Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm 2D, siêu âm doppler năng lượng của khớp gối với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh gút

TCNCYH 97 (5) - 2015 1 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Vĩnh Ngọc, Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội Email: ngochanhbm309@yahoo.com Ngày nhận: 8/8/2015 Ngày được chấp thuận: 10/9/2015 MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 2D, SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG CỦA KHỚP GỐI VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRONG BỆNH GÚT Trần Huyền Trang, Nguyễn Vĩnh Ngọc Trường Đại học Y Hà Nội Các thăm dò hình ảnh, trong đó siêu âm, là công cụ hỗ trợ hiệu quả trong chẩn đoán và theo dõi bệnh gút. Siêu âm Doppler năng lượng có thể phát hiện các tổn thương tại khớp với độ nhạy và chính xác cao, ngay từ giai đoạn sớm của bệnh, khi mà các biểu hiện lâm sàng chưa rõ ràng. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan giữa tổn thương khớp gối trên siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lượng với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh gút. Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang được tiến hành trên 63 bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett – Wood 1968, điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014. Kết quả cho thấy viêm màng hoạt dịch khớp gối phát hiện trên siêu âm mode Doppler năng lượng tốt hơn trên mode 2D (p < 0,05) và trên lâm sàng (p < 0,001). Mức độ tăng sinh mạch và tăng tưới máu màng hoạt dịch trên mode Doppler năng lượng tỷ lệ thuận với mức độ đau tại khớp gối theo thang điểm VAS (Visual analog scale - Thang điểm đánh giá đau bằng nhìn) và nồng độ CRP (C - reactive protein) trong máu (p < 0,001). Siêu âm Doppler năng lượng là một công cụ tốt phát hiện tổn thương viêm màng hoạt dịch khớp trong bệnh gút. Từ khóa: Gút, khớp gối, Siêu âm Doppler năng lượng, PDUS I. ĐẶT VẤN ĐỀ Gút là một trong những bệnh khớp viêm thường gặp nhất, có thể để lại các di chứng nặng ảnh hưởng đến người bệnh và cộng đồng [1]. Bệnh có liên quan tới tình trạng tăng acid uric máu dẫn đến sự bão hòa ở dịch ngoài tế bào và lắng đọng các tinh thể mono- sodium urat (MSU) ở các mô [2]. Thống kê cho thấy số người mắc bệnh gút đã tăng gấp ba lần trong vài thập kỷ gần đây [3], với tỷ lệ mắc thay đổi ở mỗi quốc gia, ước tính 2,5% ở Anh; 3,9% ở Hoa Kỳ; 3,8% ở Đài Loan [4] và 1,4% Đức [5]. Ở Việt Nam, theo thống kê tỷ lệ mắc bệnh gút trong cộng đồng là 0,14% dân số [6], chiếm 8% tổng số các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai và đứng hàng thứ tư trong 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất. Chẩn đoán và điều trị sớm bệnh gút có thể giúp ngăn ngừa các hậu quả và di chứng của bệnh. Siêu âm có thể phát hiện được những hình ảnh đặc trưng cho gút mà không gặp trong những bệnh lý khác như hình ảnh đường đôi, hạt tophi, tổn thương bào mòn xương sớm [7], đặc biệt siêu âm Doppler năng lượng có thể phát hiện các tổn thương tại khớp với độ nhạy và chính xác cao [8], ngay từ giai đoạn sớm của bệnh, khi mà các biểu hiện lâm sàng chưa rõ ràng [9]. Tại Việt Nam, vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh gút đã được một số tác giả tiến hành trên khớp bàn ngón chân I và khớp cổ chân, bước đầu cho 2 TCNCYH 97 (5) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thấy những giá trị nhất định. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong chẩn đoán và theo dõi bệnh gút cũng như mối liên quan giữa các tổn thương trên siêu âm khớp gối với biểu hiện lâm sàng của bệnh. Vì vậy, nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục tiêu: Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương khớp gối trên siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lượng với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh gút. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Gồm 63 bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett – Wood 1968, điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014. 2. Phương pháp 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang. 2.2. Nội dung nghiên cứu - Khai thác các triệu chứng lâm sàng. - Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu được làm tại khoa huyết học và hóa sinh bệnh viện Bạch Mai. - Siêu âm bằng máy siêu âm Medison Accuvix v10.0, đầu dò Linear 5 - 13 MHz. Một số hình ảnh siêu âm trên mode 2D trong bệnh gút. - Dấu hiệu đường đôi: hai đường tăng âm song song, đường tăng âm phía ngoài do tinh thể urat lắng đọng trên bề mặt sụn khớp và đường viền của vỏ xương. - Hạt tophi: Khối tổn thương ở cạnh khớp hoặc ngoài khớp, tăng âm hoặc giảm âm hay hỗn hợp âm, có hoặc không có đường viền tăng âm bao quanh. - Khuyết xương: Sự mất liên tục đường tăng âm của vỏ xương được nhìn thấy ít nhất trên hai mặt cắt. - Dày màng hoạt dịch: vùng giảm âm không thay đổi khi ấn đầu dò, dày màng hoạt dịch khi bề dày màng hoạt dịch lớn hơn hoặc bằng 3 mm, hoặc chênh lệch bề dày màng hoạt dịch giữa khớp bên phải và khớp bên trái trên 1 mm. - Dịch khớp: vùng trống âm tại vị trí khe khớp, thay đổi kích thước khi ấn đầu dò. Trên mode Doppler năng lượng: - Mức độ viêm và tăng sinh mạch: đánh giá theo thang điểm bán định lượng. + Độ 0: không có tín hiệu mạch. + Độ 1: 1 hoặc 2 chấm mạch đơn độc trên diện tích màng hoạt dịch được đánh giá trên mặt cắt - xung huyết nhẹ. + Độ 2: hợp lưu các chấm mạch nhỏ hơn 1/2 diện tích màng hoạt dịch được đánh giá trên mặt cắt - xung huyết vừa hay trung bình. + Độ 3: hợp lưu các chấm mạch trên ½ diên tích màng hoạt dịch được đánh giá trên mặt cắt - xung huyết nặng. - Định lượng mức độ xung huyết: theo phương pháp Klauser sửa đổi. + Mức độ 0: không có tín hiệu dòng chảy. + Mức độ 1: 1 - 4 tín hiệu. + Mức độ 2: 5 - 8 tín hiệu. + Mức độ 3: ≥ 9 tín hiệu. - Đánh giá mối liên quan giữa các hình ảnh tổn thương khớp gối trong bệnh gút với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng. 3. Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. TCNCYH 97 (5) - 2015 3 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 4. Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu tuân thủ tất cả các tiêu chuẩn về đạo đức trong nghiên cứu y sinh, được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu. Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật. Dữ liệu thu thập chỉ phục vụ cho nghiên cứu và chẩn đoán, giúp cho việc điều trị bệnh được tốt hơn. Bảng 1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968, nam giới chiếm đa số với tỷ lệ 95,2%. TT Đặc điểm Kết quả 1 Tuổi trung bình (năm) 56,6 ± 12,2 2 Tuổi khởi phát (năm) 47,9 ± 11,2 3 VAS khớp gối trung bình (điểm) 4,9 ± 4,1 4 Tỷ lệ khởi phát gút tại khớp gối (%) 15,9% 5 Số khớp gối viêm trên lâm sàng 51 6 Nồng độ CRP trung bình (mg/dl) 11,9 ± 8,6 7 Acid uric trung bình (µmol/l) 515,7 ± 165,4 2. Mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lượng khớp gối với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng Liên quan giữa hình ảnh đường đôi với tình trạng viêm khớp gối Bảng 2. Liên quan giữa hình đường đôi với tình trạng viêm khớp gối Khớp gối Hình đường đôi Có Không Tổng p Đã từng viêm 54 48 102 < 0,05 Chưa bao giờ viêm 7 17 24 Tổng 61 65 126 Nghiên cứu cho thấy hình ảnh đường đôi phát hiện trên siêu âm ở nhóm khớp gối đã từng có biểu hiện viêm trên lâm sàng cao hơn hẳn ở nhóm khớp gối chưa từng viêm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, (p < 0,05). - Liên quan giữa bề dày màng hoạt dịch với VAS khớp gối Bề dày màng hoạt dịch khớp gối tăng dần lên theo mức độ nặng của VAS khớp gối, có ý nghĩa thống kê, (p < 0,05) (bảng 3). 4 TCNCYH 97 (5) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 3. Liên quan giữa bề dày màng hoạt dịch với VAS khớp gối VAS khớp gối (điểm) Bề dày màng hoạt dịch (mm) ( ± SD) p Không đau: < 1 (n = 1) 1,13 < 0,05 Đau nhẹ: 1 - 3 (n = 34) 1,3 ± 1,2 Đau vừa: 4 - 6 (n = 69) 2,19 ± 2,2 Đau nặng: 7 - 10 (n = 22) 2,31 ± 2,2 Bảng 4. So sánh khả năng phát hiện khuyết xương trên siêu âm và X-quang (n = 70) Khuyết xương trên siêu âm Khuyết xương trên X quang Tổng Có Không Có 7 3 10 (14,3%) Không 0 60 60 (85,7%) Tổng 7 (10%) 63 (90%) 70 (100%) p < 0,05 Bảng 5. So sánh khả năng phát hiện hạt tophi trên siêu âm và X quang (n = 70) Tophi/ Microtophi trên siêu âm Tophi/ Microtophi trên Xquang Tổng Có Không Có 7 7 14 (20%) Không 0 56 56 Tổng 7 (10%) 63 70 p < 0,05 Nghiên cứu cho thấy siêu âm có khả năng phát hiện được hạt tophi và hình khuyết xương tốt hơn so với X quang thường quy ở bệnh nhân gút mạn. Các kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Claudia Schueller và cộng sự: siêu âm phát hiện hạt tophi ở 3/19 bệnh nhân mà X-quang không phát hiện được [10]. - Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên mode Doppler năng lượng với điểm VAS Phương trình tương quan tuyến tính: Số tín hiệu mạch trên Doppler năng lượng = VAS × 1,31 – 1,95 (r = 0,91, p < 0,001). X TCNCYH 97 (5) - 2015 5 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu đồ 1. Tương quan tuyến tính giữa số tín hiệu mạch trên mode Doppler năng lượng với VAS khớp gối Khi đối chiếu mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch khớp gối trên mode Doppler năng lượng với điểm đau VAS tại khớp gối chúng tôi nhận thấy có một mối tương quan thuận rất chặt chẽ với p < 0,05, r = 0,91. - Mối liên quan giữa CRP với số tín hiệu mạch trên mode Doppler năng lượng Phương trình tương quan: Số tín hiệu mạch trên mode Doppler năng lượng = 0,084 × CRP + 0,305, r = 0,693, p < 0,001. Biểu đồ 2. Tương quan tuyến tính giữa số tín hiệu mạch trên mode Doppler năng lượng với nồng độ CRP Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ xung huyết màng hoạt dịch khớp gối trên mode Doppler năng lượng có mối tương quan thuận chặt chẽ với nồng độ CRP trong máu bệnh nhân, r = 0,693 , p < 0,001. 6 TCNCYH 97 (5) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 6. Liên quan giữa viêm khớp gối trên lâm sàng với viêm màng hoạt dịch trên mode 2D và mode Doppler năng lượng (n = 126) Dấu hiệu viêm khớp gối Lâm sàng Siêu âm 2D Siêu âm Dopplernăng lượng p n1 % n2 % n3 % Có 51 40,5 65 51,6 93 73,8 < 0,05 Không 75 59,5 61 48,4 33 26,2 Tổng 126 100 126 100 126 100 Trong nghiên cứu này, 51 /126 khớp gối chiếm tỷ lệ 40,5%, có biểu hiện viêm trên lâm sàng, tỷ lệ viêm màng hoạt dịch phát hiện được trên siêu âm mode 2D là 51,6% và tình trạng xung huyết màng hoạt dịch phát hiện được trên mode Doppler năng lượng là 73,8%. IV. BÀN LUẬN Siêu âm 2D phát hiện được tổn thương dạng hạt tophi, khuyết xương tốt hơn so với X-quang thường quy. Ở một số bệnh nhân gút, tăng acid uric máu trong thời gian dài sẽ dẫn đến hình thành hạt tophi và hiện tượng hủy xương do lắng đọng tinh thể urat. Nghiên cứu cho thấy khả năng phát hiện hình khuyết xương khớp gối trên siêu âm cao hơn so với X-quang thường quy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05. Thiele và cộng sự, khi nghiên cứu về hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón I của bệnh nhân gút đã đưa ra kết luận, không có sự khác biệt về khả năng phát hiện khuyết xương ≥ 2 mm giữa siêu âm và X quang (p = 0,216). Tuy nhiên, siêu âm có khả năng phát hiện những khuyết xương < 2 mm tốt hơn X-quang (p < 0,001) [11]. Nghiên cứu của Wright và cộng sự cho thấy siêu âm có thể phát hiện được những khuyết xương < 2 mm tốt hơn X-quang gấp 3 lần (p < 0,001) [12]. Siêu âm Doppler năng lượng phát hiện được tình trạng viêm màng hoạt dịch khớp ngay cả khi các biểu hiện lâm sàng không rõ ràng. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng, mức độ xung huyết màng hoạt dịch khớp tỷ lệ thuận với nồng độ CRP trong máu và điểm VAS khớp gối. Đây có thể là cơ sở cho những gợi ý về việc áp dụng siêu âm Doppler năng lượng như một phương pháp phối hợp trong hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi bệnh gút trong thực hành lâm sàng hàng ngày. V. KẾT LUẬN Siêu âm có khả năng phát hiện được hình đường đôi ở cả khớp gối chưa có biểu hiện viêm trên lâm sàng. Siêu âm có khả năng phát hiện được hình hạt tophi và khuyết xương ở khớp gối bệnh nhân gút mạn tính tốt hơn trên X-quang thường quy (p < 0,05). Bề dày màng hoạt dịch khớp gối tỷ lệ thuận với mức độ đau theo thang điểm VAS ở khớp gối (p < 0,05). Khả năng phát hiện tình trạng viêm màng hoạt dịch khớp gối trên siêu âm mode Doppler năng lượng tốt hơn trên mode 2D (p < 0,05) và trên lâm sàng (p < 0,001). Mức độ tăng sinh mạch và tăng tưới máu màng hoạt dịch trên mode Doppler năng lượng tỷ lệ thuận với mức độ đau tại khớp gối TCNCYH 97 (5) - 2015 7 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC theo thang điểm VAS và nồng độ CRP trong máu (p < 0,001). Lời cám ơn Để hoàn thành nghiên cứu này, chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. K. M. Jordan., J. S. Cameron., M. Snaith et al (2007). British Society for Rheumatology and British Health Profession- als in Rheumatology guideline for the manage- ment of gout, Rheumatology (Oxford), 46(8), 1372 - 1374. 2. H. K. Choi, D. B. Mount, A. M. Regi- nato et al (2005). Pathogenesis of gout, Ann Intern Med, 143(7), 499 - 516. 3. Y. Zhu, B. J. Pandya và H. K. Choi (2011). Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007 - 2008. Arthritis Rheum, 63(10), 3136 - 3141. 4. C. F. Kuo, K. H. Yu, L. C See et al (2013). Risk of myocardial infarction among patients with gout: a nationwide population- based study. Rheumatology (Oxford), 52(1), 111 - 117. 5. Annemans L., Spaepen E., Gaskin M et al (2008). Gout in the UK and Germany: Prevalence, comorbidities and management in general practice 2000 - 2005. Annals of the Rheumatic Diseases, 67, 960 - 966. 6. T. T. Minh Hoa, J. Darmawan, S. L. Chen et al (2003). Prevalence of the rheumatic diseases in urban Vietnam: a WHO- ILAR COPCORD study, J Rheumatol, 30(10), 2252 - 2256. 7. T. Rettenbacher, S. Ennemoser, H. Weirich et al (2008). Diagnostic imaging of gout: comparison of high-resolution US versus conventional X-ray. Eur Radiol, 18(3), 621 - 630. 8. H. Toprak, E. Kilic, A. Serter et al (2014). Doppler US in rheumatic diseases with special emphasis on rheumatoid arthritis and spondyloarthritis. Diagn Interv Radiol, 20(1), 72 - 77. 9. E. Filippucci, C. A. Scire, A. Delle Se- die et al (2010). Ultrasound imaging for the rheumatologist. XXV. Sonographic assess- ment of the knee in patients with gout and cal- cium pyrophosphate deposition disease, Clin Exp Rheumatol, 28(1), 2 - 5. 10. Claudia Schueller Weidekamm., Gerd Schueller., Martin Aringer et al (2007). Impact of sonography in gouty arthritis : Com- parison with conventional radiography, clinical examination and laboratory findings, European Journal of Radiology, 62, 437 - 443. 11. R. G. Thiele., N. Schlesinger (2007). Diagnosis of gout by ultrasound, Rheumatol- ogy (Oxford), 46(7), 1116 – 1121. 12. Wright S, Filippucci E, Claire McVeigh et al (2007). High - resolution ultra- sonography of the first metatarsal phalangeal joint in gout: a controlled study, Ann Rheum Dis, 66, 859 - 864. Summary CORRELATION BETWEEN THE ULTRASOUND 2D MODE, POWER DOPPLER ULTRASOUND AND THE CLINICAL, PARACLINICAL CHARACTERISTICS IN GOUT DISEASE The image probe, including ultrasound, are effective aids in the diagnosis and follow-up of gout. Power Doppler ultrasound can detect lesions in joints with high sensitivity and precision in 8 TCNCYH 97 (5) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC the early stages of disease, when clinical manifestations are not clear. The objective of the study is to assess the association between the ultrasound 2D, the power Doppler ultrasound and the clinical, paraclinical characteristics in gout disease. A prospective cross sectional study was con- ducted on 63 patients diagnosed with gout following Bennett - Wood 1968 criteria; patients were selected from the Rheumatology Department, Bach Mai Hospital, from December 2013 to August 2014. Results showed that the knee joint synovitis and inflammation was better detected by Dop- pler ultrasound energy mode than on 2D mode (p < 0.05) and clinical (p < 0.001). The degree of angiogenesis and hypervascularity synovitis on power Doppler mode correlated to the level of pain in the knee according to the VAS scale and blood CRP levels (p < 0.001). Doppler ultra- sound energy is a good tool to detect lesions joint synovitis in gout. Keywords: Gout, knee, Power Doppler ultrasound, PDUS