Nồng độ phospho và canxi huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

TCNCYH 86 (1) - 2014 7 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2014 Summary PROGESTERONE LEVEL ON THE DAY OF HCG AFFECTED TO IN VITRO FERTILIZATION OUTCOMES The objectives of our study were: 1/ to assess the correlation of progesterone level on the day of hCG injection with the in-vitro pregnancy rate in IVF; 2/ to evaluate factors related to the elevated progesterone level and 3/ to analyze the regression of progesterone level and other factors related to the in-vitro pregnancy rate. Materials and methods: A retrospective study of 1395 patients undergoing IVF/ICSI at the National Hospital of Obstetrics and Gynecology from Jan 2010 to May 2012. Age ≤ 38; FSH ≤ 10 IU/L; embryo transfer on day 2 - 3; included long protocol, flare-up, antagonist protocol. Excluded egg donor; PESA/ICSI. Results: mean progesterone value was significantly higher in non - pregnant (0.88 ± 0.77 vs 0.76 ± 0.65). Elevated progesterone > 1.5 ng/ml group was related to significant lower pregnancy rate compared to that of progesterone ≤ 1.5 (21.6% vs 30.7%). Therefore, elevated progesterone level was related to clinical pregnancy rate in IVF. Elevated progesterone > 1.5 ng/ml rate in ovar- ian stimulation was 9%. At the cut-off value of progesterone > 1.5 ng/ml, clinical pregnancy rate was 1.63 fold higher and implantation rate was 1.53 fold higher compared to progesterone value ≤ 1.5 ng/ml. In conclusion, elevated progesterone level on the day of hCG in ovarian stimulation negatively impacts on clinical pregnancy outcome in IVF. Key words: progesterone, in vitro fertilization outcomes 8 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC NỒNG ĐỘ PHOSPHO VÀ CANXI HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Nguyễn Thị Hoa Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Rối loạn phospho và canxi toàn phần (canxiTP) huyết thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Nghiên cứu nhằm xác định nồng độ phospho và canxiTP ở bệnh nhân suy thận mạn và tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ phospho với một số chỉ số khác ở bệnh nhân suy thận. Kết quả nghiên cứu cho thấy: 1) Ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ, nồng độ phospho huyết tương là 2,09 ± 0,46 mmol/L, nồng độ canxiTP huyết tương là 2,11 ± 0,20 mmol/L, tích số canxi - phospho huyết tương là 4,40 ± 1,05 mmol2/L2. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ canxi, phospho, tích số canxi - phospho huyết tương đạt mục tiêu theo hướng dẫn của K/DOQI tương ứng là 58%, 30% và 33,3%. Có 26,3% bệnh nhân đạt cả 3 mục tiêu về nồng độ canxiTP, phospho, tích số canxi - phospho huyết tương, có 5,8% không đạt bất cứ mục tiêu nào. 2) Ở nhóm bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ, nồng độ phospho huyết tương có tương quan thuận mức độ chặt, rất chặt với nồng độ creatinin cũng như tích số canxi-phospho huyết tương. Tăng nồng độ phospho, tích số canxi - phospho huyết tương và giảm nồng độ canxiTP ở nhóm bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ. Nồng độ phospho, tích số canxi-phospho huyết tương có tương quan chặt, rất chặt với nồng độ creatinin huyết tương. Từ khóa: suy thận, tăng phospho huyết I. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính (CKD - chronic kidney disease) là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng nổi cộm trên toàn thế giới. Bệnh thận mạn tính có thể dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD - end - stage renal disease) và đây là nguyên nhân làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, suy tim và làm tăng chi phí điều trị [1]. Rối loạn chuyển hóa muối khoáng là yếu tố dự báo tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Rối loạn phospho và canxi huyết thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Tăng phospho huyết liên quan đến cường cận giáp trạng thứ phát và loạn dưỡng xương thận [2]. Tăng phospho huyết còn làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính nói chung và bệnh nhân lọc máu chu kỳ nói riêng do nồng độ phospho tăng có thể làm tăng lắng đọng canxi ở mạch máu và các mô mềm đặc biệt ở mô tim [3]. Tỷ lệ mô tim bị lắng đọng canxi được tìm thấy ở 60% bệnh nhân lọc máu chu kỳ khi khám nghiệm tử thi. Sự lắng đọng này thường được tìm thấy ở cơ tim, màng ngoài tim, động mạch chủ, van hai lá dẫn đến loạn nhịp tim, rối loạn chức năng thất trái, hẹp động mạch chủ, hẹp van hai lá, sung huyết tim và tử vong [6]. Vì vậy, việc kiểm soát tốt nồng độ phospho huyết là nền tảng của việc theo dõi và quản lý bệnh nhân suy thận mạn không những để làm giảm bớt sự tiến triển của cường cận giáp trạng thứ phát mà còn giúp làm giảm nguy cơ Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thị Hoa, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Email: hoanguyenthi74@yahoo.com.vn Ngày nhận: 26/9/2013 Ngày được chấp thuận: 17/2/2014 TCNCYH 86 (1) - 2014 9 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2014 lắng đọng canxi và giảm nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch. Vì vậy, đề tài này được thực hiện với mục tiêu: Xác định nồng độ phospho và canxiTP ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ phos- pho với một số chỉ số khác ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: gồm 2 nhóm. + Nhóm chứng: 30 người khỏe mạnh, không mắc các bệnh lý thận, tiết niệu và các cơ quan khác. + Nhóm bệnh: 69 bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ 3 lần/tuần tại khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Nhóm chứng được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng, lúc đói. Nhóm bệnh được lấy máu ngay trước khi lọc máu chu kỳ. Mẫu máu được ly tâm lấy huyết tương và làm xét nghiệm ngay. 2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4/2013 đến tháng 6/2013. 3. Địa điểm nghiên cứu - Khoa Hóa sinh, bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 4. Phương pháp: mô tả, thiết kế nghiên cứu ngang. 5. Thiết bị nghiên cứu Máy xét nghiệm hóa sinh tự động OLYM- PUS AU400. Hóa chất do hãng BECKMAN COULTER cung cấp. 6. Chỉ tiêu nghiên cứu - Định lượng nồng độ canxiTP, phospho huyết tương theo phương pháp so màu. - Định lượng creatinin huyết tương theo phương pháp Jaffe đo màu. - Định lượng ure huyết tương theo phương pháp động học enzym. 7. Xử lý số liệu: Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học sử dụng phần mềm Stata 10. 8. Đạo đức trong nhiên cứu Đề tài đã được hội đồng Khoa học trường Đại học Y Dược Thái Nguyên phê duyệt theo quyết định số 460/QĐ-QLKH ngày 10/4/2013 và được hội đồng Y đức bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên thông qua. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 69 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ gồm 33 nam và 36 nữ có độ tuổi từ 24 - 84 tuổi, tuổi trung bình là 49,7 ± 16,9. Nồng độ ure, creatinin tương ứng là 20,4 ± 5,4 mmol/L và 712,4 ± 204,7 µmol/L. Nhóm chứng gồm 30 bệnh nhân (15 nam, 15 nữ) có độ tuổi từ 18 - 53 tuổi, tuổi trung bình là 35,7 ± 8,9. 2. Nồng độ phospho và canxiTP ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nồng độ canxiTP ở nhóm bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Nồng độ phospho huyết tương, tích số canxi - phospho ở nhóm bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) (bảng 1). 10 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 1. Nồng độ phospho và canxiTP ở nhóm nghiên cứu Chỉ số Nhóm chứng Nhóm bệnh p CanxiTP (mmol/L) 2,19 ± 0,11 2,11 ± 0,20 < 0,01 Phospho (mmol/L) 0,89 ± 0,19 2,09 ± 0,46 < 0,001 Tích số canxi x phospho (mmol2/L2) 2,24 ± 0,25 4,40 ± 1,05 < 0,001 Nhóm nghiên cứu Bảng 2. Nồng độ phospho và canxiTP ở nhóm bệnh so với phân loại của K/DOQI Chỉ số n (%) CanxiTP (mmol/L) < 2,1 2,1 - 2,38 > 2,38 23 (33,3) 40 (58,0) 6 (8,7) Phospho (mmol/L) < 1,13 1,13 - 1,78 > 1,78 0 (0) 20 (30,0) 49 (70,0) Tích số canxiTP x phospho (mmol2/L2) < 4,44 4,44 - 5,76 > 5,76 38 (55,1) 23 (33,3) 8 (11,6) Tỷ lệ bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ có nồng độ canxi, phospho cũng như tích số canxi- phospho đạt mục tiêu theo khuyến cáo của K/DOQI năm 2003 tương ứng là 58%; 30% và 33,3%. Số bệnh nhân có nồng độ phospho không đạt mục tiêu theo khuyến cáo của K/DOQI là khá cao chiếm 70%. Bảng 3. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu về nồng độ phospho, canxi theo hướng dẫn của K/DOQI Tình trạng n (%) Không đạt mục tiêu nào 4 (5,8) Đạt ít nhất 1 mục tiêu 65 (94,2) Đạt ít nhất 2 mục tiêu 44 (63,8) Đạt 3 mục tiêu 18 (26,1) TCNCYH 86 (1) - 2014 11 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2014 Tỷ lệ bệnh nhân có một trong ba chỉ số hoặc canxiTP, hoặc phospho hoặc tích số canxi- phospho đạt mục tiêu là rất cao (94,2%) trong đó có 26,1% số bệnh nhân có cả 3 chỉ số đạt mục tiêu. Chỉ số 4 bệnh nhân (5,8%) không có chỉ số nào nằm trong giới hạn cho phép. 3. Mối liên quan giữa nồng độ phospho với nồng độ canxiTP và một số chỉ số khác Bảng 4. Tương quan giữa nồng độ phospho với một số chỉ số khác Chỉ số n r p Creatinin (µmol/L) 69 0,62 < 0,001 CanxiTP (mmol/L) 69 -0,03 > 0,05 CanxiTP x phospho (mmol2/L2) 69 0,92 < 0,001 Nồng độ phospho huyết tương không tương quan với nồng độ canxi huyết tương (r = -0,03, p > 0,05). Nồng độ phospho huyết tương có tương quan thuận mức độ rất chặt với tích số canxi - phospho huyết tương (r = 0,92, p < 0,001). IV. BÀN LUẬN Rối loạn chuyển hóa muối khoáng thường xảy ra ở giai đoạn sớm của bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối. Nồng độ phospho máu bắt đầu tăng khi mức lọc cầu thận là 50 - 60 mL/phút. Những thay đổi về chuyển hóa muối khoáng có thể dẫn đến những vấn đề về liên quan đến lâm sàng như bệnh về xương, triệu chứng của bệnh cơ xương và chậm phát triển [2]. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng rối loạn chuyển hóa muối khoáng đặc biệt là tăng phospho và canxi huyết làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ thông qua quá trình canxi hóa mạch máu [3; 2]. Một số yếu tố thúc đẩy quá trình canxi hóa mạch máu là tăng nồng độ hormon tuyến cận giáp trạng (parathyroid hormon), kiềm hóa tổ chức, tăng nồng độ phospho, tăng nồng độ canxi huyết đặc biệt là tăng tích số canxi-phospho huyết [3]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: ở nhóm bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ, nồng độ phospho, tích số canxi-phospho huyết tương cao hơn, nồng độ canxi huyết tương thấp hơn so với nhóm chứng là những người khỏe mạnh. Nồng độ phospho trong nghiên cứu này của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Thủy [4] và tác giả Phan Thị Thanh Hải [5] (2,09 ± 0,46 mmol/L so với 1,6 ± 0,5 mmol/L và 1,85 ± 0,46mmol/L) có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ còn tác giả Nguyễn Thị Kim Thủy nghiên cứu trên đối tượng là bệnh nhân suy thận từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Vũ Lệ Anh và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận giai đoạn 5 [6]. Tăng nồng độ phospho trong máu là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong cũng như suy giảm chức năng thận ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. Kết quả nghiên cứu của tác giả Tentori cho thấy ở những bệnh nhân có nồng độ phospho huyết tương từ 3,6 - 5,0 mg/dL (1,15 - 1,6 mmol/L) thì tỷ lệ tử vong là thấp nhất, tỷ lệ này cao hơn ở 12 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC những bệnh nhân có nồng độ phospho huyết tương > 6 mg/dL (> 1,92 mmol/L) [7]. Trong một phân tích tổng hợp khác cho thấy khi nồng độ phospho huyết tương tăng lên 1 mg/ dL thì nguy cơ tử vong tăng lên 18% (RR = 1,18 CI 1,12 - 1,25) [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tăng phospho huyết tương là 70%, tỷ lệ này trong nghiên cứu của tác giả Vũ Lệ Anh là 88% [6]. Đánh giá dựa vào hướng dẫn của K/DOQI để phân loại các chỉ số canxi, phospho và tích số canxi-phospho làm 3 mức độ: tăng, giảm hoặc bình thường [8]. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ canxi, phospho và tích số canxi-phospho đạt mục tiêu (mức độ bình thường) tương ứng là 58%, 30% và 33,3%. Có 26,3% bệnh nhân được kiểm soát đồng thời cả 3 chỉ số. Tuy nhiên, có 5,8% không kiểm soát được cả 3 chỉ số trên. Kết quả này tương đương với kết quả của tác giả Singh nghiên cứu trên 101 bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ tại Nepal [2]. Tăng nồng độ phospho huyết tương là do giảm quá trình lọc cũng như bài tiết phospho qua thận. Nồng độ phospho tăng theo mức độ suy giảm chức năng thận. Trong nghiên cứu này có mối tương quan thuận mức độ chặt giữa nồng độ phospho huyết tương với nồng độ creatinin huyết tương (r = 0,62, p < 0,001). Tăng nồng độ phospho huyết tương còn gây ức chế quá trình tạo cancitriol. Giảm nồng độ cancitriol sẽ gây giảm hấp thu canxi tại ruột. Như vậy, nồng độ phospho huyết tương càng tăng thì nồng độ canxi huyết tương càng giảm. Nồng độ canxiTP huyết tương trong nghiên cứu này ở nhóm bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ thấp hơn so với nhóm chứng (2,11 ± 0,2 mmol/L so với 2,19 ± 0,11 mmol/ L). Nồng độ canxiTP trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Phan Thị Thanh Hải [5]. Theo kết quả nghiên cứu trên 51 bệnh nhân suy thận mạn cho thấy: có mối tương quan nghịch mức độ vừa giữa nồng độ phospho với nồng độ canxi huyết tương (r = -0,33, p < 0,05) [5]. Tuy nhiên, trong nhiên cứu này chưa thấy mối tương quan giữa nồng độ phospho huyết tương với nồng độ canxi huyết tương (r = -0,03, p > 0,05). Nồng độ canxi huyết giảm kéo dài sẽ gây cường chức năng tuyến cận giáp và phì đại tuyến giáp. Ở bệnh nhân suy thận mạn có nồng độ canxi máu giảm, khi nồng độ canxi máu tăng trở lại mức bình thường và tăng hơn mức bình thường là biểu hiện có cường cận giáp thứ phát [5]. V. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu thu được cho phép đưa ra một số kết luận sau: - Tăng nồng độ phospho, tích số canxi- phospho và giảm nồng độ canxiTP huyết tương ở bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ. - Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ canxi, phos- pho, tích số canxi-phospho huyết tương đạt mục tiêu theo hướng dẫn của K/DOQI tương ứng là 58%, 30% và 33,3%. - Có 26,3% bệnh nhân đạt cả 3 mục tiêu về nồng độ canxi, phospho, tích số canxi - phospho huyết tương. Tỷ lệ bệnh nhân không kiểm soát được nồng độ phospho huyết tương là 70%. Có 5,8% không kiểm soát được cả 3 chỉ số canxi, phospho, tích số canxi-phospho huyết tương. Ở nhóm bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ, nồng độ phospho huyết tương có tương quan thuận mức độ chặt, rất chặt với nồng độ creatinin cũng như tích số canxi - phospho huyết tương. TCNCYH 86 (1) - 2014 13 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2014 KHUYẾN NGHỊ Cần định lượng nồng độ phospho huyết tương 1 tháng/lần ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ để kiểm soát tốt hơn nồng độ phospho huyết tương. Lời cảm ơn Xin trân trọng cảm ơn Trường Đại học Y Dược, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi để đề tài được thực hiện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kong X, Zhang L, Zhang Ll et al (2012). Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients: a multicenter study. BMC Nephrol, 13, 116 - 123. 2. S Singh KU-D, G Aryal (2012). Value of Canxium and Phosphorous in chronic kidney disease patients under hemodialysis: A retro- spective study. Journal of Pathology of Nepal. 2 (4), 293 - 296. 3. Llach F (1999). Hyperphosphatemia in end-stage renal disease patients: pathophysi- ological consequences. Kidney Int Suppl, 73, 31 - 37. 4. Nguyễn Thị Kim Thủy (2011). Biến đổi nồng độ phốt pho ở bệnh nhân suy thận mạn tính. Tạp chí Y Dược học Quân sự, 6, 117 - 121. 5. Phan Thị Thanh Hải, Nguyễn Gia Bình (2010). Nghiên cứu hàm lượng canxi, phos- pho, parathyroid hormon và hoạt độ phos- phatse kiềm toàn phần trong huyết thanh của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III và IV. Tạp chí Y học Việt Nam, 8 (2), 77 - 84. 6. Vũ Lệ Anh, Nguyễn Thành Tâm, Trần Thị Bích Hương (2010). Rối loạn chuyển hóa canxi, phospho và PTH ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn trước chạy thận nhân tạo. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14 (1), 407 - 413. 7. Tentori F (2010). Mineral and bone dis- order and outcomes in hemodialysis patients: results from the DOPPS. Semin Dial, 23 (1), 10 - 14. 8. Foundation NK (2003). K/DOQI clinical practice guideline for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kid- ney Dis, 42 (3), 1 - 201. Summary PLASMA PHOSPHORUS AND CALCIUM LEVELS OF CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS ON MAINTENANCE HEMODIALYSIS IN THAI NGUYEN CENTRAL GENERAL HOSPITAL Disturbances of blood phosphorus and calcium levels are commonly observed in patients with chronic kidney disease. The objectives of the study are: 1) Evaluate the values of plasma phosphorus and calcium levels in hemodialysis patients. 2) Analyze the correlation between phosphorus concentration with other factor. Result: in hemodialysis patients, the mean values of plasma phosphorus, calcium and calcium phosphorus product were 2.09 ± 0.46 mmol/L, 2.11 ± 0.20 mmol/L and 4.40 ± 1.05 mmol2/L2 respectively. 58%, 30% and 33.3% cases of hemodialysis met K/DOQI target value for calcium, phosphorus and calcium -phosphorus product respectively. 26.3% of the patients met the three K/DOQI targets and 5.8% did not meet any of the 14 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC recommended targets by K/DOQI. 2) There is a strong significant correlation between phospho- rus, calcium-phosphorus product and plasma creatinin levels. Conclusion: 1) Increasing calcium - phosphorus product, hyperphosphanemia and hypocalcemia are complications common in hemo- dialysis patients. 2) There is a strong significant correlation between phosphorus, calcium - phos- phorus product and plasma creatinin levels. Key word: renal failure, hyperphosphatemia