Bệnh án da liễu

Bệnh án da liễuBSNT Nguyễn Lê Trà Mi2011*I. Hành chánhHọ và tên: BÙI THỊ NGỌCTuổi : 24Giới : NữĐịa chỉ : Bình PhướcNghề nghiệp : làm ruộngNhập viện lúc 8g30 ngày 02/04/2011*II. Lý do nhập việnDa nổi đỏ III. Bệnh sửCách nhập viện khoảng 1 năm, bệnh nhân nổi mảng đỏ ở trán không đau, không ngứa. Cách nhập viện 11 tháng, bệnh nhân xuất hiện thêm mảng đỏ ở khắp da đầu kèm rụng tóc, các mảng đỏ ở vùng tai 2 bên, tam giác cổ áo, vùng lưng trên giữa 2 xương bả vai, cẳng tay, mặt lưng và lòng bàn tay. Các mảng có đường kính từ 1-2cm, lúc đầu đỏ sau đó nhô cao lên tróc vảy và để sẹo. Cách nhập viện 6 tháng bệnh nhân xuất hiện mảng đỏ ở 2 má khi ra nắng các mảng đỏ này sậm màu hơn và bệnh nhân thấy mệt hơn. điều trị ở bệnh viện huyện với CĐ: LE và uống thuốc không đều (không rõ loại), bệnh có giảm ít rồi tái lại. Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân xuất hiện đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên, ngưng uống thuốc do hết thuốcCách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân xuất hiện thêm nhiều mảng đỏ trên người kèm ở đầu ngón chân và quanh móng, không đau, không ngứa nên nhập viện. - Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốtĂn uống đượcDấu hiệu sinh tồnMạch: 128 lần/phútNhiệt độ: 37,5o CHuyết áp: 133/85 mmHgNhịp thở: 18 lần/phútCân nặng: 46kgKhám lúc nhập viện 2/4/2011Hồng ban tróc vảy rải rác toàn thânHồng ban cánh bướm Rụng tóc lan tỏa Chẩn đoán: Lupus đỏ hệ thốngDiễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:2/4-12/4/2011 Bệnh nhân tỉnh, không sốtSang thương giảm đỏ, giảm tăng sừng, còn vảy, một số để lại giãn mạch và sẹo teoGiảm đau khớpTóc mọc trở lại một số vùngIV. Tiền cănBản thân: chưa phát hiện bất thườngGia đình: chưa phát hiện bất thườngV. Lược qua các cơ quanBệnh nhân không thấy nóng sốt trong ngườiĂn uống tiêu tiểu bình thườngĐau nhẹ các mảng đỏ ở da khi bóp nặnMệt trong người khi ra nắngĐau khớp gối, khớp cổ chân 2 bênKhông yếu cơ, không khó thở, không đau bụngKhông tê đầu ngón khi tiếp xúc nước lạnhVI. Khám: lúc 8g ngày 12/04/2011(sau nhập viện 10j)1. Toàn thânDấu hiệu sinh tồn- Mạch: 92 lần/phút- Nhiệt độ: 37o C- Huyết áp: 120/77 mmHg- Nhịp thở: 20 lần/phútCân nặng: 46kgBệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốtKhông phù 2 chânKhông hạch ngoại viKết mạc mắt không vàng2. Các cơ quanMô tả cơ quan bệnh lý:Sẩn mảng hồng ban màu đỏ hồng không tẩm nhuận giới hạn rõ hình tròn hay đa cung đường kính 1-4cm bề mặt có vảy trắng dày dễ tróc, khi cạo lên để lại teo lõm ở vùng trung tâm, phân bố đối xứng ở vùng phơi bày ánh sáng: trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu).Sẩn mảng hồng ban dạng đĩa: gồm 3 vòng từ ngoài vào trong hồng ban, tăng sừng điểm, teo da, giãn mạch giảm sắc tố ở trong cùng với đường kính từ 1-2cm, bóp đau nằm rải rác ở trán, da đầu, tai, thái dương, cẳng tay (mặt gấp và duỗi), khi lành để lại sẹo teo giảm sắc tốHồng ban tróc vảy quanh móng chân. Hiện tượng Raynaud (-)Niêm: không phát hiện các vết trợt ở niêm mạc má và khẩu cái.Phần phụ: Rụng tóc lan tỏa không sẹo không vảy không hồng ban + rụng tóc khu trú có sẹo giảm sắc tố ở các tổn thương dạng đĩa ở đỉnh và thái dương 2 bên Móng: chưa ghi nhận bất thườngCác cơ quan khác: Tim mạch: tim đều T1T2 rõ, mạch 90l/ph, không âm bất thườngHô hấp: APB đều, rõ, không rale bệnh lýTiêu hóa: chưa phát hiện bất thườngTiết niệu:chưa phát hiện bất thườngThần kinh:chưa phát hiện bất thườngKhớp: không sưng phù, nóng, đỏ, đauVII. Tóm tắt bệnh ánBệnh nhân nữ, 24 tuổi, nhập viện vì da nổi đỏ TC: lupus đỏ 1 năm điều trị không đềuCác vấn đề:Sang thương đĩa dạng vảy nến ở vùng phơi bày ánh sáng (trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu)). Sang thương dạng đĩa nằm rải rác ở trán, da đầu, tai, thái dương, cẳng tay (mặt gấp và duỗi), bóp đau, khi lành để lại sẹo Nhạy cảm ánh sáng (+)Sưng đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên. Rụng tóc lan tỏa không sẹo và rụng tóc khu trú có sẹo ở các tổn thương dạng đĩaRaynaud (-)Hồng ban tróc vảy quanh móng chânCác cơ quan khác: tim, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, thận chưa phát hiện bất thườngVIII. Chẩn đoán ?IX. Chẩn đoán phân biệt ?VIII. Chẩn đoán sơ bộLupus đỏ da bán cấpIX. Chẩn đoán phân biệtVẩy nếnGiang mai thời kỳ 2XI. Cận lâm sàng đề nghịCTM, VS, đường máu, chức năng gan (SGOT, SGPT), thận (ure, creatinin), tổng phân tích nước tiểuANA, anti-sm, anti-ro, ds DNA.VDRLGiải phẩu bệnhKhám đáy mắt, G6PDXII. Cận lâm sàng đã có21/3 Bạch cầu 6.700 k/µl Neu47% Lym41%Hồng cầu 5.14 M/µlHb 10.7 g/dlHct 31,2% Tiểu cầu 364 k/µl1. Công thức máu2. Sinh hóa máu (21/3)Glu: 5.8 mmol/lUre: 6.2 mmol/lCre: 55,1 µmol/lSGOT: 65,2 UISGPT: 58.7 UIVS: 107mm, 146mmTPTNT: BC (-)HC(-)Đường (-)Protein (-)ANA (-)Biện luậnNghĩ lupus đỏ da bán cấp do:Sẩn mảng hồng ban màu đỏ hồng không tẩm nhuận giới hạn rõ hình tròn hay đa cung đường kính 1-4cm bề mặt có vảy trắng dày dễ trócPhân bố đối xứng ở vùng phơi bày ánh sáng: trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu). Nhạy cảm ánh sáng (+)Nghĩ chưa chuyển hệ thống do:Không đủ 4/11 tc ARA (tổn thương dạng đĩa, nhạy cảm ánh sáng, đau khớp).Hiện tại qua thăm khám chưa thấy các dấu hiệu tổn thương các cơ quan khác: Thận (chức năng thận bt, TPTNT bình thường nên làm vi đạm niệu)Thần kinh: không động kinh, không rối loạn tâm thầnHuyết học: không giảm HC, BC, TCANA (-)Miễn dịch: nên làm lại ANA, DsDNA, anti-sm, anti-ro để theo dõiNghĩ vảy nến do: Sang thương hồng ban tróc vảy giống vảy nến nhưng vị trí không đặc hiệu cho vảy nến (vùng tỳ đè) và khi cạo vảy lên thấy có teo ở giữa (không thấy có hình ảnh giọt sương máu). Móng cũng không có tổn thương đặc hiệu (rỗ móng, tăng sừng dưới móng,..)Giải phẩu bệnh sẽ giúp chẩn đoán phân biệt. Nghĩ giang mai thời kỳ 2 doCó sang thương sẩn mảng hồng ban tróc vảy vị trí lòng bàn tay 2 bên Nhưng không hợp lý do: vảy trên sang thương nhiều, dễ tróc. Không hạch toàn thân, thời gian tồn tại tổn thương quá lâu (gần 1 năm). Chẩn đoán phân biệt nhờ: TPHA, giải phẩu bệnhXIII. Chẩn đoán xác địnhLupus đỏ da bán cấpĐiều trị tại khoa:4/4-12/4Dầu kẽm thoa Medexa 16mg 2 viênMedexa 4mg 1vOmeprazol 20mg 1 viên Kaleorid leo 0,6g 1 viênCalcinol 1viên x 3Vitamin PP 0.5g 1 viên x2Sang thương giảm đỏ, còn vảy.Khớp giảm đau13/4-16/4Dầu kẽm thoa mặtFucicort (Betamethasone valerate cream) thoa tayMedexa 16mg 2 viênOmeprazol 20mg 1 viên Kaleorid leo 0,6g 1 viênCalcinol 1viên x 3Vitamin PP 0.5g 1 viên x2Sang thương giảm đỏ, giảm vảy, còn sẹo.Khớp giảm đau14/4-27/4Tiếp tục thoa dầu kẽm (mặt) và Fucicort đến ngày 19/4: chuyển sang eumovate (Clobetasone butyrate cream) Medexa 16mg 1vMedexa 4mg 3vSang thương giảm đỏ, giảm vảy, còn sẹo.Điều trị ngày 12/4/2011(lúc làm bệnh án)Bảo vệ da tránh ánh sáng mặt trời: tránh nắng, bôi kem chống nắngThuốc:Tại chỗ: thoa clobetasol propionate cream 2l/ngày Medexa 16mg 2 viênChloroquin 250mg 1vKaleorid leo 0,6g 1 viênCalcinol 1viên x 33. Theo dõi:Các triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng hệ thống (da, cơ quan), thị giác (thị trường, nhìn đổi màu)Cận lâm sàng: Theo dõi SLE: CTM, VS, TPTNT, ANA, dsDNA, anti smTheo dõi dùng KSRTH:Công thức máu mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 4-6 tháng: thiếu máu, suy tuỷMen gan: 2-4 lần/nămKhám mắt: khi bắt đầu điều trị, sau đó định kì mỗi 6 tháng, sau đó mỗi năm 1 lầnXIV. Tiên lượngGần: khá tốt vì bệnh chỉ biểu hiện ở da chưa ảnh hưởng hệ thống Xa: trung bình vì tuy chỉ biểu hiện ở da nhưng đã có dấu hiệu viêm trên toàn cơ thể, gần đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hệ thống.XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN