Cơ chế đông máu

CÔ CHEÁ ÑOÂNG MAÙU A. QUAÙ TRÌNH CAÀM MAÙU VAØ ÑOÂNG MAÙU B. ÑOÂNG MAÙU ÖÙNG DUÏNG TS. BS. LAÕ THÒ NHAÃN MÔÛ ÑAÀU Ñoâng maùu bao goàm (caùc quaù trình caàm maùu, ñoâng maùu, tieâu fibrin) raát caàn thieát trong chuyeân khoa huyeát hoïc, tim maïch, tieâu hoùa, ngoaïi khoa, nhi khoa, truyeàn nhieãm, laõo khoa, ung thö ... Vì vaäy ñoâng maùu coù taàm quan troïng trong kieán thöùc cuûa caùc thaày thuoác. ÔÛ ñaây chuùng toâi chæ neâu moät phaàn nhoû quaù trình caàm maùu, ñoâng maùu vaø moät soá XN töông öùng khi söû duïng moät soá thuoác: khaùng TC, khaùng ñoâng maùu … A. QUAÙ TRÌNH CAÀM MAÙU VAØ ÑOÂNG MAÙU I. TIEÅU CAÀU (TC) 1. Vai troø vaø caùc yeáu toá TC. TC coù 13 yeáu toá: Yeáu toá 1: hoaït hoùa prothrombin thaønh thrombin. Yeáu toá 2: ruùt ngaén thôøi gian ñoâng cuûa fibrinogen Yeáu toá 3: hình thaønh thromboplastin noäi sinh ñeå chuyeån prothrombin thaønh thrombin. Yeáu toá 4: choáng heparin. Yeáu toá 5: taùc duïng töông töï fibrinogen. Yeáu toá 6: choáng tieâu sôïi huyeát. Yeáu toá 7: chuyeån Prothrombin thaønh thrombin. Yeáu toá 8: choáng thromboplastin cuûa TC. Yeáu toá 9: taïo ñieàu kieän cho co cuïc maùu toát hôn. Yeáu toá 10: serotomin do TC haáp thu töø ñöôøng tieâu hoùa, hoaït hoùa heä thoáng tieâu fibrin, tieâu cuïc huyeát. Yeáu toá 11: thromboplastin cuûa TC. Yeáu toá 12: oån ñònh sôïi huyeát. Yeáu toá 13: ADP. (Vai troø vaø caùc yeáu toá TC) 2. Ñaëc tính chính cuûa TC 2.1. Haáp phuï, vaän chuyeån chaát: Haáp phuï serotomin töø ruoät non. Haáp phuï adrenalin, no adrenalin, caùc yeáu toá ñoâng maùu trong huyeát töông. 2.2. Keát dính (adhesion): TC dính toå chöùc döôùi noäi maïc (collagen), coù söï tham gia cuûa yeáu toá canxi (von-Willebrand, fibronectin, thrombospondin). Caùc chaát öùc cheá söï dính baùmTC: promethazin, cocain, quinin, aspirin, serotonin. (Ñaëc tính chính cuûa TC) 2.3. Ngöng taäp (aggregation) Keát dính laãn nhau taïo neân caùc keát chuïm TC vaø khaû naêng dính TC vaøo beà maët cuûa thaønh maïch goïi laø hieän töôïng ngöng taäp TC. Nhöõng chaát gaây ngöng taäp TC: thrombin, adrenalin, serotonin, acid arachidonic, thromboxan A2 . 3. Chöùc naêng cuûa TC Baûo veä noäi moâ: TC cuûng coá vaø laøm taêng tính beàn vöõng cuûa thaønh maïch Tham gia vaøo quaù trình caàm maùu: nhôø khaû naêng keát dính, ngöng taäp, phoùng thích. Tham gia vaøo quaù trình ñoâng maùu: TC tham gia quaù trình hoaït hoùa maøng TC ñeå chuyeån yeáu toá XI thaønh XIa, phoùng thích yeáu toá 3 TC taïo phöùc hôïp IXa, VIIIa, Ca++ trong quaù trình ñoâng maùu. II. CAÙC YEÁU TOÁ ÑOÂNG MAÙU Tröôùc ñaây: coù 12 protein tham gia quaù trình ñoâng maùu Hieän nay: caùc yeáu toá III, IV, VI ñaõ boû, phaùt hieän theâm prekallikrein, HMWK (high molecular weigh kininogen). Caùc yeáu toá ñoâng maùu: Yeáu toá I (Fibrinnogen) Yeáu toá II (Prothrombin) Yeáu toá V (Proaccelerin) Yeáu toá VII (Proconvertin) Yeáu toá VIII (Anti hemphilia A factor) Yeáu toá XI ( Anti hemphilia B factor) Yeáu toá X (Stuart factor) Yeáu toá IX (PTA : Plasma-thromboplastin antecedent - tieàn chaát thromboplastin huyeát töông) Yeáu toá XII (Hageman factor) Yeáu toá XIII (Fibrin stabilizing factor) Prekallikrein (Fletcher factor) HMWK (Kininogen troïng löôïng phaân töû cao) (Caùc yeáu toá ñoâng maùu) III. NHÖÕNG CHAÁT ÖÙC CHEÁ ÑOÂNG MAÙU SINH LYÙ Ñaây laø moät heä thoáng töï veä, nhaèm ngaên chaën nhöõng hieän töôïng ñoâng maùu khoâng caàn thieát xaûy ra ôû trong cô theå coù theå gaây ra taéc maïch, coù hai hoï: 1. Hoï caùc chaát öùc cheá cuûa serin protease (serin protease töùc laø caùc yeáu toá ñoâng maùu ñaõ ñöôïc hoaït hoùa) Goàm 40 loaïi protein. Chaát öùc cheá quan troïng nhaát laø anti thrombin III Anti thrombin III (AT III) coù vai troø öùc cheá haàu heát caùc serin protease (tröø yeáu toá VIIa). Maïnh nhaát vôùi thrombin (IIa). AT III coi nhö moät ñoàng yeáu toá cuûa heparin. AT III taïo ñieàu kieän ñeà heparin gaén vôùi serin protease,  öùc cheá taùc duïng cuûa serin protease (XIIa, XIa, IXa, Xa vaø IIa). Beänh lyù thieáu huït AT III baåm sinh, di truyeàn hoaëc maéc phaûi hay gaëp tai bieán huyeát khoái hoaëc ngheõn maïch. (AT III tröôùc ñaây cho raèng coù 6 protein khaùc nhau gaây öùc cheá thrombin, ñaët teân AT.I ñeán AT.VI . Hieän nay AT I, III chæ laø moät, 4 protein coøn laïi chæ laø anti protease). 2. Hoï caùc chaát öùc cheá thuoäc heä thoáng protein C. Protein huyeát töông coù 2 loaïi: Protein C (PC) , protein S (PS). Toång hôïp töø teá baøo gan, phuï thuoäc vitamin K. Protein maøng coù 1 loaïi : thrombomodulin. Taïo ra töø TB noäi maïc maïch maùu . Döôùi taùc taùc duïng cuûa thrombin, trypsin, men hoaït hoùa yeáu toá X coù maët trong noïc raén Russell thì PC ñöôïc hoaït hoùa. Maïnh hôn khi coù maët thrombomodulin, maïnh hôn nöõa khi coù maët PS, Ca++, phospho. PC hoaït hoùa coù taùc duïng choáng ñoâng ñoàng thôøi coù hieäu löïc cuûa chaát tieàn thaân tieâu sôïi huyeát. IV. CAÙC YEÁU TOÁ KHAÙC THAM GIA VAØO QUAÙ TRÌNH ÑOÂNG MAÙU 1. Yeáu toá toå chöùc (tissue factor = TF). Ñoù laø moät glycoprotein. TF coù haàu heát trong caùc toå chöùc coù nhieàu trong naõo vaø phoåi. TF khoâng coù trong caùc teá baøo noäi maïc. Phöùc hôïp TF – phospholipid bieán VII thaønh VIIa. 2. Tieåu caàu 3. Noäi maïc maïch maùu Treân beà maët noäi maïc coù chöùa moät polysaccharid gioáng heparin coù taùc duïng taêng cöôøng hoaït ñoäng cuûa AT III. Nhôø taùc duïng cuûa thrombomodulin hoaït hoùa protein C. V. CÔ CHEÁ ÑOÂNG MAÙU 1. Nhöõng giai ñoaïn qua caùc con ñöôøng ñoâng maùu: Noäi sinh vaø Ngoaïi sinh 2. Sô ñoà toång quaùt veà vai troø thrombin trong caùc quaù trình caàm maùu, ñoâng maùu vaø tieâu fibrin. 3. Moái quan heä cuûa hai con ñöôøng ñoâng maùu noäi sinh vaø ngoaïi sinh Trong cô theå hai con ñöôøng ñoâng maùu noäi sinh vaø ngoaïi sinh coù moái quan heä chaët cheõ vaø taùc ñoâng qua laïi laãn nhau, cuï theå: Khi xaûy ra moät quaù trình ñoâng maùu (ñaëc bieät laø trong caùc tröôøng hôïp beänh lyù) caû hai con ñöôøng ñoâng maùu ñeàu ñöôïc khôûi ñoäng. Ñoâng maùu ngoaïi sinh coù taùc ñoäng maïnh leân con ñöôøng noäi sinh, chuùng ñeàu coù hoaït hoùa yeáu toá IX vaø X. (CÔ CHEÁ ÑOÂNG MAÙU) (Moái quan heä cuûa hai con ñöôøng ñoâng maùu noäi sinh vaø ngoaïi sinh) Ñoâng maùu noäi sinh khi taïo ra thrombin thuùc ñaåy quaù trình ñoâng maùu theo con ñöôøng ngoaïi sinh, hoaït hoùa yeáu toá VII cuûa thrombin. Yeáu toá XII ñöôïc hoaït hoùa theo con ñöôøng noäi sinh ñeå taïo ra ñöôïc XIIa; tuy nhieân khoâng phaûi laø taát caû, maø moät soá ñöôïc hoaït hoùa toàn taïi ôû daïng caùc maûnh coù kích thöôùc nhoû hôn (goïi laø XIIf). Chính XIIf coù taùc duïng xuùc taùc ñeå hoaït hoùa VII. B. ÑOÂNG MAÙU ÖÙNG DUÏNG I. CAÙC XN THAÊM DOØ 1. Thôøi gian maùu chaûy (bleeding time): ñaùnh giaù yeáu toá TC, thaønh maïch, II, V, VII, X. Thôøi gian maùu chaûy keùo daøi gaëp: Giaûm soá löôïng TC (töï mieãn hoaëc maéc phaûi). Chaát löôïng TC keùm. Giaûm söùc beàn thaønh maïch. Thöông toån thaønh maïch do dò öùng hay do ñoäc toá. Beänh von-Willebrand. Thieáu naëng caùc yeáu toá II, V, VII vaø X … (CAÙC XN THAÊM DO)Ø 2. Ño söùc beàn mao maïch Thoâng thöôøng ño baèng phöông phaùp taêng aùp Söùc beàn mao maïch giaûm gaëp trong beänh lyù: Giaûm TC. Vieâm thaønh maïch dò öùng (beänh Scholein – Henoch). Vieâm thaønh maïch do ñoäc toá (tuøy loaïi vaø tuøy möùc ñoä nhieãm ñoäc). Coù theå giaûm trong beänh von-Willebrand hoaëc beänh roái loaïn chöùc naêng TC. Ngoaøi ra coøn coù theå giaûm ôû ngöôøi giaø, thieáu vitamin C, do theå taïng hoaëc coù tính gia ñình. (CAÙC XN THAÊM DOØ) 3. Ñeám soá löôïng TC (platelet count) Trò soá bình thöôøng cuûa TC laø: 150 – 350 x 109/l. Soá löôïng TC giaûm trong: Xuaát huyeát giaûm TC mieãn dòch (ITP). Suy tuûy; Leuceùmie caáp; Soát xuaát huyeát. Sau tia xaï hoaëc sau hoùa trò lieäu (cho BN bò ung thö). Do moät soá thuoác coù ñoäc tính vôùi TC. Hoäi chöùng roái loaïn sinh tuûy (MDS). Ñoâng maùu raõi raùc trong loøng maïch (DIC). Ñoä taäp trung TC giaûm: suy tuûy, Leuceùmie caáp; Glanzmann; soát xuaát huyeát (Dengue ) … (CAÙC XN THAÊM DO)Ø Soá löôïng TC vaø ñoä taäp trung cuûa TC taêng: Hoäi chöùng taêng sinh tuûy (MPS) Taêng TC lieân phaùt. Xô tuûy voâ caên. Leuceùmie kinh doøng haït. Ña hoàng caàu tieân phaùt. (CAÙC XN THAÊM DOØ) 4. Co cuïc maùu (clot retraction) Ñaùnh giaù löôïng fibrinogen, yeáu toá XI. 5. Thôøi gian maùu ñoâng (coagulation time of whole blood) Laø moät XN thaêm doø toång quaùt toaøn boä quaù trình ñoâng maùu. Laø moät XN khoâng ñaëc hieäu vì: thieáu baát kyø yeáu toá ñoâng maùu naøo cuõng ñeàu coù theå laøm thôøi gian maùu ñoâng keùo daøi. 6. Thôøi gian phuïc hoài calci (Howell) Laø moät XN chöa thöïc söï nhaïy nhaèm ñaùnh giaù tình traïng taêng vaø giaûm ñoâng Ñaây laø moät XN ñöôïc söû duïng raát thöôøng xuyeân ñeå theo doõi ñieàu trò heparin. (CAÙC XN THAÊM DOØ) 7. Thôøi gian prothrombin (PT) (thôøi gian quick) Thaêm doø toaøn boä yeáu toá cuûa quaù trình ñoâng maùu ngoaïi sinh (caùc yeáu toá II, V, VII vaø X) PT = 10 – 14s  TL. prothrombin 80 – 100% PT phuï thuoäc vaøo thromboplastin söû duïng ñeå ñaùnh giaù döïa vaøo INR (International normalized ratio). Ñeå söû duïng caùc chaát khaùng vitamin K ñöôïc an toaøn, duy trì INR trong giôùi haïn töø 2 – 4 (CAÙC XN THAÊM DOØ) Thôøi gian prothrombin keùo daøi (TL.prothrombin giaûm ) : Beänh lyù giaûm hoaëc maát caùc yeáu toá II, V, VII, X (xô gan, vaøng da taéc maät …) giai ñoaïn cuoái cuûa ñoâng maùu raûi raùc trong loøng maïch (DIC), thieáu baåm sinh caùc yeáu toá II, V, VII hoaëc X. Ñieàu trò choáng ñoâng baèng caùc thuoác khaùng vitamin K. (CAÙC XN THAÊM DOØ) 8. Thôøi gian thromboplastin (cephalin kaolin - APTT - activated partial thromboplastin time ) APTT laø thôøi gian phuïc hoài calci (Howell) coù cephalin kaolin. Cephalin coù taùc duïng nhö yeáu toá 3 TC. Kaolin coù taùc duïng thoáng nhaát hoaït ñoä cuûa söï tieáp xuùc maùu vôùi beà maët oáng nghieäm. APTT = 30 – 40 giaây. II. NHÖÕNG XN KHI SÖÛ DUÏNG THUOÁC KHAÙNG TC - KHAÙNG ÑOÂNG MAÙU 1. Thuoác khaùng ngöng taäp TC (Aspirin) Thuoác öùc cheá chöùc naêng TC nhaèm muïc ñích choáng nhoài maùu, ngheõn maïch. nhaèm 2 phöông dieän. Choáng laïi taùc ñoäng giöõa TC vôùi thaønh maïch nhaèm caûn trôû nhoài maùu ÑM. Choáng keát tuï giöõa TC vôùi TC nhaèm caûn trôû söï hình thaønh cuïc maùu ñoâng. Thöïc teá, thuoác choáng ngöng taäp TC môùi giaûi quyeát ñöôïc phöông dieän thöù 2 nghóa laø caûn trôû TC keát tuï vôùi nhau. (Thuoác khaùng ngöng taäp TC) Theo doõi khi ñieàu trò thuoác Aspirin cho XN Thôøi gian maùu chaûy keùo daøi , ñoä taäp trung TC , APTT (hoaëc Howell) keùo daøi , co cuïc maùu khoâng hoaøn toaøn , thôøi gian maùu ñoâng keùo daøi, daáu hieäu daây thaét (+). Chuù yù: khi duøng aspirin khoâng aûnh höôûng ñeán soá löôïng TC (maø chæ aûnh höôûng ñeán söï ngöng taäp TC) . Neân BN coù theå bò xuaát huyeát khi soá löôïng TC vaãn cao. 2. Thuoác khaùng ñoâng (anti – coagulant therapy) 2.1. Heparin: Chuû yeáu öùc cheá ñoâng maùu theo con ñöôøng noäi sinh Taùc ñoäng maïnh leân thrombin (IIa) Heparin vaø AT III gaây baát hoaït caùc serin protease (Xa, IXa) Ñieàu trò baèng heparin theo doõi XN: thôøi gian (maùu ñoâng, Howell, APTT) keùo daøi. Ñònh löôïng AT III: giaûm, TC giaûm. (Thuoác khaùng ñoâng) 2.2. Heparin coù troïng löôïng phaân töû thaáp (Fraxiparine … ): (low molecular weigh heparin = LMWH) LMWH choáng Xa cao hôn choáng thrombin (IIa). Vì vaäy LMWH t/duïng keùo daøi choáng huyeát khoái. Ñieàu trò LMWH theo doõi XN: Ñònh löôïng hoaït tính choáng Xa (Anti - Xa assay): laø XN ñaëc hieäu (ít laøm). Thoâng thöôøng XN ñeám soá löôïng TC: ñeà phoøng giaûm TC (maëc duø xuaát huyeát giaûm TC gaëp raát thaáp), XN ñeám soá löôïng TC tröôùc ñieàu trò vaø sau ñoù 2 laàn / 1 tuaàn laø caàn thieát . (Thuoác khaùng ñoâng) 2.3. Thuoác Khaùng Vitamin K (Warfarin): Warfarin: daãn suaát coumarin, laø moät khaùng vitamin K thoâng duïng, öùc cheá hoaït ñoäng caùc yeáu toá ñoâng maùu phuï thuoäc vitamin K: II, VII, IX, X, PC, PS. XN theo doõi khi duøng Warfarin: Thôøi gian Quick: keùo daøi; TL prothrombin giaûm. Ñònh löôïng yeáu toá II, VII, IX, X giaûm . Ñieàu trò warfarin duy trì chæ soá INR töø 2 -3 laø an toaøn.