Bệnh gan và thai nghén

Phân loại bệnh gan ở phụ nữ mang thaiBỆNH GAN LIÊN QUAN ĐẾN THAINôn nghén quá mứcỨ mật trong ganTiền sản giật và sản giật Hội chứng HELLPGan nhiễm mỡ cấpBỆNH GAN KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN THAIXơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Ung thư ganViêm gan B và viêm gan C mạnViêm gan tự miễn/ xơ gan ứ mật tiên phát / viêm xơ hóa đường mậtBệnh Wilson, Viêm gan vi rút A,E, HIVBệnh đường mật, sỏi mậtHội chứng Budd Chiari, tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ ganViêm gan nhiễm độcBệnh gan và các căn nguyên không rõ khi mang thaiKhó chẩn đoánThuốc và quyết định điều trịSteroiid, chống đông, Can thiệpNôn nghén quá mức (Hyperemesis gravidarum)Nôn và buồn nôn thường gặp ở phụ nữ có thai. Nôn nghén quá mức: ĐN: nôn kéo dài nặng dẫn đến mất nước, RL điện giải, toan chuyển hóa và sút cân (> 5%).0.3 – 2% xảy ra trong quý đầu.Nguyên nhân: chưa rõ (RL nhu động dạ dày, tăng estrogen, thay đổi TK tự động). Yếu tố nguy cơ: BMI cao, vấn đề tâm lý, ĐTĐ trước đó hoặc đa thai, chửa trứng, NST 21; tam bội thể, phù thai nhi. Có thể liên quan: cường giáp, tiền sản giật, sản giật, HELLP.Tiên lượng thường tốt, những BN sút cân > 5% trọng lượng có nguy cơ thai kém phát triển hoặc bất thường thai.Nôn nghén quá mứcTriệu chứng lâm sàngNôn kéo dài Xuất hiện ở tuần 4 và thường hết trước tuần 18. Các triệu chứng nôn kéo dài quá 18 tuần nên lưu ý nguyên nhân tắc nghẽn cơ học. Tình trạng mất nước: môi khô, da khôCó thể đau thượng vị, đau đầu -> kiểm tra HA, protein niệu -> tiền sản giậtNôn nghén quá mứcXét nghiệmXN gan bất thường gặp 50% BN phải nhập viện. Men gan tăng 2 – 3 lần, nhưng có thể tới 20 lầntăng bilirubin thì hiếm gặp.Tăng ure và creatinin máuBất thường sinh hóa sẽ hết khi hết nôn. Sinh thiết ganThường không chỉ địnhNôn nghén quá mứcĐiều trị: Điều trị hỗ trợ, gồm:bù nước và điện giải nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, chống nôntăng dần nuôi dưỡng đường miệng.Bổ sung vitamin, thiamine (phòng bệnh não Wernicke)Thường tái phát ở những lần mang thai sau.Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thaiỨ mật trong gan ở phụ nữ có thai biểu hiện ngứa, tăng acid mật huyết thanh và sinh thiết gan có tình trạng ứ mật nhẹ.Thường xuất hiện ở quý 3 của thai kỳ và hết sau khi sinh. Thường tái phát ở lần mang thai sau (60%)Tỷ lệ gặp ở Châu Âu từ 0.1 đến 1.5%, châu Mỹ 12 – 22%).Tỷ lệ tử vong mẹ thấp, nhưng có thể gây suy rau thai mạn tính dẫn đến thiếu oxy, sinh non, sảy thai, suy thai và thai chết lưu. Yếu tố nguy cơ: phụ nữ xuất hiện ứ mật thứ phát sau dùng thuốc tránh thai hoặc có tiền sử gia đình . Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thaiMô bệnh học thấy tình trạng ứ mật trong các vi quản mật, không có viêm hoặc hoại tử. Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thaiTriệu chứngBiểu hiện lâm sàng là ngứa, gặp 80%10 – 25% vàng da sau 2 – 4 tuần .Phosphatase kiềm tăng vừa phải, GGT thường bình thường hoặc tăng rất nhẹ. Men gan tăng, đôi khi > 1000 U/l Lâm sàng và xét nghiệm cải thiện ngay sau sinh, xu hướng khỏi hoàn toànBN sau có nguy cơ mắc sỏi mật, nhiễm trùng đường mật hoặc viêm tụy cấp. Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thaiTriệu chứngTổn thương da do ngứa gãi ở bệnh nhân ứ mật có thaiSinh thiết gan: không có chỉ địnhTiến triển: Lành tính: Mẹ hết vàng sau khi lấy thai Thể vừa hay nặng: nguy cơ xẩy thai hay thai lưuỨ mật trong gan ở phụ nữ có thaiĐiều trị: chủ yếu điều trị hỗ trợTrước tuần 33 – 34 -> khám sản khoa, xử trí áp dụng đối với thai nguy cơ cao.Acid ursodeoxycholic làm giảm acid mật huyết thanh. Liều 10 – 15mg/kg/ngày làm giảm triệu chứng ngứa, cải thiện chức năng gan. Có thể liều cao hơn 20 – 25mg/kg.Cholestyramine: chất gắn acid mật có thể làm giảm ngứa, nhưng gây ỉa chảy mỡ và giảm hấp thu vitamin tan trong mỡ. Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thaiBệnh gan thai nghén liên quan đến tăng huyết ápĐịnh nghĩa: THA ở phụ nữ mang thai:HA > 140/90 mm Hg ở ít nhất 2 lần đo hoặc tăng HA tâm thu > 30mmHg hoặc HA tâm trương > 15mmHg so với HA nền. Nhóm bệnh lý liên quan đến THA gồm: tiền sản giật, sản giật, hội chứng HELLP, nhồi máu gan và vỡ gan.Bệnh lý đa cơ quan: thận, thần kinh TW, huyết học và gan. Bệnh gan thai nghén liên quan đến tăng huyết ápHội chứng HELLPHội chứng HELLPMối liên quan giữa tiền sản giật và tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu mô tả 1982, Weinstein gọi hội chứng HELLP để phân biệt tình trạng tiền sản giật nặng.HELLP: H = Haemolysis (tan máu), EL = Elevated Liver enzymes (tăng men gan), LP = Low Platelets (giảm tiểu cầu). HELLP ngày nay được coi là một dạng tiền sản giật nặng hoặc biến chứng của tiền sản giật.HELLP: bệnh lý đa cơ quan có ảnh hưởng nặng đến thai và tiên lượng xấu. 1 – 2% phụ nữ mang thai 5 -10% BN tiền sản giật -> HELLP. Thời điểm chẩn đoán: Thai kỳ giữa và cuối70% trường hợp chẩn đoán trước khi đẻ 10% trước tuần 27; 70% từ 27 – 37 tuần và 20% sau tuần 37 30% chẩn đoán được sau đẻ.Nguy cơ tái phát ở lần mang thai sau là khoảng19-27%.Tỷ lệ tử vong cả mẹ và thai là 6–70% Hội chứng HELLPTriệu chứng Khởi phát HELLP thường nhanh.Phần lớn BN có tăng HA và protein niệu.50% biểu hiện thừa cân và phù toàn thân trước đó.Triệu chứng:Điển hình: đau TV hoặc HSP, buồn nôn và nôn mệt mỏi. 30 – 60% BN đau đầu; 20% có RL thị giác.Các biểu hiện không đặc hiệu: H/Cgiả cúm. Các triệu chứng thường diễn biến nặng lên. Hội chứng HELLPTan máuTan máu trong HELLP là thiếu máu tan máu vi mạch (micro-angiopathic haemolytic anaemia).Giảm tiểu cầuGiảm TC trong HELLP là do tăng tiêu thụ, TC bị hoạt hóa, tăng luân chuyển và rút ngắn vòng đời TC.Khi TC giảm lưu ý DIC, nếu có: tiên lượng xấu.Tiểu càu của mẹ thường tăng ngay sau khi sinh (tới 100 G/l sau 6 ngày). Nếu không tăng tiểu cầu sau 96h sau sinh -> bệnh lý nặng và có thể tiến triển suy đa phủ tạngHội chứng HELLPTăng men ganMen gan tăng, nhẹ hoặc tăng rất cao > 1000 U/L kèm ứ mật.Sinh lý bệnh:Tắc các xoang gan, dẫn đến giảm cung cấp oxy mô gan.Nhồi máu, chảy máu dưới vỏ, chảy máu trong nhu mô và có thể dẫn đến vỡ gan.Mô bệnh học: ổ hoại tử tế bào gan, chảy máu quanh khoảng cửa, lắng đọng các fibrin trong xoang gan. Sinh thiết gan: không được chỉ định vì có nguy cơ gây chảy máu hoặc vỡ gan Chẩn đoán hình ảnh; phát hiện ổ tụ máu, nhồi máu, vỡ ganHội chứng HELLPChẩn đoán hình ảnhHội chứng HELLPTụ máu dưới vỏ ở BN HELLP 28 tuổi, thai 39 tuầnChảy máu trong gan, vỡ ganHội chứng HELLPCác phân loại trong chẩn đoán hội chứng HELLPPhân loại TennesseeAST > 70 IU/LLDH > 600 IU/LTiểu cầu 40 IU/L và LDH > 600 IU/L và:Độ 1: Tiểu cầu 1400 U/L, AST > 150 U/L, ALT > 100 U/L, và acid uric >7.8 mg/100 ml (> 460 mmol/L). Hội chứng HELLPBiến chứng %Biến chứng%Sản giật 4 - 9DIC 5 – 56Vỡ bánh rau 9 – 20Suy thận cấp 7 - 36Cổ trướng nặng 4 – 11 Phù não 1 – 8Tụ máu dưới bao gan0.9 – 2Vỡ gan 1.8 (> 200 ca)Nhồi máu gan > 30 caNhồi máu não Vài ca Chảy máu não 1.5 -40 Tử vong mẹ 1 – 25 Tử vong thai 7.4 – 34 Sinh non 70 (15% 40 mg/ml = 40 mg/L), thường liên quan với vỡ bánh rau. Vỡ bánh rau trong HELLP làm tăng nguy cơ tiến triển DIC, suy thận cấp.Điều trị Xử trí tương tự tiền sản giật nặng, điều trị ICUCó 3 cách tiếp cận để xử trí thai phụ mắc HELLP.Đình chỉ thai nghén ngay lập tức nếu thai>34 tuần.Đình chỉ thai nghén trong vòng 48h sau khi đánh giá, xử trí ổn định tình trạng thai phụ và điều trị corticoid. Thai ở tuần 27 - 34 thì cách tiếp cận này là thích hợp cho phần lớn các trường hợp.Điều trị duy trì trên 48 – 72h có thể cân nhắc ở thai phụ trước 27 tuần. Hội chứng HELLPBệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thaiAFLP do Stander và Cadden mô tả năm 1934Xâm nhập bởi các hạt mỡ nhỏ trong các TB gan Xảy ra ở nửa sau của thai kỳ (thường là quý 3)Tỷ lệ tử vong cho mẹ và thai cao, từ 1 – 20%1/7.000 tới 1/16.000 thai phụ. Thường gặp ở tuần thai 34 – 37. Bệnh thường gặp ở phụ nữ đẻ con so và đa thai. Tỷ lệ mang thai nam nhiều hơn nữ (2.7/1).Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thaiCơ chế: Thiếu hụt khả năng oxy hóa trong ti thể các acid béo chuỗi dài ở thai (nguyên nhân thường gặp là đột biến men 3 hydroxyacyl Co A dehydrogenase chuỗi dài (LCHAD). Mẹ dị hợp tử LCHAD có nguy cơ bị bệnh. Bệnh xuất hiện khi thai thiếu hụt LCHAD đồng hợp tử.Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thaiLâm sàngTriệu chứng đầu tiên là buồn nôn và nôn, thường kèm theo đau bụng, ngứa, vàng da, sốt, sut cân, cổ trướng, hội chứng não gan Tiền sản giật gặp > 50% AFLP. Đôi khi BN kèm sản giật.BN thường có biến chứng như đẻ non, chảy máu âm đạo và giảm vận động thai.Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thaiTiêu chuẩn Swain trong chẩn đoán AFLP chẩn đoán khi có 6 triệu chứng và không có bệnh gan khácNônĐau bụngKhát nhiều/ đái nhiềuBệnh lý não ganTăng bilirubin máuHạ đường máuTăng acid uricTăng bạch cầuCổ trướng hay gan tăng sáng trên SATăng AST/ALTTăng NH3Suy thậnRối loạn đông máuThoái hóa mỡ hạt nhỏ trên siêu âmBệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thaiBiến chứngBiến chứng sớm:suy thận cấp, viêm tụy cấp, hạ đường huyết, nhiễm trùngBệnh lý não ganChảy máu sau đẻĐái tháo nhạtBệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thaiCận lâm sàngXét nghiệm;Tăng men gan, giảm PT, tăng acid uric và bilirrubin. Hạ đường huyết: tiên lượng xấu. TH nặng: tăng NH3 và nhiễm toan lactic, suy thận. Siêu âm & CT: Hình ảnh nhiễm mỡ ganXác định tụ máu trong gan, vỡ hoặc nhồi máu gan. Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thaiĐiều trịBệnh nhân AFLP nên được điều trị ở ICU.Phát hiện sớm và đình chỉ thai nghén là cần thiết để hạn chế tỷ lệ bệnh và tử vong cho mẹ và con.Có thể dùng steroid Điều trị hỗ trợ:Truyền các chế phẩm máuThông khí nhân tạoLọc máu Bệnh lý não gan: lactulose. Truyền đường để phòng và điều trị hạ đường huyết.Bệnh gan và thai nghénNôn quá mức: gặp ở thai kỳ 1Ứ mật trong gan: gặp ở thai kỳ 3Tiền sản giật, sản giật và H/C HELLP gặp ở thai kỳ 2 và 3Gan thoái hóa mỡ cấp tính: gặp ở thai kỳ 3Lưu ý: tìm các nguyên nhân bệnh lý gan mắc từ trước