Cập nhật về chẩn đoán và điều trị hội chứng chuyển hóa các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

GS.TS. ÑAËNG VAÏN PHÖÔÙC ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC TP. HOÀ CHÍ MINH CAÄP NHAÄT VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG CHUYEÅN HOÙA CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ BEÄNH ÑOÄNG MAÏCH VAØNH (1) I – CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ KHOÂNG THEÅ THAY ÑOÅI ÑÖÔÏC: (NONMODIFIABLE RISK FACTORS) Giôùi tính : Nam > Nöõ Tuoåi : Nam  45 t, Nöõ  55 t Tieàn caên gia ñình: Beänh ñoäng maïch vaønh sôùm (Nam 102cm vôùi nam,>88 vôùi nöõ Roái loaïn lipid maùu (HDL – C 150 mg/dl) Taêng huyeát aùp Roái loaïn ñöôøng huyeát luùc ñoùi hoaëc ñaùi thaùo ñöôøng type 2 Taêng acide uric maùu ÑÒNH NGHÓA (2) AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS (AACE) Tieâu chuaån phuï: Taêng ñoâng maùu Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang Roái loaïn chöùc naêng lôùp noäi maïc maïch maùu Vi ñaïm nieäu (Microalbuminuria) Beänh ñoäng maïch vaønh ÑÒNH NGHÓA (3) NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM (NCEP) ADULT TREATMENT PANEL III (ATP III) GUIDELINES 3 TRONG CAÙC YEÁU TOÁ SAU ÑAÂY: Yeáu toá nguy cô Möùc xaùc ñònh Beùo phì phaàn buïng: (voøng buïng) Nam >102 cm Nöõ > 88 cm Triglycerides  150 mg/dl HDL – Cholesterol : Nam 90 cm ôû nam vaø >80 cm ôû nöõ  Ñöôøng huyeát luùc ñoùi >6.1 mmol/L (110 mg/dL) hoaëc ñaùi thaùo ñöôøng (ngay caû khi ñöôøng huyeát 1.7 mmol/L  HA >130/85 mmHg hoaëc ñang ñieàu trò taêng huyeát aùp TAÀM QUAN TROÏNG CUÛA HOÄI CHÖÙNG CHUYEÅN HOÙA (1) VEÀ DÒCH TEà HOÏC: BEÄNH RAÁT THÖÔØNG GAËP ÑAËC BIEÄT CAÙC NÖÔÙC PHÖÔNG TAÂY: Moät trong moãi 4 ngöôøi daân Hoa Kyø coù tình traïng ñeà khaùng insulin (khoaûng 80 trieäu ngöôøi) 40 % soá beänh nhaân coù giaûm dung naïp glucose, vaø 70 % beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng type 2 coù hoäi chöùng x chuyeån hoùa Beänh thöôøng gaëp ôû nam giôùi treân 50 tuoåi Döï ñoaùn cuõng raát nhieàu trong daân soá caùc nöôùc coù cheá ñoä aên “kieåu phöông Taây” VEÀ BEÄNH LYÙ: GAÉN LIEÀN VÔÙI TYÛ LEÄ RAÁT CAO BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH VAØ TÖÛ VONG SÔÙM Caùc roái loaïn chuyeån hoùa goùp phaàn thuùc ñaåy maïnh meõ quaù trình xô vöõa ñoäng maïch Nguy cô maéc beänh ñoäng maïch vaønh (CAD) taêng hôn ít nhaát 4 laàn Caùc bieán chöùng tim maïch naëng coù theå xaåy ra tröôùc khi ñaùi thaùo ñöôøng ñöôïc phaùt hieän TAÀM QUAN TROÏNG CUÛA HOÄI CHÖÙNG CHUYEÅN HOÙA (2) BEÄNH RAÁT THÖÔØNG BÒ BOÛ SOÙT VÌ CHÖA ÑÖÔÏC CHUÙ YÙ ÑUÙNG MÖÙC NEÁU ÑÖÔÏC CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ TÍCH CÖÏC HIEÄU QUAÛ COÙ THEÅ GIAÛM RAÁT ÑAÙNG KEÅ CAÙC BIEÁN CHÖÙNG NGHIEÂM TROÏNG GAÂY TÖÛ VONG TAÀM QUAN TROÏNG CUÛA HOÄI CHÖÙNG CHUYEÅN HOÙA (3) Tỉ lệ lưu hành cao của HCCH ở Mỹ (NHANES III) Ford ES et al, JAMA 2002;287:356-359 HCCH theo định nghĩa của ATP III Tỉ lệ lưu hành của HCCH ở Châu Âu nói chung tương đương ở Mỹ Tần suất chung (%) của HCCH (tiêu chuẩn WHO) trong những nghiên cứu cohort khác nhau ở Châu Âu EGIR, Diabetes Metab 2002;28:364-376 Age (yrs) Tỉ lệ lưu hành của HCCH ở những nước mới phát triển đã trở nên đáng kể, đặc biệt trong bối cảnh đô thị hóa Tỉ lệ lưu hành của HCCH (%) của những dân số nghiên cứu (dữ liệu cắt ngang sử dụng những tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH khác nhau) TAÀN SUAÁT “THO” CUÛA HOÄI CHÖÙNG CHUYEÅN HOÙA ÔÛ SINGAPORE Unadjusted prevalence compared with NHANES III Singapore and Taiwan: based on modified waist circumference Đặc điểm sinh hoá của người mắc HCCH ở TP.HCM L.N. Trung Duc Son et al. Diabetes Research and Clinical Practice 67 (2005) 243-250 Nghieân cöùu caét ngang, 611 ngöôøi, >20 tuổi. Giôùi haïn sinh hoaù ñöôïc aùp duïng theo ATP III (Beùo buïng: voøng eo ≥ 90 cm ôû nam vaø ≥ 83 cm ôû nöõ) Tyû leä maéc thoâ HCCH laø 18,5% (ñoä tin caäy 95%: 15,5 - 21,9). Sau khi chuaån hoùa theo tuoåi, giôùi tính, tyû leä maéc beänh toaøn boä laø 12% (ñoä tin caäy 95%: 10,9 - 13,2) Tỉ lệ mắc của mỗi yếu tố trong HCCH ở TP.HCM L.N. Trung Duc Son et al. Diabetes Research and Clinical Practice 67 (2005) 243-250 Beùo buïng TG cao HDL-C thaáp Taêng ñöôøng huyeát THA % 0 5 10 15 20 25 30 35 Prevalence MS by sex and age. Standard Criteria Modified Criteria Using the 2001 census data of the population in the whole province > 15 years of age (total population: 695,218), we estimate that 48,806 people can have the MS (7.02%). Frequency of the features of MS by sex. Frequency of the features of MS by age groups. Prevalence of MS between different populations Frequency of the Standard Features of MS and Age Groups TAÀN SUAÁT CUÛA HOÄI CHÖÙNG CHUYEÅN HOÙA TREÂN BEÄNH NHAÂN TAÊNG HUYEÁT AÙP   Ñaëc ñieåm beänh nhaân THA  48% 52% Nam Nöõ Phaân boá theo tuoåi  Phaân boá theo tuoåi Tuoåi nhoû nhaát trong nghieân cöùu laø 40, lôùn nhaát laø 70 Tuoåi trung bình laø 56,98 27.9 30.6 41.5 0 10 20 30 40 50 % 40-50 51-60 60-70 Tuoåi Phaân boá theo tuoåi vaø giôùi Phaân boá theo tuoåi vaø giôùi Khoâng coù söï khaùc bieät veà giôùi ôû caùc nhoùm tuoåi Bình thöôøng Ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 2 PHAÂN BOÁ MÔÕ NOÄI TAÏNG BÌNH THÖÔØNG VAØ ÔÛ NGÖÔØI ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG TYÙP 2 Courtesy of Wilfred Y Fujimoto, MD. Roái loaïn chöùc naêng noäi moâ Adhesion molecules Cellular proliferation Vasodilatation Roái loaïn lipid maùu FFA Adiponectin HDL TG Small dense LDL Tình traïng vieâm  CRP  IL-6 Traïng thaùi tieàn-ñoâng maùu (pro-coagulant) PAI-1 Fibrinogen Beùo phì noäi taïng CRP = C-reactive protein; FFA = free fatty acids; HDL = high-density lipoprotein; IL = interleukin; LDL = low-density lipoprotein; plasminogen activator inhibitor; TG = triglycerides VAI TROØ QUAN TROÏNG CUÛA MÔÕ PHUÛ TAÏNG (VISCERAL FAT) Thöôøng coù ôû nam giôùi hôn nöõ giôùi Dung naïp glucose bình thöôøng neáu BMI cao, nhöng phaân boá môõ phuû taïng phaûi bình thöôøng Thöôøng phoái hôïp vôùi HDL – cholesterol thaáp Gaây taêng acid beùo töï do Gaây ñeà khaùng insulin vaø taêng insulin maùu CHAÅN ÑOAÙN HOÄI CHÖÙNG CHUYEÅN HOÙA (4) DAÁU CHÖÙNG CUÛA ÑEÀ KHAÙNG INSULIN Insulin clamp techniques Minimal model approach Homeostasis model assessment method Oral glucose tolerance test Intravenous glucose tolerance test Insulin suppression test Fasting insulin ROÁI LOAÏN LIPID MAÙU TRONG HOÄI CHÖÙNG CHUYEÅN HOÙA ► Noàng ñoä HDL-C thaáp ► Noàng ñoä TG cao ► Noàng ñoä LDL-C taêng vöøa phaûi ► Tieåu theå LDL ñaäm ñaëc. LDL NHOÛ, ÑAÄM ÑAËC VAØ HDL2 ÑOÙNG VAI TROØ QUAN TROÏNG HÔN TRONG CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ BEÄNH TIM MAÏCH CE (CETP) TG LDL SD LDL NHÖÕNG CÔ CHEÁ LIEÂN QUAN VÔÙI ÑEÀ KHAÙNG INSULIN VAØ ROÁI LOAÏN LIPID MAÙU (lipoprotein or hepatic lipase) Teá baøo môõ CE (CETP) TG  TG  Apo B  VLDL  FFA Insulin Gan Apo A-1 VLDL HDL IR x Thaän Apo = apolipoprotein; CE = cholesteryl ester; CETP = cholesteryl ester transfer protein; SD = small dense; VLDL = very low-density lipoprotein Taêng saûn xuaát Remnant LDL lôùn LDL nhoû VLDL thay ñoåi VLDL bình thöôøng TG taêng cao LPL IDL Apo B Apo CIII “LDL cholesterol” CAÙC LIPOPROTEINS GAÂY XÔ VÖÕA Courtesy of Ronald M Krauss, MD. CONVERSION BETWEEN LIPID SUBFRACTIONSMECHANISM OF ACTION Hypothesis: Complex interplay between activities of lipoprotein lipase, hepatic lipase (HL) and possibly CETP Unknowns – effects on macrophage lipid accumulation and plaque (CD36, SRA, ABC1) affecting net plaque burden Syvanne M et al. Lancet 1997; 350 (suppl 1): 20–3. TG-rich VLDL large LDL SD LDL HDL2 HDL3 B A A B B TÖÔNG TAÙC GIÖÕA INSULIN VAØ HEÄ N.O. Acetylcholine Insulin Sodium nitroprusside L-NMMA Endothelium Vascular smooth muscle cell (VSMC) cGMP Guanylate cyclase Vasodilation NO NOS L-Arg NO NOS L-Arg Baron AD. J Invest Med 1996; 44: 406–12. cGMP = cyclic guanosine monophosphate; L-NMMA = N-monomethyl-L-arginine; NOS = nitric oxide synthase Phoùng thích PAI-1 Ñaïi thöïc baøo& baïch caàu + caùc phaân töû keát dính & cytokines Caùc yeáu toá tieàn xô vöõa maïch + caùc phaân töû keát dính & cytokines Phaân huûy fibrin Thaønh laäp cuïc maùu ñoâng SÖÏ PHAÙT TRIEÅN XÔ VÖÕA ÑOÄNG MAÏCH VAI TROØ CUÛA SÖÏ HÌNH THAØNH VAØ LY GIAÛI FIBRIN TRONG QUAÙ TRÌNH THAØNH LAÄP CUÏC MAÙU ÑOÂNG Fibrin clot Platelet aggregation thrombosis Fibrinogen Plasminogen Thrombin Tissue plasminogen activator (tPA) PAI-1 Plasmin - Fibrin breakdown ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG X CHUYEÅN HOÙA MUÏC TIEÂU ÑIEÀU TRÒ Giaûi quyeát nhöõng nguyeân nhaân coù saün: Thöøa caân vaø beùo phì Ít vaän ñoäng theå löïc Ñieàu trò caùc yeáu toá nguy cô lieân quan tôùi lipid : Taêng huyeát aùp Tình traïng taêng taïo huyeát khoái Roái loaïn lipid, loaïi gaây xô vöõa (Tam chöùng lipid) ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG X CHUYEÅN HOÙA KHUYEÁN CAÙO ÑIEÀU TRÒ NCEP – ATP III (2001) MUÏC TIEÂU CHÍNH LAØ: Ñieàu trò haï LDL (LDL – Lowering therapy) Muïc tieâu phuï laø haï cholesterol khoâng phaûi HDL (Non – HDL cholesterol) MOÁI LIEÂN QUAN COÙ THEÅ GIÖÕA LDL-C VAØ NGUY CÔ BEÄNH MAÏCH VAØNH (2001): Caùc giaû thuyeát Nguy cô BMV 100 LDL-C (mg/dL) Ngöôõng:Khoâng caàn thieát phaûi haï quaù thaáp Ñöôøng thaúng: Caøng thaáp caøng toát Ñöôøng cong:Caøng thaáp, caøng toát,vôùi lôïi ích giaûm daàn 0 1 Baèng chöùng veà Ñöôøng cong trong moái lieân quan giöõa LDL-C nguy cô BMV (2001) Ñöôøng cong nguy cô BMV 100 LDL-C (mg/dL) ? Caùc thöû nghieäm laâm saøng Dòch teå hoïc Heart Protection Study(Nghieân cöùu keùo daøi 5 naêm) Nguy cô BMV 100 LDL-C (mg/dL) Simvastatin40 mg 60 Giaûm 26% nguy cô BMV Giaûm 22% nguy cô BMV Simvastatin40 mg Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22. PROVE IT–TIMI 22(Nghieân cöùu trong 2 naêm) Nguy cô BMV 100 Möùc LDL-C 60 Pravastatin40 mg Giaûm 16% nguy cô BMV Atorvastatin80 mg Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504. Keát luaän töø caùc nghieân cöùu:Vôùi muïc tieâu LDL “Caøng thaáp – caøng toát” Nguy cô BMV (Log Scale) 3.7 2.9 2.2 1.7 1.3 1.0 LDL-C (mg/dL) 40 70 100 130 160 190 0 1 Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239. Cô sôû cho choïn löïa muïc tieâu ñieàu trò môùi: LDL-C muïc tieâu raát thaáp 200mg/dL keøm non-HDL-C > 130 mg/dL (~3,4) vaø HDL-C thaáp NCEP target LDL 130 mg/dL Statin Non HDL > NCEP ATP target HDL 20% Statin HDL 100, on Rx LDL > 100, no Rx No LDL, on Rx No LDL, no Rx 7% 5% 18% 16% 12% 42% n = 58,890; 140 US practices, chart audit 7/94–10/96 Drug Class LDL-C HDL-C Triglycerides Statins*  18% to 60%***  5% to 15%  7% to 37%*** Bile Acid  15% to 30%  3% to 5% No change orSequestrants increase Nicotinic Acid  5% to 25%  15% to 35%  20% to 50% Fibric Acids  5% to 20%**  10% to 20%  20% to 50% Thuoác ñieàu trò roái loaïn lipid maùu *Lovastatin (20 to 80 mg), pravastatin (20 to 40 mg), simvastatin (20 to 80 mg), fluvastatin (20 to 80 mg), atorvastatin (10 to 80 mg), and rosuvastatin (10 to 40 mg). **May be increased in patients with high triglycerides. ***Up to 60% reduction in LDL-C, and 37% reduction in triglycerides, as indicated in the atorvastatin PI. Adapted from NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497. Nhoùm fibrate HOAÏT HOÙA PPAR NAÂNG CAO ÑOÄ NHAÏY CAÛM INSULIN PPAR RXR PPAR agonist Genetranscription Proteinsynthesis mRNA Retinoic acid Enhanced response to insulin – increased glucose uptake– reduced fatty acid release Adapted from Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S11–S19. Khaùc bieät giöõa NCEP ATP III naêm 2001 vaø 2004 (1) Insulin & tieàn chaát insulin sdLDL HDL-2 TOÙM TAÉT: HIEÄU QUAÛ CUÛA THIAZOLIDINEDIONES TREÂN NHÖÕNG NGUY CÔ MÔÙI (KHOÂNG KINH ÑIEÅN) CUÛA BEÄNH TIM MAÏCH Ñeà khaùng Insulin PAI-1 Taùc ñoäng khaùc treân maïch maùu Taùc ñoäng khaùng vieâm CRP, IL-6 ROS, MCP-1 P47phox Keát quaû - Giaûm bieán chöùng tim maïch - Beänh khaùc PPAR Phaûn öùng maïch maùu CHAÁT HOAÏT HOÙA PPAR  Potential Time Course of Statin Effects * Time course established Days Years LDL-C lowered* Inflammationreduced Vulnerableplaquesstabilized Endothelialfunctionrestored Ischemicepisodesreduced Cardiaceventsreduced* *Nonfatal MI or CHD death; **ischemic events Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-1718. | Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:70-76. Baèng chöùng treân caùc bieán coá maïch vaønh: Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-1718. | Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:70-76. Ann Pharmacother 2001; 35: 1599-607 So saùnh baèng chöùng cuûa caùc nhoùm thuoác Continuum of Patients at Risk for a CHD Event Post MI/Angina Other Atherosclerotic Manifestations Subclinical Atherosclerosis Multiple Risk Factors Low Risk Secondary Prevention PrimaryPrevention Courtesy of CD Furberg. CV Health Discontinued Tx Intolerance to Tx Inappropriate Tx No Tx Under-recognition Aggressive Tx Drug Tx NCEP ATP-III 2004 Diet/Exercise Awareness Dead End Progress Road Complacency Way The Solution? It’s Our Choice CHD #1 Killer NHU CAÀU VEÀ GIAÛM NGUY CÔ TOAØN CAÀU ● Ñeà khaùng Insulin ● Beùo phì trung taâm ● Roái loaïn lipid maùu ● Taêng huyeát aùp ● Taêng ñöôøng huyeát ● It Vaän ñoäng Thay ñoåi cheá ñoä aên Ñieàu trò ÑTÑ Ñieàu trò RLLM Ñieàu trò THA Ñieàu trò beùo phì XIN CAÛM ÔN SÖÏ THEO DOÕI CUÛA QUYÙ VÒ