Sự hỗ trợ xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe của gia đình nông thôn

Xã hội học số 2 (58), 1997 69 Sự hỗ trợ xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe của gia đình nông thôn Trịnh Hòa Bình Trong điều kiện kinh tế thị tr−ờng ở n−ớc ta hiện nay, việc chăm sóc sức khỏe của c− dân nông thôn sau một thời gian khủng hoảng đã dần dần đ−ợc bảm đảm, đi vào ổn định và phát triển với những nét đặc tr−ng đáng l−u ý sau đây: 1) Trong 10 năm Đổi Mới, dân c− nói chung đã quen dần với vai trò của gia đình nh− là đơn vị sản xuất tự chủ, đã và đang thích ứng với các điều kiện cạnh tranh phát triển, thì đồng thời cũng đã thay đổi quan niệm và thói quen trông chờ vào Nhà n−ớc trong các yêu cầu phục vụ y tế, chăm sóc sức khỏe để quay trở lại với vai trò tích cực vốn có của gia đình trong các quan hệ này. Sự chuyển đổi này có ý nghĩa rất lớn đối với mục tiêu quốc gia chăm sóc sức khỏe toàn dân. Bởi khi trở lại với vai trò của mình, mỗi gia đình không còn là đối t−ợng h−ởng thụ thụ động, mà tham gia trực tiếp vào công việc này. 2) Nhờ chính sách mở cửa và sự cạnh tranh trong kinh tế thị tr−ờng, hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng ở nông thôn đã v−ợt đ−ợc lên và có đủ khả năng đáp ứng về căn bản nhu cầu của xã hội và của mỗi gia đình trong các dịch vụ y tế. 3) Nếu nh− trong suốt mấy chục năm bao cấp vai trò chăm sóc sức khỏe của gia đình đã lu mờ tr−ớc hệ thống y tế nhà n−ớc, thì giờ đây đã nhận thấy mối t−ơng quan thích đáng trong vai trò này: gia đình, hệ thống y tế cộng đồng (nhà n−ớc và t− nhân) cùng hợp thành một hệ thống gắn bó, bổ sung cho nhau, tạo ra những điều kiện thuận lợi nhất định cho việc chăm sóc sức khỏe con ng−ời. Tuy nhiên, các điều kiện kinh tế thị tr−ờng ở n−ớc ta cũng làm nảy sinh những vấn đề đáng l−u ý : Thứ nhất, từ chế độ kinh tế tập trung, bao cấp nhiều thập kỷ chuyển sang kinh tế thị tr−ờng trong một thời gian t−ơng đối ngắn, nhiều mối quan hệ ch−a đ−ợc điều chỉnh đồng bộ từ các cấp quản lý khác nhau, cho nên đã gây ra nhiều điều bất hợp lý, thậm chí là bất công trong đời sống xã hội, ảnh h−ởng trực tiếp đến một số đông dân c−. Chẳng hạn, hàng chục triệu ng−ời đã tham gia chiến tranh, đã mất đi một phần lớn sức lực, nay gặp khó khăn trong đời sống, trong các yêu cầu chăm sóc sức khỏe khi không còn đ−ợc bao cấp; một số chính sách xã hội có liên quan đã trở nên vô nghĩa tr−ớc mức tăng giá sinh hoạt và dịch vụ xã hội, nói riêng là các dịch vụ y tế, nh− mấy năm nay. Thứ hai, từ một đất n−ớc nghèo, kinh tế tập trung, sự tích lũy của tuyệt đại bộ phận các gia đình hầu nh− không có gì đáng kể, nay chuyển sang kinh tế thị tr−ờng, đa số c− dân nông thôn không có nội lực kinh tế riêng, do đó gặp rất nhiều khó khăn trong đời sống, đặc biệt là khi bị ốm đau, bệnh tật. Thứ ba, sự phát triển của kinh tế thị tr−ờng tất yếu dẫn đến sự chênh lệch giàu nghèo càng rõ. Bên cạnh một bộ phận nhỏ c− dân giàu lên thì cũng có một bộ phận c− dân vẫn còn đang lâm vào tình trạng nghèo khó và các tầng lớp nghèo sẽ tăng dần lên nếu không có những giải pháp điều chỉnh cần thiết của Nhà n−ớc. Đây lại chính là sự trở ngại cho phát triển bền vững và ổn định xã hội. Với các n−ớc phát triển, trải qua hàng thế kỷ, cùng với nền kinh tế phát triển cao và hiện Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Sự hỗ trợ xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe ... 70 đại, hệ thống an sinh xã hội (trong đó có y tế) của họ cũng dần dần phát triển nh− một yếu tố bảo đảm sự ổn định xã hội. ở n−ớc ta thì ng−ợc lại, từ những điều kiện an sinh xã hội đã đạt đ−ợc trong một thời gian dài, cùng với việc xóa bao cấp, áp dụng cơ chế thị tr−ờng, đa số các gia đình nông thôn lâm vào tình trạng không đ−ợc bảo trợ xã hội nói chung, về y tế nói riêng, trong khi họ không có nội lực vật chất tích lũy để tự lo toan những yêu cầu này. Thực tế đời sống hiện nay đang chứa đựng nhiều điều bức xúc trong các yêu cầu chữa trị bệnh tật. Nhiều gia đình trong các tầng lớp nghèo và rất nghèo (chiếm khoảng 30% dân c−) đã phải bó tay chấp nhận số phận khắc nghiệt vì không có tiền chữa trị. Tr−ớc thực trạng này, những năm gần đây đã xuất hiện và dần dần phát triển các tổ chức từ thiện, các quỹ từ thiện nhằm tạo ra sự hỗ trợ xã hội đối với những tr−ờng hợp gặp cảnh ngộ bất hạnh, nói riêng là các tr−ờng hợp bị bệnh tật nan y. Gần đây, ở một số địa ph−ơng (nh− Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh...) đã thực hiện việc cấp sổ bảo hiểm y tế miễn phí cho các gia đình nghèo. Đó là những sự hỗ trợ tích cực của xã hội nhằm giúp các gia đình có thêm điều kiện thực hiện vai trò chăm sóc sức khỏe của mình. Nh−ng phải chăng là đã đủ với những sự hỗ trợ lẻ tẻ, tự phát nh− vậy, thay vì phải có một chính sách xã hội nhằm tạo ra một hệ thống trợ giúp xã hội thống nhất? Từ những suy nghĩ nh− vậy, chúng tôi tìm hiểu sự hỗ trợ xã hội ở nông thôn đồng bằng đối với các gia đình trong vai trò chăm sóc sức khỏe của họ. ở tầm chiến l−ợc quốc gia, với việc tham gia Hội nghị quốc tế về chăm sóc sức khỏe ban đầu và Tuyên ngôn Alma Ata từ năm 1978, với việc triển khai 7 ch−ơng trình y tế lớn (Tiêm chủng mở rộng; Chống suy dinh d−ỡng; Phòng chống sốt rét; Phòng chống bệnh lao; Phòng chống bệnh phong; Phòng chống bệnh b−ớu cổ và Dân số - Kế hoạch hóa gia đình), Nhà n−ớc ta đã khẳng định những nỗ lực của mình trong việc thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân. Các ch−ơng trình y tế này là sự hỗ trợ rất tích cực cả về cung cấp kiến thức lẫn đầu t− ph−ơng tiện vật chất để giúp các cộng đồng cũng nh− từng gia đình thực hiện thuận lợi vai trò chăm sóc sức khỏe của mình. Hiện nay các gia đình có ng−ời bị bệnh phong không còn phải bất lực chấp nhận số phận nghiệt ngã nh− tr−ớc đây, họ đ−ợc hỗ trợ về mọi mặt để có thể chăm sóc tốt nhất những ng−ời thân bị bệnh; hôm nay các bà mẹ có thể yên tâm trong việc nuôi d−ỡng con cái nhờ sự hỗ trợ của các ch−ơng trình tiêm chủng mở rộng, chống suy dinh d−ỡng... Tất cả những điều đó đã tạo ra thuận lợi căn bản cho hoạt động phục vụ của các thầy thuốc, của hệ thống y tế cộng đồng nói chung. Hiển nhiên là, sự hỗ trợ xã hội này của Nhà n−ớc đối với các cộng đồng dân c− và các gia đình có ý nghĩa rất lớn và rất căn bản, phục vụ cho chiến l−ợc chăm sóc sức khỏe lâu dài cũng nh− tr−ớc mắt. Tuy nhiên, trong điều kiện kinh tế thị tr−ờng hiện nay, với những đặc điểm nh− đã nói trên, còn rất cần những sự hỗ trợ cụ thể, thiết thực về vật chất để giúp các gia đình, đặc biệt là tầng lớp nghèo, thực hiện tốt vai trò chăm sóc sức khỏe của mình: hệ thống trợ giúp miễn giảm chi phí y tế và bảo hiểm y tế. Trên thực tế, trong những năm gần đây, chế độ bảo hiểm y tế cùng những sự trợ giúp khác nhau d−ới hình thức miễn giảm các chi phí y tế đối với các tầng lớp dân c− nghèo đã bắt đầu đ−ợc thực hiện với những mức độ khác nhau tùy từng địa ph−ơng. Hiện nay chúng ta đang áp dụng chế độ "bảo hiểm y tế bắt buộc" cho các đối t−ợng h−ởng l−ơng nhà n−ớc và các đối t−ợng h−ởng chính sách −u đãi do các cơ quan, tổ chức t−ơng ứng trả phí bảo hiểm. Thực chất, đây cũng chỉ là một khoản bao cấp. Còn lại, đại đa số dân c−, nếu muốn có bảo hiểm y tế thì phải tự mua, đ−ợc gọi là "bảo hiểm y tế tự do". Nh− các cuộc khảo sát xã hội học của chúng tôi cho thấy, những ng−ời dân nông thôn mua bảo hiểm y tế tự do chiếm tỷ lệ rất thấp, gần nh− không đáng kể. Phần lớn dân c− nghèo ở nông thôn nhờ vào chế độ miễn giảm chi phí y tế dựa trên cơ sở đề nghị và xác nhận của chính quyền địa ph−ơng (ủy ban nhân dân xã) về hoàn cảnh khó khăn, cần sự trợ giúp. Rõ ràng là, trong điều kiện kinh tế thị tr−ờng ở n−ớc ta hiện nay, khi còn tồn tại nhiều mối quan hệ "giở giăng giở đèn", không hẳn bao cấp, không hẳn thị tr−ờng, thì hệ thống an sinh xã Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Trịnh Hòa Bình 71 hội nói chung, trong lĩnh vực y tế nói riêng, cũng chắp vá, không ổn định, không chủ động. Điều này gây phức tạp cho công việc của hệ thống y tế nhà n−ớc, đặc biệt là ở cơ sở, đồng thời là một cản trở trong việc thực hiện sự hỗ trợ xã hội để các cộng đồng cũng nh− mỗi gia đình có thể thực hiện tốt hơn vai trò chăm sóc sức khỏe của mình, mà điều này lại là căn bản để thực hiện mục tiêu quốc gia "sức khỏe cho toàn dân". Các cuộc khảo sát trong ch−ơng trình Bamakô do Viện Xã hội học tiến hành năm 1994 có thể cho đôi nét phác thảo hiện trạng này. Tr−ớc hết, trong điều kiện nông thôn đồng bằng, các đối t−ợng đ−ợc miễn giảm chi phí y tế ở các cơ sở y tế nhà n−ớc phân bố rất rộng trong hơn m−ời nhóm dân c− khác nhau - trẻ em, ng−ời già, th−ơng binh, thân nhân gia đình liệt sỹ, ng−ời tàn tật, ng−ời nghèo, thất bát mùa màng, các nhân viên y tế và bạn bè của họ, các cán bộ xã, và tất nhiên là những ng−ời có mua bảo hiểm y tế thì cơ quan bảo hiểm chi trả cho họ. Tuy nhiên, các gia đình có ng−ời đ−ợc miễn giảm chi phí y tế lại chiếm tỷ lệ khá thấp (16,1%) trong cả 4 huyện đ−ợc khảo sát, còn lý do để miễn giảm thì chủ yếu là th−ơng binh, thân nhân gia đình liệt sỹ, ng−ời tàn tật mất khả năng lao động. Bảng 1 : Hộ gia đình có ng−ời đ−ợc miễn giảm chi phí y tế (%) Vũ Th− (Thái Bình) Kiến X−ơng (Thái Bình) Yên Phong (Hà Bắc) Hiệp Hòa (Hà Bắc) Chung Có đ−ợc miễn giảm 16,4 20,3 12,1 15,6 16,1 Lý do thứ 1: - Gia đình liệt sĩ 11,9 15,4 9,7 12,5 12,7 - Th−ơng binh 35,7 13,5 12,9 17,5 20,0 - Ng−ời tàn tật 2,4 1,9 0,0 0,0 1,2 - Có bảo hiểm y tế 50,0 69,2 77,4 70,0 66,1 Lý do thứ 2: - Gia đình liệt sĩ 14,3 14,3 0,0 60,0 21,7 - Th−ơng binh 14,3 0,0 0,0 0,0 4,3 - Có bảo hiểm y tế 71,4 85,7 100,0 40,0 73,9 Nguồn: Nghiên cứu Bamacô, Viện Xã hội học, 1994. Việc miễn giảm đ−ợc thực hiện rất khác nhau không chỉ giữa các địa ph−ơng, mà còn giữa các cấp bệnh viện. Chẳng hạn, ở trạm y tế xã, nói chung có khoảng một nửa số ng−ời đ−ợc hỏi nói rằng họ không phải trả tiền và gần một nửa phải trả 100%; những ng−ời phải trả một nửa tiền chữa trị chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp (1,9%). ở bệnh viện huyện thì các tỷ lệ này thay đổi hẳn và t−ơng ứng là 35,7%, 40,5% và 23,8%. Nội dung miễn giảm cũng có những sự khác biệt t−ơng tự. Chẳng hạn, ở trạm y tế xã phần lớn không phải trả tiền khám bệnh, nh−ng tiền thuốc và công điều trị thì rất ít ng−ời đ−ợc miễn giảm. ở bệnh viện huyện thì ng−ợc lại, những ng−ời đ−ợc miễn hoàn toàn tiền thuốc chiếm tỷ lệ trên một nửa, 17,6% đ−ợc miễn tiền khám bệnh, còn các tr−ờng hợp khác đều chiếm tỷ lệ thấp - từ 2 đến 7,8% (xin xem bảng 2 d−ới đây). Lý do chủ yếu giải thích cho điều này cũng dễ hiểu: chi phí y tế ở bệnh viện huyện không nhỏ đối với dân c−, cho nên th−ờng thì chỉ những ng−ời có bảo hiểm y tế, có chế độ −u đãi mới hay đến bệnh viện điều trị, họ chiếm đa số trong bệnh nhân ở đây. Rất đáng l−u ý ở đây là những sự khác biệt lớn của hầu hết các chỉ báo về trợ giúp miễn giảm các chi phí chăm sóc sức khỏe, phản ánh tình hình không ổn định, mang tính tự phát tùy theo mỗi địa ph−ơng, đặc biệt là ở cấp xã. Chẳng hạn, trong khi ở Yên Phong chỉ có 20% đ−ợc miễn giảm một nửa còn 80% không đ−ợc miễn giảm, thì ở các huyện còn lại trong mẫu khảo sát chỉ có các tr−ờng hợp đ−ợc miễn giảm hoàn toàn và không đ−ợc miễn giảm, không có các tr−ờng hợp miễn giảm một nửa. ở bệnh viện huyện Yên Phong không có tr−ờng hợp miễn giảm hoàn toàn, trong khi ở các huyện khác lại có các tỷ lệ từ 26,7% đến 50,0%. Không có các cứ liệu thích hợp nào cho phép giải thích những sự khác biệt này: tất cả là do các quy định của mỗi nơi và theo "thông Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Sự hỗ trợ xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe ... 72 lệ" đã tự phát hình thành. Vì vậy, trên cơ sở các kết quả khảo sát, chỉ có thể phác họa đôi nét chung về hệ thống trợ giúp xã hội này nh− sau: - ở cấp xã, sự miễn giảm đ−ợc áp dụng rất khác nhau bởi không có quy định chung. Thông th−ờng thì trạm y tế xã không lấy tiền khám bệnh, các chi phí điều trị rất thấp; tiền thuốc men thì trả theo giá thông th−ờng nh− mua ở ngoài, hoặc mang đơn tự đi mua thuốc của t− nhân. Bảng 2 : Nội dung miễn giảm, % ý kiến trả lời. Các chỉ báo Vũ Th− (Thái Bình) Kiến X−ơng (Thái Bình) Yên Phong (Hà Bắc) Hiệp Hòa (Hà Bắc) Chung ở trạm y tế xã: - Miễn cho mọi ng−ời 89,5 86,4 0,0 100,0 80,8 - Miễn tiền thuốc 5,3 9,1 20,0 0,0 7,7 - Miễn tiền khám chữa 5,3 4,5 60,0 0,0 9,6 - Trả 1 phần tiền thuốc 0,0 0,0 20,0 0,0 1,9 ở bệnh viện huyện: Mức 1: - Miễn cho mọi ng−ời 5,9 8,7 0,0 0,0 5,9 - Miễn tiền thuốc 64,7 43,5 66,7 20,0 51,0 - Miễn tiền khám chữa 11,8 17,4 0,0 60,0 17,6 - Trả 1 phần tiền thuốc 5,9 4,3 33,3 0,0 7,8 - Giảm tiền khám 0,0 13,0 0,0 0,0 5,9 - Giảm tiền điều trị 5,9 0,0 0,0 0,0 2,0 - Khác 0,0 13,0 0,0 0,0 5,9 - Không biết 5,9 0,0 0,0 20,0 3,9 Mức 2: - Miễn tiền khám chữa 72,7 47,1 100,0 33,3 57,6 - Trả 1 phần tiền thuốc 18,2 23,5 0,0 66,7 24,2 - Giảm tiền khám 9,1 11,8 0,0 0,0 9,1 - Giảm tiền điều trị 0,0 11,8 0,0 0,0 6,1 - Không biết 0,0 5,9 0,0 0,0 3,0 Nguồn: Nghiên cứu Bamacô, Viện Xã hội học, 1994. - Từ cấp bệnh viện huyện trở lên, ngoài những ng−ời có bảo hiểm y tế ra, các đối t−ợng khác đ−ợc miễn giảm một phần hay hoàn toàn viện phí dựa trên cơ sở đề nghị và xác nhận của chính quyền địa ph−ơng. Thông th−ờng, đ−ợc miễn giảm tr−ớc hết là thân nhân các gia đình liệt sỹ, th−ơng binh, ng−ời tàn tật, các hoàn cảnh khó khăn đặc biệt. - Do nhiều nguyên nhân, trong đó có trình độ "văn hóa y tế" thấp, việc mua bảo hiểm y tế tự do ch−a phát triển ở nông thôn. Vì vậy, ngoài các đối t−ợng có bảo hiểm y tế bắt buộc, còn lại đa số dân c−, đặc biệt là những ng−ời không thuộc diện −u tiên theo chính sách, chỉ đến bệnh viện điều trị khi không còn khả năng tự giải quyết ở gia đình và ở y tế cộng đồng cơ sở tại nơi c− trú - trạm y tế xã và các cơ sở y tế t− nhân. Trong điều kiện hiện nay, đa số c− dân nông thôn đang còn có những hạn hẹp về khả năng vật chất dành cho việc chăm sóc sức khỏe, sự hỗ trợ xã hội lại nhỏ nhoi, cho nên có sự thúc ép tâm lý khiến cho phần lớn gia đình có xu h−ớng cố gắng tự chữa trị cho ng−ời thân tr−ớc hết là tại nhà và dựa vào hệ thống y tế cơ sở. Từ đây luôn ẩn chứa mối đe dọa (và trên thực tế đã từng xảy ra, đặc biệt là ở các vùng xa xôi, hẻo lánh): với các tr−ờng hợp bệnh nặng thì th−ờng là đã chậm trễ khi đ−a đến điều trị ở các cơ sở y tế có khả năng chữa trị. Điều này không chỉ tổn hại đến sức khỏe, sinh mạng của con ng−ời, mà còn làm tăng thêm gánh nặng chi phí điều trị cho gia đình và cho xã hội. Một hệ thống trợ giúp xã hội trong các chi phí y tế đ−ợc thiết kế tốt và điều chỉnh hợp lý để tạo điều kiện cho các gia đình, các cộng đồng thực hiện tốt vai trò chăm sóc sức khỏe con ng−ời, nh− là nền tảng xã hội của việc Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Trịnh Hòa Bình 73 thực hiện mục tiêu sức khỏe cho toàn dân, phải chăng đang là một đòi hỏi của thực tiễn cuộc sống trong điều kiện chuyển sang nền kinh tế hàng hóa nhiều thành phần hoạt động theo cơ chế thị tr−ờng với định h−ớng xã hội chủ nghĩa của chúng ta? Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn