Sốt Dengue & Sốt xuất huyết Dengue

08/07/2014 1 BS Lê Thanh Toàn 1 Mục tiêu 1. Định nghĩa sốt dengue (DF) và sốt xuất huyết dengue (DHF) 2. Nêu được các yếu tố dịch tễ của bệnh SXH 3. Nêu được các dấu hiệu lâm sàng của SXH 4. Trình bày được các phương pháp chẩn đoán 5. Trình bày được cách xử trí và phòng ngừa bệnh SXH 2 Định nghĩa • SXH là bệnh truyền nhiễm cấp tính, do vi rút Dengue gây nên, bệnh lan truyền chủ yếu do muỗi Aedes aegypti. • Theo WHO, khoảng 20 triệu người bị nhiễm vi rút Dengue và khoảng 500.000 trường hợp bị SXH phải nhập viện, trong đó chủ yếu là trẻ em. Tỷ lệ tử vong ≥ 5%, thậm chí cao hơn nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp. 3 Sự phân bố SXH 2009 4 08/07/2014 2 Sự phân bố SXH 2009 5 Muỗi Aedes Aegypti 6 • Loại muỗi đốt vào ban ngày • Lưu sống gần hoặc trong nhà •Đẻ trứng ở những vật dụng có thể chứa nước đọng và nước sạch. Đặc tính của muỗi Aedes aegypti 7 1-2 ngày Nước đọng Pupae 4-5 ngày Chu kỳ sống của muỗi Aedes Larvae Trứng 2-3 ngày 8 08/07/2014 3 • Chỉ có muỗi cái Aedes mới hút máu người. Vì muỗi cái cần protein cho việc tạo trứng. Muỗi đực chỉ ăn các loại mật hoa. • Trung bình, muỗi cái có thể đẻ đến 300 trứng trong một chu kỳ sống (14 -21 ngày). Muỗi đực hay muỗi là vector truyền bệnh? 9 Dengue Virus • Virus gây sốt dengue và SXH dengue là arbovirus thuộc họ Flavivirus. • Virus là loại ARN virus, có 4 típ huyết thanh, có những kháng nguyên rất giống nhau, có thể gây phản ứng chéo 1 phần sau khi bị nhiễm 1 trong 4 típ. • Virus có ở trong máu người bệnh trong thời gian bị sốt. 10 Virus Dengue • Nhiễm một loại virus có khả năng tạo nên miễn dịch suốt đời nhưng chỉ chống lại chính loại virus đó mà thôi. • Sốt Dengue và SXH Dengue chủ yếu ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. CDC. Dengue Fever11 Dịch tễ học Con người
Khí hậu
Môi trường
Muỗi Dengue virus 12 Để lây lan bệnh cần những yếu tố nào? 08/07/2014 4 Nguồn bệnh & đường lây • Người bệnh là ổ chứa virus chính. • Muỗi Aedes là vector truyền bệnh. 13 How Do Aedes Mosquitoes Transmit Diseases... Mosquito bites and sucks blood containing the virus from an infected person. Virus is carried in its body And passes the virus to healthy people when it bites them. 14 Sự sinh sản và lây truyền của Dengue Virus ở trong muỗi 5. Muỗi hút máu người bị nhiễm virus 6. Virus sinh sản trong ruột muỗi 7. Virus tập trung ở tuyến nước bọt của muỗi • 15 Sự sinh sản và lây truyền của Dengue Virus ở trong người 1. Virus lây sang người từ nước bọt muỗi qua vết muỗi đốt. 2. Virus sinh sản trong cơ quan đích 3. Virus lan truyền sang tế bào bạch cầu và lympho 4. Virus phóng thích và tuần hoàn trong máu 16 08/07/2014 5 Host responses to cutaneous dengue virus injection 17 Sự lây truyền Dengue Virus qua muỗi Aedes aegypti 18 Biểu hiện lâm sàng của virus Dengue 19 20 08/07/2014 6 Các hội chứng lâm sàng sốt dengue • Sốt không đặc hiệu • Sốt dengue • Sốt xuất huyết dengue không sốc • Sốt xuất huyết dengue có sốc 21 Sốt không đặc hiệu • Biểu hiện thường gặp của sốt dengue • Khoảng 87% trường hợp bị nhiễm virus dengue không có triệu chứng hoặc có rất nhẹ. Source: DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80. 22 Sốt Dengue • Nung bệnh: từ 3-15 ngày • Khởi phát:
Trẻ còn bú và trẻ nhỏ có thể có triệu chứng sốt không đặc hiệu và phát ban.
Trẻ lớn và người lớn: sốt cao đột ngột kèm nhức đầu, đau rức 2 bên hố mắt, đau khắp người, đau cơ, đau khớp. Mệt mỏi, chán ăn. • Toàn phát: sốt cao 39-40oC, kèm các triệu chứng:
Xung huyết ở củng mạc mắt, đau rức quanh nhãn cầu.
Ðau cơ, đau khớp, mệt mỏi chán ăn. 23 − Sưng hạch bạch huyết. − Phát ban ở ngoài da, ban dát sẩn hoặc ban kiểu sởi. − Ðôi khi có xuất huyết ở da, niêm mạc. Rất hiếm xuất huyết nặng gây tử vong − Số lượng bạch cầu bình thường hoặc hơi hạ, tiểu cầu bình thường. − Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu). − Sốt thường trong vòng 2 đến 7 ngày. Tiên lượng tốt, không xảy ra sốc. 24 08/07/2014 7 Sốt xuất huyết Dengue không sốc • Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao đột ngột, 39- 40oC, kéo dài 2-7 ngày, mệt mỏi, chán ăn, đau bụng ở thượng vị hoặc hạ sườn phải, đôi khi nôn, gan to, da xung huyết hoặc có phát ban. • Hội chứng thần kinh: đau người, đau cơ, đau khớp, rức đầu, đau quanh hố mắt; trẻ em nhỏ sốt cao, đôi khi co giật, hốt hoảng. • Hội chứng xuất huyết: thường xuất hiện vào ngày thứ 2 của bệnh. 25 Sốt xuất huyết Dengue có sốc • Sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 - 6, To ↓ đột ngột, da lạnh, tím tái, bệnh nhân vật vã, li bì, đau bụng cấp, mạch nhanh nhỏ khó bắt, da lạnh nhớp mồ hôi: HA hạ, HA tối đa < 90mmHg hoặc huyết áp kẹp (<20mmHg). • Thời gian sốc thường ngắn và bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 12 đến 24 giờ. • Sốc là biến chứng nặng dễ đưa đến tử vong. Do đó, cần thường xuyên theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ, hematocrit, số lượng nước tiểu. 26 Tiền sốc Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các triệu chứng như sau:
Vật vã, lừ đừ, li bì.
Đau vùng gan.
Da sung huyết, chi mát, mạch nhanh nhưng huyết áp vẫn trong giới hạn bình thƣờng.
Xuất huyết niêm mạc.
Tiểu ít.
Xét nghiệm : ↑ Htc, ↓ Plt nhanh chóng. 27 Các biểu hiện của xuất huyết
Xuất huyết dưới da
Chảy máu lợi
Chảy máu cam
Xuất huyết tiêu hóa
Tiểu máu
Xuất huyết âm đạo 28 08/07/2014 8 Tiêu chí xác định SXH 4 tiêu chí cần thiết: 1. Sốt hoặc vài ngày gần đây có sốt cấp tính 2. Có biểu hiện xuất huyết 3. Giảm tiểu cầu (≤100,000/mm3) 4. Có dấu hiệu thoát huyết tương ra khỏi lòng mạch:
Tăng hematocrit (≥ 20% )
Giảm albumin
Tràn dịch đa màng (màng phổi, tim ) www.who.int 29 Tiêu chí xác định SXH có sốc (DSS) SXH có sốc bao gồm: 1. 4 tiêu chí xác định SXH 2. Có dấu hiệu suy tuần hoàn: 1. Mạch nhanh và yếu 2. Hạ HA so với tuổi hoặc HA kẹp (< 20 mm Hg) 3. Da lạnh, nhớp nháp 30 Các dấu hiệu nguy hiểm trong DHF • Đau bụng – nhiều và kéo dài • Ói liên tục • Thay đổi nhiệt độ đột ngột từ sốt sang lạnh với toát mồ hôi và suy nhược • Mệt mỏi bồn chồn và mất ngủ. Source: Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. Phân loại mức độ DHF Ðộ I: Sốt 2-7 ngày, kèm theo các dấu hiệu không đặc hiệu (rức đầu, đau người...). Dấu hiệu dây thắt dương tính. Ðộ II: Độ I + xuất huyết ngoài da, niêm mạc, phủ tạng. Ðộ III: có dấu hiệu suy tuần hoàn, HA hạ hoặc kẹp, mạch nhanh yếu, da lạnh, người bứt rứt, vật vã. Ðộ IV: sốc sâu mạch nhỏ khó bắt, HA không đo được, chân tay lạnh (HA=0). 32 08/07/2014 9 Dấu hiệu cảnh báo sốt Dengue có sốc 33 34 35 36 08/07/2014 10 37 38 39 40 08/07/2014 11 Sốt xuất huyết (DHF) • Sốt dengue + xuất huyết ≠ DHF ? • SXH: tăng sự thẩm thấu thành mạch → thoát huyết tương → cô đặc máu trong lòng mạch (↑ Hct, Eryt, Hb), ↓ protein + albumin. 41 SỐT DENGUE DHF Tourniquet test ++ ++++ Nổi ban + +++ ↓WBC ++++ + ↓ Tiểu cầu ++ ++++ ↑ Haematocrit 0 +++ Gan to 0 ++++ Xuất huyết +/- + Sốc 0 + 42 Những biểu hiện không điển hình của sốt dengue • Suy gan cấp • Rối loạn thần kinh trung ương 43 Các bước đánh giá khi có nghi ngờ DF tại phòng khám 1. Test dây thắt dương tính 2. Đo huyết áp 3. Xác định dấu hiệu xuất huyết (da, tiêu hóa,...) 4. Đánh giá tình trạng mất nước 5. Đánh giá dấu hiệu tăng sự thẩm thấu thành mạch 6. CTM: WBC, PLT, hct, yếu tố đông máu 7. Điều trị tại nhà: CTM bình thường, không có biểu hiện xuất huyết và bn uống nước tốt. 44 08/07/2014 12 Chỉ định nhập viện • Sốt cao có co giật • Tăng Hct và/hoặc tiểu cầu < 100 x 109/L • Xuất huyết và mất nước • Dấu hiệu cảnh báo (khi không sốc) hoặc có sốc • Giảm mức độ nhận thức. 45 Những biểu hiện của sốt dengue nặng • Tổn thương não (Encephalopathy) • Tổn thương gan • Bệnh lý cơ tim (Cardiomyopathy) • Xuất huyết tiêu hóa nặng 46 Yếu tố nguy cơ SXH • Chủng virus • Đã có kháng thể IgG - dengue
Nhiễm virus dengue trước đó
Kháng thể mẹ truyền cho con • Đặc tính di truyền • Tuổi 47 Increased Probability of DHF 48 08/07/2014 13 Giả thuyết về sinh bệnh học DHF (1) • Sau khi bị nhiễm virus dengue, cơ thể người bị nhiễm sẽ sản xuất ra kháng thể và kháng thể này chỉ trung hòa loại serotype bị nhiễm mà thôi (homologous). 49 Homologous Antibodies Form Non-Infectious Complexes 50 Giả thuyết về sinh bệnh học DHF (2) • Những lần nhiễm bệnh sau, kháng thể sẵn có cũng tấn công virus, nếu đó không phải là serotype lần trước thì kháng thể không thể tiêu diệt virus được (heterologous). 51 Heterologous Antibodies Form Infectious Complexes 52 08/07/2014 14 Giả thuyết về sinh bệnh học (3) • Antibody-dependent enhancement is the process in which certain strains of dengue virus, complexed with non-neutralizing antibodies, can enter a greater proportion of cells of the mononuclear lineage, thus increasing virus production 53 Heterologous Complexes Enter More Monocytes, Where Virus Replicates 54 Giả thuyết về sinh bệnh học DHF (4) • Các monocyte bị nhiễm sẽ tiết ra chất trung gian có khả năng làm tăng sự thẩm thấu của thành mạch  huyết tương đi ra ngoài lòng mạch và xuất huyết đây là đặc tính của SXH. 55 Độ nặng của bệnh phụ thuộc vào chủng virus • Chủng virus (genotype)
Dịch tễ: viremia level, infectivity • Virus serotype
Nguy cơ SXH cao nhất theo thứ tự thường do DEN-2, DEN-3, DEN-4 và DEN-1 56 08/07/2014 15 Chẩn đoán phân biệt − Cúm − Sởi − Rubella − Sốt rét − Thương hàn − Leptospirosis − Nhiễm trùng huyết do Meningococcus − Rickettsial infections − Nhiễm trùng huyết do khuẩn − Sốt xuất huyết do virus khác 57 Petechiae 58 Tràng dịch màng phổi 59 Tourniquet Test (Dấu hiệu dây thắt) • Inflate blood pressure cuff to a point midway between systolic and diastolic pressure for 5 minutes • Positive test: 20 or more petechiae per 1 inch² (6.25 cm²) • Source: Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12. 60 08/07/2014 16 Test dây thắt dương tính 61 Các test cận lâm sàng trong sốt DF • Test cận lâm sàng
CBC—WBC, platelets, hematocrit
Albumin
LFTs
Nước tiểu – tiểu máu • Test chẩn đoán xác định
Phân lập virus xác định serotype
Huyết thanh chẩn đoán 62 Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue a) Xét nghiệm huyết thanh
Xét nghiệm ELISA: Tìm kháng thể IgM và IgG, nên lấy máu từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt.
Xét nghiệm nhanh: Ở những nơi có điều kiện có thể triển khai nhanh tìm kháng thể IgM, IgG hoặc tìm kháng nguyên NS1. b) Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn còn sốt hoặc ngay sau khi hết sốt, thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện. 63 Laboratory testing • Tests for detection of viral RNA or NS1 antigen are available and more successful than serology in detecting dengue virus infection in the early stages. • If the acute phase sample is obtained ≥3 days after the onset of illness, the IgM immunoassay (MAC-ELISA or equivalent) is the procedure of choice for rapid confirmation of the diagnosis. The potential for a false-negative result remains elevated within the first six days of illness. • If the acute phase sample is obtained within the first three days after the onset of illness, or if the sample is obtained within the first six days of illness and there is a negative IgM assay result, testing for the presence of the dengue viral RNA or NS1 antigen has the highest diagnostic yield. • To confirm a positive IgM result, or if initial testing is negative in a patient with suspected dengue virus infection, a convalescent phase serum sample should be obtained at least 10 to 14 days after the acute phase serum. 08/07/2014 17 Chọn mẫu chẩn đoán Loại mẫu Thời gian chọn mẫu Loại phân tích Giai đoạn cấp (0-5 ngày bệnh) Khi bn đến khám; chọn mẫu lần 2 trong giai đoạn phục hồi Phân lập virus và/hoặc huyết thanh chẩn đoán Máu ở giai đoạn phục hồi (>6 days after onset) Giữa ngày 6 và 21 sau khi bắt đầu bệnh Huyết thanh chẩn đoán 65 Nhiệt độ, Virus Positivity, Anti-Dengue IgM, theo ngày sốt 66 Diễn giải kết quả chẩn đoán huyết thanh • Dengue-lgM: phát hiện kháng thể này trong huyết thanh chứng tỏ bệnh nhân đang bị nhiễm virus Dengue cấp tính hoặc vừa mới khỏi bệnh. • Dengue-lgG: xuất hiện muộn hơn và tồn tại nhiều năm hoặc suốt đời và có miễn dịch với típ Dengue gây bệnh. 67 Immune response to dengue infection 68Guzman, M. G. et al. Dengue: A continuing global threat. Nature Reviews Microbiology 8, S7–S16 (2010) 08/07/2014 18 Model of antibody-dependent enhancement of dengue infection 69 Antibody (Ab)-dependent enhancement of infection occurs when preexisting antibodies present in the body from a primary (first) dengue virus (DENV) infection bind to an infecting DENV particle during a subsequent infection with a different dengue serotype. The antibodies from the primary infection cannot neutralize the virus. Instead, the Ab–virus complex attaches to receptors called Fcγ receptors (FcγR) on circulating monocytes. The antibodies help the virus infect monocytes more efficiently. The outcome is an increase in the overall replication of the virus and a higher risk of severe dengue. • Tiểu cầu: ≤100.000/mm3, thường vào ngày thứ 2 trở đi. • Hematocrit ≥ 20% (0,38-0,40). • Sốt 2-7 ngày, xuất huyết ở da, niêm mạc hoặc có dấu hiệu dây thắt dương tính, ↓ PLT <100.000/mm3 và Htc tăng là đủ để chẩn đoán lâm sàng Dengue xuất huyết. • X-Quang phổi và/hoặc giảm albumin trong máu. • Transaminase huyết thanh tăng nhẹ. • Trong sốc kéo dài sẽ có toan chuyển hóa. • To gan • Tìm IgM và IgG kháng thể kháng virus Dengue Xét nghiệm 70 Điều trị Nguyên tắc chung • Chỉ bù dịch khi bn có dấu hiệu mất nước, thể tích tuần hoàn máu giảm 20 đến 30%. • Sốt Dengue gây thoát huyết tương ra ngoài lòng mạch chứ không phải gây mất nước. 71 Tiêu chuẩn điều trị tại nhà • Tất cả những bệnh nhân Sốt Dengue không có nhu cầu phải truyền dịch tĩnh mạch. • Bệnh nhân Độ I có khả năng bù dịch bằng đường uống. • Bệnh nhân Độ II có khả năng bù dịch bằng đường uống và không có chảy máu quan trọng. 72 08/07/2014 19 Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian ngắn (12 - 24 giờ) • Tất cả những trường hợp bệnh cần bù dịch qua đường tĩnh mạch. • Bệnh nhân Độ I và Độ II và không thể điều trị bù dịch bằng đường uống. • Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II nhưng có đau tức gan và gan lớn. • Tất cả bệnh nhân độ III. 73 Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian dài (> 24 giờ) • Tất cả bệnh nhân thuộc nhóm nhập viện trong thời gian ngắn không đáp ứng điều trị bù dịch. • Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II có bệnh đi kèm theo nhưng yếu tố cơ địa dễ chuyển thành bệnh nặng • Bệnh nhân Độ II hoặc Độ III và có chảy máu quan trọng. • Tất cả bệnh nhân Độ IV. 74 Điều trị tại nhà • Điều trị triệu chứng
t0 ≥ 390C, nới lỏng quần áo và lau mát, thuốc hạ nhiệt paracetamol đơn chất, liều từ 10-15 mg/kg/lần, mỗi 4-6h (không quá 60mg/kg/24h) • Bù dịch sớm bằng đường uống:
uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, ) hoặc nước cháo loãng với muối. 75 76 08/07/2014 20 Dành 10 phút thay nước trong lọ hoa cách ngày 77 Dành 10 phút đổ nước trong khay lót chậu hoa cách ngày. 78 Dành 10 phút úp ngược tất cả các vật dụng chứa nươc. 79 Dành 10 phút ... đậy nắp các ống tre khi không sử dụng chúng. 80 08/07/2014 21 Dành 10 phút ... làm sạch các máng nước mỗi tháng. 81 Những điều không nên làm không vức ly, chai không bừa bải vì chúng có thể chứa nước mưa và muỗi có thể sinh sản trong đó. 82 83 Tài liệu tham khảo: 1. www.dengue.gov.sg 2. Tài liệu của bộ y tế 3. Tài liệu BV BNĐ 84 08/07/2014 22 85