Vô cảm trong phẫu thuật nội soi mũi - Xoang

VOÂ CAÛM TRONG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI MUÕI-XOANG Choïn löïa phöông phaùp coâ caûm thích hôïp trong phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang laø moät thaùch thöùc quan troïng vôùi caùc baùc só gaây meâ do phaãu tröôøng heä thoáng muõi-xoang laø moät phaàn cuûa ñöôøng thôû, vaø caùc beänh muõi-xoang thöôøng coù lieân quan ñeán raát nhieàu beänh lyù noäi khoa khaùc. Chöông naøy trình baøy qui trình khaùm tieàn meâ beänh nhaân phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang, nhaéc laïi caùc phöông tieän theo doõi sinh hieäu, thuoác caàn duøng, kyõ thuaät voâ caûm vaø caùc bieán chöùng coù theå xaûy ra trong voâ caûm taïi choã vaø gaây meâ toaøn thaân. Qui trình theo doõi vaø saên soùc beänh nhaân coù nguy cô co thaét pheá quaûn vaø tieâu chuaån cho ngöôøi beänh xuaát vieän. CHUAÅN BÒ TRÖÔÙC MOÅ Maëc duø beänh nhaân ñöôïc chæ ñònh phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang ña soá ôû trong löùa tuoåi treû ñeán trung nieân, nhöõng beänh nhaân vieâm xoang caàn phaûi phaãu thuaät coù theå ôû trong trong ñoä tuoåi töø 13 ñeán 80, moät soá beänh nhaân coù caùc beänh noäi khoa coù theå gaây neân caùc bieán chöùng nghieâm troïng trong quaù trình voâ caûm. Caùc vaán ñeà noäi khoa thöôøng gaëp nhaát ôû caùc beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät noäi soi muõi- xoang laø suyeån (50% tröôøng hôïp), cô ñòa deã co thaét pheá quaûn (30% tröôøng hôïp), tam chöùng SAMSTER (polyùp muõi vaø suyeãn coù nhaïy caûm vôi aspirin) (80%). KHAÙM TIEÀN MEÂ Khaùm tieàn meâ giuùp phaãu thuaät vieân quyeát ñònh xem beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò sau moå seõ theo cheá ñoä ngoaïi truù (xuaát vieän ngay trong ngaøy) hoaëc phaûi theo cheá ñoä noäi truù (phaûi naèm laïi beänh vieän theâm moät khoaûng thôøi gian). Khi khaùm tieàn meâ cho beänh nhaân ñeå phaùt hieän moät soá beänh lyù coù aûnh höôûng ñeán cuoäc moå, ngöôøi baùc só caàn löu yù: 9 Tieàn söû beänh lyù. 9 Tieàn caên phaãu thuaät. 9 Nhöõng vaán ñeà gaëp phaûi trong voâ caûm ôû caùc laàn phaãu thuaät tröôùc. 9 Nhöõng thuoác ñaõ söû duïng (ñaëc bieät veà tieàn caên dò öùng thuoác). CAÙC XEÙT NGHIEÄM CAÀN THIEÁT Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân döôùi 40 tuoåi vaø caùc vieäc khaùm xeùt laâm saøng khoâng thaáy coù vaán ñeà gì thì baùc só chæ caàn ñeà nghò laøm moät soá xeùt nghieäm cô baûn bao goàm: coâng thöùc maùu, ñieän giaûi, BUN, creatinie, ñöôøng huyeát, bilirubin, transaminase vaø lactat dehydrogenase. Nhöõng beänh nhaân treân 40 tuoåi, coù tieàn söû beänh tim maïch ñöôïc laøm theâm xeùt nghieäm ñieän taâm ñoà vaø hoäi chaån vôùi baùc só chuyeân khoa tim maïch veà khaû naêng tieán haønh phaãu thuaät cho ngöôøi beänh. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên beänh phoåi, caàn chuïp phim X quang phoåi ñeå kieåm tra tröôùc moå. Ñoái vôùi caùc beänh nhaân coù beänh suyeãn, caàn laøm theâm moät xeùt nghieäm ñeå xaùc ñònh beänh nhaân ñang ôû tình traïng oån ñònh, coù theå gaây meâ vaø phaãu thuaät. Ño chöùc naêng hoâ haáp coù hay khoâng coù duøng thuoác giaõn pheá quaûn. Neáu ngay tröôùc moå beänh nhaân coù bieåu hieän khoø kheø thì phaûi hoaõn phaãu thuaät cho ñeán khi trieäu chöùng naøy khoâng coøn. Töông töï, caùc beänh nhaân coù tieàn caên cao huyeát aùp thì huyeát aùp phaûi ôû trong khoaûng trò soá bình thöôøng tröôùc phaãu thuaät. THUOÁC DUØNG TRÖÔÙC MOÅ Nhöõng beänh nhaân phaûi duøng caùc thuoác giaõn pheá quaûn nhö nhöõng thuoác kích thích beta adrenergic vaø theophylin thöôøng xuyeân vaãn coù theå tieáp tuïc söû duïng cho ñeán ngaøy phaãu thuaät. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân phaûi thöôøng xuyeân duøng caùc thuoác choáng loaïn nhòp, thuoác haï huyeát aùp vaãn coù theå duøng vôùi ñieàu kieän thuoác ñöôïc uoáng vôùi moät ít nöôùc vaøo buoåi saùng sôùm cuûa ngaøy moå. Trong buoåi toái tröôùc ngaøy moå vaø buoåi saùng sôùm hoâm sau, beänh nhaân ñöôïc cho moät soá thuoác tieàn meâ nhaèm muïc ñích: (1) laøm dòu lo laéng cho beänh nhaân (2) giaûm bôùt lieàu thuoác giaûm ñau thuoác meâ/teâ trong luùc phaãu thuaät. Beänh nhaân cuõng ñöôïc neân duøng caùc thuoác giaûm bôùt dòch tieát trong muõi, giaûm bôùt tình traïng taêng tieát dòch tieát laøm môø laêng kính oáng noäi soi cuõng nhö caùc thuoác giaûm baøi tieát dòch vò nhaèm giaûm bôùt nguy cô vieâm phoåi do hít. Nhöõng thuoác an thaàn Ngaøy nay, caùc beänh vieän hieän ñaïi ñeàu coù khuynh höôùng giaûm bôùt soá ngaøy naèm vieän, giaûm bôùt phieàn haø cuõng nhö chi phí ñieàu trò cho ngöôøi beänh. Phaàn lôùn beänh nhaân moå muõi-xoang noäi soi ñeàu xuaát hieän trong ngaøy, neân vieäc giaûm lieàu söû duïng cuûa caùc thuoác gaây teâ/meâ ñoùùng vai troø raát quan troïng, ñoàng thôøi caùc baùc só gaây meâ coù khuynh höôùng choïn löïa caùc thuoác tieàn teâ/meâ coù thôøi gian baùn huûy ngaén. Tuy nhieân, vôùi caùc beänh nhaân döï kieán phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang döôùi teâ taïi choã thì tröôùc moå, phaãu thuaät vieân caàn daønh thôøi giôø thaûo luaän kyõ vôùi beänh nhaân veà phöông phaùp voâ caûm thích hôïp vaø caùc dieãn bieán maø beänh nhaân phaûi traûi qua trong suoát thôøi gian phaãu thuaät. Barbiturate vaø diazepam coù thôøi gian baùn huûy daøi, ngaøy nay khoâng coøn ñöôïc chuoäng trong phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang. Midazolam vaø Fentanyl coù thôøi gian baùn huûy ngaén, ñöôïc duøng vôùi lieàu Midazolam 2-3mg tieâm baép hoaëc 1-2mg tieâm maïch, Fentanyl 50-100µg tieâm maïch thöôøng ñöôïc söû duïng. Midazolam neáu ñöôïc duøng vôùi lieàu cao (0,07mg/kg) coù theå seõ laøm thôøi gian hoài tænh daøi hôn so vôùi morphin (0,8mg/l). Thuoác khaùng cholinnergic Neáu caàn duøng thuoác anticholinergic ñeå laøm khoâ nieâm maïc, chuùng ta coù theå duøng thuoác glycopyrrolate (0,2mg tónh maïch). PHOØNG CHOÁNG VIEÂM PHOÅI DO HÍT Beänh vieâm phoåi do hít phaùt sinh sau khi beänh nhaân hít phaûi chaát dòch traøo ngöôïc töø daï daøy vaøo trong pheá quaûn trong quaù trình meâ noäi khí quaûn. Beänh thöôøng xaûy ra ôû nhöõng beänh nhaân coù söï baøi tieát acid daï daøy cao (pH < 2,5). Nhöõng bieán chöùng thöôøng xaûy ra trong caùc beänh nhaân caàn phaûi phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang ñöôïc ñieàu trò tröôùc moå theo cheá ñoä ngoaïi truù, khoâng ñöôïc chuù yù cho duøng caùc thuoác laøm giaûm tieát dòch vò tröôùc moå. Cuõng caàn heát söùc caûnh giaùc vôùi caùc beänh nhaân coù tieàn caên ôï hôi, ôï chua, caùc beänh nhaân deã aâu lo, hoài hoäp. Tình traïng lo laéng trong thôøi gian chôø ñôïi cuoäc moå seõ laøm gia taêng baøi tieát dòch vò, taêng nguy cô xaûy ra bieán chöùng vieâm phoåi hít. Ñeå traùnh bieán chöùng naøy, ngöôøi thaày thuoác caàn laøm coâng taùc tö töôûng, traán an cho caùc beänh nhaân tröôùc moå. Maët khaùc chuùng ta coù theå duøng metoclopramide (10mg/TM), ranitidine (150mg uoáng trong ñeâm tröôùc moå vaø 50mg tieâm maïch saùng hoâm phaãu thuaät hoaëc caùc thuoác bicitra (natri citrat vaø acid citric) 30ml uoáng ñeå laøm taêng ñoä pH cuûa dòch vò. CHUAÅN BÒ TRONG PHOØNG MOÅ Veà tö theá beänh nhaân treân baøn moå, chuùng ta neân cho beänh nhaân naèm ngöôïc vôùi tö theá bình thöôøng, ñaàu ngöôøi beänh ôû phía chaân cuûa baøn moå. Nhö vaäy seõ giuùp vieäc thay ñoåi tö theá ñaàu deã daøng, neáu beänh nhaân ñoät ngoät noân oùi hay traøo ngöôïc dòch vò trong khi moå ngöôøi phaãu thuaät vieân deã daøng haï thaáp ñaàu caùch nhanh choùng, haïn cheá nguy cô hít dòch vò vaøo trong phoåi. Maùy gaây meâ ñöôïc ñaët phía ñoái dieän vôùi phaãu thuaät vieân. Beänh nhaân naèm ngöûa treân baøn vôùi moät mieáng traûi giöôøng cuoän laïi thaønh moät goái nhoû, ñaët döôùi vai ñeå coå cuûa ngöôøi beänh hôi ngöûa ra. Thieát bò caàn thieát ñeå theo doõi trong moå bao goàm ñieän taâm ñoà, huyeát aùp keá, oáng nghe ñaët tröôùc tim, nhieät keá, maùy ño ñoä baûo hoaø oxy trong maùu. Ñaàu tieân maùy gaây meâ ñöôïc ñaët treân ñaàu beänh nhaân, sau khi ñaët noäi khí quaûn xong, maùy gaây meâ ñöôïc chuyeån veà moät beân baøn moå. GAÂY TEÂ TAÏI CHOÃ COÙ TIEÀN MEÂ Phaãu thuaät gaây teâ taïi choã coù tieàn meâ goïi laø phaãu thuaät voâ caûm coù kieåm soaùt (monitored anesthesia care-MAC) coù 2 öu ñieåm: (1) ruùt ngaén thôøi gian naèm vieän, (2) giaûm bôùt nguy cô tai bieán trong khi tieán haønh phaãu thuaät vì nhöõng vuøng nguy hieåm thöôøng nhaïy ñau cho duø beänh nhaân ñaõ ñöôïc duøng thuoác giaûm ñau vaø an thaàn moät caùch hieäu quaû khi phaãu thuaät baét ñaàu tieáp caän nhöõng vuøng nguy hieåm nhö xöông giaáy, traàn xoang saøng, maët tröôùc xoang böôùm. Tuy vaäy, phöông phaùp gaây teâ taïi choã coù tieàn meâ vaãn coù moät soá nhöôïc ñieåm. Caùc nhöôïc ñieåm ñoù laø: (1) taêng nguy cô tai bieán vieâm phoåi do hít vì döôùi taùc duïng cuûa caùc thuoác tieàn meâ, beänh nhaân maát phaûn xaï baûo veä ñöôøng thôû vaø hít maùu vaø chaát tieát vaøo trong ñöôøng hoâ haáp, (2) trong khi phaãu thuaät, cho duø coù duøng caùc thuoác an thaàn hieäu quaû, beänh nhaân vaãn coù caûm giaùc khoâng thoaûi maùi, sôï haõi, lo laéng, (3) khaû naêng leân côn hen pheá quaûn taêng leân ôû nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên hen pheá quaûn do taâm lyù lo laéng, hoaëc do hít phaûi maùu hoaëc dòch tieát vaøo loøng pheá quaûn. Baûo veä ñöôøng hoâ haáp trong gaây teâ taïi choã coù tieàn meâ Trong khi tieán haønh phaãu thuaät coù gaây teâ taïi choã, phaãu thuaät vieân neân traùnh nheùt baác muõi nhieàu vì ñieàu naøy coù theå gaây heïp ñöôøng thôû theâm, beänh nhaân neân ñöôïc cho thôû oxy vôùi lieàu 3-5ml trong moät phuùt ñeå taêng ñoä baûo hoøa oxy trong maùu. Vieäc thôõ oxy coù theå laøm khoâ nieâm maïc muõi trong moät soá tröôøng hôïp, song thoâng thöôøng beänh nhaân deã daøng chaáp nhaän. Caàn löu yù raèng cho duø ñöôïc thôû oxy, beänh nhaân vaãn coù theå bò suy hoâ haáp do taùc duïng phuï cuûa caùc loaïi thuoác tieàn meâ. Vì theá, khi thaáy ñoä baûo hoøa döôùi 90% baùc só gaây meâ neân khuyeán caùo beänh nhaân hít thôû maïnh ñeå laøm taêng ñoä baûo hoaø oxy trong maùu trôû laïi. THUOÁC DUØNG GAÂY TEÂ TAÏI CHOÃ COÙ TIEÀN MEÂ THUOÁC TIEÀN MEÂ Milazolam Öu ñieåm quan troïng cuûa Milazolam laø gaây neân tình traïng queân thuaän chieàu sau moå; tuy nhieân, Milazolam chæ thích hôïp cho nhöõng phaãu thuaät khoâng keùo daøi vì thôøi gian baùn huûy cuûa thuoác töông ñoái ngaén. Milazolam neân ñöôïc duøng vôùi lieàu 0,5-1mg, vöøa ñuû ñeå gaây taùc ñoäng an thaàn nhöng maët khaùc beänh nhaân vaãn coù theå giao tieáp vôùi phaãu thuaät vieân. Caùc tai bieán cuûa thuoác bao goàm: öùc cheá hoâ haáp, coù theå gaây ngöng thôû; ngoaøi ra, thuoác coù theå öùc cheá heä tim maïch vôùi nhöõng beänh nhaân ñang maéc beänh tim hoaëc ñang trong tình traïng nhieãm truøng naëng. Khi duøng quaù lieàu Milazolam coù theå laøm beänh nhaân coù tình traïng vaät vaõ, khoâng hôïp taùc do taêng taùc duïng phuï cuûa thuoác hoaëc do tình traïng giaûm oxy trong maùu töø vieäc öùc cheá hoâ haáp cuûa thuoác gaây neân. Ñeå traùnh tai bieán naøy, vieäc tính toaùn söû duïng lieàu thuoác thích hôïp vaø an toaøn laø heát söùc quan troïng; vì ngoaøi taùc duïng giaûm ñau thuoác an thaàn coù theå öùc cheå hoâ haáp cuûa beänh nhaân. Thuoác nguû Fentanyl vaø Alfentanil laø caùc thuoác thöôøng ñöôïc duøng trong voâ caûm caùc beänh nhaân caàn phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang. Fentanyl ñöôïc duøng vôùi lieàu 25-50µg ñöôøng tónh maïch tuøy theo thôøi gian phaãu thuaät. Lieàu toång coäng trung bình cho moät cuoäc phaãu thuaät keùo daøi khoaûng 1 giôø laø 2-6cc (100-300µg). Fentanyl thaûi nhanh vaø coù theå tieâm nhaéc laïi; khi caàn cho lieàu boå sung neân cho thuoác vôùi löôïng ít hôn ½. Thuoác ít khi gaây tai bieán suy hoâ haáp; caùc taùc duïng phuï thöôøng gaëp cuûa thuoác laø noân oùi, buoàn noân, tim ñaäp chaäm. Alfantanil laø moät loaïi thuoác phieän toång hôïp coù taùc duïng ngaén, coù hieäu quaû an thaàn cho beänh nhaân. Lieàu khôûi ñaàu trung bình laø 7,5-10µg/Kg lieàu tieáp sau laø lieàu duy trì 0,5- 1µg/Kg caân naëng trong moät phuùt. Thuoác choáng noân Söû duïng thuoác tieàn meâ coù gaây phieàn toaùi cho beänh nhaân laø coù trieäu chöùng buoàn noân trong ngaøy haäu phaãu thöù nhaát. Ñeå phoøng bieán chöùng naøy, ñaëc bieät laø cho nhöõng beänh nhaân söû duïng thuoác lieàu cao, phaãu thuaät vieân caàn phaûi duøng thuoác choáng noân nhö droperidol (10-15µg/kg tónh maïch). Söû duïng phoái hôïp metoclopramide (10mg tieâm maïch) vaø droperidol (10-20µg/kg tieâm maïch) mang laïi taùc duïng choáng noân raát toát cho taát caû beänh nhaân trong phaãu thuaät döôùi teâ taïi choã hoaëc gaây meâ toaøn thaân. Taùc duïng phuï cuûa thuoác treân laâm saøng laø nhìn beân ngoaøi beänh nhaân raát coù veõ raát oån ñònh nhöng taùc duïng phuï khieán cho beänh nhaân gia taêng caûm giaùc sôï haõi vaø lo laéng. THUOÁC DUØNG TAÏI CHOÃ Thuoác duøng taïi choã laø dung dòch keát hôïp giöõa thuoác teâ (lidocain 1-2%) vaø thuoác co maïch (adrenalin 1/100.000-1/200.000) vaø 4% cocain hoaëc oxymatazoline xòt taïi choã. Adrenalin Adrenalin trong hoãn hôïp coù taùc duïng co maïch gaây giaûm löôïng maùu maát trong luùc moå, cho phaãu tröôøng khoâ, saïch, taêng taàm nhìn cuûa phaãu thuaät vieân, keùo daøi thôøi gian taùc duïng cuûa thuoác teâ vaø giaûm bôùt lieàu söû duïng, haïn cheá khaû naêng duøng quaù lieàu thuoác teâ. Lidocain Lidocain laø thuoác teâ thuoäc nhoùm amide, thöôøng ñöôïc söû duïng trong caùc phaãu thuaät ôû ñöôøng hoâ haáp treân. Lieàu toái ña laø 4mg/kg; trong tröôøng hôïp keát hôïp vôùi thuoác co maïch (adrenalin), thuoác coù theå taêng lieàu leân ñeán 7mg/kg caân naëng. Ngoä doäc lidocain ít khi xaûy ra neáu duøng lieàu khoaûng 5-10%, tröø tröôøng hôïp chích nhaàm vaøo trong maïch maùu. Trieäu chöùng sôùm caûnh baùo tình traïng ngoä ñoäc lidocain bao goàm caùc trieäu chöùng thaàn kinh trung öông nhö uø tai, nhöùc ñaàu nheï, nghe, nhìn thay ñoåi, luù laãn, kích thích, noùi ngoïng, run. Trong tröôøng hôïp ngoä ñoäc naëng coù theå gaây co giaät vaø öùc cheá heä thaàn kinh trung öông. Epinephrine Epinephrine laø moät loaïi catecholamine coù taùc ñoäng leân heä alpha vaø beta adrenergic gaây co maïch. Thuoác thöôøng ñöôïc pha vaø söû duïng vôùi noàng ñoä 1/100.000-1/200.000 (5- 10µg/ml) khi duøng keát hôïp vôùi lidocain coù theå taêng lieàu söû duïng lidocain leân. Nguy cô lôùn nhaát khi söû duïng thuoác epinephrine trong phaãu thuaät laø voâ tình tieâm thuoác naøy vaøo maïch maùu. Trieäu chöùng sau tieâm thuoác vaøo maïch maùu xuaát hieän raát nhanh choùng (khoaûng vaøi giaây) bao goàm: vaõ moà hoâi, tim ñaäm nhanh, taêng huyeát aùp. Thoâng thöôøng thì nhöõng taùc ñoäng treân chæ duy trì trong moät thôøi gian ngaén (trong khoaûng 1 phuùt), nhöng vôùi nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên cao huyeát aùp hoaëc beänh maïch vaønh thì coù theå keùo theo caùc bieán chöùng tim maïch raát nguy hieåm cho ngöôøi beänh. Khi bieán chöùng ñaõ xaûy ra, coù theå ñieàu trò baèng caùc thuoác giaõn maïch vaø caùc thuoác taùc ñoäng leân thuï theå beta (nitroglycerin, hydralazine, labetalol hoaëc propranolol). Phenylephrine coù theå ñöôïc duøng thay theá epinephrine khi pha trong dung dòch coù noàng ñoä söû duïng laø 0.005%. tuy nhieân do thuoác kích thích thuï theå alpha adrenergic neân coù theå gaây tình traïng cao huyeát aùp vaø tim ñaäp chaäm cho ngöôøi beänh. Cocain Cocain laø moät ester giaû giao caûm ñaõ ñöôïc caùc baùc só tai-muõi-hoïng duøng trong gaây teâ taïi choã. Coacain ñöôïc söû duïng trong caùc phaãu thuaät muõi-xoang vôùi muïc ñích khoáng cheá chaûy maùu hôn laø gaây teâ. Thuoác coù taùc ñoäng öùc cheá hieän töôïng taùi haáp thu catecholamine (noäi sinh vaø ngoaïi sinh) taïi caùc ñaàu taän cuøng thaàn kinh khieán taùc ñoäng cuûa catecholamine keùo daøi vaø maïnh meõ hôn. Cuõng vì lyù do naøy maø chuùng ta khoâng theå duøng hoãn hôïp epinephrine vaø cocain vì thuoác naøy coù theå laøm giaûm taùc duïng cuûa cocain. Neáu duøng chung, chuùng ta neân duøng 2 loaïi naøy trong 2 thôøi ñieåm khaùc nhau: ñaàu tieân, cocain neân ñöôïc phun leân beà maët nieâm maïc tröôùc, sau ñoù seõ tieâm teâ taïi choã baèng dung dòch thuoác teâ coù pha adrenalin. Lieàu toái ña cho pheùp söû duïng cuûa cocain laø 4mg/kg caân naëng, dung dòch ñöôïc taåm vaøo trong moät mieáng baác vaø aùp leân beà maët nieâm maïc muõi trong 5 phuùt. Coù theå duøng dung dòch phun leân beà maët nieâm maïc hoác muõi vì nieâm maïc coù khaû naêng haáp thu vì vaäy löôïc cocain haáp thu qua ñöôøng xòt cao hôn qua ñöôøng ñaët aïi choã vì moät phaàn thuoác coøn naèm laïi trong baác muõi. Taùc duïng phuï cuûa thuoác bao goàm caûm giaùc boàn choàn, nhöùc ñaàu, tim ñaäp nhanh, taêng huyeát aùp, kích thích vaø taêng thaân nhieät. BIEÁN CHÖÙNG CUÛA GAÂY TEÂ TAÏI CHOÃ Caùc bieán chöùng phoå bieán cuûa phöông phaùp teâ taïi coã bao goàm: thay ñoåi tri giaùc, öùc cheá hoâ haáp, hít maùu / dòch tieát vaøo phoåi, co thaét pheá quaûn vaø cao huyeát aùp. Thay ñoåi tri giaùc (kích thích vaø lô mô) Thay ñoåi tri giaùc trong gaây teâ taïi choã laø haäu quaû cuûa tình traïng ngoä ñoäc thuoác, thieáu oxy naõo, hoaëc do taùc ñoäng cuûa thuoác. Khi bieán chöùng ñaõ xaûy ra caàn thieát phaûi ñieàu trò trieäu chöùng vaø cho beänh nhaân thôû oxy; trong quaù trình caáp cöùu, phaûi theo doõi thöôøng xuyeân tình traïng baûo hoøa oxy trong maùu, söû duïng caùc thuoác an thaàn nhö diazepalm ñeå phoøng bieán chöùng co giaät. Nhöõng tröôøng hôïp ngoä ñoäc naëng hôn coù theå phaûi duøng thuoác giaõn cô vaø ñaët noäi khí quaûn. Neáu caùc beänh nhaân khoâng coù tieàn caên suyeãn thì chuùng ta coù theå duøng thuoác giaõn maïch vaø thuoác cheïn giao caûm beta ñeå ngaên chaën aûnh höôûng leân heä tim maïch cuûa cocain vaø tình traïng ngoä ñoäc epinephrine treân beänh nhaân. Duøng thuoác quaù lieàu Khi duøng thuoác an thaàn lieàu cao coù theå gaây neân tình traïng öùc cheá hoâ haáp ngöôøi beänh, bieán chöùng chöùng naøy coù theå traùnh ñöôïc baèng caùch duøng thuoác an thaàn vôùi lieàu löôïng phuø hôïp. Khi bieán chöùng ñaõ xaûy ra, cho beänh nhaân thôû oxy vaø khuyeán caùo beänh nhaân thôû saâu neáu caàn, coù theå cho caùc thuoác trung hoøa ñoäc tính. Neáu beänh nhaân duøng diazepalm, coù theå duøng naxolone 40µg tieâm tónh maïch ngay ñeå caân baèng taùc duïng cuûa thuoác vaø duøng physostigmine 1-2mg tieâm tónh maïch ñeå trung hoøa phaûn öùng cuûa midazolam quaù lieàu. Vieâm phoåi do hít Khi beänh nhaân nguû saâu sau duøng thuoác an thaàn qua lieàu, caùc phaûn xaï baûo veä ñöôøng thôû bò maát ñi, ñieàu naøy coù theå khieán beänh nhaân hít nhieàu chaát dòch vaø maùu töø muõi vaøo trong ñöôøng hoâ haáp. Taêng huyeát aùp Tình traïng naøy coù theå xaûy ra do haáp thu nhieàu epinephrine hoaëc cocain, hoaëc laø haäu quaû cuûa tình traïng thieáu oxy hoaëc taêng noàng ñoä CO2 trong maùu do suy hoâ haáp trong luùc moå. Khi tình traïng cao huyeát aùp ñaõ xaûy ra, baùc só gaây meâ caàn phaûi coù höôùng xöû lyù hieäu quaû vaø nhanh choùng vì thuoác coù theå laøm taêng löôïng maùu chaûy gaây khoù khaên cho phaãu thuaät. Böôùc quan troïng nhaát trong vieäc xöû trí tình traïng cao huyeát aùp laø xaùc ñònh nguyeân nhaân. Neáu tình traïng thieáu oxy vaø taêng carbokic trong maùu laø nguyeân nhaân chính thì suy hoâ haáp phaûi ñöôïc xaùc ñònh vaø ñöôïc giaûi quyeát ngay. Trong tröôøng hôïp tình traïng cao huyeát aùp vaãn khoâng thuyeân giaûm hoaëc beänh nhaân khoâng coù suy hoâ haáp thì baùc só coù theå cho beänh nhaân duøng 1 trong caùc thuoác sau: (1) thuoác giaõn maïch (nitro glycerit) lieàu 80µg tieâm maïch; hoaëc hydralazine (2,5-5 mg) tieâm maïch moät lieàu; thuoác cheïn keânh calci (nifedipine) 10mg ngaäm döôùi löôõi hoaëc caùc thuoác cheïn thuï theå beta (propranolol hay labetalol). Co thaét pheá quaûn Côn co thaét pheá quaûn traàm troïng coù theå xaûy ra treân moät beänh nhaân coù tieàn caên suyeãn duø ñaõ ñöôïc ñieàu trò phoøng ngöøa ñuùng phöông phaùp. Nguyeân nhaân cuûa hieän töôïng co thaét pheá quaûn coù theå töø taâm lyù quaù lo laéng cuûa ngöôøi beänh hoaëc do beänh nhaân ñöôïc duøng nhöõng thuoác duøng trong khi moå coù taùc duïng phuï laøm taêng baøi tieát histamine maëc duø caùc thuoác neâu treân khoâng coù khaû naêng tröïc tieáp phoùng thích histamine. Suyeãn cuõng coù theå xaûy ra do caùc thao taùc phaãu thuaät ñuïng chaïm gaây kích thích cô hoïc ñöôøng hoâ haáp, hoaëc coù theå chæ do ñoäng taùc huùt maùu ñoâng treân beà maët nieâm maïc vuøng haàu hoïng. Nhöõng beänh nhaân phaãu thuaät döôùi teâ taïi choã coù xuaát hieän tình traïng co thaét pheá quaûn hay suyeãn thì phaãu thuaät phaûi ñöôïc chaám döùt ngay laäp töùc. GAÂY MEÂ TOAØN THAÂN Phöông phaùp voâ caûm toái öu duøng cho cho phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang caàn thoûa maõn caùc yeâu caàu: (1) khoâng laøm heïp ñöôøng thôû, (2) giaûm ñau, queân thuaän chieàu vaø baûo toàn caùc phaûn öùng baûo veä cô theå choáng laïi caùc taùc nhaân coù haïi xaâm nhaäp ñöôøng thôû nhö maùu, dòch tieát… (3) khoâng laøm thay ñoåi huyeát aùp, (4) khoâng gaây phaûn öùng coù haïi neáu keát hôïp vôùi catecholamine hoaëc cocain, (5) thaûi loaïi nhanh choùng giuùp beänh nhaân nhanh hoài tænh tri giaùc vaø caùc phaûn xaï, (6) traùnh ñöôïc bieán chöùng co thaét pheá quaûn. Do khoâng coù moät loaïi thuoác naøo ñôn ñoäc coù ñaày ñuû caùc yeâu caàu treân; trong gaây meâ, caùc baùc só caàn phoái hôïp nhieàu loaïi thuoác ñeå khôûi meâ, duy trì vaø ra khoûi meâ baûo ñaûm cho vieäc voâ caûm trong phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang ñöôïc an toaøn tuyeät ñoái. Duø ñöôïc gaây meâ baèng caùc thuoác naøo, trong suoát thôø gian phaãu thuaät beänh nhaân cuõng phaûi ñöôïc theo doõi saùt veà noàng ñoä CO2 trong maùu, nghe phoåi, theo doõi thaân nhieät. Khi beänh nhaân ñöôïc gaây meâ coù duøng thuoác giaõn cô thì caàn ñaùnh giaù chöùc naêng cuûa heä cô-thaàn kinh nhaát laø trong thôøi gian ra khoûi meâ, chuaån bò ruùt oáng noäi khí quaûn. Kyõ thuaät khôûi meâ Coù theå tieán thaønh gaây meâ qua ñöôøng tónh maïch hoaëc ñöôøng hoâ haáp. Trong caùc thuoác meâ, Halothane thöôøng ñöôïc söû duïng vì ít gaây kích thích trong gaây meâ ñöôøng khí. Tuy nhieân, thuoác coù theå gaây neân phaûn öùng loaïn nhòp thaát khi duøng chung vôùi cocain vaø epinephrine vì theá thuoác phaûi ñöôïc ngöng ngay sau khi ñaët noäi khí quaûn. Thuoác meâ tónh maïch Trong caùc thuoác meâ tónh maïch, thiopental sodium (pentothane) thöôøng ñöôïc duøng vôùi lieàu 3-5mg/kg caân naëng ñeå khôûi meâ. Thuoác thiopental coù theå ñöôïc duøng ñeå tieàn meâ cho nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên suyeãn nhaèm ñaït ñöôïc traïng thaùi tieàn meâ saâu tröôùc khi ñaët oáng noäi khí vaøo ñöôøng thôû. Ketamin coù theå ñöôïc keát hôïp söû duïng vôùi lieàu 1-2mg/kg caân naëng trong nhöõng tröôøng hôïp caàn thieát phaûi thay theá pantothane. Thuoác coù taùc duïng giaû giao caûm neân traùnh ñöôïc nguy cô suyeãn trong quaù trình voâ caûm; tuy nhieân, khi söû duïng keát hôïp vôùi aminophylline, ketamine coù theå taêng nguy cô co giaät treân beänh nhaân. Thuoác coøn coù taùc duïng gia taêng cöôøng ñoä vaø thôøi gian taùc duïng cuûa cocain vaø epinephrine. Duy trì meâ Sau khôûi meâ, thuoác giaõn cô ñöôïc ñöa vaøo cô theå ngöôøi beänh ñeå chuaån bò cho vieäc ñaët noäi khí quaûn. Sau ñaët noäi khí quaûn, beänh nhaân ñöôïc gaây meâ qua noäi khí quaûn coù hoaëc khoâng coù keát hôïp vôùi caùc thuoác giaõn cô. Thuoác giaõn cô Thuoác giaõn cô ñöôïc duøng tröôùc khi tieán haønh ñaët noäi khí quaûn. Vôùi nhöõng beänh nhaân khoâng coù tieàn caên suyeãn, coù theå duøng succinylcholine (1-1,5mg/ kg), antracurium (0,5mg/kg) hay vecuronium (0,1mg/kg). Caùc beänh nhaân suyeãn thöôøng coù nguy cô co thaét pheá quaûn trong luùc tieán haønh phaãu thuaät, hôn nöõa antracurium neáu ñöôïc duøng vôùi lieàu 0,6 kg/Kg caân naëng coù theå gaây phoùng thích histamin gaây co thaét pheá quaûn; ñeå giaõn cô ñoái vôùi caùc beänh nhaân naøy, chuùng ta neân ñöôïc duøng succinylcholin hoaëc vecuronium hoaëc duøng antracurium vôùi lieàu thaáp. Ngoaøi ra, ñeå giaûm bôùt phaûn öùng cuûa ñöôøng thôû sau khi ñöa oáng noäi khí quaûn vaøo, neân thöïc hieän moät soá bieän phaùp sau: (1) gaây meâ ñuû saâu, (2) keát hôïp söû duïng thuoác teâ lidocain (1-1,5mg/kg caân naëng), (3) haïn cheá caùc phaûn öùng phuï ôû ñöôøng thôû baèng söû duïng caùc thuoác meâ nhö fentany, neáu döï kieán thôøi gian thöïc hieän thuû thuaät khoâng keùo daøi thì coù theå duøng thuoác alfentanyl. Thuoác meâ daïng khí Nhöõng thuoác gaây meâ daïng khí coù taùc duïng duy trì beänh nhaân trong tình traïng meâ nguû trong moät khoaûng thôøi gian thích hôïp; nhöõng thuoác meâ thuoäc nhoùm naøy bao goàm halothane, isoflurane, enflurane vaø nitrous oxide. Caùc thuoác naøy ñeàu gaây haïi cho cô tim thoâng qua taùc ñoäng gia taêng nhaïy caûm cô tim vôùi caùc kích thích cuûa catecholamine noäi sinh hay ngoaïi sinh, trong ñoù, halothane laø thuoác gaây giaûm ngöôûng kích thích maïnh nhaát, vì theá khi söû duïng halothane, lieàu lidocain toái ña laø 1µg/kg caân naëng, trong khi ñoù isofurane ñöôïc duøng vôùi lieàu 5µg/kg caân naëng vaø enflurane vôùi lieàu 6- 7µg/kg caân naëng Khi söû duïng halothane nhöõng tröôøng hôïp suyeãn, taùc duïng co pheá quaûn giaûm bôùt taùc duïng giaõn caùc cô trôn treân heä thoáng pheá quaûn cuûa caùc thuoác gaây meâ neân khoâng theå phaùt huy lôïi theá giaõn pheá quaûn cuûa phöông phaùp voâ caûm meâ noäi khí quaûn. Duy trì meâ cho caùc beänh nhaân suyeãn baèng halothane coù theå baát lôïi vì neáu chuùng ta duøng caùc thuoác giaõn pheá quaûn keát hôïp daïng giaû ñoái giao caûm nhö theophylline vaø epinephrine seõ gia taêng nguy cô loaïn nhòp cho beänh nhaân. Caùc thuoác gaây nguû Duy trì meâ baèng chæ baèng moät caùc thuoác gaây meâ daïng bay hôi coù khaû naêng laøm keùo thôøi gian hoài tænh daøi ra vì trong phöông phaùp meâ naøy, ngöôøi baùc só gaây meâ baét buoäc phaûi duøng thuoác vôùi lieàu cao hôn nhaèm duy trì tình traïng nguû saâu ñeán thì cuoái cuûa phaãu thuaät ñeå traùnh tình traïng beänh nhaân cöû ñoäng trong luùc gaây meâ. Ñeå giaûm bôùt lieàu thuoác meâ, nngöôøi baùc só gaây meâ coù theå duøng thuoác giaõn cô, nhöng thuoác giaõn cô laïi coù theå laøm taêng huyeát aùp,taêng chaûy maùu trong khi phaãu thuaät. Ñeå coù theå tieán haønh gaây meâ khoâng saâu vaø giaõn cô nhöng ñoàng thôøi haïn cheá tình traïng taêng huyeát aùp caàn phaûi keát hôïp thuoác meâ daïng khí vaø thuoác nguû. Thuoác nguû thöôøng ñöôïc söû duïng laø alphetanil vì coù thôøi gian baùn huûy ngaén (khoaûng 1 giôø röôõi), lieàu söû duïng thaáp, thuoác ñöôïc ñöa vaøo cô theå lieân tuïc qua ñöôøng truyeàn tónh maïch hoaëc ñöôïc töøng ñôït thuoác caùch quaõng. Khôûi ñaàu gaây meâ Alfetanil ñöôïc duøng tröôùc khi khôûi meâ vôùi lieàu 20-30µg/kg caân naëng, thuoác ñöôïc ñöa vaøo thaønh töøng ñôït trong voøng 5 phuùt ñeå coù theå kieåm soaùt phaûn öùng thuoác treân beänh nhaân.sau khi lieàu thuoác alfetanil ñaõ ñöôïc ñöa vaøo trong cô theå, moät löôïng nhoû thuoác meâ thiopental sodium ñöôïc baét ñaàu ñöa vaøo cô theå ñeå khôûi meâ. Duy trì meâ Nitrous oxide ñöôïc duøng duy trì meâ treân beänh nhaân tieàn meâ baèng alfentanil. Sau khi ñaët noäi khí quaûn, alfentanil ñöôïc truyeàn lieân tuïc vaøo cô theå vôùi lieàu duy trì 0,25-1,5µg/kg/caân naëng /phuùt.toác ñoä truyeàn coù theå thay ñoåi tuøy theo nhòp tim, huyeát aùp ñeå duy trì tình traïng nguû saâu ñeán möùc caàn thieát. Lieàu söû duïng toång coäng khoaûng 5- 7,5µg/kg caân naëng. Lieáu thuoác nguû toái thieåu ñöôïc duøng, vaø coù theå keát hôïpmoät lieàu midazolam neáu thaáy caàn thieát. Thuoác alfentanil neân ñöôïc ngöng truyeàn tröôùc khi keát thuùc phaãu thuaät khoaûng 15 phuùt. Khi truyeàn alfentanil theo töøng ñôït trong giai ñoaïn duy trì thì lieàu duøng laø 5- 10µg/kg moãi ñôït. Lieàu cuoái cuøng neân ñöôïc cho tröôùc thôøi ñieåm phaãu thuaät döï kieán seõ chaám döùt khoaûng 15 phuùt. Öu ñieåm vaø phaûn öùng phuï Caùc phaûn öùng phuï Trong caùc thuoác gaây nguû, bieán chöùng noân oùi sau khi ra khoûi meâ thöôøng xaûy ra (chieám 45% tröôøng hôïp). Keát hôïp duøng droperidol 20µg/kg caân naëng tónh maïch vôùi metochlopramide (10mg tónh maïch) tröôùc moå raát coù hieäu quaû trong vieäc choáng laïi taùc duïng ngoaïi yù naøy maø khoâng keùo daøi thôøi gian hoài tænh cuûa beänh nhaân. Caùc thuoác gaây nguû maët khaùc mang laïi nhieàu lôïi ích cho ngöôøi: (1) taùc duïng giaûm ñau cuûa caùc thuoác nguû söû duïng trong khi meâ keùo daøi sang ñeán thôøi gian haäu phaãu, sau moå beänh nhaân seõ coù caûm giaùc ñau töông ñoái it1t hôn, (2) caùc thuoác gaây nguû haïn cheá tình traïng taêng huyeát aùp coù theå xaûy ra sau khi caùc thuoác meâ heát taùc duïng do caûm giaùc ñau ñôùn cuûa ngöôøi beänh gaây neân, (3) beänh nhaân seõ hoài tænh vaø khoâi phuïc phaûn xaï sôùm, haàu nhö ngay khi chaám döùt phaãu thuaät, (4) thuoác nguû khoâng laøm taêng maø coù theå laøm giaûm phaûn öùng co thaét pheá quaûn vôùi caùc kích thích cô hoïc treân ñöôøng thôû do gaây meâ. Bieán chöùng cuûa meâ noäi khí quaûn Caùc bieán chöùng cuûa meâ toaøn thaân bao goàm: (1) taùc ñoäng coäng höôûng giöõa catecholamine vaø thuoác meâ, (2) cao huyeát aùp vaø chaûy maùu thöù phaùt do taùc duïng cuûa cocain vaø epinephrine, (3) co thaét pheá quaûn, (4) noân vaø buoàn noân. Hoài tænh Trong thì cuoái cuûa phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang, beänh nhaân ñöôïc duøng nhöõng thuoác taùc duïng trung hoøa caùc taùc ñoäng cuûa thuoác giaõn cô, huùt saïch maùu vaø dòch tieát ñoïng ôû cöûa muõi sau vaø ôû haàu hoïng. Söï hoài phuïc heä thoáng thaàn kinh cô ñöôïc ñaùnh giaù vieäc theo doõi cöû ñoäng cuûa beänh nhaân nhaác ñaàu leân hoaëc duøng maùy kích thích thaàn kinh-cô. Khi beänh nhaân phuïc hoài phaûn xaï nuoát, ho vaø laøm theo yeâu caàu thì coù theå ruùt oáng noäi khí quaûn. Tuy nhieân, löôïng maùu coøn löu laïi trong ñöôøng hoâ haáp treân coù nguy cô gaây kích thích vaø laøm co thaét pheá quaûn hoaëc laøm taéc ngheõn ñöôøng thôû ôû nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên suyeãn; vì vaäy, ñeå traùnh phaûn xaï naøy, oáng noäi khí quaûn seõ ñöôïc ruùt khi vaãn coøn meâ saâu, luùc phaûn xaï hoâ haáp vöøa ñöôïc phuïc hoài caàn nhôù tröôùc khi ruùt noäi khí quaûn phaûi huùt thaät saïch maùu vaø chaát tieát trong ñöôøng hoâ haáp treân. Sau phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang, phaãu thuaät vieân neân khuyeán caùo beänh nhaân naèm ñaàu cao trong 12 giôø ñeà haïn cheá nguy cô chaûy maùu. Tröôøng hôïp beänh nhaân coù tieàn caên suyeãn Theo Kingston vaø Hirshman nhöõng beänh nhaân suyeãn caàn ñöôïc theo doõi trong vaø sau moå nhö sau: 1. Xeùt nghieäm caàn thieát cho nhöõng beänh nhaân suyeãn bao goàm: hoâ haáp kyù, X quang phoåi thaúng vaø ñònh löôïng theophylline/ maùu. 2. Duø coù söû duïng steroid hay khoâng beänh nhaân neân ñöôïc duøng ít nhaát 1-2 ngaøy tröôùc moå prednisolone (30-60mg) vaø giaûm lieàu daàn trong vaøi ngaøy sau moå. Hoaëc Hydrocortisone 100-150mg tieâm maïch trong saùng hoâm moå vaø giaûm daàn baèng ñöôøng uoáng sau moå. 3. Beänh nhaân coù suyeãn neân ñöôïc söû duïng thuoác giaûn pheá quaûn cho ñeán ngaøy moå. 4. Caùc thuoác gaây phoùng thích hitamine nhö morphine, curare, antracurium neân ñöôïc traùnh söû duïng cho nhöõng beänh nhaân suyeãn. 5. Tieàn meâ saâu tröôùc khi ñaët noäi khí quaûn ñeå traùnh phaûn xaï co thaét khí quaûn sau kích thích cô hoïc. 6. Khi suyeãn ñaõ xaûy ra, coù theå ñieàu trò baèng caùc bieän phaùp nhö cho beänh nhaân meâ saâu hôn, hoaëc tieâm döôùi da caùc thuoác kích thích thuï theå betaadrenergic (terbutaline, adrenalin). Tebutaline laø moät thuoác kích thích choïn loïc treân thuï theå beta gaây giaõn pheá quaûn maø khoâng aûnh höôõng ñeán cô tim, thuoác ñöôïc döû duïng vôùi lieàu 0,25mg SC moät lieàu vaø coù theå laäp laïi sau 15-30 phuùt (lieàu toái ña laø 4mg trong 4 giôø), adrenalin duøng vôùi lieàu 0,25-0,5ml-1/1.000 tieâm döôùi da; tuy nhieân, thuoác coù taùc dung leân caû thuï theå alpha vaø beta, thuoác coù theå gaây caùc toån thöông treân heä tim maïch nhö cao huyeát aùp, tim ñaäp nhanh. Thuoác giaû giao caûm daïng phun coù theå duøng xöû trí bieán chöùng co thaét pheá quaûn trong khi moå nhö albuterol, terbutaline, isoetharine. Nhöõng thuoác taùc duïng treân thuï theå beta2 coù theå ñöôïc duøng vôùi lieàu khí dung hoaëc daïng xòt tröïc tieáp vaøo ñöôøng thôû qua oáng noái chöõ T. Saên soùc sau moå Quaù trình gaây meâ trong phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang ñöôïc chia laøm 2 giai ñoaïn. Ngay sau khi phaãu thuaät chaám döùt, beänh nhaân ñöôïc chuyeån ñeán phoøng hoài söùc vaø ñöôïc theo doõi caån thaän veà söï hoài phuïc cuûa cöû ñoäng, hoâ haáp, tuaàn hoaøn, tri giaùc vaø maøu da. Khi coù söï hoài phuïc toát taát caû caùc chöùc naêng ñöôïc theo doõi, beänh nhaân seõ ñöôïc chuyeån veà buoàng beänh. TIEÂU CHUAÅN RA VIEÄN Nhieàu thöû nghieäm ñaùnh giaù tri giaùc cuõng nhö hoaït ñoäng taâm lyù toû ra quaù phöùc taïp khoù nhôù. Sau ñaây laø moät phöông phaùp ñaùnh giaù tieâu chuaån töông ñoái chính xaùc vaø ñôn giaûn: 1. Sinh hieäu oån ñònh. 2. Noân, buoàn noân khoâng nhieàu vaø oån ñònh sau khi duøng thuoác. 3. Caûm giaùc ñau khoâng nhieàu, ñaùp öùng toát vôùi thuoác giaûm ñau. 4. Beänh nhaân coù theå ñi laïi vaø baøi tieát. 5. Chaûy maùu khoâng nhieàu. 6. Coù ngöôøi saên soùc toát ôû nhaø. Moät soá tröôøng hôïp phaûi keùo daøi thôøi gian naèm vieän 1. Noân oùi taùi phaùt. 2. Chaûy maùu trong moå nhieàu. 3. Phaãu thuaät nhieàu hôn döï kieán luùc ñaàu. 4. Co thaét pheá quaûn hoaëc hít chaát maùu hoaëc chaát tieát. Höôùng daãn beänh nhaân khi ra vieän Beänh nhaân vaø ngöôøi saên soùc phaûi ñöôïc höôùng daãn kyõ löôõng qua ñoái thoaïi vaø giaáy daën doø nhöõng ñieåm quan troïng trong saên soùc sau moå tröôùc khi xuaát vieän caàn nhaán maïnh caùc ñieåm sau. 1. Tieáp tuïc uoáng thuoác ñaõ duøng tröôùc moå 2. Traùnh coâng vieäc gaéng söùc, vieäc laøm caàn söï chính xaùc vaø coâng vieäc caàn suy nghó nhieàu trong 24 giôø. 3. Traùnh quyeát ñònh nhöõng coâng vieäc quan troïng trong xaõ hoäi 24 giôø. 4. Traùnh uoáng bia, röôïu trong 24 giôø. Giaáy daën doø phaûi coù soá ñieän thoaïi cuûa baùc só ñeå beänh nhaân coù theå lieân heä trong tröôøng hôïp coù nhöõng thaéc maéc vaø coù vaán ñeà caàn xöû trí trong thôøi gian haäu phaãu. TOÙM LAÏI Phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang coù theå thöïc hieän qua gaây teâ taïi choã hoaëc gaây meâ toaøn thaân; vieäc choïn löïa phöông phaùp voâ caûm thích hôïp seõ laøm giaûm bôùt caùc noãi phieàn haø cuûa ngöôøi beänh, haïn cheá caùc bieán chöùng aûnh höôûng ñeán keát quaû phaãu thuaät. Quyeát ñònh phöông phaùp voâ caûm, thôøi gian naèm vieän (veà trong ngaøy hoaëc ngaøy sau) döïa treân keát quaû khaùm tieàn meâ, ñaëc bieät laø tieán caên cuûa ngöôøi beänh (chuù yù ñeán tình traïng suyeãn cuûa beänh nhaân). Nhöõng thuoác tieàn meâ bao goàm thuoác choáng lo aâu, thuoác khaùng thuï theå cholinnergic, vaø thuoác giaûm ñau bao goàm: (1) thuoác an thaàn neân duøng vôùi lieàu thích hôïp ñeå traùnh hieän töôïng öùc cheá hoâ haáp, ñaëc bieät neáu beänh nhaân coù duøng keát hôïp vôùi thuoác nguû; (2) thuoác nguû taùc duïng ngaén; (3) thuoác choáng noân ñaëc bieät khi beänh nhaân coù duøng thuoác nguû; (4) lidocain neáu duøng lieàu cao coù theå gaây öùc heá heä thaàn kinh trung öông; (5) epinephrine neáu tieâm baép coù theå gaây cao huyeát aùp vaø loaïn nhòp tim; (6) cocain duøng ñeå caàm maùu taïi choã nhöng coù theå gaây taêng caûm giaùc lo laéng, nhöùc ñaàu, tim ñaäp nhanh, cao huyeát aùp, vaø vaät vaõ neáu duøng quaù lieàu; (7) thuoác giaõn cô ñaët noäi khí quaûn; vaø (8) thuoác meâ daïng khí. Caàn löu yù huùt saïch ñöôøng thôû khoûi chaát tieát vaø maùu, duy trì löôïng oxy cung caáp vaø huyeát aùp ôû möùc thích hôïp vaø caùc bieän phaùp giuùp beänh nhaân hoài tænh sôùm. Caàn phaûi theo doõi heát söùc caån thaän vaø thöïc hieän caùc thao taùc nheï nhaøng treân nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên suyeãn. Caùc beänh nhaân coù tieàn caên suyeãn coù theå coù bieán chöùng trong giai ñoaïn khôûi meâ vaø ruùt oáng noäi khí quaûn do thuû thuaät trong giai ñoaïn naøy coù theå gaây neân tình traïng co thaét thanh-khí quaûn coù nguy cô daãn ñeán töû vong.