Các cách tiếp cận khi bệnh nhân sốt

Các cách tiếp cận khi bệnh nhân sốt VCHAP Ch­¬ng tr×nh hîp t¸c vÒ AIDS gi÷a ViÖt Nam – CDC – tr­êng §H Y Harvard  Tr­êng hîp bệnh Một bệnh nhân nam, 24 tuổi đến bệnh viện với bệnh sử sốt, sút cân và chán ăn kéo dài 4 tuần Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm HIV tại trung tâm tư vấn xÐt nghiÖm tù nguyện của địa phương Anh ta tõ chèi ®· m¾c bÊt cø bÖnh gì hoÆc đã từng phải vµo viÖn tr­íc ®ã Anh ta ch­a phải uống thuốc vµ không cã tiÒn sö dị ứng thuốc Anh ta đã bỏ nhà cách đây 2 năm và hiện nay không có người thân nào. Lúc này, bạn muốn biết thêm những thông tin gì? Những gợi ý từ tiền sử bệnh nhân Sự đi lại của bệnh nhân Phơi nhiễm (với động vật, người ốm trong gia đình, nước bẩn) Nghề nghiệp Những bệnh hoặc các nhiễm trùng cơ hội đã m¾c trước đây TiÒn sử sinh hoạt tình dục ViÖc sử dụng ma túy Trường hợp bệnh 1 Bệnh nhân không có tiền sử đi lại; trước đây anh ta là thợ sửa xe máy nhưng đã không làm việc trong 4 tuần qua. Anh ta khai không sử dụng ma túy Anh ta bị sút 10 kg và không ăn được vì đau họng, không tiêu chảy, không đau bụng, không bị ho hay khó thở. Ca bệnh 1: Khám thực thể Các dấu hiệu sống bình thường. Thể trạng mất nước Khám họng: có loét họng (2-3 cm) Sưng hạch cổ, nách Khám tim, phổi và bụng: bình thường Khám da bình thường. Các chẩn đoán khác của bạn là gì? Có thể tiếp cận các chẩn đoán khác bằng cách suy nghĩ về nguyên nhân của lần lượt từng triệu chứng Sốt Bệnh lý hạch lym phô Suy mòn Sốt: sơ lược về sốt Có rất nhiều nguyên nhân gây sốt ở bệnh nhân nhiễm HIV: Bệnh nhân nhiễm HIV cùng một lúc có thể mắc (và thường xuyên có) nhiều hơn một nhiễm trùng. Sự khác biệt có thể giảm phụ thuộc một vài yếu tố Số lượng CD4 và/hoặc phân loại bệnh của TCYTTG nếu không biết số lượng CD4 Những nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở địa bàn đó Các nhiễm trùng cơ hội khác gặp ở địa bàn này Các nhiễm trùng cơ hội hay gặp ë những quần thể đặc biệt (ví dụ nhãm tiªm chÝch ma túy) C¸c dấu hiệu và triệu chứng kh¸c (bÖnh lý h¹ch lymph«, ho,...) C¸c nguyªn nh©n hay gÆp g©y sèt kÐo dµi Mycobacteria: Lao, MAC Vi khuẩn: Salmonella, Bacterial Endocarditis Nấm: Penicilliosis, Cryptococcosis, PCP Ký sinh trùng: Malaria Vi rút: CMV, HIV Bệnh ác tính: U lymphô Sưng hạch lympho Sưng hạch Khu trú Lao MAC S. aureus Toxoplasmosis cấp tính U lympho không Hodgkin Toàn thân HIV (thường ổn định và nhỏ) Lao MAC Histoplasmosis P. marneffei Giang mai (thứ phát) U hạch Non Hodgkin Suy mòn Suy mòn Sút hơn 10% cân nặng trước đây, cộng với: Sốt cách quãng hoặc liên tục Ỉa chảy mãn tính Cảm giác mệt mỏi kéo dài trên 30 ngày Suy mòn – Các nguyên nhân thường gặp Mycobacteria: Lao, MAC Nấm: P. marneffei Vi rút: CMV or HIV Ký sinh trùng: Microsporidia, Isospora, Cryptosporidia U: Lympho Các nhiễm trùng cơ hội hay các bệnh khác: Viêm thực quản do nấm Candida hay HSV. Xét nghiệm cơ bản (nếu có) Công thức máu, Xét nghiệm hóa sinh, Xét nghiệm chức năng gan, RPR/VDRL Soi tìm ký sinh trùng sốt rét nếu bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng có nguy cơ cao Phân tích nước tiểu Cấy máu Cần làm trước khi cho kháng sinh cấy nhiều lần nếu phát hiện thấy Cấy nấm Hút các nốt hạch làm tiêu bản AFB, soi nấm, nhuộm gram, và cấy (vi khuẩn, mycobacterial, nấm) X quang và làm tiêu bản đờm AFB x 3 nếu có triệu chứng. Ca bệnh 1: Các kết quả xét nghiệm ban đầu Hematocrit: 28% Bạch cầu: 4,200 (10% lympho) Chức năng gan: bình thường RPR: âm tính Phân tích nước tiểu: âm tính XQ phổi: tràn dịch nhẹ màng phổi trái hoặc âm tính nhưng không biểu hiện viêm phổi Bệnh sử và khám thực thể Khi hỏi bệnh sử và khám thực thể cần chú trọng tìm kiếm các dấu hiệu và triệu chứng khác (sốt, odynophagia, ho, tiêu chảy) mà có thể gợi ý chẩn đoán Khám thực thể bao gồm: Loét vòm miệng Ban dát đỏ trên da Các dấu hiệu ở phổi Sưng hạch Nếu không có chẩn đoán xác định Xem xét diều trị theo kinh nghiệm kháng OI tại địa phương (Lao, PCP, salmonella, v.v.) hoặc theo các triệu chứng của bệnh nhân Không dùng quinolones khi nghi ngờ lao Điều trị 1 thuốc đơn cho lao có thể làm chẩn đoán khó hơn và gây kháng thuốc nhiều hơn. Nếu bệnh nhân có tiến triển tốt, tiếp tục điều trị. Nếu không có tiến triển tốt: Khám lại để tìm hiểu dấu hiệu hoặc triệu chứng mói. Xem lại khả năng chẩn đoán kỹ hơn (sinh thiết) Cấy lại bệnh phẩm Điều trị hỗ trợ Nếu có dấu hiệu mất nước: Truyền tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân có thể hấp thu dịch bằng đường miệng Cho ăn nhiều bữa ăn nhỏ Multi-vitamins Chất chống lưu động trong trường hợp ỉa chảy hoặc nguyên nhân nhiễm trùng bị loại bỏ. Nếu mọi nguyên nhân nhiễm trùng đã bị loại bỏ, ARV có thể là điều trị tốt nhất Ca bệnh 1 Bệnh nhân được chọc hút hạch lymphô ở nách. Nhuộm Gram: ít tế bào lymphô, không có vi khuẩn Nhuộm BK: dương tính Anh ta được điều trị bắt đầu bằng 4 thuốc lao và có tiến triển tốt. Cảm ơn! Câu hỏi?