Xuất huyết tiêu hóa - Dãn tĩnh mạch thực quản

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BS. cao cấp Nguyễn Đăng Sảng Trưởng khoa Tiêu hóa BV. Thống nhất NỘI DUNG Những điểm chính cần chú ý Dịch tễ Sử trí các giai đoạn Những điểm chính cần chú ý (1) 1.BN xơ gan có dãn lớn TMTQ - Bị 25 – 30% nguy cơ XHTH, 30 – 50% tử vong - Tử vong phụ thuộc tình trạng lâm sàng và mức độ chảy máu 2.Thuốc chẹn beta được chọn đầu tiên phòng XHTH Nếu thuốc này có chống chỉ định hoặc không dung nạp, khi có dãn lớn TMTQ, sẽ thay thế bằng thắt vòng cao su. Những điểm chính cần chú ý (2) 3.Điều trị nội soi ( chích xơ, thắt vòng cao su ) và dùng thuốc ( somatostatin, octreotide, vapreotide, telipressin, vasopressin ) Kết hợp nitroglycerin có tác dụng kiểm soát XH cấp tính. Kết hợp ĐT nội soi với thuốc tốt hơn 1 phương pháp. 4.Thắt vòng cao su Được chọn phòng ngừa tái phát XH. Những điểm chính cần chú ý (3) 5.Thuốc điều trị duy trì Chẹn thụ thể beta ( propanonol) Có tác dụng phòng ngừa tái phát XH. 6.Kết hợp nội soi ĐT với thuốc có lợi phòng XH tái phát ở BN nguy cơ cao. 7. Khi thất bại điều trị Đặt stent hệ thống cửa (TIPS) Phẫu thuật nối cửa chủ, Ghép gan. DỊCH TẼ HỌC XHTH ở BN xơ gan - 50% xơ gan do rượu bị dãn TMTQ trong 2 năm. 70 - 80% bị dãn TMTQ trong 10 năm. - Xơ gan do siêu vi C: 30% bị dãn TMTQ trong 6 năm đầu. - TM thực quản dãn to - 25 -30% bị XH - Khả năng cứu sống Ở lần đầu tùy thuộc thái độ xử trí Nguy cơ tái phát XHTH 65 -70% trong 6 tháng. - Tử vong Gần 1/3 bn tử vong do xơ gan. Tử vong mỗi thời điểm 30% - 50% tùy thuộc lâm sàng. Phòng ngừa tái phát Xử trí ngay lần đấu bị XH cấp tính. 2.Nguy cơ XHTH lần đầu TM thực quản dãn to Dấu son, điểm chảy máu, dãn TM nhỏ trên TM lớn. Xơ gan mất bù,cổ chướng. Nghiện rượu nặng ở BN bệnh gan do rượu. XUẤT HUYẾT DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢNSỬ TRÍ CÁC GIAI ĐOẠN A.XHTH cấp tính B.Phòng ngừa tiên phát dãn lớn TMTQ, chưa xuất huyết C.Phòng ngừa XH tái phát XỬ TRÍ CẤP TÍNH XHTH (1) XỬ TRÍ BAN ĐẦU (1) Hồi sức ngay: Duy trì đường truyền TM máu và dịch truyền. Đặt sond DD, theo dõi XH, rửa DD trước nội soi. Huyết tương tươi. Truyền máu, ổn định huyết động học. Bảo vệ đường thở với BN nặng hoặc hôn mê gan. Kháng sinh để giảm nguy cơ nhiễm trùng: Cấy máu trước, Chọc dò cổ chướng, xét nghiệm. Thuốc khởi đầu octreotid cho ngay trước nội soi. Sử trí cấp cấp tính XHTH (2) 2.Nội soi cấp cứu Chỉ tiến hành khi đủ máu truuyền. Tiến hành ngay khi dã cứu sống BN. Nội soi để xác định vị trí, mức độ dãn TMTQ. Xử trí XHTH cấp tính (3)ĐiỀU TRỊ NỘI SOI Chích xơ và thắt vòng cao su. Có lợi khi XHTH cấp tính, thành công 80% - 90%. Thắt vòng cao su ít biến chứng. Chích xơ: Thuốc sodiumtetradecyl sulfat, sodium morrhuate, ethanolarmine. Biến chứng 10 - 20%, tử vong 2%. Biến chứng thường gặp nhất : loét nặng chảy máu. Biến chứng thủng TQ, viêm trung thất, biến chứng phổi. Biến chứng lâu dài: khó nuốt do hẹp TQ. Kết hợp thuốc với ĐT nội soi Cải thiện tốt ĐT nội soi A.XHTH cấp tính Điều trị bằng thuốc (1) Dùng trước nội soi Vasopressin Kết hợp vasopressin với nitroglycerin Somatostatin Octreotide Terlipressin Vasopressin ( VASO) - Kiểm soát XH 50%, - Tác dụng phụ NMCT, thiếu máu tim. - Tái phát 45% A.XHTH cấp tính Điều trị bằng thuốc (2) Kết hợp vasopressin (VASO) với nitroglycerin Kiểm soát XH tốt hơn chỉ dùng vasopressin. Nitroglycerin giảm tác dụng phụ vasopressin. Somatostatin Truyền TM khởi đầu 250 - 500 µg tiếp theo 250-500 µg/ h Kiểm soát XH 60 - 80% bn Ít tác dụng phụ. A.XHTH cấp tính Điều trị bằng thuốc (3) Octreotide Thời gian bán hủy dài hơn somatostatin. Kiểm soát XH tốt hơn vaso, terlipressin. Khởi đầu truyền tm 25-50 microg. Tiếp tục truyền 25 - 50 microg/giờ, 5 ngày. Terlipressin ( Glypressin ) Thời gian bán hủy dài hơn VSO. Tác dụng hơn, ít tác dụng phụ hơn VASO. Khởi đầu 2 mg/4h, sau đó 1-2 mg/4 h E Renner, WGO Practice Guideline: Treatmet of Esophageal Varices 2003 .www.omge.org A.XHTH cấp tính 4.Đặt sond Blackermor Có giá trị tạm thời cầm máu Phải bơm cả 2 bóng DD, thực quản. Không để lâu quá 24 giờ Biến chứng hít phải dịch dạ dày. B.PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT dãn lớn TMTQ, chưa xuất huyết DÙNG THUỐC Chẹn beta ( propanolon, nadolol, timonol) Giảm nguy cơ XH 40%, Được chọn đầu tiên, Chống chỉ định: COPD,suy tim ĐiỀU TRỊ NỘI SOI Nội soi thực quản DDTT tất cả BN xơ gan. Thắt vòng cao su tốt hơn thuốc Chích xơ không tốt Tốt hơn, nếu kết hợp dùng thuốc với thắt dây cao su E.Renner, WGO Practice Guideline: Treatmet of Esophageal Varices 2003 .www.omge.org C.Phòng ngừa XH tái phát Nội soi điều trị Dùng thuốc. Kết hợp nội soi và thuốc. TIPS. Xử trí khi dùng thuốc thất bại. E Renner, WGO Practice Guideline: Treatmet of Esophageal Varices 2003 .www.omge.org - Scott L Friedman, Kenneth R.McQuaid, Current Diagnosis & Treatment in GE, 2003: 639 – 663. C.Phòng ngừa XH tái phátNội soi điều trị 1.Thắt vòng cao su (ligation, EVL) Thay thế chích xơ. Giảm tái phát XH, tử vong, biến chứng. Số lần thủ thuật ít hơn chích xơ. 2.Kết hợp thắt TM với chích xơ Không tốt hơn chích xơ riêng biệt. C.Phòng ngừa XH tái phátNội soi điều trị (2) 3.Thắt vòng cao su nhiều đợt Hàng tuần hoặc theo hẹn Cho đến khi diệt hết tĩnh mạch dãn. Kết hợp ĐT nội soi với thuốc làm giảm nguy cơ tái phát dãn TMTQ. C.Phòng ngừa XH tái phát Dùng thuốc 1.Thụ thể beta không chọn lọc (1) Giảm nguy cơ tái phát 60%, XH,tử vong. Propanonol khởi đầu 40 mg, 3 lần sau đó 40 – 400 mg/ngày. Nadonol khởi đầu 40 mg, 4 lần, sau đó 40 -160 mg/ ngày. C.Phòng ngừa XH tái phát Dùng thuốc (tt) - Timonol khởi đầu 10 mg, 4 lần, sau đó 5 mg 4 lần - 40 mg/ngày. - Isosorbide 5- mononitrate 20 mg, 3 lần, - 20mg, 4 lần ngày. C.Phòng ngừa XH tái phát Kết hợp điều trị nội soi với dùng thuốc Chích xơ phối hợp thụ thể beta Tác dụng hơn 1 phương pháp. Thắt vòng cao su phối hợp thụ thể beta. Tốt hơn chỉ thắt vòng cao su Được ưa dùng hơn Để phòng ngừa tái phát XH. E Renner, WGO Practice Guideline: Treatmet of Esophageal Varices 2003 .www.omge.org TÓM LẠI Cần thiết nội soi thực quản DDTT các BN xơ gan. Điều trị phòng ngừa trước khi chưa XH. Điều trị phòng thứ phát sau XH. Sử trí tối ưu: thuốc kết hợp nội soi. Điều trị xơ gan, cầm máu. Quản lý BN suốt đời. 2007