Chẩn đoán và xử trí cấp cứu bệnh nhân hôn mê

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨUBỆNH NHÂN HÔN MÊThS. BS. HUỲNH VĂN ÂNTrưởng khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống ĐộcBệnh viện Nhân Dân Gia ĐịnhĐịnh nghĩaHôn mê là tình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân trước các kích thíchđây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh, mà bằng các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhânMức độ hôn mêĐộ I: Hôn mê nhẹ – (lẫn lộn): Làm theo lệnh đơn giản, còn đáp ứng và phản ứng thức tỉnh khi kích thích bằng lời nói, đáp ứng bằng lời khi kích thích đau như rên la.Độ II: (Lơ mơ): Hôn mê còn phản ứng: Phản ứng thức tỉnh và nhăn mặt khi kích thích đau, còn phản xạ bảo vệ thích hợp với kích thích đau, phản xạ giác mạc giảm.Độ III: Hôn mê sâu: Hôn mê không còn phản ứng: không có phản ứng hay đáp ứng vận động không tương ứng với kích thích đau (tình trạng duỗi cứng mất vỏ hay mất não), phản xạ giác mạc mất.Độ IV: Hôn mê quá giai đoạn: chết não.Chẩn đoán xác địnhVề lâm sàng, hôn mê biểu hiệnTình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộTình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm mất chú ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mêRối loạn hô hấp: Nhịp thở nhanh sâu, nhịp thở nhanh nông, ngừng thở nếu tổn thương não quá lớn, nhịp thở Cheyne-stokesRối loạn tuần hoàn: xanh tái, mạch nhanh, tăng huyết áp, cuối cùng là tụt huyết áp.Chẩn đoán phân biệtRối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh nhân vẫn tỉnh (nhưng lẫn lộn)Tình trạng lặng thinh bất động: Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe dọaGiấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi: vươn vai, ngáp, thở dài, kích thích thì tỉnh ngay.Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu nãoThường gặp người già: có tiền sử tăng huyết áp, xơ vữa mạch máuỞ người trẻ: thường xuất huyết não do vỡ dị dạng mạch não, xuất huyết dưới nhệnTắc mạch não: thường do rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai láLâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + một bệnh lý tim mạchHôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùngViêm màng não: hội chứng màng não, sốtViêm não: có thể sốt cao, có tính chất dịch tễViêm tắc tĩnh mạch não: thường nhiễm trùng huyết tụ cầu, bệnh nhân sốt cao, co giật, ngoài da có ổ nhiễm trùng: nhọt hoặc nhiễm trùng tiểu khungSốt rét ác tính: cơn sốt điển hình liên quan đến dịch tễ, cần tìm kí sinh trùng sốt rét và điều trị sớmHôn mê liên quan đến bệnh lý có co giậtCơn động kinh: co giật điển hình, có tiền sử, trạng thái ý thức hoàng hôn sau cơnCo giật do cơn hạ đường huyết: có dấu hiệu báo trước, cồn cào, tăng phản xạ gân xương, thường gặp ở bệnh nhân đang dùng thuốc hạ đường huyết hoặc bệnh nhân đã có tiền sử co giật liên quan đến hạ đường huyết, điều trị thử bằng tiêm tĩnh mạch đường ưu trương, bệnh nhân tỉnh lạiCo giật do sản giật: thường gặp ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối, có hội chứng nhiễm độc thai nghén.Co giật liên quan bệnh lý khối choán chỗ gặp trong u não, áp xe não, soi đáy mắt thấy phù gai, chụp CT scan sọ khẳng định chẩn đoán.Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóaHôn mê do biến chứng của bệnh tiểu đường: hôn mê tăng áp lực thẩm thấu gặp trong tiểu đường típ 2, hôn mê nhiễm toan cetone gặp trong tiểu đường típ 2.Hôn mê gan: hôn mê với dấu hiệu chim vỗ cánh (flapping tremor) kèm theo hội chứng suy tế bào gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan).Hôn mê do hội chứng ure máu cao: gặp trong suy thận nặng, nhiễm toan nặng, ure, creatinin máu rất cao.Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu , hạ kali, tăng canxi máuHôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóaHôn mê trong các bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng suy đa tuyếnHôn mê liên quan với tính trạng sốc trụy mạch kéo dài: các bệnh lý sốc phản vệ, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn, sốc timthường kèm theo các rối loạn chuyển hóa nặng như toan chuyển hóaHôn mê liên quan đến suy hô hấp kéo dài thường có tăng CO2 và giảm nặng PaO2, các bệnh lý thường gặp: sau ngừng thở, ngừng tim sau hen phế quản ác tính, đợt cấp COPD nguy kịch, các bệnh lý tổn thương hô hấp trầm trọng, ARDSHôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độcThường gặp là ngộ độc thuốc ngủ, ở bệnh nhân trẻ, liên quan đến các mâu thuẫn xung đột, hôn mê xảy ra đột ngột, tính chất của hôn mê thường yên tĩnh, thở chậm, ngừng thở, đồng tử co.Nhóm Opi và các loại ma túy: hôn mê đột ngột, tiền sử nghiện hút, tiêm chích: tím, đồng tử co nhỏ, thở chậm, có thể thấy vết tiêm chích.Các ngộ độc khác như ngộ độc phosphor hữu cơ có hôn mê thường rất nặng, gặp chủ yếu bệnh nhân là nông dân, trẻ, có hội chứng muscarin điển hình. Hôn mê do ngộ độc rượu, ngộ độc COHôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ nãoLiên quan với chấn thương, hôn mê có thể xuất hiện ngay sau chấn thương (dập não) hoặc hôn mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương (khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới màng cứngNHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀMXét nghiệm huyết học cơ bảnSinh hóa có bản: đường máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức năng ganCấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt rét nếu có yếu tố dịch tễ.Xét nghiệm dịch não tủy: khi có hội chứng màng não, có nhiễm trùng rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng não khác.Xét nghiệm chất nôn, nước tiểu, máu tìm độc chất nếu nghi ngờ liên quan ngộ độc.Điện tâm đồ thường quy khi có yếu tố lâm sàng liên quan đến bệnh lý tim mạch.Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê do thuốc ngủSoi đáy mắt thường quyChụp phim sọ thường tìm tổn thương xương sọ khi nghi ngờ chấn thương sọ nãoXỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊKiểm soát chức năng hô hấpKhai thông đường thở: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng và đường hô hấp, đặt tư thế đầu nghiêng an toàn tránh tụt lưỡi,sặc. Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính mũi hoặc mặt nạ, theo dõi sat tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2).Đặt ống nội khí quản: nếu bệnh nhân thở oxy không có kết quả, bệnh nhân hôn mê sâu, ứ đọng đờm dãi.Thông khí nhân tạo: chỉ định cho tất cả bệnh nhân sau khi đặt nội khí quản có tình trạng suy hô hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần dùng thuốc an thần.XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊKiểm soát chức năng tuần hoànNếu bệnh nhân có tăng huyết áp: cần sử dụng các thuốc hạ huyết áp hợp lý, duy trì huyết áp gần với huyết áp nền.Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc: đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối lượng tuần hoàn cần bù dịch, hoặc truyền máu nếu có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn.XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊCân bằng nước điện giải, toan kiềmCân bằng nước và natri là quan trọng nhất, nhưng tránh điều chỉnh quá nhanh, vì sẽ gây phù não. Nên cân bệnh nhân hàng ngày để điều chỉnhKhi bệnh nhân có toan chuyển hóa nặng, có thể truyền bicarbonate, lọc máuXỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊChống phù não và tăng áp lực nội sọKhi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của phù não, tăng áp lực nội sọ, thầy thuốc cần điều trị ngay cho bệnh nhân. Lý tưởng nhất là phải đo và theo dõi được áp lực nội sọ. Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao 30- 45 độ , truyền dung dịch ưu trương: manitol, natriclorua 3%.XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊChống co giậtTìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, căn nguyên ngộ độc thuốc gây co giật.Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùngĐiều trị tốt các nhiễm trùng là bệnh nguyên như viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm nãocần kiểm soát tốt các nhiễm trùng cơ hội (bội nhiễm) đặc biệt là viêm phổi và nhiễm trùng tiết niệu, cần sử dụng kháng sinh hợp lý.XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊLọc máu và giải độcThường áp dụng cho bệnh nhân do ngộ độc thuốc ngủ như Gardenal, các ngộ độc khác có thể dùng thuốc giải độc đặc hiệuHạ đường huyết truyền đường ưu trươngQuá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng naloxonCác chỉ định phẫu thuậtThường trong chấn thương sọ não có máu tụ ngoài màng cứng ,dưới màng cứngCác dị dạng mạch não, u não, áp xe não..XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊCác biện pháp điều trị khácThông tiểuChống loét, xoay trở bệnh nhân, vận động trị liệuChống ứ đọng tĩnh mạch, chống viêm tắc tĩnh mạch (dùng heparin trọng lượng phân tử thấp nếu không có chỉ định)Bảo vệ mắt bằng kháng sinh nhỏ mắt.Chăm sóc hô hấp, hút đàm, kháng sinh chống bội nhiễm phổiĐiều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệtĐảm bảo đủ năng lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích hợp: đường miệng, qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạchCHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QÚY VỊ