Chẩn đoán xơ gan

Võ Thị Mỹ Dung CHẨN ĐOÁN XƠ GAN 2MỤC TIÊU
Trình bày nguyên nhân gây xơ gan
Trình bày triệu chứng lâm sàng xơ gan
Trình bày thay đổi về xét nghiệm máu & sinh hóa trong xơ gan 3DÀN BÀI
ĐẠI CƯƠNG
PHÂN LOẠI
NGUYÊN NHÂN
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN
BIẾN CHỨNG
ĐIỀU TRỊ 4ĐẠI CƯƠNG Gan: thực hiện nhiều chức năng sống
Tích trữ vitamin, muối khoáng
Sản xuất các protein cần thiết
Sản xuất các yếu tố đông máu
Chuyển hoá các chất
Sản xuất các chất chống nhiễm trùng, loại bỏ vi khuẩn khỏi dòng máu 5ĐẠI CƯƠNG
Viêm gan: gan bị viêm, sưng phồng
Viêm gan mạn: viêm gan > 6 tháng
Xơ hóa: mô sẹo thay tế bào gan chết
Xơ gan: tạo sẹo nặng khắp gan
Suy gan: gan bị tổn thương nhiều, không thể thực hiện các chức năng 6Xơ gan
Giai đoạn cuối của các bệnh gan mạn
Mô học . tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử . tế bào gan tân sinh . hình thành dải xơ → Cấu trúc tiểu thùy gan thay đổi thành nnốt tân sinh bị bao quanh bởi mô xơ → không có chức năng gan 7
Xơ gan nốt nhỏ
Xơ gan nốt to
Xơ gan thể hỗn hợp PHÂN LOẠI 8PHÂN LOẠI
Xơ gan nốt nhỏ — Vách đều, dày, nốt tăng sinh < 3mm Nghiện rượu Suy dinh dưỡng Thâm nhiễm sắt Ứ mật Tắc tĩnh mạch gan 9PHÂN LOẠI
Xơ gan nốt to — Vách — Các nốt to nhỏ khác nhau > 3 mm — Nhiều sẹo xơ hoá ở khoảng cửa — Tân sinh các tế bào lớn nhân lớn — XG do VGSV Thiếu α1-antitrypsin XG ứ mật nguyên phát 10
Xơ gan thể hỗn hợp — Xơ gan nốt nhỏ + Xơ gan nốt to — XG nốt nhỏ →→ XG nốt to PHÂN LOẠI BỆNH HỌC
Đại thể — Bề mặt không đều — Nhiều nốt vàng — Gan to do nhiều nốt tăng sinh — Gan teo nhỏ giai đoạn cuối
Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan ▪ Nốt tân sinh ▪ Xơ hoá (tích tụ mô xơ tạo tiểu thuỳ giả) ▪ Cấu trúc gan bất thường ▪ Tế bào gan bất thường (tinh thể hoá, loạn sản, tăng sản) BỆNH HỌC NGUYÊN NHÂN 5-10% NL > 90% TE ~ 20 years 30 years
Rượu: uống quá nhiều, ≥ 10 năm Nam > 21 đơn vị cồn/tuần Nữ > 14 đơn vị cồn/tuần NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN
Ứ mật — XG ứ mật nguyên phát — XG ứ mật thứ phát — Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát Primary sclerosing cholangitis with typical stricturing and dilation pattern 20 NGUYÊN NHÂN
Chuyển hoá — Thiếu α1-antitrypsin — Nhiễm sắt (Heamochromatosis) — Thâm nhiễm đồng (Wilson) — Glycogenosis IV — Galactose máu — Tyrosinosis bẩm sinh 21 NGUYÊN NHÂN
Mạch máu — Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch — Hội chứng Budd-Chiari — Xơ gan tim — Viêm màng ngoài tim co thắt
Rối loạn miễn dịch — Viêm gan tự miễn 22 NGUYÊN NHÂN
Suy dinh dưỡng
Nhiễm trùng — Giang mai sơ sinh → xơ gan — Sán máng: trứng gây phản ứng mô xơ ở khoảng cửa — Sốt rét → Xơ gan ? SR & XG → SDD & VGSV ? 23 NGUYÊN NHÂN
Sang thương dạng hạt — Brucellosis — Lao — Sarcoidosis
Xơ gan căn nguyên ẩn 24 Phần hành chính Chú ý các đặc điểm liên quan bệnh • Nghề nghiệp • Tuổi: thường lớn tuổi • Giới: nam > nữ TIẾP CẬN BN XƠ GAN 25 TIỀN SỬ
Vàng da
Viêm gan
Sử dụng thuốc
Truyền máu
Nghiện rượu
Bệnh di truyền gia đình Diễn tiến tự nhiên của Bệnh gan mạn Bệnh gan mạn Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù Tử vong Xuất huyết từ tĩnh mạch thực quản Báng bụng Bệnh não gan Vàng da 27 LÂM SÀNG
Hội chứng suy tế bào gan
Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa 28 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Mệt mỏi
Sụt cân
Biếng ăn
Tiêu chảy
Teo cơ
Phù chân
Sốt TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Da vàng
Bụng to
Xuất huyết — chảy máu cam, lợi — xuất huyết dưới da — xuất huyết tiêu hoá
Giảm khả năng tình dục — bất lực — lạnh cảm 30 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Gầy
Sốt
Vàng da — tế bào gan suy chức năng — đời sống hồng cầu ↓
Tăng sắc tố
Xuất huyết dưới da
To tuyến mang tai TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Ngón tay dùi trống Bàn tay co kiểu Dupuytren Móng trắng (Terry’s nail) 34 Hgjdhll flm,vbb Muehrcke’s nail 36 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Lòng bàn tay son
Phù chân
Liềm móng xanh da trời (Azure lunula)
Vòng Kayser-Fleicher: bệnh Wilson TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Sao mạch — cổ ngực — cánh tay — lòng bàn tay
Nữ hoá tuyến vú ở nam
Thay đổi phân bố lông
Teo tinh hoàn 38 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Khám bụng
Báng bụng 39 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Khám bụng
Báng bụng
Tuần hoàn bàng hệ
Lách to
Gan to, gan teo 40 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Khám bụng
Báng bụng
Tuần hoàn bàng hệ
Lách to
Gan to, gan teo 41 CẬN LÂM SÀNG Huyết học
Hồng cầu ↓ (thiếu folate)
Đời sống HC ↓
Haemoglobin ↓
Bạch cầu ↓
Tiểu cầu ↓ 42 CẬN LÂM SÀNG Các yếu tố đông máu
Gan tổng hợp I (Fibrinogen), II (Prothrombin), V, VII, IX, X
T½: VII ngắn nhất, X, IX
V không phụ thuộc vit K
Vit K 10 mg → PT (TQ) cải thiện ít nhất 30% Sơ ñồ ñông cầm máu - thiếu VII - thiếu vit K - điều trị Warfarin - bệnh gan PT ↑ / aPTT ⊥ Sơ ñồ ñông cầm máu - thiếu VIII, IX, XI, XII - Lupus anticoagulant - điều trị Heparin - giảm prekallikrein - giảm kininogen trọng lượng phân tử cao PT ⊥ / aPTT ↑ Sơ ñồ ñông cầm máu - thiếu V, X - ↓ fibrinogen, II - thiếu vit K - điều trị Warfarin - bệnh gan PT & aPTT ↑ 46 CẬN LÂM SÀNG Sinh hoá máu
Bilirubin TP, TT > GT ↑ , 50%
Phosphatase kiềm ↑
γ Glutamyl Transpeptidase ↑
5’-nucleotidase ↑
Đường huyết ↑ 47 CẬN LÂM SÀNG Sinh hoá máu
Transaminase — AST — ALT 48 CẬN LÂM SÀNG
Albumin ↓ (⊥ 65% Pr, t½: 3 tuần)
Tỉ lệ Alb/Glo < 1
Điện di Globulin: γ-Glo ↑ — XGƯM: ↑ α2-Glo, β-Glo
Glo miễn dịch — IgA ↑: Xơ gan rượu (Laennec) — IgM ↑: Xơ gan ứ mật tiên phát — IgG ↑: Viêm gan tự miễn 49 CẬN LÂM SÀNG
XN dịch báng — Rivalta (–) — Protein DMB < 2,5 g/dL — SAAG > 1,1g%: tăng áp cửa Alb HT – Alb DMB 50 CẬN LÂM SÀNG
Kháng thể kháng cơ trơn
Kháng thể kháng nhân
Kháng thể kháng ti lạp thể
HBsAg, anti-HCV
Sắt, Ferritin, Ceruloplasmin, Cu
α-Fetoprotein CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm & CT scan — Gan teo — Cấu trúc nốt
Nội soi — Giãn tĩnh mạch thực quản — Giãn tĩnh mạch trực tràng
Sinh thiết gan ‘Tiêu chuẩn vàng’ CẬN LÂM SÀNG 53 Phân loại theo Child kémtốtrất tốtDinh dưỡng hôn mênhẹkhôngRối loạn thần kinh khó kiểm soát dễ kiểm soát khôngBáng bụng 3,5 g%Albumin máu > 32-3< 2 mg% Bilirubin máu CBA 54 Phân loại Child-Turcotte-Pugh > 104-10Bili < 4XG ứ mật > 2,21,7 - 2,2< 1,7Hoặc INR > 64-6< 4’’TQ kéo dài 3,5 g%Albumin máu > 32 - 3< 2 mg% Bilirubin máu trung bìnhnhẹkhôngBáng bụng độ 3-4độ 1-2khôngBệnh não gan 321 55 BIẾN CHỨNG
XHTH do vỡ TM thực quản giãn
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
Hội chứng gan thận
Hôn mê gan
Ung thư hoá
Báng bụng 56 Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
Đau bụng
Sốt
Bệnh não gan
Tiêu chảy
Choáng nhiễm trùng
Xuất huyết tiêu hoá
Nôn 57 VPMNKNP (+) (-) (+) > 250/mm3 > 250/mm3 < 250/mm3 VPMNKNP cấy (+) VPMNKNP cấy (-) Nhiễm trùng dịch báng Cấy dịch báng BCðNTT dịch báng 58 VPMNKNP
Nguy cơ VPMNKNP: Protein DMB < 1 g%
∆ ≠ VPMNK thứ phát — BCĐNTT ≥ 250/mm3 — Cấy nhiều loại vi khuẩn — Protein > 1 g/dL — Glucose < 50 mg/dL — LDH dịch báng > LDH huyết thanh 59 TIÊN LƯỢNG
Yếu tố tiên lượng • Bất thường chức năng thận • Rối loạn huyết động • Mức độ đáp ứng điều trị 60 Tiên lượng
Tiên lượng xơ gan có báng bụng kém • < 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu • Sống > 10 năm: rất hiếm • Thời gian sống trung vị - 2-5 năm: xơ gan có báng bụng - 6 tháng: báng bụng khó chữa - 2 tuần: hội chứng gan thận type 1 61 Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh 85%100%A5-6 Khả năng sống 2 năm Khả năng sống 1 năm Nhómðiểm 62 Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh 57%81%B7-9 85%100%A5-6 Khả năng sống 2 năm Khả năng sống 1 năm Nhómðiểm 63 Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh 57%81%B7-9 85%100%A5-6 35%45%C10-15 Khả năng sống 2 năm Khả năng sống 1 năm Nhómðiểm 64 Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh 803010Tử vong chu phẫu (%) 1-34-1415-20Tuổi thọ (năm) CTP C 10-15 ñiểm CTP B 7-9 ñiểm CTP A 5-6 ñiểm Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008 65 ĐIỀU TRỊ
Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống
Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan
Điều trị nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương gan 66 ĐIỀU TRỊ
Điều trị nguyên nhân
Tránh làm tổn thương gan
Điều trị nâng đỡ — Nhu cầu dinh dưỡng — Điều trị báng bụng
Điều trị biến chứng
Ghép gan 67