Phẫu thuật cắt xương tụ cốt bàn chân điều trị khép phần trước bàn chân ở trẻ em

TCNCYH 83 (3) - 2013 129 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC PHẪU THUẬT CẮT XƯƠNG TỤ CỐT BÀN CHÂN ĐIỀU TRỊ KHÉP PHẦN TRƯỚC BÀN CHÂN Ở TRẺ EM Nguyễn Ngọc Hưng Bệnh viện Nhi Trung ương Khép phần trước bàn chân là dị tật bàn chân ít gặp. Nghiên cứu nhằm nhận xét một số dấu hiệu của khép phần trước bàn chân trên lâm sàng và X quang đánh giá kết quả phẫu thuật cắt chêm xương hộp và xương chêm bàn chân. Số liệu được phân tích trên 76 bệnh nhân (97 bàn chân) từ tháng 1/1990 đến tháng 12/2005. Có 31 trẻ gái (40,8%) và 45 trẻ trai (58,2%); sau phẫu thuật bàn chân khoèo bẩm sinh 68 bệnh nhân (89 bàn chân), và khép phần trước bàn chân bẩm sinh của 8 bệnh nhân (8 bàn chân) trong nghiên cứu này. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt xương tụ cốt bàn chân. Kết quả sau phẫu thuật được đánh giá theo Heyman Kết quả sau phẫu thuật: tốt: 35 (36,1%); khá: 54 (55,7%); kém: 8 (8,2%). Phẫu thuật cắt xương tụ cố bàn chân điều trị khép phần trước bàn chân cần kết hợp cắt bao khớp sên-thuyền và thuyền - xương bàn I. Phẫu thuật đơn giản và an toàn. Từ khóa: Khép bàn chân, Cắt chêm xương hộp và xương chêm I. ĐẶT VẤN ĐỀ Khép phần trước bàn chân là một dị tật ít gặp trong các loại dị tật bàn chân ở trẻ em. Tuy nhiên lại là một biến dạng bàn chân rất thường thấy sau phẫu thuật bàn chân khoèo bẩm sinh [1; 3]. Nguyên nhân của bệnh có thể do yếu chức năng của bàn chân mà cha mẹ bệnh nhân có thể thấy phần sau bàn chân được chỉnh sửa tốt nhưng phần trước bàn chân vẫn duy trì biến dạng như ban đầu trong bàn chân khoèo. Nguyên nhân của khép phần trước bàn chân có thể thấy sau mổ bàn chân khoèo, khép phần trước bàn chân do bẩm sinh, do bại liệt, bại nãoĐã có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau nhưng tập trung vẫn là: (1) đơn thuần phẫu thuật phần mềm; hoặc (2) kết hợp phẫu thuật trên xương bàn chân với phẫu thuật phần mềm [1; 3]. Cho tới nay nhiều tác giả tập trung cắt chêm xương bàn chân, tạo chêm, xương từ xương hộp, đưa chêm xương hộp vào xương chêm trong của bàn chân cho kết quả tốt. Chìa khóa thành công trong phẫu thuật bàn chân khép là tạo được sự cân bằng của lực cơ mặt trong và mặt ngoài của bàn chân và trả lại vị trí giải phẫu của hệ thống xương tụ cốt bàn chân [3; 5]. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt giữa bàn chân khoèo bẩm sinh với bàn chân khép bẩm sinh còn có sự nhầm lẫn dẫn tới chỉ định phẫu thuật không phù hợp. Chẩn đoán chính xác nguyên nhân để có phương pháp điều trị đúng. Trên thế giới đã có nhiều thông báo điều trị bàn chân khép với cắt xương tụ cốt bàn chân đơn thuần hoặc kết hợp phẫu thuật phần mềm với kết hợp phẫu thuật xương bàn chân. Gần đây một số tác giả chủ trương không tạo chêm xương từ xương hộp mà thay vào bằng xương đồng loại. Tại Việt Nam, cho tới nay chưa có nghiên cứu nào cho bệnh lý này. Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét một số dấu hiệu của khép phần trước bàn chân trên lâm sàng và X quang. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt chêm xương hộp và xương chêm bàn chân. Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Ngọc Hưng, bệnh viện Nhi Trung ương Email: ngocyenhung@gmail.com Ngày nhận: 24/12/2013 Ngày được chấp thuận: 20/6/2013 130 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Đối tượng nghiên cứu: 76 bệnh nhân với 97 bàn chân có khép phần trước, đã được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/1990 đến tháng 12/2005. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có phần trước bàn chân khép trong bàn chân khoèo bẩm sinh chưa phẫu thuật; khép phần trước bàn chân trong bệnh lý tổn thương thần kinh trung ương (bại não) hoặc ngoại vi (bại liệt). 2. Phương pháp Lâm sàng Xác định phần trước bàn chân và gót chân, vận động varus và valgus gót chân. Xoay trong và xoay ngoài của phần trước bàn chân. Chu vi cẳng chân. Chiều dài và chiều rộng của bàn chân Quan sát và theo dõi dáng đi của bệnh nhân. Ghi nhận tình trạng bàn chân bằng ảnh khi bệnh nhân đứng trên sàn. X quang Chụp cả hai bàn chân với bệnh nhân đứng Đo góc Sên - Gót [Kite. 1950, Kite. 1967]. Film thẳng: Góc bình thường: 20º - 40º. Film nghiêng: Góc bình thường: 35º - 55º. Đo góc Sên - Xương bàn I: Góc bình thường: -20º - +11º. Đo góc Gót – Xương bàn V [Ponseti. 1981]: Góc bình thường: - 18º - + 5º Đo góc sên - Xương bàn I [Lowe 1973]: Góc bình thường: 80º - 100º (vượt quá góc này trong trường hợp có bàn chân khép phần trước). Bàn chân được chia thành ba phần: phần trước, giữa và phần sau. Trong phần trước của bàn chân bình thường, đường thẳng đi qua tâm của trục dọc xương bàn 1 song song hoặc đi chếch ra ngoài với đường trục dọc của xương sên. Nếu có khép phần trước bàn chân, trên film với bệnh nhân đứng, đường thẳng của xương bàn 1 tạo góc với đường theo trục dọc của xương sên [6]. Đường phần giữa bàn chân được xác định với đường qua tâm của trục dọc xương gót tới xương hộp (chú ý cốt hóa của xương ở 1 tháng tuổi), nếu không thấy được xương hộp có thể thay bằng nền của xương bàn IV. Với bàn chân bình thường trên film đứng, đường xương gót đi vào giữa xương hộp và nền của xương bàn IV. Khi đường qua trục dọc xương gót nằm phía trong 1/3 của xương hộp hoặc nền xương bàn IV, điều này cho thấy phần giữa bàn chân bị đưa ra ngoài [7]. Vị trí phần sau bàn chân được xác định bằng đo góc sên - gót, trên film thẳng và nghiêng, với bệnh nhân đứng. Bình thường, trên phim thẳng góc sên-gót 20º - 35º và 25º - 45º trên film nghiêng [Aronson. 1983, Thomp- son. 1982]. Phân loại trong khép phần trước của bàn chân Biến dạng được phân chia theo mức độ nhẹ vừa và nặng, dựa vào đường từ giữa bờ sau của gót chân theo phân loại của Bleck [8]: Biến dạng nhẹ: đường từ gót đi vào giữa ngón 3 bàn chân. Biến dạng vừa: đường từ gót đi vào giữa ngón 3 và ngón 4 bàn chân. Biến dạng nặng: đường từ gót đi vào giữa ngón 4 và ngón 5 bàn chân Chi tiết phẫu thuật Rạch da theo hai đường mổ: (1) vào xương hộp (ngoài), và (2) vào xương chêm (trong). Đường mổ mặt ngoài bàn chân TCNCYH 83 (3) - 2013 131 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Rạch da trên xương hộp, dài 4 cm. Thận trọng khi cắt qua da, vào tới xương hộp. Gấp nhẹ phần trước bàn chân xác định khớp gót - hộp và khớp hộp - xương bàn V. Tách gân cơ mác và kéo ra ngoài. Tiến hành cắt chêm xương hộp với nền của chêm xương ở mé ngoài rộng 8 mm. Đường mổ mặt trong bàn chân Rạch da ngay trên xương chêm 1 dài 5 cm. Qua da, cân tiến hành kiểm tra điểm bán tận của gân cơ chầy sau, chầy trước, tình trạng căng của gân cơ gấp dài ngón I. Bộc lộ rõ xương chêm I. Tiến hành cắt giữa xương chêm. Kéo và giang phần trước bàn chân kiểm tra đường cắt xương. Giang phần trước bàn chân, mở rộng đường cắt xương. Tiến hành đặt chêm xương được lấy từ xương hộp vào nơi cắt xương chêm I. Xuyên 2 đinh Kirschner: (1) Từ nền xương bàn V, qua xương hộp vào tới xương gót, (2) Từ nền xương bàn I, qua xương chêm I và mảnh chêm của xương hộp, vào tới xương sên. Kiểm tra bàn chân đạt yêu cầu, tiến hành bẻ cong hai đầu đinh để dưới da. Khâu da hai lớp; dưới da và da bằng chỉ 3/0 tự tiêu. Bất động bằng bột tròn kín cẳng bàn chân, với bàn chân và cổ chân ở vị trí trung gian. Sau phẫu thuật ba tuần bột được thay lần thứ 1, cắt chỉ và đặt lại bột tương tự (bột tròn kín cẳng bàn chân, với bàn chân và cổ chân ở vị trí trung gian) để bột tiếp theo trong 6 tuần. Sau bỏ bột lần 2, rút bỏ đinh Kirschner và bột lần 3 trong 6 tuần. Sau bỏ bột lần 3, trẻ được mang giầy chỉnh hình cho đủ một năm sau mổ. Sau một năm, trẻ tiếp tục mang nẹp chỉnh hình về đêm trong 2 năm. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau mổ Bệnh nhân được đánh giá theo Heyman [9]: - Kết quả rất tốt: Không còn dấu hiêu của biến dạng, X quang không có bất thường phần trước bàn chân. - Kết quả tốt: Bàn chân còn có lệch hướng nhẹ so với bên lành, không có dấu hiệu bệnh lý, không hạn chế vận động. - Kết quả khá: Bệnh nhân hoặc cha mẹ, phẫu thuật viên không hoàn toàn thỏa mãn với kết quả phẫu thuật. Bàn chân còn lệch hướng cả trên lâm sàng và X quang. Không hạn chế vận động và không cần điều trị gì thêm - Kết quả kém: thất bại trong sửa chữa biến dạng hoặc phải phẫu thuật. 3. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được sự đồng thuận của cha, mẹ bệnh nhân. Trẻ được phẫu thuật với cắt chêm xương xương hộp, chèn chêm xương tới xương chêm trong có thể kết hợp cắt bao khớp sên - thuyền. Kết quả sau phẫu thuật phục hồi chức năng, trả lại thẩm mỹ bàn chân. Phẫu thuật không gặp tai biến trong và sau mổ. III. KẾT QUẢ 1. Lâm sàng 76 bệnh nhân với 97 bàn chân có khép phần trước. Giới tính: 45 trai, 31 gái. Tuổi tại thời điểm phẫu thuật (bảng 1): - Phân nhóm tuổi theo Ponseti IV và Beck- er JR 1966 [10]. Bệnh nhân sau phẫu thuật bàn chân khoèo bẩm sinh, sau 2 tuổi còn biến dạng khép phần trước bàn chân mức độ vừa và nặng được chỉ định phẫu thuật. Bệnh nhân có khép phần 132 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC trước bàn chân bẩm sinh được chỉ định phẫu thuật ngoài 3 tuổi. Bên bệnh: Hai bên: 21/68 bệnh nhân (bệnh nhân sau phẫu thuật bàn chân khoèo bẩm sinh). Bên phải: 37; bên trái: 18. Tổng số bệnh nhân: 76, tổng số bàn chân được phẫu thuật: 97. Bảng 1. Tuổi phẫu thuật 2 - 6* tuổi 3 - 6* tuổi > 6* tuổi Sau phẫu thuật bàn chân khoèo bẩm sinh (n = 68 bệnh nhân) 54 14 Khép phần trước bàn chân bẩm sinh (n = 8 bệnh nhân) 7 1 2. Phân loại Khép phần trước bàn chân mức độ: nhẹ: 0; vừa: 35 (36,1%); nặng: 62 (63,9%). 3. Xquang Bảng 2. Góc đo trước và sau phẫu thuật Góc đo trên X quang Trước mổ Sau mổ 3 tháng Sau mổ 5 tháng Sau mổ 12 tháng Đánh giá Kết quả Phim nghiêng Góc sên - gót (35º - 55º)* 8,9° (7,2°- 16,3°) 23,8° (19,5° - 25,7°) 34,3º (31,2°- 36,4°) 38,6º (33,2°- 40,5°) 40,2° (34,8°- 44,7°) Phim thẳng Góc sên - gót (20º - 40º)* 18,1° (15,5°- 26,7°) 27,6° (24,7° - 43,8°) 30,1° (27,4° - 41,3°) 33,3° (31,5° - 40,7°) 34,2° (32,8°- 41,6°) Phim thẳng Góc sên - xương bàn 1 (-20º- + 11º)* 28,2° (26,9°- 41,6°) 16,4° (12,8° - 19,3°) 13,2° (12,6° - 18,7°) 12,6° (11,2°- 16,4°) 12,2° (10,1°- 13.5°) Phim thẳng Góc gót - xương bàn 5 (-18º - + 5º)* 25,8° (20,4°- 43,4°) 12,3° (9,7° - 13,6°) 6,5° (4,1° - 7,5°) 5,6° (4,6° - 6,9°) 5,3° (4,2°- 6,3°) Chỉ số Sên - Gót 27,0° 51,4° 64,4° 71,9° 74,4° Góc thuyền -xương bàn I (80º - 100º)* 134,6º (129,8º - 138,5º) 114,2º (106,3º - 120,1º) 105,4º (97,6º -119,8º) 96,4º (89,3º - 115,7º) 91,2º (82,9º - 112,8º) N*: chỉ số bình thường Hai góc: Sên - Xương bàn I và Gót - Xương bàn V có số đo trung bình thấy thay đổi tăng lên rõ so với trị số bình thường. Góc thuyền - xương bàn I cho thấy tình trạng sai khớp xương tuyền hoặc khép phần trước bàn chân vẫn còn vượt với chỉ số bình thường (112.8º), sai khớp xương thuyền 100%. TCNCYH 83 (3) - 2013 133 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 4. Phẫu thuật Bảng 3. Chi tiết phẫu thuật phối hợp Cắt bao khớp Sên - Thuyền, Thuyền - xương bàn I Nới dài gân cơ chầy sau, gân cơ chầy trước Sau mổ bàn chân khoèo (n = 89) 89 (100%) 43 (48,3%) Khép phần trước bàn chân bẩm sinh (n = 8) 8 (100%) 2 (25,0%) - 89 bàn chân có khép phần trước bàn chân sau mổ chân khoèo bẩm sinh đều được cắt chêm xương hộp và ghép chêm xương hộp vào xương chêm I. Đồng thời cắt bao khớp Sên - Thuyền, Thuyền-xương bàn I trong 89 bàn chân (100%). Nới dài gân cơ chầy sau, gân cơ chầy trước trong 43 bệnh nhân (48,3%). - 8 bàn chân với khép phần trước bàn chân bẩm sinh được cắt chêm xương hộp và ghép vào xương chêm I. Đồng thời cắt bao khớp Sên - Thuyền, Thuyền - xương bàn I trong 8 bàn chân (100%). Nới dài gân cơ chầy sau, gân cơ chầy trước trong 2 bệnh nhân (25,0%). 5. Kết quả sau phẫu thuật Thời gian kiểm tra (n = 97): > 15 năm: 1 ≥ (10 - 15 năm): 26 ≥ (5 - 10 năm): 58 (< 5 năm): 12 Kết quả: rất tốt và tốt: 35 (36,1%); khá: 54 (55,7%); kém: 8 (8,2%) 6. Biến chứng Không gặp một số biến chứng sau mổ như: Nhiễm khuẩn, tổn thương mạch máu và thần kinh, hoại tử đầu xương sên, xoay trong bàn chân trong dáng đi nhanh (Intoeing gait). IV. BÀN LUẬN Nguyên nhân: Cho tới nay kể từ thông báo đầu tiên của Henke 1863 và José 2011 đã có trên 714 công trình nghiên cứu công bố trên các tạp chí Y học của thế giới về khép phần trước bàn chân trong bàn chân khoèo và bàn chân khép phần trước bẩm sinh. Nguyên nhân của khép phần trước bàn chân bẩm sinh vẫn chưa được biết, nhưng một số tác giả cho rằng do mất cân bằng về cơ tại bàn chân. Các tác giả như Bankart 1921, Peabody and Muro 1932, Thompson 1960, Browne 1979 thông báo thấy có sự bất thường của điểm bám tận của gân cơ chầy trước hoặc chầy sau hoặc của gân cơ gấp dài ngón I. Các giả đều có chung nhận định với sự thay đổi bất thường điểm bám của các cơ nói trên là nguyên nhân của khép phần trước bàn chân bẩm sinh. Chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng: Gaston và Goldner. 1973 đã đề nghị điều trị khép phần trước bàn chân dựa vào chẩn đoán hình ảnh hơn là với lâm sàng. Tuy nhiên, tài liệu giúp cho chẩn đoán và đánh giá phân loại của X quang về khép phần trước bàn chân chưa nhiều, chủ yếu vẫn là chẩn đoán trên lâm sàng. Theo Kite 1967 thấy khép phần trước bàn chân là một bệnh bẩm sinh ít gặp nên dễ có chẩn đoán nhầm giữa bàn chân khoèo bẩm sinh và bàn chân khép. Trong bàn chân khoèo bẩm sinh có 3 biến dạng thấy được như: thuổng ở cổ chân, xoay trong ở gót chân 134 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC và khép phần trước của bàn chân. Trong khép phần trước bàn chân bẩm sinh, không có hạn chế vận động khớp cổ chân, gót chân luôn nằm dưới cẳng chân ở vị trí bình thường. Tuy nhiên, hai bệnh có cùng chung biến dạng khép và ngửa phần trước của bàn chân. Do vậy, khác nhau cơ bản vẫn là có hoặc không thuổng ở cổ chân. Chẩn đoán hình ảnh: McCormick và Bbount 1949, Kite 1976 đề nghị khi tiến hành X-quang với bàn chân khép ở trẻ đủ lớn cho thấy tâm cốt hóa của xương thuyền. Xương thuyền có thể nằm ngoài đầu xương sên như thấy trong bàn chân bẹt, không nằm ở mặt trong như thường thấy trong bàn chân khoèo bẩm sinh. Berg 1996, thấy rằng X quang được thực hiện khi bệnh nhân đứng theo từng giai đoạn được định kỳ khám lại và theo dõi. Với xương sên và xương gót được chụp theo kỹ thuật này sẽ nằm ở vị trí trực tiếp ngay dưới xương chầy với film trước sau. Mặt khác cũng với kỹ thuật này còn có thể chup film chếch chéo bàn chân. Bằng việc đo cả hai góc trên film thẳng và nghiêng khớp sên thuyền, có thể xác định nguyên nhân khép phần trước bàn chân mà ở đó có hoặc không sai khớp sên - thuyền. Khép bàn chân có thể do sai khớp sên - thuyền hoặc bàn chân khép hoặc kết cả hai hoặc khép bàn chân mức độ nặng hoặc khớp sên - thuyền được chỉnh sửa quá mức. Nếu bàn chân không khép ở phần trước, lâm sàng thấy có varus, cho thấy khớp sên - thuyền đã chỉnh sửa quá mức, hoặc khớp sên - thuyền vẫn còn sai khớp đã được chỉnh sửa với bàn chân valgus, hoặc bàn chân varus và/hoặc sai khớp sên - thuyền mà ở đó thấy rõ được chỉnh sửa với xương chầy bị xoắn vặn ra ngoài. Sai khớp sên thuyền: Trên film X-quang thẳng, khi xương thuyền chưa cốt hóa được đo gián tiếp theo Simon [11]: Film thẳng với góc sên- gót < 15º và góc sên – xương bàn I > 15º, cho thấy sai khớp sên – thuyền. Khi xương thuyền đã cốt hóa, sai khớp sên - thu- yền được phân chia theo 4 mức độ theo Hutchins 1985. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân đã thấy được cốt hóa xương thuyền và cũng thấy được 100% bệnh nhân có sai khớp sên - thuyền. X-quang được tiến hành ở thời điểm bàn chân khép và trẻ đủ lớn cho thấy tâm cốt hóa của xương thuyền, xương thuyền có thể ra ngoài đầu của xương sên, như thấy trong bàn chân bẹt, và vào trong đầu xương sên như trong bàn chân khoèo. Điều trị: Điều trị bàn chân khép vẫn còn là vấn đề tranh luận điều trị bảo tồn không mổ và điều trị phẫu thuật, thời điểm nào là thích hợp để có được kết quả tốt. Chỉ định điều trị bảo tồn, không mổ: Hurman (1978), Scranton 1981 đã thông báo rằng khép phần trước bàn chân sẽ tự sửa chữa mà không cần điều trị. Farsetti (1994), chủ trương tiến hành từ rất sớm ở độ tuổi từ 3 - 12 tháng với kết quả tốt. Bleck (1983) lại chủ trương sớm hơn với tuổi được chẩn đoán và điều trị ngay từ 1 ngày tuổi tới 8 tháng Hunziker (1988), Ponseti (1966) tin rằng bàn chân khép không cần phải mổ, ngay cả với những trường hợp cứng nhắc, biến dạng năng. Ponseti and Beckek [10] đã thông báo chỉ 12% cần điều trị bằng bột hoặc nẹp chỉnh hình, số còn lại bệnh sẽ tự cải thiện hoăc tự chỉnh sửa. Thất bại chỉ gặp 4/80 (5%) bàn chân. Bleck [8] thông báo chỉ thực hiện bó bột sau đó sử dụng nẹp chỉnh hình cho 30% trong 245 bàn chân có bàn chân khép ở mức độ vừa và nặng. Rushforth (1978) thông báo đánh giá kết quả điều trị bảo tồn cho 130 bàn chân khép phần trước trên 83 trẻ, thất bại chỉ TCNCYH 83 (3) - 2013 135 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC gặp 23 bàn chân (10%) còn biến dạng ở thời điểm đánh giá. Jahss (1991), Kite (1950), Ponseti (1966) đã kết luận bằng nắn bó bột và sử dụng nẹp chỉnh hình có thể điều trị cho khép phần trước của bàn chân, và ngăn ngừa được tái phát. Chỉ định điều trị theo tuổi: Trong nghiên cứu này tập trung cho đánh giá kết quả điều trị bàn chân khép, những bàn chân khép đến sớm đều điều trị bảo tồn không phẫu thuật. Với bàn chân khép sau mổ bàn chân khoèo được chỉ định phẫu thuật với trẻ trên 3 tuổi, nghĩa là sau quy trình điều trị trong 3 năm có sử dụng giầy chỉnh hình và nẹp. Chỉ định phẫu thuật với bàn chân khép bẩm sinh ở trẻ trên 3 tuổi, sau khi đã được điều trị bảo tồn không có kết quả. Chúng tôi thống nhất với một số tác giả chủ trương phẫu thuật ngoài 3 tuổi như Heyman (1958), Kendrick (1970), Mitchell (1984). Aroson (1983), Berman (1971), Thompson. (1950) chủ trương phẫu thuật khép bàn chân ngay từ năm đầu. Phương pháp được áp dụng làm dài gân cơ gấp dài ngón I. Mitchell. (1980), Thompson (1960) thực hiện cắt bao khớp xương bàn I - xương chêm I và khớp thuyền - chêm. Ghali (1984), Brow (1979) chuyển gân cơ chầy sau và cắt bao khớp thuyền - chêm. Reimann và Werner (1975) cắt rộng bao khớp Lisfranc và tách rời dây chằng trong của xương bàn chân là cần thiết cho điều trị bàn chân khép bẩm sinh. Các tác giả đã kết luận khép bàn chân do co cứng hệ thống phần mềm, thời gian sẽ làm thay đổi hệ thống xương tụ cốt bàn chân, tạo nên biến dạng mà điều trị đơn giản không thể thu được kết quả tốt. Bằng nhận xét này và với nhận xét của Bleck [3] cho thấy độ tuổi bệnh nhân của tác giả được phẫu thuật trên 8 tháng tuổi. Điều trị phẫu thuật Một số phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện cho bàn chân khép như: Peabody và Muro. (1935), cắt nền xương bàn V, làm vận động và cải thiện lại sự sai khớp của khớp xương chêm - xương bàn I, thay đổi điểm bám tận của gân cơ chầy trước. Berman A và Garland JJ. (1971) trong thông báo với kỹ thuật cắt nền xương bàn đã gây nên tổn thương sụn tiếp hợp, chặn phát triển xương bàn chân và hậu quả làm ngắn bàn chân. Mahmoud, Rosasy, Tarek (2004) [12] đã tiến hành cắt chêm xương hộp và đưa chêm xương hộp vào xương chêm I cố định bằng đinh Kirschner, tương tự chúng tôi đã thực hiện trong nghiên cứu này. Tuy nhiên nếu đơn thuần chỉ tạo chêm xương mà không tiến hành cắt bao khớp sên - thuyền và/hoặc thu- yền - xương bàn I một khi có sai khớp xương thuyền, kết quả sau mổ sẽ hạn chế. Chỉnh sửa lại xương sên trong bàn chân khoèo là chìa khóa cho điều trị. Hung NN [13] đã tiến hành lấy bỏ xốp hộp nhằm làm xẹp xương hộp thay cho cắt chêm xương, nhưng kỹ thuật chỉ