Giáo trình- RĂNG HÀM MẶT

oặc đa chấn thương gây mất máu nhiều. Choáng thường biểu hiện bằng truỵ tim mạch, vẻ mặt nhợt nhạt, mạch yếu thở nông... Xử trí: Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm, đầu thấp, hai chân giơ cao để thuận lợi cho việc tưới máu não. Làm lưu thông đường hô hấp và chống chảy máu. Giảm đau bằng các thuốc thông thường (Bacbituric) không được dùng Mocphin và các dẫn chất của nó. Cố định tạm thời xương gẫy. Chú ý khi vận chuyển bệnh nhân cần nhẹ nhàng. 2.4. Chống nhiễm trùng Trong sơ cứu cần làm sạch vết thương, băng vô trùng, sử dụng huyết thanh chống uốn ván và kháng sinh. 3. Xử trí vết thương phần mềm vùng hàm mặt 3.1. Nguyễn tắc chung Các vết thương phần mềm vùng mặt cần được làm sạch, cắt lọc tiết kiệm và khâu kín bất kể thời gian nào nếu vết thương sạch. 3.2. Vết thương đụng dập Vết thương đụng dập gây sưng nề, xuất huyết dưới da và thường là tự khỏi Nếu vết thương đến sớm có thể băng ép, chườm lạnh, dùng thuốc chống phù nề (Alphachymotrypsin). Nếu khối máu tụ to dần không tự tiêu được, phải trích dẫn lưu hoặc hút bằng kim to. 3.3. Vết thương sây sát Là loại vết thương nông, gây trợt da, rớm máu, đau rát nhiều bởi trơ lộ các đầu dây thần kinh. Đối với vết thương sây sát rộng, nhiều dị vật (đặc biệt là các dị vật có màu) cần phải làm sạch bằng bàn chải, nước ô xy già hoặc nước xà phòng chín dưới gây mê hoặc gây tê để tránh ảnh hưởng về thẩm mỹ. 3.4. Vết thương rách da và tổ chức Vết thương rách da và tổ chức là loại vết thương thường gặp nhất, có thể từ đơn giản đến phức tạp. Đối với các vết thương rách da và tổ chức, làm sạch vết thương là bước đầu tiên và rất quan trọng, lấy bỏ các dị vật, bơm rửa bằng vòi phun dưới áp lực mọi ngõ ngách của vết thương. 53 Cắt lọc thật tiết kiệm, chỉ loại bỏ những tổ chức đã hoại tử rõ ràng, những vạt da còn có cuống vẫn có thể giữ lại được. Tách bóc giảm căng bằng dao hoặc kẻo tại tổ chức dưới da cạnh mép vết thương để giúp quá trình lành thương được dễ dàng. Khâu phục hồi đúng các mốc giải phẫu. Nên khâu các mũi chìa khoá trước để tránh biến dạng, đặc biệt là vùng khoé môi, đuôi mắt, cánh mũi. Nên sử dụng kim chỉ nhỏ không sang chấn (ví dụ: Chỉ Vicryl 5 - 0; 6 - 0... ). Những vết thương sâu thấu vào khoang miệng, tuyến nước bọt cần phải đóng kín tránh để lại khoảng hở, theo thứ tự từ sâu ra nông: Niêm mạc, cơ, da. Những vết thương khuyết hổng tổ chức rộng, nếu không khâu kín ngay được bằng tạo hình tại chỗ thì cần phải khâu định hướng trước để tránh sự co kéo. Các mũi khâu ngoài da nên cách nhau 0,5 cm, cách mép vết thương 0,3 cm, không thắt chỉ quá chặt để sẹo phẳng khi vết thương liền. Khâu đóng vết thương thì hai được áp dụng đối với những trường hợp vết thương đã nhiễm trùng nặng kèm theo hoại tử tổ chức. Những vết thương này cần được cắt lọc làm sạch, dùng kháng sinh, khi tổ chức hạt phát triển tết mới khâu. Chú ý đặt dẫn lưu và khâu thưa. Các vết thương ít phức tạp vùng hàm mặt chỉ nên băng ép trong ngày đầu sau đó bỏ ngỏ. Nếu không bị nhiễm trùng thì cắt chỉ sau 7 ngày. 4. Gãy xương hàm dưới Gãy xương hàm dưới là một chấn thương thường gặp của vùng hàm mặt, chiếm tỷ lệ 63,66% trong tổng số gãy xương hàm (Trương Mạnh Dũng, Trần Văn Trường - 2001). 4.1. Đặc điểm chung Xương hàm dưới là một xương di động, có nhiều cơ chức năng bám (cơ hạ hàm và nâng hàm). Trên xương có nhiều điểm yếu: Vùng răng cửa, lỗ cầm, góc hàm, cổ lồi cầu. Gãy xương hàm dưới có thể là trực tiếp hoặc gián tiếp, xương gẫy thường bị di lệch do sự co kéo của các cơ nhai. 4.2. Phân loại 4.2.1. Gãy một phần xương hàm dưới + Gãy xương ổ răng + Gãy mỏm vẹt + Gãy lồi cầu 54 Hình 30. Gãy một phần xương hàm dưới a. Gãy bờ xương ổ răng b. Gãy bờ dưới xương hàm c. Gãy mỏm vẹt d. Gãy vỡ lồi cầu e. Thủng góc hàm 4.2.2. Gãy toàn bộ Là những đường gãy làm mất sự liên tục của xương. Tuỳ theo vị trí ổ gãy, có thể chia ra: Gãy vùng cầm, gãy cành ngang, góc hàm, cành cao hay cổ lồi cầu. Có thể gãy một đường, 2 đường hoặc thậm chí gãy vụn thành nhiều mảnh. Hình 31. Gãy toàn bộ xương hàm dưới a. Gãy vùng giữa cầm b. Gãy cành ngang c. Gãy góc hàm d. Gãy dọc cành cao e. Gãy ngang cành cao f. Gãy cổ lồi cầu thấp g. Gãy cổ lồi cầu cao 55 4.3. Triệu chứng 4.3.1. Toàn thân Sau chấn thương bệnh nhân có thể choáng nặng hoặc nhẹ tuỳ theo tác nhân gây ra. 4.3.2. Tại chỗ Mặt biến dạng sưng nề, bầm tủn cầm lệch về bên gãy. Sờ dọc theo bờ hàm thấy điểm đau chói, có thể kèm theo khuyết bậc thang hoặc tiếng lạo xạo xương tại ổ gãy. Khám trong miệng: Há miệng bị hạn chế, có thể rách niêm mạc gây chảy máu, nhóm răng cạnh đường gãy lung lay. Nếu gãy cành ngang, có dấu hiệu biến dạng cung răng do đoạn ngắn bị kéo vào trong và lên trên; đoạn dài bị kéo xuống dưới, ra ngoài. Kèm theo: Dấu hiệu sai khớp cắn: Răng 2 hàm không chạm khít khi ngậm miệng, rìa gần các răng cửa trên và dưới không cùng nằm trên đường trục giữa. Gãy 2 đường cành ngang 2 bên: cùng với đau chói, biến dạng cung răng, sai khớp cắn bệnh nhân có thể bị ngạt thở do tụt lưỡi ra sau. Gãy góc hàm: Cung răng có thể không biến dạng nhưng có dấu hiệu đau chói, sai khớp cắn. Gãy cành cao và cổ lồi cầu: Đau chói tại ổ gãy, lồi cầu chuyển động kém hoặc bất động kèm theo dấu hiệu khớp cắn 2 thì (khi ngậm miệng các răng hàm bên gãy chạm nhau trước, sau đó mới tới bên lành). Trường hợp gãy chính giữa cầm thường khó phát hiện bởi đường gây ít di lệch, cần phải thăm khám kỹ. Dùng tay di chuyển các đau xương theo hướng ngược chiều nhau tại nơi nghi ngờ có ổ gãy sẽ thấy gãy xương. 4.3.3. X quang Cần chụp phim ở các tư thế: Mặt phẳng, hàm chếch, Schuller, Panorama. Trên phim X quang có hình ảnh xương gãy. 4.4. Chẩn đoán 4.4.1. Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt với sai khớp thái dương hàm ra trước: Cầm lệch về bên lành, hở khớp cắn cửa, dấu hiệu vắng lồi cầu, thường xảy ra sau khi ngáp hoặc họ miệng quá rộng. 4.4.2. Chẩn đoán xác định Dựa vào dấu hiệu toàn thân Tại chỗ: Đau chói, biến dạng cung răng, sai khớp cắn. 56 Phim X quang có hình ảnh xương gãy. 4.5. Điều trị 4.5.1. Sơ cứu Nắn chỉnh và cố định tạm thời xương gãy nhằm làm cho bệnh nhân giảm đau, chống choáng, bớt chảy máu và tránh các di lệch thứ phát. Có thể dùng chỉ thép buộc luồn qua các kẽ răng ở hai bên của ổ gãy hoặc băng cầm đỉnh trước khi vận chuyển bệnh nhân. Cần đặc biệt chú ý đối với bệnh nhân gãy 2 đường cành ngang 2 bên. 4.5.2. Điều trị thực thụ 4.5.2.1. Nguyên tắc + Chỉ được tiến hành nắn chỉnh và cố định gãy xương khi các tổn thương sọ não (nếu có) đã ổn định. Trong trường hợp này cũng cần tiến hành càng sớm càng tết trước ngày thứ 14. + Dựa vào khớp cắn sinh lý để nắn chỉnh xương gãy về vị trí cũ nhằm phục hồi cả chức năng và thẩm mỹ. 4.5.2.2. Phương pháp điều trị 4.5.2.2.1. Nắn chính và cố định bằng chỉnh hình Thường sử dụng cung Tiguestedt buộc vào các răng trên và dưới, trên cung có các móc kép liên tục bằng các vòng cao su nên vừa có tác dụng nắn chỉnh vừa có tác dụng cố định. Chỉ định: Gãy 1 đường, đường gãy ít di lệch. 4.5.2.2.2. Nắn chỉnh và cố định bằng phẫu thuật Là phương pháp khâu kết hợp xương bằng chỉ thép hoặc nắn chỉnh, cố định bằng nẹp bắt vít (Mini plate). Được áp dụng đối với trường hợp gãy nhiều đường, đường gãy phức tạp. 4.5.2.2.3. Buộc vòng quanh xương hàm (Phương pháp Black - Ivy) Phương pháp Black - Ivy được sử dụng khi gãy xương ở trẻ em hoặc người già không còn răng. 4.5.2.3. Thời gian cố định hai hàm Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà cố định 2 hàm từ 30 - 45 ngày; Cần chú ý nên tránh nôn cho bệnh nhân. Nếu buộc vòng quanh xương hàm không cần phải cố định 2 hàm. Nếu không có biểu hiện viêm xương tại ổ gãy, không cần phải tháo bỏ chỉ thép khâu kết hợp xương hoặc nẹp vít. 57 Hình 32. Bất động 2 hàm bằng cung Tiguestedt 5. Gãy xương hàm trên Gãy xương hàm trên ít gặp hơn gãy xương hàm dưới, chiếm tỷ lệ 6,28% trong các gãy xương vùng hàm mặt (Trương Mạnh Dũng, Trần Văn Trường - 2001). 5.1. Đặc điểm chung Xương hàm trên là xương cố định, liên quan ở phía trên là hộp sọ, dưới là xương hàm dưới, 2 bên là khối xương gò má, cung tiếp cùng với các cơ quan: Mắt, xoang, sọ não. Gãy xương hàm trên xảy ra khi có những sang chấn mạnh, trực tiếp và thường kèm theo tổn thương của các xương và các cơ quan lân cận. Do được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu phong phú nên khi có gãy xương sẽ gây chảy máu nhiều, phù nề nhanh nhưng lại chóng liền. Mặt khác, gãy xương hàm trên dễ gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh do tràn máu vào đường thở. Gãy xương hàm trên ít có di lệch thứ phát bởi có ít cơ chức năng bám. 5.2. Phân loại 5.2.1. Gãy một phần xương hàm trên: + Thủng vòm miệng cứng, + Gãy xương ổ răng 58 + Gãy ngành lên xương hàm trên + Gãy bờ dưới ổ mắt. 5.2.2. Gãy toàn bộ Gãy dọc xương hàm trên: Đường gãy làm tách rời 2 xương hàm trên ở đường giữa thành 2 nửa phải và trái. Hình 33. Sơ đồ các kiểu gãy dọc xương hàm trên Gãy ngang xương hàm trên: Được phân loại theo Lefort (1901). Bao gồm: - Gãy Lefort I (còn gọi là gãy Guerin): Là đường gãy từ phần dưới hốc mũi sang 2 bên đi ngang trên các cuống răng, dưới xương gò má tới 1/3 dưới xương chân bướm. - Gãy Lefort II (gãy tách rời sọ mặt thể trung bình): Là đường gãy từ xương chính mũi cắt qua ngành lên xương hàm trên, thành trong và bờ dưới ổ mắt, thành trước xoang hàm, đi dưới xương gò mà tới 1/3 giữa xương chân bướm. - Gãy Lefort III (gãy tách rời sọ mặt thể cao): Là đường gãy từ đường khớp xương trán - xương chính mũi cắt qua thành trong và thành ngoài hố mắt, cắt qua cung tiếp rồi tới 1/3 trên xương chân bướm. 59 Hình 34. Sơ đồ các đường gãy Lefort 5.3. Triệu chứng 5.3.1. Toàn thân Bệnh nhân có thể choáng nặng hoặc nhẹ tuỳ theo tác nhân và mức độ tổn thương. 5.3.2. Tại chỗ Mặt thường sưng nề, biến dạng. Đau chói khi ấn dọc theo đường gãy. Dấu hiệu sai khớp cắn: Răng 2 hàm không chạm khít khi ngậm miệng, hở khớp cắn cửa. Dấu hiệu cung hàm di động. Trường hợp gãy dọc: Thường biểu hiện bằng sai khớp cắn, rách niêm mạc ở vòm miệng cứng theo đường dọc giữa. Gãy Lefort I: Bầm tổn môi trên, ngách lợi và hàm ếch kèm theo đau chói, sai khớp cắn và cung hàm di động. Gãy Lefort II: Mặt sưng nề, tụ máu màng tiếp hợp và ổ mắt 2 bên (dấu hiệu đeo kính râm), chảy máu qua lỗ mũi do vỡ xoang hàm. Bệnh nhân có thể bị song thị do sập sàn ổ mắt gây tụt nhãn cầu; có thể tê bì má, môi trên. Các dấu hiệu tại chỗ gồm đau chói, cung hàm di động và sai khớp cắn. Gãy Lefort III: Do những sang chấn mạnh nên bệnh nhân choáng nặng, mặt sưng 60 nề biến dạng nhiều, tụ máu 2 hố mắt và có thể bị song thị. Gãy Lefort III thường kèm theo vỡ nền sọ với dấu hiệu chỉ điểm khi có máu chảy qua lỗ mũi, lỗ tai không đông. Thăm khám có các dấu hiệu: Đau chói, cung hàm di động và sai khớp cắn. 5.3.3. X quang Cần chụp phim ở các tư thế: Mặt thẳng, mặt nghiêng, Blondeau, Hirtz, C.T Scanner. Trên phim X quang có hình ảnh xương gãy. 5.4. Chẩn đoán xác định Dựa trên các triệu chứng: - Toàn thân: Choáng ở các mức độ - Tại chỗ: Sưng nề, biến dạng mặt - Ấn có điểm đau chói, có thể có dấu hiệu cung hàm di động, sai khớp cắn. - Phim Xquang: có hình ảnh xương gãy 5.5. Điều trị 5.5.1. Sơ cứu - Chống ngạt thở, chống chảy máu - Bất động tạm thời bằng băng cầm đỉnh hoặc dùng ngáng gỗ đặt ngang qua miệng và cố định lên đỉnh đầu. 5.5.2 Điều trị thực thụ 5.5.2.1. Nguyên tắc - Giống như gãy xương hàm dưới, điều trị gãy xương hàm trên chỉ được thực hiện khi hết dấu hiệu của chấn thương sọ não. Mặc dù vậy cũng cần điều trị sớm, tốt nhất là trước 7 ngày. - Dựa vào khớp căn sinh lý để nắn chỉnh đưa xương gãy về vị trí cũ. 5.5.2.2. Phương pháp Gãy xương hàm trên thường được điều trị bằng cách cố định 2 hàm (sử dụng cung Tiguestedt, buộc nút Ivy) sau đó treo lên cung tiếp (đối với gãy Lefort I) hoặc treo lên mấu mắt ngoài (trong gầy Lefort II, III). Thời gian cố định 2 hàm: 30 - 45 ngày. 61 KHE HỞ MÔI - VÒM MIỆNG BẨM SINH MỤC TIÊU 1. Mô tả và phân loại được các thể lâm sàng của khe hở môi - vòm miệng bẩm sinh. 2. Biết được nguyên tắc điều trị khe hở môi - vòm miệng bẩm sinh. 3. Xác định được thời gian điều trị phẫu thuật thích hợp. 4. Hướng dẫn được cách chăm sóc trẻ bị dị tật cho người nhà bệnh nhân. NỘI DUNG 1. Đại cương Khe hở môi và vòm miệng bẩm sinh là một trong những dị tật thường gặp đứng hàng thứ 2 trong số các dị tật hay gặp nhất. Ở nước ngoài, tần suất mắc từ 11600 - 1/1000 trẻ mới sinh (Baner và Vicari, 1992). Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc vào khoảng: 0,1 - 0,2% (Trần Văn Trường, 1999). Nếu chỉ là khe hở môi, trẻ đã bị ảnh hưởng lớn tới chức năng và thẩm mỹ. Nếu bị khe vòm miệng, những rối loạn lại càng nghiêm trọng: Trẻ hay bị mắc các bệnh đường hô hấp, ăn uống thường bị sặc và đặc biệt là rối loạn phát âm, làm cho trẻ luôn mặc cảm, tự xa lánh khỏi cộng đồng. 2. Vài nét về mô phôi học vùng hàm mặt Vào tuần thứ 3 của thời kỳ phôi thai, tại cực đầu của thai nhi có một chỗ lõm vào gọi là hốc miệng nguyên thuỷ. Quây xung quanh hốc miệng này có 5 nụ mặt. Nụ mũi trán ở phía trên, 2 nụ hàm trên và 2 nụ hàm dưới ở mỗi bên của hốc miệng. Từ nụ mũi trán, sẽ phát sinh các nụ mũi trong và ngoài ở mỗi bên phải và trái. Các nụ hàm trên sẽ phát triển về phía đường giữa để giáp dính với nụ mũi trong và ngoài, hình thành nên má, môi trên và cung hàm phía trước lỗ ống răng cửa. Đây là giai đoạn hình thành vòm miệng tiên phát, kết thúc vào tuần thứ 7 của thời kỳ phôi thai. Từ tuần thứ 8 sẽ bắt đầu giai đoạn hình thành vòm miệng thứ phát bao gồm vòm miệng cứng và vòm miệng mềm phía sau lỗ ống răng cửa và kết thúc vào tuần thứ 12. Tham gia vào quá trình này cũng gồm 5 nụ: 1 nụ đứng dọc rủ từ nụ mũi trán xuống, 2 nụ hàm trên cùng 2 nụ khẩu cái ở 2 bên. Trên đây là quá trình hình thành bình thường của vùng hàm mặt. Nếu một yếu tố nào đó làm ngừng trệ quá trình phát triển và giáp dính giữa các nụ mặt sẽ hình thành các khe hở môi - vòm miệng ở các mức độ khác nhau. 62 3. Nguyên nhân Mẹ bị nhiễm trùng cấp hoặc mãn tính, đặc biệt là nhiễm virus trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Yếu tố gia đình (di truyền). Cha, mẹ bị nhiễm độc, nhiễm phóng xạ. Dinh dưỡng của người mẹ kém hoặc lứa tuổi của cha mẹ cao lúc mang thai. 4. Các rối loạn do khe hở miệng - vòm miệng gây ra Rối loạn phát âm: Được thể hiện bằng hiện tượng thoát khí mũi; Tăng cộng hưởng mũi (giọng mũi hở); Rối loạn cấu âm (tật nói ngọng) làm cho trẻ nói không rõ tiếng. Ảnh hưởng đến thẩm mỹ: Ngoài khe hở, cánh mũi bị bè rộng, tháp mũi bị vẹo lệch, các răng mọc lệch lạc. Do ảnh hưởng thẩm mỹ và rối loạn phát âm, đứa trẻ bị bệnh thường mặc cảm, xa lánh khỏi cộng đồng dẫn đến ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ. ảnh hưởng đến hô hấp: Trẻ hay bị viêm nhiễm đường hô hấp trên. Ảnh hưởng tiêu hoá: Trẻ thường bị sặc trong lúc ăn uống. Ảnh hưởng đến tai mũi họng: Viêm tai giữa, chảy mủ tai. 5. Phân loại 5.1. Khe hở môi Dựa vào sự tổn thương 1 phần hay toàn bộ cơ vòng môi, da, niêm mạc, có các thể lâm sàng như sau: - Khe hở môi ngầm: Biểu hiện là một vệt lõm trên da từ làn môi đỏ đến nền mũi - Khe hở môi không toàn bộ: Khe hở từ làn môi đỏ gần tới nền mũi. Da, cơ niêm mạc bị tổn thương - Khe hở môi toàn bộ: Khe hở từ làn môi đỏ tới nền mũi. Da, cơ, niêm mạc bị gián đoạn hoàn toàn. Chân cánh mũi bị bè rộng, tháp mũi bị vẹo lệch. - Khe hở môi 2 bên: Cùng với khe hở ở 2 bên, giữa môi trên chỉ là một mấu lồi bị thiểu sản 63 Hình35. Các loại khe hở môi A. Khe hở môi không toàn bộ phải B. Khe hở môi toàn bộ phải C. Khe hở môi toàn bộ 2 bên 5.2. Khe hở vòm miệng Dựa trên sự khiếm khuyết của niêm mạc, cơ, xương, được chia ra: - Khe hở vòm miệng ngầm: Vệt mờ trên niêm mạc từ lưỡi gà tới bờ sau vòm miệng cứng, có thể lưỡi gà bị xẻ đôi - Khe hở vòm miệng mềm: Khe hở từ lưỡi gà tới bờ sau vòm miệng cứng - Khe hở vòm miệng cứng: Khe hở từ lưỡi gà qua toàn bộ vòm miệng mềm tới một phần hoặc toàn bộ vòm miệng cứng - Khe hở vòm miệng toàn bộ phối hợp: Khe hở thông suất từ ngoài vào trong bao gồm cả môi, vòm miệng cứng, vòm miệng mềm - Khe hở vòm miệng 2 bên: Là khe hở vòm miệng toàn bộ phối hợp cả hai bên Hình36. Các loại khe hở vòm miệng A. Khe hở vòm miệng cứng ( Khe hở không toàn bộ) B. Khe hở vòm miệng toàn bộ phối hợp C. Khe hở vomg miệng hai bên 64 6. Nguyên tắc điều trị Trẻ bị dị tật môi - vòm miệng không chỉ gây ra những rối loạn tại chỗ mà còn ảnh hưởng đến toàn thân, đặc biệt là rối loạn phát âm. Vì vậy, cần phải điều trị phẫu thuật sớm ích đến độ tuổi phù hợp, để cho trẻ sớm hồi phục các chức năng bình thường. Phải có sự kết hợp giữa các chuyên khoa: Nhi khoa, Tai mũi họng, Răng hàm mặt và nhất là huấn luyện phát âm sau khi trẻ được phẫu thuật. 7. Thời điểm phẫu thuật 7.1. Đối với khe hở môi Có thể mổ ngay trong tuần đầu khi đứa trẻ mới ra đời, trẻ cân nặng từ 3000 g trở lên. Đa số các tác giả chủ trương phẫu thuật khi trẻ 4 - 6 tháng, cân nặng từ 6 kg trở lên. 7.2. Đối với khe hở vòm miệng Nhằm sớm đưa các cơ vòm miệng mềm tham gia vào hoạt động phát âm, có thể phẫu thuật vòm miệng làm hai thì. - Đóng kín vòm miệng mềm: 12 - 24 tháng - Đóng vòm miệng cứng: 4 - 6 tuổi. Hiện nay nhiều tác giả đề nghị khâu đóng cả vòm miệng cứng và vòm miệng mềm một thì khi trẻ trên 24 tháng, cân nặng ≥ 10g. 8. Một số phương pháp phẫu thuật chính 8.1. Phẫu thuật môi Mục đích là phục hồi được chức năng và các mốc giải phẫu của môi nên phải đạt được các yêu cầu sau: - Vá kín khe hở. - Đảm bảo chiều cao môi trên. - Uốn tròn được cánh mũi. - Cung cupidon đều đặn - Sẹo mờ, mềm mại. Một số phương pháp phẫu thuật môi: Phương pháp Tennison (sử dụng vạt chèn tam giác): Dễ phẫu thuật nhưng khó điều chỉnh cánh mũi. áp dụng cho khe hở môi không toàn bộ 65 Phương pháp Millard (sứ dụng vạt xoay, đẩy): khó phẫu thuật nhưng đảm bảo được các yêu cầu nên được áp dụng rộng rãi Hình 37. Tạo hình theo phương pháp Millard A. Đánh dấu các điểm mốc giải phẫu B. Đường rạch phẫu thuật C. Khâu đóng phục hồi 8.2. Phẫu thuật tạo hình vòm miệng Mục đích chính là phục hồi chức năng nên cần đạt được các yêu cầu sau: - Vá kín toàn bộ khe hở. - Kéo dài màn hầu (đẩy lùi vòm miệng ra sau). - Thu hẹp được họng giữa. - ít ảnh hưởng tới sự phát triển của xương hàm trên. 66 Hình 37. Hệ thống cơ bình thường của vòm miệng mềm 1. Cân màn hầu 2. Móc chân bướm 3. Cơ căng màn hầu 4. Cơ nâng màn hầu 5. Cơ khẩu cái - màn hầu (cơ lưỡi gà) Hình 38. Các cơ màn hầu trong khe hở vòm miệng 1. Cân màn hầu 2. Móc chân bướm 3 . Cơ căng màn hầu 4. Bó cơ phụ 5 . Cơ nâng màn hầu Các phương pháp chính: - Phương pháp Lim berg. - Phương pháp Wardill - Kilner. - Phương pháp Furlow. 67 Hình 39. Phẫu thuật tạo hình vòm miệng ( Lược đồ phương pháp Wardill - Kilner) A. Đường rạch phẫu thuật B. Bóc tách lật vạt niêm mạc - màng xương C. Khâu đóng lớp nền mũi D. Khâu đóng lớp vòm miệng 9. Chăm sóc trẻ bị dị tật môi - vòm miệng Trước phẫu thuật: Chủ yếu là giúp cho trẻ có sự phát triển thể chất tốt. Điều trị kịp thời các bệnh lý về tai mũi họng, hô hấp, tiêu hoá. - Động viên gia đình và trẻ mắc dị tật, hiểu được căn nguyên gây bệnh, từ đó tránh những mặc cảm xấu. - Tư vấn cho gia đình trẻ mắc dị tật biết thời điểm và cơ sở y tế có thể phẫu thuật được. Sau phẫu thuật: - Phẫu thuật môi: Chăm sóc tại chỗ cho vết mổ liền tốt. 68 - Phẫu thuật vòm miệng. Chú ý đề phòng tai biến chảy máu trong những ngày đầu sau mổ. - Huấn luyện phát âm cho trẻ tại các cơ sở ngôn ngữ trị liệu và tại cộng đồng. Trong đó vai trò của bố mẹ là rất quan trọng. 10. Dự phòng Khe hở môi và vòm miệng là những dị tật bẩm sinh, cần tư vấn cho những người mẹ khi mang thai nên tránh những nguyên nhân như: ăn uống kiêng khem, tiếp xúc với các hoá chất độc hại, dùng thuốc không theo chỉ định hoặc lây nhiễm cúm nhằm tránh những dị tật có thể xảy ra cho trẻ. 69 KHỐI U VÙNG HÀM MẶT MỤC TIÊU 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều trị các khối u lành tính vùng miệng hàm mặt. 2. Trình bày được một số đặc điểm dịch tễ học và nguyên nhân gây u ác tính vùng niêm mạc miệng. 3. Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, phương pháp điều trị u ác tính vùng miệng hàm mặt NỘI DUNG 1. Khối u lành tính vùng miệng - hàm mặt 1.1. U máu Là u tạo bởi các mạch máu (động mạch, tĩnh mạch, mao mạch) tăng sinh. U máu có thể gặp ở khắp nơi trên cơ thể, nhưng ở vùng đầu, cổ, mặt gặp nhiều hơn cả. Triệu chứng lâm sàng chung: Màu đỏ tím. Nổi gồ trên da hay niêm mạc, ấn thấy xẹp. Không đau. Khi bị va chạm, sây sát gây chảy máu. Một số thể hay gặp : - U máu phẳng: Là những bớt đỏ tên da mặt, đa số bẩm sinh hay có từ lúc nhỏ. - U máu gồ: Gồ trên da từng chùm như chùm dâu. - U máu dưới da: Thường tạo thành các hang máu, chủ yếu do tĩnh mạch trở thành xơ, hang. Sự ứ đọng máu lâu ngày tạo thành các hạt sỏi trắng. Điều trị: - U máu phẳng: Có thể được cắt, ghép da hay dùng phương pháp áp lạnh bằng ni tơ lỏng. - U máu gồ, u máu dưới da: Nếu u nhỏ có thể phẫu thuật cắt bỏ, nếu u to thường dùng phương pháp tiêm xơ bằng thuốc Morrhuate natri. - Ở Việt Nam hay dùng huyết thanh mặn ưu trương đun nóng lên 70 - 800 (tiêm vào khối u). - U máu cũng có thể điều trị bằng tia xạ. 1.2. U bạch mạch U bạch mạch ít gặp hơn u máu. Lâm sàng: Gặp ở lưỡi, ở má, vùng dưới hàm, bên cổ. Màu sắc da và niêm mạc trên u bình thường. Khi bóp không xẹp, dễ bị nhiễm trùng phụ. 70 Hay gặp U bạch mạch thể nang ở vùng dưới hàm, cạnh cổ của trẻ sơ sinh, vài tháng tuổi. U phát triển nhanh, không nên chọc hút gây nhiễm trùng. Điều trị: Tiêm gây xơ hoá hoặc phẫu thuật cắt bỏ u. 1.3. U lợi răng U có liên quan đến nội tiết tố ở tuổi thiếu niên và phụ nữ mang thai. Lâm sàng: 3 thể bệnh - U lợi xơ: Khối u có mặt nhẵn, mật độ chắc, u không làm tiêu xương phía dưới. - U lợi sùi: Khối u có bề mặt sùi, màu đỏ thẫm, mật độ mềm, hay chảy máu. U phát triển từ lợi ở kẽ 2 răng, thường làm tiêu xương ổ răng . - U lợi thể hạt: Mềm, màu đỏ thẫm. Điều trị: Cắt bỏ u, bấm bỏ phần xương mà u xâm lấn. 1.4. Một sau thường gặp khác U liên bào men, u hỗn hợp tuyến nước bọt. 2. Khối u ác tính niêm mạc miệng 2.1. Dịch khóc Ở việt Nam, ung thư niêm mạc miệng chiếm khoảng 1,7% tổng số các loại ung thư. Nếu tính cả ung thư lưỡi và môi tỷ lệ là 3,7%. (Theo viện K Hà Nội 1967 - 1971). Theo Nguyễn Văn Thụ (1957 - 1975) ung thư niêm mạc miệng chiếm 18% Ở nước ngoài : Mỹ: Ung thư niêm mạc miệng chiếm tỷ lệ 2,5% (1968) Pháp : Ung thư niêm mạc miệng chiếm tỷ lệ 10% (1957) Về giải phẫu bệnh lý: + ở Việt Nam ung thư biểu mô chiếm 78,4%, chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gai. + Ở Pháp: Ung thư biểu mô chiếm 95%. Ung thư vùng hàm mặt thuộc nhóm ung thư đầu và cổ theo phân loại ung thư của hội chống ung thư thế giới 1970. Ung thư vùng hàm mặt bao gồm: K niêm mạc miệng, K xương hàm, K tuyến nước bọt, K da, K tổ chức tạo máu. Trong đó K niêm mạc miệng hay gặp hơn cả Ung thư niêm mạc miệng là một tổn thương lộ ra ngoài do đó dễ phát hiện. Ung thư niêm mạc miệng là một tổn thương nằm ở phần trên ống tiêu hoá vì vậy 71 dễ sang chấn tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm tổn thương phát triển nhanh. Vòng xoắn bệnh lý bắt đầu là: loét + sang chấn → chảy máu → nhiễm trùng → loét. Ung thư niêm mạc miệng liên quan mật thiết với xoang hàm, mắt, mũi, thần kinh 2.2. Nguyên nhân gây ung thư - Hoá chất: Nấm mốc, thuốc lá, thuốc trò sâu. - Vật lý: Tia X, phóng xạ, tia cực tím. - Di truyền. - virus - Yếu tố địa lý, tập quán, sức đề kháng của cơ thể. 2.3. Triệu chứng Cơ năng: Bệnh nhân đau vùng tổn thương, đau ngày càng tăng. Ăn nói khó khăn. Vùng tổn thương chảy máu tự nhiên hoặc sau sang chấn. Răng lung lay tăng dần. Hội chứng tai mũi họng: Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi. Đau nhức vùng xoang. Hội chứng ở mắt: Đau nhức mắt; Lồi mắt; Tắc lệ đạo; Liệt, lác nhãn cầu Thực thể: Giai đoạn sớm: - Thể loét: Vết loét nông, mềm ở niêm mạc, hoặc ở lợi quanh mặt răng, vết loét phát triển rộng và sâu xuống xương hàm, đáy vết loét có giả mạc hoặc tổ chức hoại tử, bờ nham nhở, chạm vào dễ chảy máu. - Thể sùi: Tổ chức sùi như súp lơ, dính chặt đáy, kèm theo loét hoại tử, chạm vào dễ chảy máu. - Thể loét sùi thường gặp ở các vị trí sau: ở môi thường thấy ở vị trí đường viền da và niêm mạc. Ở niêm mạc má thường thấy ở vị trí sau răng số 8. Ở sàn miệng thường thấy ở vị trí hai bên rãnh lưỡi. Ở lưỡi thường thấy ở vị trí bờ bên 2/3 trước và sau 1/3 sau. Ở vòm miệng thường thấy ở vị trí bờ bên. Giai đoạn muộn: Tổn thương ở niêm mạc lan ra tổ chức lân cận như xương hàm, xoang hàm, hố chân bướm hàm. Tổn thương ở xương hàm, u lan ra phá huỷ xương tạo thành u xương hàm, ranh giới không rõ, thâm nhiễm da, hạn chế há miệng, ngách lợi phồng, sùi, loét, răng lung lay, miệng hôi thối, tổ chức sùi loét dễ chảy máu. Tổn thương ở xoang hàm, ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, đau nhức vùng xoang 1 bên, sệ hàm ếch, mặt trước xương hàm trên phồng có thể thâm nhiễm da. Hạch di căn: Hạch dưới hàm, Hạch cạnh cổ dọc theo cơ ức đòn chùm, Hạch thượng đòn. Cận lâm sàng: Nghiệm pháp Xanh-to luidin: áp dụng cho những tổn thương nghi ngờ ác tính Tiến hành: Bôi axit Acetic 1% sao đó bôi xanh to lui din 1%, chờ 10 - 60 giây rửa lại 72 bằng axit Acetic 1%, kết quả mô có tổn thương bắt màu xanh là dương tính. Nghiệm pháp xét nghiệm tế bào bề mặt: rất quan trọng đối với việc chẩn đoán sớm ung thư niêm mạc miệng. Tiến hành: Gạt bề mặt tổn thương bằng cây đè lưỡi nạo lấy tế bào lớp dưới, quệt tế bào nạo được lên phiến kính cố định bằng cồn 900, gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Phẫu thuật sinh thiết: Nhằm chẩn đoán xác định ung thư. Mảnh tổ chức sinh thiết có diện tích lem x 0,5cm, lấy giữa ranh giới tổ chức lành và tổ chức ung thư. ngâm bệnh phẩm vào cồn 900 cố định và gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Hình 40. Sơ đồ vị trí và kích thước tổ chức sinh thiết. 2.4. Điều trị Tuỳ từng bệnh nhân, ở giai đoạn nào mà chọn các phương pháp sau: Phương phẩm Phẫu thuật: Phẫu thuật sớm, phẫu thuật rộng, nạo sạch. Phương pháp tia xạ: áp dụng đối với những bệnh nhân không phẫu thuật được. Có 3 loại tia: Tia X; Tia điện tử; Tia radium. Phương pháp hoá trị liệu: áp dụng cho trước mổ để thu nhỏ u, hoặc áp dụng đối với bệnh nhân không phẫu thuật được. Thuốc thường dùng là: Cyclophosphamid (Endoxan) và Triethylamine - Benroclinon (Trenion). Nhược điểm của phương pháp này là gây tổn thương cả tế bào lành, gây giảm bạch cầu, viêm túi mật, rụng tóc... Điều trị miễn dịch: Nguyên tắc điều trị là làm tăng sinh sản tế bào LymphoT, tăng khả năng miễn dịch của cơ thể. Hoá chất được dùng là: LH1, Eshlem, vỏ BCG, Phẫu thuật lạnh: Nguyên tắc là dùng nhiệt độ thấp để diệt tế bào ung thư. Dùng nào lỏng – 1960C kết quả tốt với ung thư da. 2.5. Tiên lượng Trên thế giới ung thư vùng miệng hàm mặt điều trị sống > 5 năm là 35%. 73 CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG BAN ĐẦU (CSRMBĐ) MỤC TIÊU 1. Trình bày được 3 nội dung chính trong chăm sóc răng miệng ban đầu 2. Hướng dẫn được các biện pháp phòng bệnh răng miệng. 3. Phối hợp tổ chức được các hoạt động CSSKRM tại cộng đồng. NỘI DUNG 1. Khái niệm Chăm sóc răng miệng là những hoạt động để giúp đỡ, giữ gìn và tái lập sức khoẻ răng miệng cho một cộng đồng. Tổ chức hoạt động CSSKRM ban đầu tại cộng đồng là biện pháp cần thiết, vì: - Các bệnh răng miệng rất phổ biến, trong đó có 2 bệnh chủ yếu là sâu răng và viêm lợi - viêm quanh răng. Tính phổ biến thể hiện là: Tỉ lệ người mắc bệnh rất cao. Tại Việt nam, theo điều tra SKRM toàn quốc năm 2000: ở người lớn tỷ lệ sâu răng chiếm trên 75% ở các nhóm tuổi, trung bình mỗi người có gần 3 răng sâu ở tuổi 18 lên đến 8,93 ở tuổi ≥ 45. Trên 90% mắc bệnh viêm lợi và viêm quanh răng. - Bệnh răng miệng xảy ra ở mọi lứa tuổi, mọi giới và bất kỳ vùng địa lý nào. - Nếu không được chăm sóc và điều trị kịp thời, các bệnh răng miệng có thể gây nhiều biến chứng tại chỗ cũng như toàn thân như: viêm xương hàm, nhiễm khuẩn hàm mặt, nhiễm trùng máu, biến chứng viêm cầu thận, viêm màng tim... - Chi phí cho chữa trị các bệnh răng miệng rất tốn kém do tỉ lệ mắc bệnh cao và trang thiết bị nha khoa rất đắt tiền. Ở Mỹ năm 1978 chi phí cho điều trị sâu răng là 9 tỉ USD mà vẫn không đáp ứng được nhu cầu. - Tỉ lệ bác sĩ nha khoa trên số dân ở Việt nam tính đến năm 2000 mới đạt 1/25000 - 30000 dân, thấp hơn 10 lần so với tỉ lệ của các nước trong khu vực và trên thế giới. Hơn nữa số này chủ yếu tập trung ở các đô thị, có tỉnh chỉ có 1 - 3 bác sĩ chuyên khoa. - Các nước công nghiệp hoá đã có rất nhiều kinh nghiệm và đã thành công trong việc triển khai các chương trình phòng bệnh răng miệng như: Mỹ, Canada, Australia và các nước Bắc Âu. 2. Nội dung hoạt động trong CSRMBĐ 2.1. Giáo dục nha khoa Nội dung giáo dục cho cá nhân: - Giáo dục vệ sinh răng miệng: chải răng, xỉa răng, cách dùng chỉ tơ nha khóa, xúc miệng. 74 - Giáo dục cách tự kiểm tra và khám định kỳ. Nội dung giáo dục cho tập thể, cộng đồng: - Thói quen ăn uống: Tránh ăn vặt, ăn đường trước khi đi ngủ, hạn chế ăn đồ ngọt dễ dính: bánh, kẹo... - Thay đổi thói quen có hại: Ăn trầu, nghiện rượu, thuốc lá. - Chải răng sau các bữa ăn chính hoặc ít nhất 1 lần trong ngày trước khi đi ngủ. - Tự kiểm tra răng miệng hàng ngày. - Khám định kỳ và lấy cao răng định kỳ 6 tháng/1ần. - Sử dụng kem đánh răng có Fluor và ủng hộ việc Fluor hoá nước uống. - Biết lựa chọn các thức ăn, khẩu phần ăn có lợi cho sức khoẻ răng. Nội dung giáo dục đối tới phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. - Hướng dẫn chế độ ăn cho sản phụ trước và sau khi sinh. - Chế độ vệ sinh răng miệng cho sản phụ. - Chế độ dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh và trẻ còn bú. - Cách vệ sinh răng miệng cho trẻ. - Phát hiện những bất thường về răng miệng. Hình thức giáo dục - Tổ chức những chiến dịch vận động cho sức khoẻ răng miệng. - Giáo dục tại các trường phổ thông cơ sở. - Giáo dục tại các phòng khám nha khoa cộng đồng. - Giáo dục tại phòng khám thai sản. - Giáo dục qua các kênh thông tin đại chúng. 2.2. Các biện pháp phòng bệnh tung miệng 2.2.1. Các biện pháp phòng bệnh sâu răng Dựa vào những hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh sâu răng (xem bài bệnh sâu răng) các nhà khoa học đề ra những biện pháp phòng bệnh sâu răng theo các hướng sau: Giảm mảng bám vi khuẩn: Có 3 phương pháp làm giảm mảng bám răng. Phương pháp cơ học: Làm sạch răng bằng bàn chải, dùng chỉ tơ nha khoa, tăm nha khoa. Phương pháp hoá học: Xúc miệng bằng các dung dịch sát khuẩn: Listerin, Colgate Plax, Clohexidine l%; nước muối.... Phương pháp sinh học: Đề xuất việc dùng vacxin phòng sâu răng. 75 Tăng cường sức đề kháng của răng: Men răng được hình thành và phát triển trong điều kiện dinh dưỡng tốt, đủ sinh tố và muối khoáng, đặc biệt là các yếu tố vi lượng thì sẽ có sức đề kháng tốt, chống được sâu răng. Yếu tố vi lượng quan trọng nhất đối với men răng là Fluor. Tác dụng của Fluor: Tăng cường sức đề kháng của men răng. Kháng khuẩn tại chỗ, có tác dụng diệt khuẩn ở nồng độ cao. Các biện pháp sử dụng Fluor: Bổ sung Fluor theo đường toàn thân: Có tác dụng tốt đối với cả răng đang hình thành và răng đã mọc. Có 4 cách sử dụng: + Fluor hoá nước máy công cộng: Nồng độ tối ưu trong nước là: 0,7 ± 0,1 ppm, tối đa là 1 ppm (l phần triệu). Biện pháp này có nhiều ưu điểm: Rẻ tiền, hữu hiệu và công bằng nhất cho mọi người trong một cộng đồng; An toàn, dễ kiểm soát; Không đòi hỏi sự hợp tác của người sử dụng; Lợi ích của thuốc có tác dụng kéo dài, liên tục. Thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng từ năm 1991, sau 3 năm, tỉ lệ sâu răng ở trẻ 12 tuổi giảm 30%. + Fluor hoá nước uống ở trường học: Dùng cho những nơi không có hệ thống cung cấp nước máy công cộng. Nhược điểm: Khó kiểm soát nồng độ thuốc. + Bổ xung Fluor cho chế độ ăn hàng ngày bằng viên Fluor. Dùng cho trẻ 0 đến 16 tuổi ở những nơi có nồng độ Fluor trong nước thấp (cần có sự hướng dẫn cụ thể của nhân viên y tế). Ngoài ra còn có thể bổ sung Fluor ở các dạng như giọt, Fluor vitamin. + Fluor hoá muối ăn: Có nhiều vùng ở Trung Quốc áp dụng biện pháp này. Biện pháp này chưa được nghiên cứu và sử dụng tại Việt Nam. - Các biện pháp sử dụng Fluor bổ xung tại chỗ: Dùng kem đánh răng có Fluor (hàm lượng # 1000 ppm). Hoặc sử dụng dung dịch có FNa 20/00 xúc miệng 1 lần/tuần. Hoặc bôi Fluor trực tiếp trên bề mặt răng. Ngoài ra, cần thay đổi hoặc kiểm soát các thói quen ăn uống: - Chế độ dinh dưỡng cân bằng, hợp lý. - Giảm ăn đường, tránh ăn vặt. Trám bít hố rãnh phòng sâu răng (Fisses seatant): Là biện pháp tốt nhất để phòng sâu răng ở các răng có núm. Phòng và ngăn chặn sâu răng ở các hố, rãnh các răng mới mọc. Đặc biệt đối với những trẻ có nguy cơ sâu răng cao. 2.2.2. Các biện pháp phòng bệnh vùng quanh răng Nguyên nhân gây bệnh vùng quanh răng: - Nguyên nhân chính: Do các yếu tố kích thích tại chỗ như các sản phẩm chuyển hoá trung gian, độc tố của vi khuẩn ở mảng bám răng và cao răng tác động trực tiếp 76 lên lợi và hệ thống miễn dịch tại chỗ vùng quanh răng. - Nguyên nhân phụ (yếu tố thuận lợi): Một số bệnh toàn thân, các yếu tố sang chấn tại chỗ... Các biện pháp phòng bệnh: - Giảm mảng bám vi khuẩn bằng cách: Lấy sạch cao răng. Chải răng và các biện pháp vệ sinh răng miệng cá nhân đúng phương pháp. - Giảm thiểu các bẫy mảng bám: Chất hàn thừa nơi kẽ răng, cầu chụp răng giả sai quy cách. - Sửa chữa và làm giảm các yếu tố sang chấn. - Nắn chỉnh các răng mọc lệch lạc. 2.2.3. Phòng các bệnh ung thư vùng miệng Đặc điểm của ung thư vùng miệng: Ung thư vùng miệng chiếm tỉ lệ cao trong các loại ung thư. Tổn thương ung thư thường khu trú ở những vùng dễ khám, dễ phát hiện nếu được chú ý. Phát hiện và điều trị sớm ung thư vùng miệng có thể khỏi với tỉ lệ cao. Ung thư vùng miệng di căn sớm vì hệ thống mạch máu và bạch huyết phong phú. Ung thư vùng miệng thường gặp ở người từ tuổi trung niên trở lên, có các kích thích tại chỗ như ăn trầu, nghiện thuốc lá nghiện rượu... Các biện pháp phòng bệnh: Tuyên truyền giáo dục qua thông tin đại chúng. Những hiểu biết thông thường về ung thư vùng miệng. Tác hại của những thói quen có nguy cơ gây ung thư cao như ăn trầu, nghiện thuốc lá, nghiện rượu... Biện pháp tự kiểm tra vùng miệng, phát hiện những thương tổn bất thường vùng miệng. Đào tạo, tập huấn kiến thức để phát hiện sớm các tổn thương, nghi ngờ ung thư và ung thư vùng miệng cho các nhân viên y tế làm công tác chuyên khoa răng hàm mặt ở các tuyến (từ tuyến cơ sở trở lên) về kinh nghiệm khám phát hiện tổn thương trên lâm sàng và phương pháp phát hiện bằng nhuộm tế bào. Phương pháp nhuộm tế bào chẩn đoán sớm ung thư (phương pháp xanhto luidin): Làm sạch tổn thương bằng dung dịch nước muối hoặc dung dịch axit acetic 1%. Bôi dung dịch xanh Toluidin 1% trong thời gian 10 - 60 giây lên bề mặt tổn thương. Sau đó xúc miệng kỹ bằng nước sạch hoặc rửa sạch bề mặt tổn thương bằng dung dịch axit acetic 1%. Quan sát: Nếu mô tổn thương bắt màu xanh sẫm là dương tính, màu xanh nhạt hoặc không bắt màu là âm tính. Tuy vậy vẫn chưa thể kết luận chắc chắn, cần tiếp tục gửi lên tuyến chuyên khoa để xét nghiệm tiếp. Ưu điểm của phương pháp xanhto luidin: là phương pháp vô hại, dễ thực hiện có kết quả nhanh có thể làm tại các phòng khám hoặc cộng đồng. 77 2.3. Hoạt động điều trị Cùng với các biện pháp giáo dục và phòng bệnh. Hoạt động điều trị cũng cần được chú ý: Khám định kỳ, lập sổ quản lý, theo dõi sức khoẻ răng miệng. Sơ cứu các tình trạng cấp cứu. Lấy cao răng định kỳ, nhổ răng lung lay. Phát hiện và điều trị sớm sâu răng bằng các phương pháp hàn răng không sang chấn. 3. Tổ chức hoạt động chăm sóc răng miệng ở các tuyến 3.1. Tổ chức nha học đường 3.1.1. Giáo dục nha khoa Được đưa vào chương trình giảng dạy chính khoá trong các trường mẫu giáo và phổ thông cơ sở. Trong các trường mẫu giáo: Hướng dẫn cách chải răng và tạo thói quen chải răng cho trẻ. Ở các trường phổ thông cơ sở: Hướng dẫn phòng bệnh răng miệng và giáo dục ý thức tự giác chăm sóc răng miệng. 3.1.2. Phòng bệnh Chải răng sau bữa ăn tại nhà trường. Xúc miệng 1 lần/tuần bằng dung dịch NaF 20/00. Trám bít hố rãnh . 3.1.3. Điều trị Lập hồ sơ sức khoẻ răng miệng, khám định kỳ, lập kế hoạch điều trị sớm các răng sâu. Nhổ răng sữa thay, nhổ chân răng sữa. Lấy cao răng. 3.2. Hoạt động tại tuyến xã, phường (trạm y tế) - Chăm sóc răng miệng cho trẻ em tại trường học. - Giáo dục nha khoa cho cộng đồng trong xã. - Sơ cứu kỳ đầu các tình trạng cấp cứu. - Phòng bệnh vùng quanh răng: Lấy cao răng, nhổ răng lung lay. 78 3.3. Hoạt động tại các tuyên trên Trung tâm y tế huyện, phòng khám đa khoa khu vực: Phối hợp và chỉ đạo tuyến xã, phường và nha học đường thực hiện công tác CSRMBĐ. Quản lý và theo dõi tình trạng bệnh răng miệng cho cộng đồng trong vùng. Đào tạo, bồi dưỡng và quản lý nhân lực đối với các nhân viên y tế cơ sở làm công tác CSRMBĐ. Làm công tác khám bệnh, chữa bệnh, sơ cấp cứu các bệnh về răng miệng thông thường. Phát hiện sớm các tổn thương nghi ngờ ung thư hoặc ung thư. Tuyến tỉnh: Giám sát, chỉ đạo, đánh giá hiệu quả của các chương trình hoạt động CSRMBĐ ở tuyến cơ sở. Đào tạo, bồi dưỡng cán bộ. Điều trị chuyên khoa những trường hợp tuyến dưới chưa điều trị được. Phần tham khảo: Mục tiêu của chương trình CSSKRM đến năm 2000 Mục tiêu của TCSKTG năm 2000: Tuổi Mục tiêu 5 - 6 50% không bị sâu răng 12 chỉ số SMT < 2 18 85% giữ được toàn bộ răng 35 - 44 giảm 50% số người không còn răng (75% người còn 20 răng) >65 50% số người còn 20 răng Mục tiêu của Việt Nam: - Thực hiện các mục tiêu của TCSKTG. - Năm 2000 có 50% trẻ em tiểu học và trung học cơ sỏ được CSRM (7 trong số 14 triệu) - Giảm tỉ lệ viêm lợi xuống 40%. - SMT Ở tuổi 1 2 < 3 79 Hình 40. sơ đồ tổ chức hoạt động CSSKRM ở Việt Nam 80 LIÊN QUAN GIỮA SỨC KHOẺ RĂNG MIỆNG VỚI SỨC KHOẺ TOÀN THÂN MỤC TIÊU 1. Trình bày được mối hến quan giữa Răng Hàm Mặt với Tai Mũi Họng, mắt và toàn thân. NỘI DUNG 1. Đặt vấn đề Cơ thể là một khối thống nhất. Giữa các cơ quan trong cơ thể khi hoạt động đều có sự phối hợp qua lại lẫn nhau. Một khi xuất hiện bệnh lý ở một cơ quan này thì có thể ít nhiều ảnh hưởng đến một hay nhiều cơ quan khác. Bệnh lý ở răng hàm mặt cũng như bệnh lý ở cơ quan khác cũng không tách rời quy luật trên. 2. Đối với bệnh nhiễm trùng Một số bệnh thường được nhắc đến là: 2.1. Bệnh sởi Sởi là bệnh lây có tính chất toàn thân. Tuy vậy một trong những dấu hiệu xuất hiện trước khi phát ban là nết Koplich - có màu trắng xanh nằm xung quanh lỗ tiết của tuyến mang tai (Stenon) tương ứng với vùng răng 6, 7 hàm trên. 2.2. Một số bệnh khác Sốt phát ban, thuỷ đậu, cúm làm cho niêm mạc môi khô, lưỡi nứt nẻ. Đôi khi sất cao làm tổn thương thành mạch gây chảy máu ở lợi. 2.3. Một số bệnh ở răng - miệng Viêm quanh răng mạn tính, biến chứng của viêm tuỷ răng, viêm niêm mạc miệng.v.v... có thể gây ra những bệnh ở đường tiêu hoá, (hội chứng suy giảm hấp thu), bệnh ở khớp, bệnh tim mạch. 3. Đối với những trường hợp bị nhiễm độc Khi tiếp xúc lâu với hoá chất, kim loại nặng.v.v... con người có thể bị nhiễm độc chẳng hạn: Người lái xe có thể bị nhiễm độc chì, những người thợ mỏ thiếc, thuỷ ngân.v.v... có thể bị nhiễm độc thuỷ ngân.v.v... Người ta thấy rằng, những người bị nhiễm độc này đều xuất hiện các triệu chứng ở lợi, ở răng, như lợi không còn săn chắc hồng nhạt nữa mà có màu đen, răng ngả màu.v.v... 4. Đối với người thiếu Vitamin 4.1. Thiếu Vitamm C Thiếu vitamin C bệnh nhân dễ bị chảy máu lợi, viêm lợi do sức đề kháng giảm. 81 4.2. Thiếu vitamin A Trên bệnh nhân thiếu vitamin A niêm mạc miệng dễ bị hoại tử, bong các lớp niêm mạc, miệng khô. 4.3. Thiếu vitamin D Trên bệnh nhân bị thiếu vitamin D xương hàm có thể bị biến dạng, răng mọc chậm, tổ chức cứng của răng thiếu vững chắc. 4.4. Thiếu vitamin B1 Trên bệnh nhân bị thiếu vitamin B1 có hiện tượng rối loạn chuyển hoá albumin. từ đó làm mức độ vững chắc của răng kém đi. 5. Thiếu một số chất như can xi, fluor Cũng làm ảnh hưởng đến chất lượng của men, ngà răng. Người thiếu những chất này dễ bị mắc bệnh sâu răng. 6. Đối với bệnh nội tiết 6.1. Người bị bệnh tuyến giáp Nếu thiểu năng tuyến giáp làm răng mọc chậm, tổ chức cứng của răng yếu dễ bị gẫy xương. Nếu cường năng tuyến giáp thì răng dễ bị vỡ. 6.2. Rối loạn tuyến cận giáp Người bị rối loạn tuyến cận giáp có hiện tượng rối loạn chuyển hoá calci, từ đó ảnh hướng đến chất lượng của tổ chức cứng của răng. 6.3. Bệnh tuyến yên Khi cường tuyến yên thì có bệnh to đầu ngón bẩm sinh (acromegalie) môi dày, thêu xuống, mũi to, răng to và thưa. Lưỡi gà phì đại, trụ trước amidal và hàm ếch to hơn bình thường. Khi thiểu năng tuyến yên, người bệnh có mặt choắt miệng nhỏ như miệng chuột, răng và hàm ếch nhỏ 6.4. Tuyến sinh dục (ở nữ) Ở thời kỳ có kinh nguyệt: tăng tiết nước bọt dễ bị viêm tuyến nước bọt. Có thể bị chốc mép, viêm niêm mạc miệng. Có mụn Herpes ở mép, viêm lợi v v... Ở thời kỳ thai nghén: răng dễ bị vỡ do thiếu can xi, dễ bị viêm lợi, viêm quanh răng. Ở thời kỳ tắt kinh: Dễ bị khô miệng, viêm lợi, viêm quanh răng.v.v... 82 6.5. Bệnh đái tháo đường Trên bệnh nhân bị đái tháo đường có nguy cơ cao mắc bệnh viêm lợi, viêm quanh răng. 7. Đối với bệnh máu Các bệnh về máu như hemophilie, hemogenie, leucose... cũng đều có triệu chứng ban đầu xuất hiện ở lợi, như tự nhiên chảy máu lợi, răng lung lay, miệng hôi, môi khô, lưỡi nứt nẻ... 8. Liên quan với bệnh tai mũi họng Từ viêm xoang, viêm amidal có thể gây ra bệnh lý ở răng và những mô xung quanh. Ngược lại do quan hệ chặt chẽ về giải phẫu nên một khi xuất hiện bệnh lý ở răng như ở răng hàm nhỏ, răng hàm lớn hàm trên có thể gây ra bệnh viêm xoang hàm hay viêm đa xoang. Bênh viêm xoang hàm do răng: Bệnh căn: Nền xoang lõm điểm thấp nhất liên quan đến cuống răng 5,6,7 hàm trên, nếu xoang to có thể nằm từ răng 3 đến răng 8. Có khi xoang nằm giữa 2 chân răng vì thế nhiễm trùng răng hàm trên dễ ảnh hưởng đến xoang. Trường hợp giữa cuống răng và xoang có một lớp xương dầy thì các trường hợp bệnh lý về răng vẫn có thể ảnh hưởng đến xoang vì bản xương còn có những lỗ nhỏ cho mạch máu thần kinh vào xoang... Nguyên nhân: - Nhiễm trùng cuống răng hay viêm quanh răng cấp và mãn có mủ hoặc không có mủ, u hạt hay nang chân răng. - Nang răng nhiễm trùng có mủ có thể đẩy lùi niêm mạc xoang rồi mủ chảy vào xoang. - Răng số 3 mọc ngầm nhiễm trùng. - Xoang bị hở sau nhổ răng - Bọc máu hay máu tụ trong xoang gây nhiễm trùng gặp trong sang chấn gẫy xương hàm trên... - Viêm xương tuỷ hàm hàm trên. Giải phẫu bệnh lý: có các thể sau - Viêm xoang mủ: Đầu tiên niêm mạc bị nề, xung huyết trong niêm mạc có nhiều trung tâm xuất huyết và có một lớp mủ phủ lên. Niêm mạc quá sản thoái hoá dạng Polip. - Viêm xoang cấp: Niêm mạc xoang xung huyết, tiết dịch, niêm mạc bị phồng to, 83 lông mất, liên bào phủ long ra gây nên một lớp loét nông tiết dịch nhiều, nề, thâm nhiễm, viêm lớp đệm và dịch tiếp tục tiết trong xoang. Thương tổn có thể hồi phục, nếu không điều trị sẽ dẫn đến viêm cấp: Niêm mạc xưng phù hơn, có tổ chức hạt và mủ tụ trong xoang. - Viêm xoang mãn: Có thể khu trú một phần hay toàn bộ niêm mạc bị thương tổn dẫn đến phì đại, dầy, sùi, polip, có khi có dạng nang, tụ mủ rất thối, viêm xoang mãn có thể dẫn đến viêm xương hàm và phần mền xung quanh hàm. Triệu chứng: - Viêm mủ xoang: Mủ chảy từ xoang ra mũi, ngửi thối, nếu mủ được dẫn lưu và răng nguyên nhân được nhổ thì có thể khỏi. - Viêm xoang cấp: Toàn thân sốt, nhiễm trùng, đau đầu vật vã, ăn mất ngon. Tại chỗ đau từng cơn giống đau viêm tuỷ và viêm quanh răng. Ấn lỗ dưới ổ mắt đau, đau đầu, chảy mủ ra từ xoang bệnh. - Viêm xoang hàm mãn: Do viêm cấp điều trị không khỏi chuyển thành mãn tính, thường tái phát nhiều lần. Nhức đầu, chảy mủ vàng xanh, tắc mũi, thỉnh thoảng có cơn đột phát cấp tính. - Khám soi mũi trước thấy có mủ ở ngách mũi giữa. Niêm mạc ngách mũi giữa phì đai. Soi đèn trong miệng thấy bên xoang lành có hình sáng hình căn nguyên ảnh viêm mờ. Chụp Xquang ở tư thế Blondeau: có hình ảnh xoang mờ đều. Chọc xoang: thấy có mủ chảy ra, có thể lấy mủ để xét nghiệm tế bào. Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định: - Đau - Ngửi thối - Chảy mũi - Có thể dựa vào Xquang. Chẩn đoán phân biệt: Viêm xoang cấp với đau thần kinh dưới ổ mắt, Abces quanh hàm do răng, Viêm hạch cấp vùng má, Nang răng nhiễm trùng, Viêm xương tuỷ hàm, Viêm xoang mãn với khối u ác tầng giữa mặt. Điều trị: - Chống nhiễm trùng toàn thân. - Tại chỗ: Chườm nóng, chạy khí dung, sóng cực ngắn, chọc rửa xoang, mổ nạo niêm mạc xoang. - Nhổ răng hoặc chữa răng nguyên nhân. 84 9. Mối quan hệ với bệnh đường tiêu hoá Trên bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá lưỡi thường có màng trắng xám (lưỡi bẩn). Bệnh nhân viêm dạ dày lưỡi có màng vàng nhạt, miệng khô. Bệnh nhân bị viêm ruột có những đợt viêm lợi, viêm niêm mạc miệng. Ngược lại người có bệnh lý ở răng và vùng quanh răng thì gây ra: tiêu hoá kém, hấp thụ giảm, viêm đường tiêu hoá. 10. Mối quan hệ với bệnh ở mắt Nhiễm khuẩn ở răng - miệng có thể gây ra nhiễm trùng ở mắt. Chấn thương xương ở mặt (Lefort II hoặc Lefort III) có thể gây biểu hiện rối loạn thị giác. Bệnh glocom cấp có biểu hiện đau nhức răng. Trên đây là một số bệnh có liên quan đến bệnh Răng - Hàm - Mặt. Không thể nói là đã đầy đủ và rõ ràng, nhưng một phần nào đó đã khẳng định rằng: khi thăm khám bệnh lý ở Răng - Hàm - Mặt cần phải quan tâm đến bệnh lý ở các cơ quan khác trong cơ thể và ngược lại. Có như vậy việc dự phòng và điều trị mới mang lại hiệu quả cao. 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Bộ môn RHM - Đại học Y Hà Nội. Bài giảng Răng Hàm Mặt: Nxb Y học; 2001. 2. Bộ môn RHM - Đại học Y Hà Nội. Răng Hàm Mặt, tập I: Nxb Y học; 1977. 3. Bộ môn RHM - Đại học Y Hà Nội. Răng Hàm Mặt, tập II: Nxb Y học; 1980. 4. Bộ môn RHM - Đại học Y Hà Nội. Răng Hàm Mặt, tập III: Nxb Y học; 1980. 5. Bộ môn RHM Đại học Y Hà Nội. Bài giảng RHM; NXB Y học, 1998 6. Bộ môn RHM Đại học Y Thái Nguyên. Bài giảng RHM - Lưu hành nội bộ; 2001 7. Lê Văn Lợi: Thanh học: Các bệnh về giọng nói, lời nói và ngôn ngữ. Hà Nội. Nhà xuất bản y học; 1999: 15 - 175. 8. Mai Đình Hưng, Nguyễn Khắc Giảng: Những dị tật khe hở vùng hàm mặt. Răng Hàm Mặt. Hà Nội. Nhà xuất bản y học; 1979.2: 186 - 210. 9. Mai Đình Hưng: Lịch sử phát triển phẫu thuật khe hở môi bẩm sinh. Tập san Răng Hàm Mặt. Tổng hội y học Việt Nam xuất bản; 1982: 28 - 36. 10. Nguyễn Dương Hồng. Bệnh sâu răng, Bách khoa thư bệnh học: Nxb Y học; 1991 11. Nguyễn Mạnh Hà, Lê Sơn: Một số kinh nghiệm trong việc áp dụng kỹ thuật tạo hình vòm miệng bằng 2 vạt chữ Z đảo chiều nhau. Tạp chí y học Việt Nam; 1999. (240 - 241): 147 - 152. 12. Trương Mạnh Dũng, Trần Văn Trường: Nhận xét kết quả điều trị gãy xương hàm mặt tại viện RHM Hà Nội từ 1988 - 1998. Tạp trí y học Việt Nam; 264 (10): 26 - 36. 13. Trương Văn Tập: Khảo sát gãy xương hàm dưới bằng phim toàn cảnh. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1994 - 2000. Viện RHM Thành phố Hồ Chí Minh xuất bản; 2000: 161 - 172. 14. Trần Cao Bính, Trần Văn Trường: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị 108 bệnh nhân gãy xương hàm trên tại viện RHM Hà Nội. Tạp chí y học Việt Nam; 264 (10): 43 - 53. 15. Trần Văn Trường cùng cộng sự. Điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc NXB Y học, 2002. 16. Trần Văn Trường. Viêm nhiễm miệng hàm mặt, NXB Y học, 1988 17. Võ Thế Quang. Phẫu thuật miệng và hàm mặt. Hà Nội. Nhà xuất bản y học; 86 1973.l: 174 - 315. TÀI LIỆU NƯỚC NGOÀI 1. Bô - Rôp - Ski - E - V. Nội khoa Răng Hàm Mặt, Maxkơva, "Y học" 1989. (Tiếng Nga) 2. Bô-rôp-ski-E-V. Nội khoa Răng Hàm Mặt Max- Kơva, “Y học” 1989 (Tiếng Nga). 3. Burt BA. Dentistry, Dental practice and the community. 5th ed: W.B Saunders Company; 1999. 4. Engebretson SP, Lalla E, Lamster IB. Periodontitis and systemic disease. NY State Dent J. 1999 Oct; 65(8): 30 - 2. 5. Furlow L.T: Flaps for cleft lip and palate surgery. Clinical plastic surgery. 1990; 17 (4): 633 - 644. 6. Randall P, La Rosa D: Cleft palate. In: Mc Carthy J.G, May J.W, Littler J.W, eds: Plastic surgery. Philadelphia W.B Saunder. 1990: 2723 – 7. Xôn - Sép - A. M, Ti - mô - phe - ép A - A. Bệnh viêm quanh răng Kiép "Sức khoẻ", 1990. ( Tiếng Nga) 87 MỤC LỤC STT Tên bài giảng Trang 1 Răng và bộ răng....................................................................................................4 2 Bệnh sâu răng .....................................................................................................15 3 Các biến chứng của sâ răng ................................................................................26 4 Bênh quanh răng.................................................................................................36 5 Viêm nhiễm răng miệng hàm mặt ......................................................................45 6 Chấn thương hàm mặt ........................................................................................51 7 Khe hở môi – vòm miệng bẩm sinh ...................................................................62 8 Khối u vùng hàm mặt .........................................................................................70 9 Chăm sóc răng miệng ban đầu............................................................................74 10 Liên quan giữa sức khoẻ răng miệng với sức khoẻ toàn thân ............................81 88