Những yếu tố ảnh hưởng trong thời kỳ mang thai

MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TRÊN PHỤ NỮ MANG THAI WHO cảnh báo thuốc lá đứng thứ nhất trong 10 nguyên nhân gây bệnh ở các nước đang phát triển. Việt Nam được đánh giá là một trong những quốc gia có tỷ lệ hút thuốc cao nhất thế giới: 56,1% ở nam 1,8% ở nữ Dự đoán, đến năm 2010, Việt nam sẽ có khoảng 10% dân số tức là khoảng 8 triệu người chết vì các căn bệnh có liên quan đến thuốc lá Người đầu tiên đề cập đến ảnh hưởng xấu của thuốc lá trong thai kỳ là Simpson (Mỹ - 1957) Thống kê của Úc cho thấy có khoảng 20% phụ nữ hút thuốc trong lúc đang mang thai, và con số này hiện đang có chiều hướng giảm. Tỷ lệ hút thuốc trong thời kỳ mang thai Biểu đồ thể hiện mối liên hệ giữa nguy cơ và việc hút thuốc lá mỗi ngày Nicotine và chất chuyển hóa của nó là cotinine có thể gây hại cho sự phát triển bào thai. Nicotine được phân loại D theo FDA. Cơ chế chuyển hóa: Giảm sự vận chuyển oxy trong máu qua nhau thai ở nhiều giai đoạn phát triển  gây ra những biểu hiện bất thường và tổn thương trên sự phát triển bào thai: Co thắt phế quản Gây giảm hô hấp Gây đột biến đến tuần hoàn mẹ và thai nhi (Johnson, 1981) Theo tiến sĩ Karen Law, người dẫn đầu nhóm nghiên cứu thuộc Đại học Brown, Rhode Island: Liều nicotine càng cao thì dấu hiệu căng thẳng thần kinh ở trẻ càng rõ rệt. Điều lưu ý: tính khí ở trẻ sơ sinh có mẹ hút thuốc khi mang thai giống với những em có mẹ dùng cocaine hoặc heroin trong thai kỳ. Hút thuốc lá bị động(JAMA 1994;271;621-3) Những phụ nữ mang thai hút thuốc lá thụ động có nồng độ cao nicotine và cotinine tập trung trong tóc trẻ sơ sinh nhiều hơn người phụ nữ không mang thai. Trẻ sơ sinh có mẹ hút thuốc lá thụ động có nguy cơ cao phơi nhiễm với khói thuốc lá, có biểu hiện stress rõ rệt và tính khí thất thường hơn so với những trẻ bình thường. Khi người phụ nữ mang thai hít phải khói thuốc lá, các độc chất thấm vào máu có thể đi qua lá nhau và ảnh hưởng đến bào thai: Tăng nguy cơ hư thai Thai chết Những biến chứng khi sanh nở Hội chứng chết bất ngờ của thai nhi (SIDS). Sự phát triển chậm trong tử cung Sinh non Tính nhầy cao trên trẻ mới sinh Sẩy thai tự nhiên Độc thận bào thai Khiếm khuyết phổi Việc ngừng hút thuốc lá trong thời kỳ mang thai sẽ làm giảm: 5% tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh 10.4% trẻ sinh nhẹ cân. Chỉ có 20-40% người hút thuốc lá bỏ thuốc trong thời kỳ mang thai 60-80% phụ nữ bỏ thuốc trong thời kỳ mang thai hút thuốc trong vòng một năm sau khi sinh. Liệu pháp điều trị thay thế Nicotine Nguy cơ căn bản ít được biết đến hơn nguy cơ có liên quan đến việc sản sinh độc tố trong thuốc lá. Lý do cân nhắc ở đây là yếu tố góp phần vào việc người phụ nữ không thể cai thuốc với sự can thiệp hành vi. Tính an toàn của liệu pháp thay thế nicotine vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Tuy nhiên, chắc chắn rằng việc hút thuốc sẽ có hại hơn liệu pháp thay thế nicotine Vì vậy, điều hợp lý là nên cân nhắc việc sử dụng các sản phẩm thay thế nicotine trên những bệnh nhân không thể duy trì được chế độ giảm hút thuốc lá mà không có sự can thiệp. Nếu phụ nữ mang thai yêu cầu phải sử dụng liệu pháp thay thế nicotine để cai thuốc, thì lượng nicotine nên sử dụng càng nhỏ càng tốt nhưng vẫn phải đảm bảo hiệu quả của việc điều trị. Cho đến khi có những cuộc nghiên cứu xa hơn, các chuyên gia đề nghị nên sử dụng những chế phẩm nicotine như: Nicotine dạng kẹo cao su Nicotine dạng xịt Nicotine dạng hít Bupropion(J Addict Dis 2005;24:19-23) Liệu có hiệu quả? Một cuộc nghiên cứu nhỏ ngẫu nhiên có kiểm soát: 10 (45%) trên 22 phụ nữ mang thai hút thuốc sử dụng bupropion để cai thuốc so sánh với 3 (14%) trên 22 phụ nữ chứng (p=0.047) Nghiên cứu về nguy cơ trên người mẹ: 136 phụ nữ sử dụng bupropion trong 3 tháng đầu thai kỳ Không quan sát có dị tật trên 105 trẻ sống sót. (GSK Pregnancy Registry) Bupropion Nói chung được xem là an toàn trong suốt thời kỳ mang thai, đặc biệt sử dụng trong cai nghiện thuốc lá. Chỉ thị số  08/2001/CT-BYT ngày  3/8/2001 về đẩy mạnh công tác dự phòng tác hại của thuốc lá trong ngành y tế của Bộ trưởng Bộ Y tế. Chỉ thị này nêu rõ các hoạt động truyền thông giáo dục về phòng chống thuốc lá và chỉ ra rằng: Ngành y tế được coi như một tấm gương trong công tác dự phòng tác hại của thuốc lá.    Khu vực có tỉ lệ nhiễm siêu vi B cao nhất hiện nay là châu Phi, Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương, với khoảng 8-20% dân số. Con đường lây nhiễm VGSV B nhiều nhất là từ mẹ sang con, kế đến là lây nhiễm ở lứa tuổi dưới năm tuổi. Viêm gan siêu vi B(MMWR 2005;54:1-23) Người mẹ có test HBsAg(+) HBeAg(+) Nguy cơ nhiễm HBV mãn tính trên trẻ sơ sinh là khoảng 70-90% khi trẻ được 6 tháng tuổi khi không có biện pháp phòng ngừa sau khi sinh. Người mẹ có test HBsAg(+) và HBeAg(-) Nguy cơ nhiễm mãn tính của trẻ sơ sinh <10% Vacxin ngừa viêm gan siêu vi B(MMWR 2005;54:1-23) Trẻ sơ sinh có mẹ có test HBsAg (+): Nên được tiêm vacxin ngừa viêm gan B và globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) trong vòng ≤12 giờ sau khi sinh. Trẻ sơ sinh có mẹ có test HBsAg vẫn chưa biết: Nên tiêm vacxin ngừa viêm gan B trong vòng ≤12 giờ sau khi sinh. Người mẹ nên thử máu ASAP và nếu có test HBsAg (+) thì đứa trẻ phải tiêm HBIG ASAP (không được chậm hơn 1 tuần sau khi sinh) Phác đồ của WHO là: 0 (trong 24 giờ đầu sau sinh) - 2 - 4 tháng tuổi Đối với những trẻ sinh ra có cân nặng dưới 2kg, việc tiêm văcxin liều đầu được khuyến cáo nên dời lại sau một tháng hoặc cho đến khi trẻ có đủ cân nặng trên 2,8kg. • HBsAg (-) và antiHBs (+): - Đã bị nhiễm nhưng đã khỏi bệnh và cơ thể đủ sức tạo ra kháng thể bảo vệ - Không cần tiêm ngừa. • HbsAg (-) và antiHBs (-): - Có thể hoàn toàn chưa bị nhiễm - Nên tiêm ngừa. • HbsAg (+) và antiHBs (-): - Cơ thể đang bị nhiễm mà chưa được bảo vệ - Không cần phải tiêm ngừa, mà tùy theo tình trạng cụ thể Sức khỏe tâm thần và lạm dụng thuốc Khoảng 2/3 phụ nữ lạm dụng thuốc có thể có những vấn đề về tâm thần như: Trầm cảm Rối loạn tinh thần Căng thẳng sau khi chấn thương Rối loạn đau Rối loạn ăn uống (Women’s Health Surveillance Report) Trầm cảm(Obstet Gynecol 2005;106:1071-83) Khoảng 18.4% phụ nữ bị trầm cảm trong thời kỳ mang thai 2.7% phụ nữ bị trầm cảm ở giai đoạn giữa thời kỳ mang thai. Trầm cảm(Can J Psychiatry 2003;48:5-15) Ở phụ nữ mang thai, nguyên nhân gây trầm cảm thường gặp chính là do rối loạn các yếu tố. Cần có chế độ điều trị đặc biệt. Triệu chứng bệnh trầm cảm: (Theo March of Dimes) Buồn bã, rầu rĩ (2 tuần) Khó ngủ Ngủ quá nhiều Mất hứng thú Có cảm giác tội lỗi Mất sức Khó tập trung Thay đổi khẩu vị Hiếu động, kích động hoặc di chuyển chậm Suy nghĩ hoặc có ý đồ tự tử. Thuốc trầm cảm thế hệ mới Nghiên cứu fluoxetine, sertraline, fluvoxamine, citalopram và venlafaxine sử dụng trong thời kỳ mang thai Không có bằng chứng làm tăng nguy cơ gây quái thai. Paroxetine Nghiên cứu hồi cứu trên phụ nữ mang thai phơi nhiễm với paroxetine: Tăng 2 lần nguy cơ dị dạng tim: Khiếm khuyết vách ngăn tâm thất – VSD Hoặc Khiếm khuyết vách ngăn tâm nhĩ - ASD Trên trẻ sơ sinh phơi nhiễm với paroxetine khi so sánh với dân số nói chung. (2% vs. 1%) Bệnh cao áp phổi dai dẳng trên trẻ mới sinh(N Engl J Med 2006:354:579-87) Nghiên cứu dịch tể học về khiếm khuyết sơ sinh của Slone: Nghiên cứu kiểm soát các trường hợp 14 trẻ sơ sinh bị cao áp phổi dai dẳng sử dụng SSRI 20 tuần của thai kỳ so sánh với 6 trẻ sơ sinh bình thường (OR 6.1, 95% CI=2,2-16.8) Toronto Star, February 6, 2005 Những đứa trẻ sơ sinh phơi nhiễm với thuốc kháng trầm cảm trong tử cung có thể bị hội chứng cai thuốc khi sinh, đây là kết quả của một cuộc nghiên cứu được đăng trên báo Lancet. Cuộc nghiên cứu này nghiên cứu thuốc kháng trầm cảm ức chế chọn lọc sự tái thu hồi serotonin, thuốc này đã được biết là gây hội chứng cai thuốc trên người sử dụng. Những đứa trẻ có mẹ sử dụng SSRI trong suốt thời kỳ mang thai sẽ dễ mắc hội chứng cai thuốc bao gồm các triệu chứng: dễ bị chấn động, dễ bị kích thích, khóc bất thường, và hay rùng mình SSRIs và những triệu chứng trên trẻ mới sinh (JAMA 2005;293:2372-83) Những triệu chứng nhất thời được báo cáo trên trẻ mới sinh sau khi phơi nhiễm với SSRIs trong 3 tháng cuối thai kỳ. Thường nhẹ và yêu cầu sự chăm sóc bổ sung. Dựa vào cuộc nghiên cứu khi có sự phơi nhiễm SSRI trong tử cung với tỷ lệ nguy cơ là 3.0 (95% CI, 2.0-4.4) xảy ra hội chứng rối loạn hành vi trên trẻ sơ sinh. Hội chứng khó bú trên trẻ sơ sinh (Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:173-6) Triệu chứng này xuất hiện ở 18/ 60 (30%) trẻ sơ sinh phơi nhiễm với SSRI so với 60 trẻ sơ sinh được kiểm soát (p<0.001) Triệu chứng thường nhẹ trong vòng 48 giờ sau khi sinh. Sự đáp ứng chậm trên trẻ sơ sinh Hội chứng cai thuốc chống lại tác dụng gây độc ? Sự phát triển thần kinh Khi có sự ảnh hưởng trong tử cung trong thời gian phát triển hệ thần kinh thì ảnh hưởng có thể không hồi phục được. Mặc dù những ảnh hưởng được nhận thấy khi sử dụng SSRIs trên trẻ sơ sinh, một vài cuộc nghiên cứu cho thấy không làm giảm sự phát triển thần kinh ở trẻ sơ sinh. Những nghiên cứu lâm sàng này chưa được công bố Thuốc kháng trầm cảm / Benzodiazepines(J Psychiatry Neurosci 2001;26:44-8) 70.3% trường hợp được báo cáo có những tác dụng phụ sinh lý và tâm lý. 29.7% trường hợp được báo cáo có ý định tự sát. 61.1% trường hợp sử dụng lại thuốc. Khả năng tái phát(JAMA 2006;295:499-507) Có khoảng 43% (86/201) trường hợp tái phát bệnh trầm cảm trong thai kỳ. Phụ nữ ngừng sử dụng thuốc có khả năng tái phát bệnh thường xuyên hơn so với những người phụ nữ tiếp tục sử dụng thuốc trong suốt thời kỳ mang thai. (68% vs. 26%) Những nguy cơ khi không điều trị trầm cảm trong thời kỳ mang thai.(Can J Psychiatry 2004;49:726-35) Dễ có ý định tự sát Dễ đến nghiện thuốc Sẩy thai tự nhiên Tiền sản giật Chuyển dạ sớm và sinh con nhẹ cân. Ảnh hưởng lên hành vi tâm thần của trẻ mới sinh Trầm cảm sau khi sinh Đánh giá nguy cơ và lợi ích khi sử dụng trên phụ nữ mang thai. Ở một vài phụ nữ mang thai thì có thể cần thiết tiếp tục sử dụng thuốc kháng trầm cảm Đã biết những ảnh hưởng của việc hút thuốc lá trong thời kỳ mang thai. Những ảnh hưởng này có thể ngăn chặn được. Khả năng xảy ra những biến chứng mãn tính từ mẹ truyền sang con để cân nhắc loại vaccin ngừa viêm gan siêu vi B. Điều trị trầm cảm trong thời kỳ mang thai là cần thiết. Chaân thaønh caûm ôn Söï quan taâm vaø theo doõi