Bài giảng Da liễu (tài liệu dùng cho sinh viên y khoa)

97 ta hiện nay các cơ sở chuyên khoa chủ yếu tập trung ở đô thị). Trong khi đó bệnh LTQĐTD có nguy cơ tăng lên. Do đó các bệnh LTQĐTD cần được giải quyết ở hệ thống (CSSKBĐ) hiện có. Để công lác lồng ghép này có kết quả, việc đưa kiến thức bệnh LTQĐTD và phổ cập kỹ thuật chẩn đoán đơn giản và điều trị bệnh hữu hiệu theo tiếp cận dựa vào hội chứng là cần thiết. 3. Quản lý các bệnh LTQĐTD bằng tiếp cận theo hội chứng Đặc điểm chính của tiếp cận bệnh nhân LTQĐTD theo hội chứng là: - Gộp chung các tác nhân gây bệnh chính lại theo các hội chứng lâm sàng. Các hội chứng có rất nhiều, nhưng hội chứng liên quan đến những bệnh LTQĐTD phổ biến nhất (Giang mai, Lậu, Hạ cam, Chlamydia, Trùng roi, Nấm Candida) vẫn là 3 hội chứng: • Hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới. • Hội chứng tiết dịch âm đạo ở nữ giới. • Hội chứng loét vùng sinh dục ở cả nam cả nữ - Sử dụng các sơ đồ quản lý (flow - charts). - Điều trị tất cả các nguyên nhân quan trọng gây nên hội chứng. - Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân, khuyến khích sử dụng bao cao su và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đưa bạn tình dục đến khám và điều trị. 98 4. Một số phác đồ điều trị dựa vào hội chứng (Áp dụng cho tuyến y tế cơ sở) Phác đồ 1: Phác đồ điều trị bệnh lậu và Chlamydia * Ciprofloxacine 500mg (uống liều duy nhất) + Doxycyline loomg 2 viên/ngàyx7 ngày. * Spectinomycine 2g (tiêm bắp liều duy nhất) + Doxycyline loomg 2 viên/ngàyx7 ngày. * Ceftriaxone 250mg (tiêm bắp liều duy nhất) + Doxycylìne loomg 2 viên/ngàyx7 ngày. 99 Phác đồ 2: * Nguy cơ (+) : Bạn tình có triệu chứng , hoặc có bất kỳ 2 yếu tố nào trong 4 yếu tố sau: + Tuổi : < 30 tuổi + Chưa lập gia đình + Có trên 1 bạn tình + Có bạn tình mới trong 3 tháng gần đây * Viêm cổ tử cung: điều trị lậu và Chlamydia (như phác đồ 1) * Viêm âm đạo (roi trùng + nấm Candida). 100 Phác đồ điều trị Trichomonas và Candida: * Melronidazole 2g uống liều duy nhất. * Sporal oomg uống 2 viên/ngày x 3 ngày; hoặc Clotrimazol 500mg đặt âm đạo điều duy nhất). Phác đồ điều trị giang mai và hạ cam: * Erythromycin 500mg/lần uống 3 lần/ngày x 7 ngày + Benzathine Penicillin G 2,4 triệu đv, tiêm bắp (liều duy nhất), mỗi bên mông tiêm 1,2 triệu đv. * Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất + Benzathin Penicilline 2,4 triệu đv, tiêm bắp (liều duy nhất), mỗi bên mông tiêm 1,2 triệu đv. ĐỐI VỚI TUYẾN TỈNH Chủ yếu áp dụng phác các đồ điều trị theo chuyên khoa. 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hướng dẫn điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục, Viện Da liễu Việt Nam - Bộ Y tế 12/1999. 2. Bệnh Da liễu - Trường Đại Y Dược TP Hồ Chí Minh. 12/1999. 3. Hoàng Văn Minh, Chẩn đoán bệnh Da liễu bàng hình ảnh. NXB Y học. TP Hồ Chí Minh, 2000. 102 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : BIẾU HIỆN DA, NIÊM MẠC CỦA HIV/AIDS 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được các biểu hiện ngoài da, niêm mạc và tên các xét nghiệm sàng lọc HIVIAIDS. 2. Trình bày được các biện pháp dự phòng, quản lý sức khoẻ và chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS có tổn thương da. NỘI DUNG 1. Đại cương 1.1. Tình hình bệnh HIV/AIDS trên thế giới và ở Việt Nam: Bệnh đại dịch thế kỷ HIV/AIDS gặp ở tất cả các Châu lục trên thế giới, mọi thời điểm, mọi chủng tộc, mọi giới, mọi lứa tuổi, mọi nghề nghiệp khác nhau, người đồng tính luyến ái, nghiện hút tiêm chích ma tuý... gây ra nhiều mối nguy hại to lớn về kinh tế, văn hoá, xã hội sức khoẻ và nòi giống con người... Theo thông báo của WHO tính đến cuối năm 2001 trên thế giới có khoảng 45 triệu bệnh nhân HIV/AIDS. Ở Việt Nam theo thông báo của Uỷ ban phòng chống AIDS của Bộ Y tế, tính đến ngày 30/10/2002 toàn quốc đã có 56.495 trường hợp nhiễm HIV/AIDS, trong đó có 8.451 trường hợp tiến triển thành AIDS và 4.649 trường hợp dã tử vong. 1.2. Nguyên nhân và cách lây truyền: 1.2.1. Nguyên nhân: Từ năm 1981, lần đầu tiên các nhà khoa học Hoa Kỳ đã xác định và công bố một loại virus mới có khả năng tấn công vào các tế bào có thẩm quyền miễn dịch có tên là HIV (Hu man Immuno Deficiency Virus), gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch ở người gọi là AIDS (Acquired lmmuno Dificiency Syndrome). AIDS là giai đoạn cuối của nhiễm HIV, người bệnh sẽ chết do bị suy kiệt và các nhiễm trùng cơ hội. 1.2.2. Các đường lây truyền HIV: - Lây do quan hệ tình dục với người nhiễm HIV - Lây từ mẹ bị nhiễm HIV cho thai nhi - Lây do huyện máu và các sản phẩm của máu nhiễm HIV 103 - Lây qua bơm tiêm, kim tiêm có nhiễm HIV. 2. Một số biểu hiện lâm sàng ngoài da, niêm mạc của HIV/AIDS Tổn thương da, niêm mạc tuy không trực tiếp đe doạ cuộc sống của bệnh nhân HIV/AIDS, nhưng lại mang tính chất báo hiệu, phản ánh mức độ suy giảm miễn dịch của người bệnh. Vì thế tổn thương ngoài da, niêm mạc chiếm vị trí khá quan trọng trong vấn đề chẩn đoán và tiên lượng bệnh. 2.1. Các khối u ác tính 2.1.1. Sarcoma Kaposi: Là triệu chứng hay gặp với biểu hiện gồm những đám thâm nhiên hơi cao, hình bầu dục hoặc hơi dài, kích thước từ vài mm2 đến 1cm2 ranh giới không rõ ràng, không đau, tiến triển nhanh chóng thành khối u màu đỏ hồng hoặc đỏ tía, sau đó thành đám rộng. Vị trí tổn thương hay gặp ở đầu cổ hoặc thân mình, ít gặp ở tứ chi; niêm mạc ở gần khối u cũng bị tốn thương. 2.1.2. U ác tính khác: - U lympho không phải Hodgkin: là biểu hiện thường gặp nhất và được coi là chỉ điểm của HIV/AIDS, nhất là u lympho tế bào B và tế bào không B không T, có độ ác tính rất cao. Bệnh có thể là mở màn cho hội chứng AIDS đầy đủ. - Ung thư biểu mô da - Ung thư tinh hoàn. 2.2. Các bệnh do virus 2.2.1. Herpes da và niêm mạc lan rộng: Xuất hiện ở hậu môn hoặc quanh hậu môn, miệng, môi, sinh dục. Tổn thương lan toả, kéo dài, có thể loét hoại tử gây đau đớn kéo dài. Có thể gặp viêm thực quản do herpes làm cho bệnh nhân khó nuốt, nuốt đau, có khi tổn thương lan sang cả khí quản, phế quản. 2.2.2. Zona: Ở người bình thường zona đa phần chỉ khu trú dọc theo hướng của dây thần kinh hoặc một vùng dây thần kinh và tổn thương không đối xứng, chỉ ở một bên của cơ thể. Trong bệnh nhân AIDS, zona có thể gặp ở nhiều vùng thậm chí lan toả toàn thân, tổn thương có xu hướng đưa đến loét hoại tử gây đau đớn dữ dội. 2.2.3. Sùi mào gà: gặp ở niêm mạc hậu môn, sinh dục, có tính chất lan toả. 2.2.4. U mềm lây: xuất hiện những sản hình bán cầu hơi lõm ở giữa, xắp xếp rải rác ở mặt, bộ phận sinh dục, tổn thương có xu hướng lan tràn trên diện rộng. 2.3. Nhiễm nấm cơ hội 2.3.1. Nhiễm năm Candida ở miệng: Tổn thương là những đám ma màu trắng trên vòm khẩu cái, niêm mạc má, lưỡi. Thông thường ở người lớn ít khi bị nấm Candida ở miệng, vì vậy khi xuất hiện của nấm Candida ở miệng ở hàng đối tượng "nguy cơ" 104 cao, có thể coi như dấu hiệu nhiễm HIV chắc chắn. 2.3.2. Nhiễm nấm ngoài da: thường biểu hiện thất thường, khó biết, có khi giống như herpes, có khi giống u mềm lây, hoặc gây ra những u hạt ở do ranh giới không rõ rệt. 2.4. Những tổn thương ngoài da không rõ nguồn gốc 2.4.1.Viêm da da dầu và tổn thương hình cánh bướm: Bệnh biểu hiện bằng những đám da dày sừng, nhờn. Vị trí tổn thương hay ở mặt, ngực, đầu. Bệnh tiến triển rầm rộ, viêm tấy nhiều hơn so với bệnh viêm da da dầu bình thường. Tổn thương hình cánh bướm giống như bệnh lupus ban đỏ, có khi có vẩy giống như bệnh vẩy nến. 2.4.2. Hội chứng móng tay vàng: là một hội chứng hay gặp ở bệnh nhân AIDS, với biểu hiện phần cuối của các móng tay chuyển sang màu vàng kèm theo gợn sóng dọc hoặc ngang ở các mức độ khác nhau. Trên bề mặt của móng có khi có hiện tượng tiêu móng. Triệu chứng này thường hay kết hợp với nhiễm trùng phổi mãn tính. 2.4.3. Chứng bạch sản dạng lông ở miệng: Tổn thương là đám bạch sản hơi nổi cao, ranh giới không rõ ràng, chủ yếu ở hai bờ dưới lưỡi, bề mặt lười nhăn nhúm và có lông nhỏ, mịn (nhất là ở những người giao hợp đồng giới). Làm xét nghiệm soi tươi và nuôi cấy phát hiện thấy nấm Candida, nhưng dùng các thuốc điều trị nấm không có kết quả. 3. Các xét nghiệm sàng lọc HIV/AIDS - Xét nghiệm Serodia: bản chất là phản ứng ngưng kết hạt gelatin. - Quicke test: bản chất là phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể. - Miễn dịch ngưng kết men ELISA (Enzym-linked-immuno-sorbent-assay) 4. Phòng chống HIV/AIDS - Giáo dục lối sống lành mạnh, chung thuỷ 1 vợ 1 chồng, thực hiện an toàn tình dục. - An toàn trong truyền máu: kiểm tra chặt chẽ máu và các sản phẩm của máu trước khi truyền cho người bệnh. - Tuân thủ các nguyên tắc vô trùng, tẩy uế các dụng cụ y tế trong tiêm chích, thủ thuật, phẫu thuật. Chỉ sử dụng bơm tiêm 1 lần. - Tăng cường công tác tổ chức, quản lý, phối hợp liên ngành, liên đoàn thể, vận động xã hội. Lồng ghép chương trình phòng chống HIV/AIDS với các chương trình y tế khác. Đẩy mạnh hoạt động thông tin - giáo dục - truyền thông cả về qui mô lẫn chiều sâu. Đưa nội dung phòng chống HIV/AIDS vào các trường trung học, đại học... - Ban hành pháp lệnh phòng chống HIV/AIDS, tăng cường các dịch vụ y tế, giám sát có trọng điểm, mở rộng các biện pháp can thiệp ở nhóm có hành vi nguy cơ cao và thanh thiếu niên. Phối hợp với các chương trình phòng chống tệ nạn xã hội khác. - Đẩy mạnh công tác quản lý, chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS tại cơ sở y tế gia đình và cộng đồng. 105 - Tăng cường ngân sách cho hoạt động phòng chống HIV/AIDS và kết hợp với hợp tác Quốc tế. 5. Quản lý sức khoẻ và chăm sóc người có HIV/AIDS với tổn thương da và niêm mạc 5.1. Tại gia đình và cộng đồng: - Cung cấp các thông tin cơ bản về HIV/AIDS, tư vấn cho các thành viên trong gia đình và cộng đồng. - Áp dụng các biện pháp dự phòng: Đi găng tay khi săn sóc bệnh nhân, xử lý chất thải, hạn chế tiếp xúc với dịch tiết trên da. - Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân và giữ vệ sinh trong chăm sóc - Phát hiện các dấu hiệu thường gặp: sốt, ỉa chảy, nôn và buồn nôn, khó thở, đau.... - Xử trí các tổn thương da: + Thay đổi tư thế cho bệnh nhân. + Rửa tổn thương bằng nước xà phòng và lau khô da đều đặn + Để hở tổn thương + Hạn chế gãi + Xoa bóp nhẹ nhàng. 5.2. Tại các cơ sở y tế: + Chăm sóc về tinh thần: Tư vấn, động viên an ủi, chia xẻ với người bệnh + Chăm sóc về thể lực bằng chế độ ăn và chế độ thuốc + Tuỳ từng loại tổn thương da niêm mạc mà điều trị cho thích hợp. + Phát hiện sớm các bệnh nhiễm trùng có hội để điều trị kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh Da liễu, Bộ môn Da liễu, Trường đại học Y - Dược TP Hồ Chí Minh,1999. 2. Nhiễm HIV/AIDS - Y học cơ sở, lâm sàng và phòng chống, Trường đại học Y Hà Nội, 1993. 3. Sổ tay quản lý các bệnh lây truyền qua đường tình dục, Viện Da liễu Việt Nam, 1997. 106 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : BỆNH PHONG 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng giống : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian giảng : 03 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được đặc điểm dịch tễ, căn nguyên, cách lây truyền của bệnh phong. 2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng của bệnh phong. 3. So sánh được các thể lâm sàng bệnh phong theo Madrit (1953). 4. Lựa chọn được những tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh phong giai đoạn sớm và giai đoạn toàn phát. 5. Trình bày được phương pháp điều trị và dự phòng bệnh phong. NỘI DUNG 1. Đại cương: Bệnh phong là một bệnh nhiễm khuẩn mạn tính do trực khuẩn Mycobacterium leprae gây nên. Lịch sử bệnh có từ rất lâu, nhưng do hạn chế về kiến thức khoa học nên nhân dân có thành kiến, mặc cảm, thành kiến và hắt hủi người bệnh. Trực khuẩn phong có thể gây tổn thương ở nhiều bộ phận, song hay gặp nhất là ở da và thần kinh ngoại biên. Vì vậy nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, bệnh có thể để lại những tàn tật trầm trọng. Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTGI ước đoán trên toàn thế giới có khoảng 1.500.000 bệnh nhân. Bệnh tập trung chủ yếu ở các nước nghèo, đang phát triển như ở Đông Nam Á, Châu Phi, Nam Mỹ. Theo thống kê của Viện Da liễu Trung ương: hiện nay ở Việt Nam số bệnh nhân phong đã giảm nhiều và còn khoảng 15.000 do việc tích cực áp dụng đa hoá trị liệu cho hầu hết các bệnh nhân (trên 90%). Tỷ lệ mắc bệnh phong ở miền núi nhiều hơn đồng bằng, ở nông thôn nhiều hơn thành thị. Điều này có thể liên quan tới phong tục, tập quán, thói quen vệ sinh lạc hậu hiện còn tồn tại ở nhiều nơi - sẽ là những điều kiện thuận lợi để dễ nhiễm bệnh và làm cho tỷ lệ bệnh tăng cao hơn? Tỷ lệ bệnh phong ở nam nhiều hơn nữ (≈ 2 : l); tuổi trẻ gặp nhiều hơn. Nhiều tác giả cho rằng có lẽ do trẻ nam hiếu động hơn nữ nên dễ bị thương tích ở da nhiều hơn, một khi có cơ hội tiếp xúc với trực khuẩn BH thì các tổn thương xây sát trên da sẽ chính là cửa ngõ cho vi khuẩn xâm nhập và làm tăng nguy cơ 107 mắc bệnh. 2. Căn nguyên và phương thức lây truyền 2.1. Căn nguyên: Trực khuẩn phong do nhà bác học Armauer Hansen tìm ra năm 1873, do đó còn có tên là trực khuẩn Hansen hay Bacille de Hansen (viết tắt BH). Trực khuẩn thuộc họ kháng cồn kháng toan, bắt màu đỏ trên nền xanh khi nhuộm Ziehl - Neelsen. Chu kỳ sinh sản của vi khuẩn từ 12 đến 13 ngày/lần. Vi trùng ra khỏi cơ thể sống được 1 đến 2 ngày, và bị tiêu diệt bởi các thuốc sát trùng thông thường. Trong cơ thể người, BH bị tiêu diệt nhanh chóng và hết khả năng lây bệnh bởi các thuốc đặc hiệu như: Rifampicin (từ 5 - 7 ngày) hoặc DDS (36 tháng). 2.2. Cách lây truyền: - Bệnh phong là bệnh lây truyền, nhưng mức độ lây ít và khó lây. Cho đến nay chưa có bằng chứng nào về đến bệnh, nhưng trên cơ địa (mẫn cảm) tuy chưa có tác giả nào xác định được rõ nhưng cũng không ai dám bác bỏ. Cũng chưa có tác giả nào gây bệnh thực nghiệm thành công trên người và động vật. Tỷ lệ lây giữa các cặp vợ chồng từ 3 - 6%. Tỷ lệ bị bệnh phong ở những trẻ có bố hoặc mẹ bị bệnh phong và bố mẹ bình thường là như nhau. - Đường bài xuất của BH: từ niêm mạc mũi, họng, hầu là chủ yếu; ngoài ra BH còn có thể bài xuất qua thương tồn da lở loét của bệnh nhân. - Đường xâm nhập của BH: qua da và niêm mạc bị xây sát là chủ yếu. - Các yếu tố thuận lợi: Tuổi càng nhỏ càng dễ bị lây, với các điều kiện khác như: thói quen sinh hoạt, tập quán, vệ sinh môi trường - xã hội, sức khoẻ... thì bệnh phong cũng tuân theo quy luật chung của các bệnh nhiễm trùng. 3. Triệu chứng lâm sàng 3.1. Thời kỳ ủ bệnh: khó xác định, trung bình khoảng 2 - 3 năm, có khi tới 32 năm. 3.2. Triệu chứng sớm: - Tổn thương ngoài da là dát thay đổi màu sắc: dát hồng, dát trắng, dát thâm; số lượng từ một đến vài dát, kích thước to nhỏ khác nhau, hình tròn hay hình bầu dục, không ngứa không đau và thường ở vùng da hở. - Rối loạn cảm giác: bệnh nhân có cảm giác “kiến bò”, hay “vướng mạng nhện”, hoặc tê bì; thường là các rối loạn này gặp ở vùng da tổn thương hoặc vùng da do dây thần kinh chi phối bị viêm. - Triệu chứng khác: sốt dai dẳng, xuất hiện vết bỏng, sổ mũi, chảy máu cam, yếu nhẹ một số cơ ở bàn tay, chân, mặt. 3.3. Triệu chứng toàn phát: 108 3.3.1. Loạn chứng ngoài da. - Dát thay đổi màu sắc: hay gặp trong phong thể bất định (LI). Tổn thương dát có ranh giới không rõ ràng, không thâm nhiễm, kích thước to nhỏ khác nhau, có thể dát thâm, dát trắng hoặc dát đỏ. - Củ phong: gặp trong phong thể củ (LT). Thương tổn là các củ to, nhỏ, đứng rải rác hoặc sắp xếp thành mảng củ hình tròn hay bầu dục có ranh giới rõ, xung quanh nổi cao hơn mặt da, ở giữa có xu hướng lành, trong khi đó bờ tổn thương vẫn có xu hướng lan rộng dần. U phong, dát thâm nhiễm: hay gặp trong phong thể u (LL), hoặc thể trung gian (LB). Tổn thương là các u phong, mảng cộp, thâm nhiễm sâu, lan toả và đối xứng, ranh giới không rõ với vùng da lành, số lượng nhiều, có màu hồng tươi và bóng mỡ. 3.3.2. Loạn chứng thần kinh: - Rối loạn cảm giác: Bệnh nhân bị mất hay giảm cảm giác đau, nóng, lạnh, xúc giác, các rối loạn này thường xảy ra ở các vùng da có dây thần kinh chi phối bị viêm. - Viêm dây thần kinh: chủ yếu là các dây thần kinh ngoại biên như dây thần kinh trụ, dây thần kinh hông khoeo ngoài, dây thần kinh cổ nông, dây thần kinh quay, dây thần kinh giữa. Dây thần kinh có thể bị viêm to đều hoặc không đều gây nên hậu quả mất cảm giác, rối loạn vận động, dinh dưỡng... là nguyên nhân sâu xa dẫn đến tàn phế cho bệnh nhân . 3.3.3. Loạn chứng bài tiết: Da vùng thương tổn khô và bóng mỡ do giảm hoặc mất bài tiết của tuyến mồ hôi và tăng bài tiết chất bã. 3.3.4. Loạn chứng dinh dưỡng: - Bệnh nhân bị rụng lông mày (nhất là ở 1/3 cung lông mày phía ngoài), lông mi, lông nách, lông sinh dục. - Chín mé tê: Tổn thương giống như chín mé nhưng bệnh nhân không biết đau, tiến triển dai dẳng dẫn đến hoại tử phần mềm và viêm xương, phối hợp với xốp xương, tiều xương dẫn đến bệnh nhân bị rụt ngón, rụng đốt. - Loét lỗ đáo: thường xuất hiện ở vùng tì đè của lòng bàn chân, đôi khi ở lòng bàn tay. - Tổn thương loét sâu hình tròn, bờ thẳng đứng, đáy ổ loét nhợt nhạt hoặc chảy máu và lâu lành, dễ nhiễm trùng thứ phát và dẫn đến viêm xương đốt ngón - bàn chân, hậu quả cuối cùng có khi là bàn chân bị biến dạng rụt hoặc cụt bàn chân. 3.3.5. Loạn chứng vận động: - Mặt: bệnh nhân có thể bị liệt, teo cơ nâng khép mi làm cho mắt nhắm không kín (chứng mắt thỏ). - Liệt dây VII ngoại biên, teo cơ nhai làm cho người bệnh bị méo mồm, lệch mặt... 109 - Tay: teo cơ ô mô cái, cơ ô mô út, làm cho bàn tay dẹt, teo cơ giun và cơ liên đốt bàn ngón gây cò ngón . - Chân: teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài làm cho bàn chân rủ xuống, không gấp được vào cổ chân làm cho bệnh nhân có dáng đi “bàn chân lết”, teo cơ liên đất bàn - ngón gây cò ngón (đầu ngón chân không chạm đất). 3.3.6. Loạn chứng ngũ quan và các triệu chứng khác: - Viêm mũi, sập cầu mũi (làm mũi xẹp ), chảy máu cam. - Viêm kết mạc, giác mạc, viêm mống mắt thể mi làm cho bệnh nhân có thể bị mù loà. - Dái tai và vành tai bị dầy. - Viêm họng, hầu, thanh quản dẫn đến giọng nói khàn. - Viêm linh hoàn, chứng vú to ở nam giới... 4. Các thể lâm sàng bệnh phong: Có nhiều cách phân loại bệnh phong (dựa theo miễn dịch, vi khuẩn, tổn thương thần kinh, giải phẫu bệnh....). Để thuận tiện cho công tác phòng chống phong, tại hội nghị chống phong quốc tế năm 1953 (Madrit - Tây Ban Nha) đã thống nhất phân chia các thể lâm sàng bệnh phong như sau: - Thể bất định (LI = Leprae indetermine) - Thể củ (LT = Leprae tuberculoide) - Thể u (LL = Leprae lepromateuse) - Thể trung gian (LB = Leprae borderline) 110 Phân thể lâm sàng bệnh phong (Madrit - 1953) Thể bệnh Lâm sàng LI LT LB LL Lâm sàng Dát thay đổi màu sắc (dát trắng, hồng, thơm) Củ phong, hoặc mảng củ. Dây thần kinh viêm to không đều Củ phong, dát thâm nhiễm Dây thần kinh viêm to đều hoặc không đều U phong Mảng thâm nhiễm Dây thần kinh viêm to đồng đều Vi trùng NM (nhầy mũi) ST (sinh thiết ) NM: phần lớn (-) ST: 30% (+) NM: phần lớn (-) ST: 40%(+) BH: thoái hoá đứt khúc NM: rất nhiều BH ST: nhiều BH tập trung thành đám NM: rất nhiều BH ST: nhiều BH tập trung thành bó Phản ứng Misuda (±) (+++) (+) (-) GPB Nang không đặc hiệu Có hình nang đặc hiệu Thâm nhiễm vừa có giới hạn, vữa có lan toả Thâm nhiễm lan toả với nhiều tổ chức bào có chứa nhiều BH Tiến triển Đa số tự khỏi, một số ít trường hợp tuỳ sức đề kháng cơ thể: Tốt: khỏi, LT Xấu: LB, LL 50% tự khỏi; được điều trị khỏi nhanh, nhưng cũng dễ tàn phế Được điều trị khỏi, không điều trị chuyển thành thể LL Không điều trị không bao giờ khỏi, trong quá trình điều trị phải theo dối diễn biến của bệnh 111 5. Chẩn đoán sớm 5.1. Chẩn đoán xác đinh: dựa vào những dấu hiệu chính sau: + Tổn thương da: Là những dát thay đổi màu sắc trắng, hồng hoặc đỏ kích thước không đồng đều có thể ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể nhưng hay ở vùng da hở. + Rối loạn cảm giác: Tại vùng tổn thương hoặc ở vùng da do dây thần kinh chi phối bị viêm * Ở cơ sở y tế xã, phường: Nếu gặp bệnh nhân có các dấu hiệu sớm của bệnh phong, cần gửi bệnh nhân lên bệnh viện huyện hoặc trung tâm da liễu chống phong của tỉnh xác định hoặc mời cán bộ y tế tuyến chuyên khoa khám và cho định hướng điều trị. * Ở y tế tuyến huyện hoặc tỉnh: Do bệnh nhân từ cơ sở gửi lên hoặc do bệnh phân phát hiện và thấy nghi ngờ tự đến. - Dựa vào dấu hiệu lâm sàng như trên - Cận lâm sàng: xét nghiệm tìm BH (+), nếu không thấy BH nhưng lâm sàng điển hình vẫn có thể chẩn đoán và tiến hành điều trị. 5.2. Chẩn đoán phân biệt: 5.2.1. Thể LI: - Lang ben: là bệnh do một loại nấm nông ở da, có thương tổn là dát màu trắng, hồng, thâm, trên có vẩy da mỏng mịn như cám, có ngứa, đặc biệt là lúc ra nhiều mồ hôi hoặc khi ra nắng. Bệnh nhân không có rối loạn cảm giác. - Bạch biến: tổn thương da là dát trắng, xung tranh có viền sẫm màu hơn, lông tại vùng tổn thương da cũng trắng và không có rối loạn cảm giác. 5.2.2. Thể LT: - Hắc lào (nấm da thường): thương tổn căn bản là đám da sẫm màu có mụn nước ở rìa xung quanh, sắp xếp thành hình tròn, hình bầu dục, hình vòng cung... Bệnh nhân có ngứa, nhất là khi trời nóng và ẩm, ra nhiều mồ hôi. - Giang mai củ: thương tổn là các củ thường tập trung ở xung quanh bộ phận sinh dục và hậu môn, cảm giác của bệnh nhân vẫn bình thường. Làm xét nghiệm phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai (+) 5.2.3. Thể LB, LL: - Nhiễm độc da dị ứng thuốc: Bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc, có sốt, trên da nổi ban đỏ sản phù kèm theo có ngứa, người mệt mỏi li bì. - Tổn thương ở mũi: phân biệt với bệnh mũi đỏ, u xơ mũi: bệnh nhân không có rối loạn cam giác. 112 6. Điều trị và phòng bệnh: 6.1. Điều trị: chủ yếu là điều trị tại nhà. Hiện nay ở Việt Nam đang áp dụng chủ yếu 2 phác đồ điều trị bệnh phong sau: 6.1.1. Phác đồ điều tri 1 . Áp dụng điều trị cho các bệnh nhân ít vi trùng (BH âm tính), thường là ở thể LI và thể LT. Sử dụng phối hợp hai loại thuốc là: * Đối với người lớn: - Rifampyxin: 600mg/lần , mỗi tháng uống 1 lần vào một ngày nhất định có sự kiểm soát của nhân viên y tế - DDS (Diamino- Diphenyl- Sulfon ): 100mg/24h, bệnh nhân tự uống hàng ngày. * Đối với trẻ em từ 10 -14 tuổi: - Rifamyxin: 450mg/1ần, mỗi tháng uống l lần vào một ngày nhất định có sự kiểm soát của nhân viên y tế. - DDS (Diamino- Diphenyl- Sulfon ): 50mg/24h , bệnh nhân tự uống hàng ngày. * Đối với trẻ em dưới 10 tuổi: - Rifamyxin: 300mg/lần , mỗi tháng uống 1 lần vào một ngày nhất định có sự kiểm soát của nhân viên Y tế - DDS (Diamino- Diphenyl- Sulfon ): 25mg/24h , bệnh nhân tự uống hàng ngày. Thời gian điều trị: 6 tháng. 6.1.2. Phác đồ điều trị 2. Áp dụng điều trị cho các bệnh nhân có nhiều vi khuẩn (BH ≥ l+ ), thường là đối với thể LB, LL. Sử dụng phối hợp ba loại thuốc sau: * Đối với người lớn: - Rifampycin: 600mg/lần, mỗi tháng uống một lần vào một ngày nhất định có sự kiểm soát của nhân viên y tế - Clofazimine: 300mg/ lần, mỗi tháng uống một lần vào một ngày nhất định có sự kiểm soát của nhân viên y tế - Clofazimine: 50mg/24h , bệnh nhân tự uống hàng ngày. - DDS: loomg/24h , bệnh nhân tự uống hàng ngày. * Đối với trẻ em từ 10 - 14 tuổi: - Rifamyxin: 450mg/ lần , mỗi tháng uống 1 lần vào một ngày nhất định có sự kiểm soát của nhân viên y tế 113 - Clofazimỉne: 150mg/ lần, mỗi tháng uống một lần vào một ngày nhất định có sự kiểm soát của nhân viên y tế - DDS (Diamino- Diphenyl- Sulfon ): 50mg/24h , bệnh nhân tự uống hàng ngày. - Clofazimin: 50mg uống cách ngày hay 25 mg uống hàng ngày. * Đối với trẻ em dưới 10 tuổi: - Rifamyxin: 300mg/lần, mỗi tháng uống l lần vào một ngày nhất định có sự kiểm soát của nhân viên tế - Clofazimin: 100mg/lần, mỗi tháng uống l lần vào một ngày nhất định có sự kiểm soát của nhân viên y tế - DDS (Diamino- Diphenyl- Sulfon ): 25mg/24h , bệnh nhân tự uống hàng ngày. - Clofazimin: 25mg uống cách ngày Thời gian điều trị: 24 tháng, hoặc có thể kéo dài cho tới khi xét nghiệm BH (-). 6.1.3. Theo dõi điều trị: 6.1.3.1. Thời gian: - Đối với bệnh nhân loại ít vi trùng, cứ 6 tháng khám lại 1 lần trong 2 năm. - Đối với bệnh nhân loại nhiều vi khuẩn, ít nhất phải theo dõi trong 5 năm. Khi thăm khám phải tìm các dấu hiệu hoạt tính và phản ứng, và phải làm xét nghiệm tìm BH đối với bệnh nhân nhiều vi khuẩn. 6.1.3.2. Tai biến và biến chứng trong điều trị: * Phản ứng dị ứng với thuốc: bệnh nhân thấy ngứa, xuất hiện ban đỏ, toàn thân có sốt. Xử trí tại tuyến xã, phường bằng cách dừng ngay thuốc đang dùng và cho dùng Cocticoide, kháng Histamin tổng hợp, vitamin C trong vòng 3 ngày nếu không có kết quả chuyển tuyến trên điều trị. * Cơn phản ứng phong: Phản ứng loại nhẹ: Chỉ có một vài tổn thương da đỏ, không có viêm dây thần kinh và các biểu hiện khác thì điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống viêm như Aspirin, Paracetamol,...(điều trị tại xã), nếu theo dõi trong 2 tuần không đỡ thì phải hội chẩn với tuyến trên hoặc gửi tuyến trên điều trị. Phản ứng loại nặng: Tổn thương da tấy đỏ, loét, viêm dây thần kinh nặng, sốt, mệt mỏi. Nên gửi ngay bệnh nhân lên tuyến trên điều trị. 6.2. Phòng bệnh 6.2.1. Phòng bệnh cấp I: - Giáo dục sức khoẻ: để mọi người biết được dấu hiệu sớm của bệnh phong và có quan niệm đúng đắn về bệnh phong. 114 - Tránh để da dễ bị chấn thương, vệ sinh sạch sẽ, ăn uống đầy đủ và hợp lý để nâng cao sức chống đỡ với bệnh tật. 6.2.2. phòng bệnh ráp II: - Khi nghi ngờ hoặc có dấu hiệu bị bệnh phong người bệnh cần đi khám sớm. - Người bệnh cần uống thuốc đều, đủ thuốc, đủ thời gian qui định và tự chăm sóc bàn tay, bàn chân, mắt hàng ngày để phòng ngừa hoặc hạn chế tàn phế. 6.2.3. Phòng bệnh cấp III: Người bệnh bị tàn phế cần được tập vật lý trị liệu và phải tự chăm sóc tích các bàn tay bàn chân, để hạn chế tàn phế nặng hơn. Có thể phải điều trị phẫu thuật để chữa trị và hạn chế bớt tàn phế. 6.3. Phòng chống tàn phế: Những tàn phế thông thường trong bệnh phong là mất cảm giác, loét lỗ đáo, cò ngón chân, ngón tay, viêm loét đầu chi, viêm loét giác mạc, giảm thị lực. Vì vậy việc kết hợp điều trị bằng các thuốc đặc hiệu với việc phòng chống tàn phế là rất quan trọng. Có thể áp dụng các phương pháp vật lý trị liệu từ đơn giản đến phức tạp như (xoa bóp, đắp nến tắm sáp...) đồng thời giáo dục cho bệnh nhân biết cách tự bảo vệ và chăm sóc bàn chân, bàn tay mất cảm giác. Ví dụ như thực hiện: 4 Không: 1. Không đưa tay gần lửa, không trực tiếp va chạm vào vật nóng 2. Không đi chân đất 3. Không để da khô nứt nẻ 4. Không cẩu thả coi thường bệnh tật 5 Nên: 1. Nên ngâm rửa chân tay với nước sạch sau khi làm việc. 2. Nên xoa dầu thực vật lên da ngày 2 lần. 3. Nên sử dụng các vật dụng có tay cầm được hoặc lót bằng vải dày để tránh bỏng cho bàn tay. 4. Nên mang dày dép an toàn (không chặt quá, bề mặt đế dầy dép không cứng, không có đinh ) 5. Nên tự mình kiểm tra tay, chân và chăm sóc tích cực khi có vết thương, mặc dù vết thương rất nhỏ vẫn phải giữ sạch, bôi thuốc sát trùng rồi băng lại và nghỉ lao động, hạn chế đi lại cho vết thương lành. 115 7. Quản lý bệnh phong 7.1. Tuyến chăm sóc sức khoẻ ban đầu: Chủ yếu phát hiện bệnh phong dựa theo các dấu hiệu lâm sàng (dài thay đổi màu sắc, rối loạn cảm giác...). 7.2. Cơ sở y tế tuyến huyện: Trên cơ sở các dấu hiệu lâm sàng như trên, cho bệnh nhân làm xét nghiệm tìm BH hoặc gửi bệnh nhân đến luyến chuyên khoa khám và xác định bệnh phong. 7.3. Tuyến chuyên khoa: Chẩn đoán xác định và phân thể phong và làm hồ sơ điều trì theo phác đồ khuyến cáo (WHO). 8. Chương trình phòng chống phong ở Việt nam 8.1. Nhiệm vụ và hành động: * Phát hiện sớm, điều trị kịp thời. * Đánh giá tình trạng bệnh. * Ghi chép các tình trạng tàn tật của bệnh nhân: - Điều trị xử lý các thương tích - Hướng dẫn giáo dục bệnh nhân - Theo dõi và giám sát bệnh nhân - Giúp đỡ bệnh nhân 8. 2. Mục đích: * Tránh được tàn tật tiên phát xuất hiện. * Xác định được các tàn tật cần xử lý * Phòng được tiến triển xấu * Giúp họ hiểu cách tự chăm sóc * Giúp họ thực hiện đúng các nhiệm vụ của mình * Tạo điều kiện để người bệnh phong được sống bình thường trong cộng đồng, xã hội. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Da Liễu - Bộ môn Da liễu. Trường Đại Học Y Hà Nội. NXB Y học 1994. 2. Tài liệu giảng dạy về bệnh phong cho các bác sĩ chuyên khoa Da Liễu. Viện Da Liễu Việt nam 1988. 3. Bệnh Da Liễu. Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y-Dược TP Hồ Chí Minh 1999. 4. Hoàng Văn Minh. Chẩn đoán bệnh Da Liễu bằng hình ảnh. NXB Y học 2000. 5. Trần Hữu Ngoạn, Bệnh phong qua hình ảnh, Viện Da Liễu. Bộ Y tế 1997. 116 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : GIẢI PHẪU, SINH LÝ DA VÀ VỆ SINH PHÒNG BỆNH DA 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Kể được tên 3 lớp của da và liệt kê đủ tầng lớp của thượng bì, trung bì. 2. Nêu được các chức năng sinh lý của da. 3. Trình bày được phương pháp vệ sinh phòng bệnh da. NỘI DUNG 1. giải phẫu học của da: Da bao phủ toàn bộ thân người, chuyển thành niêm mạc ở các hố tự nhiên (miệng, mũi, sinh dục - tiết niệu, hậu môn). Da có diện tích từ 1,5 - 2 m2 , là cơ quan đặc biệt nằm giữa môi trường bên ngoài và môi trường bên trong cơ thể và có nhiều chức năng quan trọng. Da gồm 3 lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì. 1.1. Thượng bì: Là một tổ chức biểu mô gồm 5 lớp kể từ dưới tên trên. 1.1.1. Lớp cơ bản: Là lớp sâu nhất của thượng bì gồm một lớp tế bào hình trụ đứng sát nhau thành hàng rào. Nhân tế bào to nằm chính giữa. Nguyên sinh chất ưa kiềm, chứa những hạt Melanin. Xen kẽ giữa những tế bào cơ bản, có những tế bào (Melanocytes) làm nhiệm vụ sản xuất ra sắc tố. Lớp cơ bản có nhiệm vụ sản sinh những tế bào mới thay thế những tế bào cũ đã bị phá huỷ. 1.1.2. Lớp nhày - lớp gai: (còn gọi là lớp Malpighi) gồm những tế bào to hơn, hình đa giác, già dặn hơn, càng lên phía trên càng dẹt dần. Lớp nhày là lớp dày nhất của thượng bì, có từ 6- 12 hàng tế bào làm thành một lớp mềm như màng nhầy nên gọi là lớp nhày. Nối đến các tế bào ở lớp này có những cầu nối nguyên sinh chất (cầu nối liên gai) đi thẳng góc từ tế bào này đến tế bào kia làm cho lớp nhày liên kết chặt chẽ với nhau. 117 1.1.3. Lớp hạt: gồm 3- 4 lớp tế bào dẹt hình thoi. Nhân tế bào của lớp này sáng hơn và có hiện tượng đang hư biến. Nguyên sinh chất chứa nhiều hạt Keratohyalin. 1.1.4. Lớp sáng : nằm giữa lớp hạt và lớp sừng gồm có từ 2 - 3 lớp tế bào rất dẹt và sáng lấp lánh, không có nhân, nguyên sinh chất cũng ít. 1.1.5. Lớp sừng: là lớp ngoài cùng của thượng bì, chỗ dày, chỗ mỏng, tuỳ theo từng vùng da của cơ thể, gồm những tế bào dẹt không nhân và nhiễm toàn bộ chất sừng (keratin). Càng gần bề mặt của da các tế bào không còn dính chặt vào nhau nữa, dần dần tróc da (bong vảy) quện với mồ hôi, chất bã tạo thành ghét. Hình 3. Giải phẫu da thường Như vậy thượng bì luôn luôn ở tình trạng sản sinh những tế bào mới ở lớp cơ bản, già cỗi ở lớp hạt, hư biến rồi bong ra ở lớp sừng. 1.2. Trung bì: Nằm dưới lớp thượng bì và được ngăn cách với thượng bì bởi màng đáy (màng cơ bản). Màng này rất mỏng chừng 0,5 mm. Các chất dinh dưỡng từ trung bì sẽ ngấm qua màng này dễ dàng để nuôi dưỡng thượng bì. 1.2.1. Lớp nhú: còn gọi là lớp nuôi dưỡng. Lớp này rất mỏng chỉ bằng 1/10 mm, trên bề mặt có những gai hình nón nổi lên ẩn sâu vào trong lòng thượng bì nên gọi là gai bì (hay nhú bì). Tại đây có rất nhiều mạch máu nhỏ và đầu mút của các sợi thần kinh làm nhiệm vụ nuôi dưỡng cho thượng bì. 118 1.2.2. Lớp trung bì chính thức: hay còn gọi là lớp chống đỡ. Lớp này dày hơn (khoảng 0,4mm) có nhiệm vụ chống đỡ với các sự va chạm bên ngoài. Về cấu trúc, trung bì gồm 3 thành phần: - Những sợi chống đỡ: sợi keo, sợi chun, sợi lưới. - Chất cơ bản. - Tế bào: tế bào sợi, tổ chức bào, dưỡng bào (Mastocytes). 1.2.3. Mạch máu: Những mạch máu lớn nằm ở hạ bì, bắt nguồn từ những động mạch của cơ. Trung bì chỉ có các mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì và quanh các tuyến. 1.2.4. Thần kinh: da có hai loại thần kinh: Thần kinh não tuỷ có vỏ myelin bao bọc, có nhánh đi riêng biệt. Ở hạ bì nó tạo thành đám rối nằm ngang, sau đó phân nhánh chạy thẳng góc tới các đầu gai bì rơi tận cùng ở lớp hạt. Ngoài những nhánh thẳng đó, thần kinh còn có những nhánh cuộn tròn lại thành những tiểu thể. Thần kinh giao cảm ở da không có vỏ myelin, chạy nhờ trong các bamàch máu. 1.2.5. Tuyến mồ hôi: các tuyến này có hình ống và bao gồm Thân ống có hình tròn (cầu bài tiết), khư trú ở trung bì sâu hoặc hạ bì, có hai lớp tế bào, giữa là tế bào bài tiết, xung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc. Ống thải dẫn là đoạn qua trung bì có cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết. 1.2.6. Tuyến bã: nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết Mỗi tuyến bã có nhiều thuỳ, mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào. Ống tiết được cấu tạo bởi tế bào thượng bì. 1.2.7. Nang lông: là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với tuyến bã. Nang lông ở rải rác khắp người trừ lòng bàn tay bàn chân. Mỗi nang lông có 3 phần: - Miệng nang lông thông ra mặt da. - Cổ nang, phần này hẹp bé, tại đây có miệng tuyến thông ra ngoài. - Bao lông là phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì. 1.3. Hạ bì: nằm ở giữa trung bì và cân hoặc màng xương. Hạ bì là tổ chức đệm biệt hoá thành tổ chức mỡ có nhiều ô ngăn cách bởi những vách, nối liền với trung bì, trong có mạch máu và thần kinh phân nhánh lên phía trên. Cấu trúc của mỗi ô cũng giống như trung bì gồm những sợi keo, sợi chun. Trong các ô có chứa nhiều tế bào mỡ. 119 2. Sinh lý da Da và phần phụ của da có chức năng quan trọng. Mối liên hệ của da với cơ thể được thực hiện qua hệ thần kinh, hệ tuần hoàn, các tuyến nội tiết. 2.1. Chức năng bảo vệ của da: Da bảo vệ cơ thể tránh những tác động không thuận lợi từ môi trường bên ngoài (cơ học, lý học, hoá học và sinh vật học). 2.2. Chuyển hoá và dự trữ (đặc biệt là dữ trữ muối, nước): 2.3. Bài tiết: Bài tiết các chất độc ra ngoài cơ thể và điều hoà thân nhiệt: Tuyến bã và tuyến mồ hôi của da đào thải những chất hữu cơ và vô cơ, những sản phẩm của quá trình chuyển hoá vô cơ, hydrat cacbon, vitamin, hocmôn và một số lượng nước lớn. 2.4. Chức năng hô hấp và hấp thụ các chất nuôi dưỡng: Qua da một lượng oxy có thể thâm nhập, axit cacbonic được đào thải. Điều này bổ sung một phần vào chức năng hô hấp của phổi (da hấp thu 1/180 oxy và đào thải 1/90 axit cacbonic so với trao đổi khí ở phổi). Nước và các chất rắn hầu như không được hấp thu qua da bình thường, nhưng một số chất hoá học và thuốc có thể hấp thu tết hơn. 2.5. Thu nhận cảm giác: Nhờ có vô số tận cùng của các sợi thần kinh ở da mà da có thể tiếp nhận và chuyển vào hệ thần kinh trung ương những kích thích do tác động bên ngoài khác nhau. Ở trong vỏ não những kích thích này biến thành cảm giác đau, nóng - lạnh, và xúc giác... Các giác quan của con người (thị giác, thính giác, khứu giác) cùng với xúc giác của da giúp cho con người có thể tồn tại và thăng bằng với ngoại giới. Ngoài những chức năng trên da còn liên quan mật thiết với các bộ phận khác trong cơ thể, là nơi phản ánh tình trạng các cơ quan nội tạng, tình hình các tuyến nội tiết, biểu hiện nhiễm độc, nhiễm khuẩn, dị ứng ... 3. Vệ sinh phòng bệnh da 3.1. Vệ sinh da: Da là một bộ phận của cơ thể có liên quan chặt chẽ với các bộ phận khác, vì vậy cũng phản ánh phần nào tình trạng các cơ quan nội tạng bên trong, phản ánh một phần sức khoẻ toàn thân; cụ thể khi có bệnh trong người thì da cũng bị ảnh hưởng ít nhiều. Vì vậy vệ sinh da và chăm sóc da giữ một vai trò quan trọng trong vấn đề phòng chống các bệnh ngoài da. Sự tích luỹ thường xuyên trên bề mặt của da người chất bã, mồ hôi, các tế bào rụng của lớp sừng, bụi, bẩn sẽ tạo những điều kiện tốt cho sự phát triển của các vi khuẩn gây bệnh. Muốn giữ gìn vệ sinh da sạch sẽ tránh bệnh tật, cần 120 chú ý hai điểm sau: - Luôn giữ gìn da sạch sẽ trong sinh hoạt hàng ngày cũng như trong lao động sản xuất. Cần chăm sóc những xây sát nhỏ và lau chùi, tẩy rửa các chất dây dính lên da như xăng, dầu nhờn, mỡ, hoá chất bằng các dung dịch, các loại xà phòng thích hợp để trung hoà các chất kích thích (tốt nhất là các loại xà phòng trung tính, không chứa các chất kiềm). - Cần tránh những sang chấn và động chạm với các chất kích thích sinh vật hoặc hoá chất lên da, gây tổn thương xây sát da là điều kiện dễ mắc các bệnh da. a. Đối với da khô quá, nên sử dụng xà phòng chứa mỡ (như xà phòng trẻ em, xà phòng chứa lanolin, glyxerin), kết hợp bôi các thuốc kem, mỡ, dầu trước khi đi ngủ như: b. Đối với da mỡ , nên dùng kem làm khô da như. c. Kem bảo vệ da khi tiếp xúc với xăng, dầu, mỡ... d. Kem bảo vệ da khi tiếp xúc với hoá chất dung môi hữu cơ: e. Những xây xát nhỏ trên da có thể bôi các thuốc nội dung dịch iôt, các mỡ kháng sinh... 121 3.2. Dự phòng bệnh da: 3.2.1 Dự phòng cấp I: - Giữ gìn tốt trong vệ sinh ăn uống, nơi ở, và vệ sinh môi trường, nghĩa là thực hiện được 3 sạch: ăn sạch, uống sạch, ở sạch.. - Nên kiểm tra sức khoẻ định kỳ hàng năm để sớm phát hiện những biểu hiện lâm sàng hay những rối loạn bất thường sinh học có thể tương ứng với một bệnh da liễu. - Nên tránh mọi yếu tố (vật lý, hoá chất...) không thích hợp có thể gây tổn thương da, không dùng thuốc bừa bãi, kể cả thuốc bôi để tránh dị ứng nhiễm độc da do thuốc. - Biết cách giữ gìn bảo vệ và chăm sóc da. 3.2.2. Dự phòng cáp 2 và cấp 3: - Phải chẩn đoán đúng và điều trị bệnh da ở giai đoạn sớm. - Điều trị đúng chỉ định, đúng kỹ thuật theo nguyên tắc sinh bệnh học, cố gắng tìm nguyên nhân để điều trị có hiệu quả. - Không lạm dụng các thuốc Corticoide và Kháng sinh - Đối với bệnh da nghề nghiệp: cần điều trị tích cực, hoặc chuyển nghề nếu bệnh tái phát dai dẳng và không đáp ứng với điều trị. - Khi bệnh nhân có biến chứng hoặc bị tàn phế (như trong bệnh Phong), cần kết hợp các phương pháp vật lý trị liệu, phẫu thuật chỉnh hình..., hướng dẫn bệnh nhân biết và thực hành các biện pháp phòng chống để hạn chế không cho tàn phế nặng hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh Da liễu tập I. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 1992. 2. Bài giảng Da liễu. Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1994. 3. Nguyễn Thị Đào, Sách giáo khoa về săn sóc bệnh nhân theo chuyên khoa trong các bệnh Da và Hoa liễu (Tài liệu dịch), NXB Y học Hà Nội 1985. 4. Nguyễn Cảnh Cẩu. Sinh lý Da thường. Bài giảng Cao học Da liễu và CK I, 1996. 122 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : TỔN THƯƠNG CƠ BẢN NGOÀI DA 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: Mô tả được các tổn thương cơ bản ngoài da NỘI DUNG: Tổn thương cơ bản là những tổn thương đặc hiệu của mỗi bệnh da. Vì vậy việc nghiên cứu các tổn thương cơ bản là một phần rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh. Tổn thương cơ bản xếp thành 3 loại . 1. Tổn thương cơ bản bằng phẳng với mặt da 1.1. Dát hoặc vết: xuất hiện do thay đổi màu sắc trên da, gồm có các loại dát sau: - Dát đỏ: do giãn các mao mạch gây ứ huyết ở các mạch máu của lớp nhú bì bị viêm nhiễm, vì vậy khi ấn kính thấy mất màu, sờ nóng hơn da bình thường. - Dát xuất huyết: do hồng cầu thoát ra thành mạch máu khi bị vỡ thành mạch, khi ấn kính không mất màu, màu sắc thay đổi theo thời gian: lúc đầu đỏ tươi, sau đỏ thẫm, sau tím bầm rồi chuyển mầu xanh và biến mất. - Dát thâm: do tăng sắc tố ở da.Ví dụ như trong bệnh sạm da... - Dát trắng: do giảm, hoặc mất sắc tố ở da. Ví dụ như dát trắng trong bệnh bạch biến. 1.2. Bớt bẩm sinh: là những vết (đám) màu đen hoặc màu đỏ xuất hiện từ nhỏ. Khi lớn lên bớt có thể ngày càng to ra. 2. Tổn thương cao hơn mặt da 2.1. Tổn thương lòng: bên trong chứa dịch trong bao gồm: - Mụn nước: kích thước nhỏ bằng đầu ghim, hạt tấm, bên trong chứa dịch trong. Ví dụ như mụn nước trong bệnh chậm, nấm da, ghẻ, rôm xảy... - Bọng nước: kích thước lớn hơn mụn nước, thường bằng hạt đỗ, hạt ngô...(đường kính > 3mm). Ví dụ: bọng nước trong bệnh chốc, bệnh Duhring, bệnh Pemphygus. - Mụn mủ: có chất dịch bên trong là mủ. Mụn mủ có thể nông ở thượng bì. có thể sâu ở trung bì hoặc hạ bì. Ví dụ: bệnh viêm chân lông, viêm chân tóc, nhọt. 123 2.2. Tổn thương chắc: bao gồm các loại sau đây: - Sẩn: là tổn thương chắc nổi cao hơn mặt da tạo thành hình bán cầu, hình chóp nhọn hoặc hình chóp bằng đâu, kích thước bằng đầu ghim, hạt kê, hạt đỗ hoặc to hơn. Sẩn xuất hiện do tập trung thâm nhiễm tế bào ở phần nhú bì hoặc quá sẩn lớp thượng bì. Trong quá trình tiến triển sẩn mất đi không để lại dấu vết gì. - Củ: có hình thái lâm sàng giống như sẩn, xuất hiện do thâm nhiễm tế bào ở lớp sâu của trung bì. Ví dụ như củ lao, củ phong,... - Cục (U Gôm): xuất hiện do thâm nhiễm tế bào ở phần hạ bì, kích thước của cục bằng hạt dẻ, quả táo, quả trứng hoặc lớn hơn. Bình thường Cục nổi cao hơn mặt da hình bán cầu. Cục có thể bị hoại tử , biến thành vết loét và khi khỏi để lại sẹo, ví dụ như gồm giang mai , gồm lao ... - Xùi thịt: xuất hiện do quá sản các nhú bì. Trên mặt da có các thương tổn sùi lên giống như tổ chức nhú. Ví dụ như sùi mào gà... - Dày da Liken hoá: là sự thay đổi của da khi da trở nên dày, cứng chắc và khô 2.3. Sẩn phù (Mày đay): Là tổ chức dịch rỉ, kích thước từ hạt đỗ đến lòng bàn tay hoặc lớn hơn, màu đỏ hồng hay trong, hay gặp trong các bệnh dị ứng do thức ăn, thuốc... Sẩn phù xuất hiện nhanh và mất đi nhanh (thường là sau vài giờ) và khi mất đi không để lại đấu vết gì. 2.4. Tổn thương dễ rụng: - Vảy tiết: do các chất tiết dịch khô lại đóng thành vảy. Tuỳ theo tính chất của dịch tiết mà có thể phân biệt vảy huyết thanh (màu vàng chanh), vảy mủ (màu nâu), vảy máu (màu đen), vẩy máu - mủ (màu nâu đen). - Vảy da: do những phiến sừng mất liên kết với nhau bong ra tạo thành vảy. Bình thường thì quá trình bong vảy da sinh lý ta không nhìn thấy được, nhưng trong trường hợp bệnh lý vảy bong rất nhiều, có thể bong vảy nhỏ như phấn hoặc bong thành từng mảng lớn như trong dị ứng thuốc, bệnh vảy nến ... 3. Tổn thương thấp hơn mặt da: - Vết trợt: tổn thương da rất nông chỉ trợt mất phần thượng bì. Ví dụ như trợt của săng giang mai . - Vết loét: do mất tổ chức da tới tận trung bì hay và hạ bì hoặc có thể sâu hơn nữa, khi khỏi thường để lại sẹo, ví dụ như loét lao, loét sâu quảng ... - Vết nứt: xuất hiện do mất tính chất đàn hồi của da làm cho da căng và bị nứt, vết nứt có thể nông ở thượng bì hoặc có thể sâu tới trung bì. - Và xây xước: xuất hiện do những tác động cơ học vào thượng bì (gãi, chà sát...), thường vết xước nhỏ có hình thẳng. 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh Da liễu tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 1992. 2. Bài giảng Da liễu - Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1994. 3. Nguyễn Thị Đào, Sách giáo khoa về săn sóc bệnh nhân theo chuyên khoa trong các bệnh Da và Hoa liễu (Tài liệu dịch), Nhà xuất bản Y học Hà Nội 1985. 4. Nguyễn Cảnh Cầu, Sinh lý Da, Bài giảng chuyên khoa cấp I- Da liễu. 1996. 125 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : THUỐC BÔI ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOÀI DA 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Nêu được nguyên tắc sử dụng thuốc bôi ngoài da. 2. Trình bày được thành phần, tác dụng và chỉ định của các dạng thuốc bôi. NỘI DUNG 1. Nguyên tắc sử dụng thuốc bôi ngoài da: Bôi thuốc tại chỗ là một khâu khá quan trọng trong điều trị các bệnh ngoài da, vì vậy khi sử dụng thuốc bôi cần chú ý một số nguyên tắc sau: - Phải chẩn đoán bệnh chính xác để chỉ định đúng thuốc bôi thì mới đạt kết quả tốt trong điều trị. - Làm sạch tổn thương và vùng da xung quanh trước khi bôi thuốc. - Dùng nồng độ thuốc thích hợp tuỳ theo lứa tuổi, vị trí từng vùng da (trẻ em dùng nồng độ thuốc thấp hơn người lớn hoặc vùng da mỏng như nách, bẹn... dùng nồng độ thuốc thấp hơn các vị trí khác). - Trước khi bôi thuốc cần thăm dò phản ứng của da và cơ thể đối với loại thuốc bôi đó bằng cách: lúc đầu bôi trên diện tích da hẹp, nồng độ thấp, khi thấy phản ứng như ngứa tại chỗ, tấy đỏ, hoặc người bệnh thấy khó chịu... cần phải dừng lại và thay thuốc. - Phải chọn dạng thuốc bôi thích hợp với từng giai đoạn của bệnh ngoài da (giai đoạn cấp: dùng thuốc đắng dung dịch; giai đoạn bán cấp: dùng thuốc dạng dầu, hồ, kem, bột; giai đoạn mãn tính: dùng dạng thuốc mỡ). - Trong quá trình điều trị phải tiếp tục theo dõi sát bệnh nhân xem có bị nhờn thuốc không, có phản ứng với thuốc không. Nếu có phải thay đổi thuốc khác cho thích hợp. - Không sử dụng một loại thuốc bôi kéo dài ngày. Nhất là với một số thuốc bôi dùng lâu ngày có thể gây nhiễm độc như: Thuốc mỡ Cryzophanic 2 - 5% bôi ở vùng da mỏng (bẹn, nách) sẽ gây viêm tấy, cháy da... Những thuốc trong thành phần có Corticoide sẽ gây teo da, xạm da, gây giảm miễn dịch tại chỗ làm da dễ nhiễm khuẩn... 126 2. Các dạng thuốc bôi: Thuốc bôi gồm có 2 thành phần là hoạt chất và tá dược . • Hoạt chất: là thành phần chính của thuốc, có tính chất chủ đạo trong điều trị, người ta có thể dùng các hoạt chất như: kháng sinh, muối, bajơ, các kim loại, axit... • Tá dược: là môi trường hoà tan, trộn với hoạt chất nhằm dẫn hoạt chất ngấm sâu vào tổ chức da, các tá dược hay được sử dụng: Vaseline, Lanohne, nước, cồn, Ether... Có 6 dạng thuốc bôi cơ bản sau đây : 2.1. Dùng dịch (Sollltions): Gồm hoạt chất pha với tá dược là nước, cồn hoặc ête. Thuốc thường dùng để điều trị bệnh da giai đoạn cấp tính (da phù nề, đỏ rực, chảy nước nhiều). Thuốc có tác dụng làm ráo nước, dịu da ,đỡ ngứa, giảm viêm, sát khuẩn Thuốc dùng để điều trị các bệnh da nhiễm trùng, chốc, ghẻ bội nhiễm, chăm bội nhiễm: Thuốc có tác dụng làm bong vẩy da mạnh nên được dùng để điều trị các bệnh nấm da: hắc lào lang ben ... 127 2.2. Dầu (Huites): Cấu lạo của thuốc gồm có hoạt chất pha với tá dược là dầu (thường là dầu thực vật trung tính). Thuốc có tác dụng làm dịu đa, mềm vẩy, không ngấm sâu qua da và được dùng để điều trị bệnh da ở giai đoạn bán cấp tính (da hết phù nề, còn đỏ và chảy nước ít hơn). 2.3. Bột (Pouder): Gồm có hoạt chất pha với tá dược là bột (thường dùng là bột Talc). Thuốc có tác dụng làm tăng diện tích hô hấp của da, hút nước, làm dịu da, mát da, đỡ ngứa, chống viêm, cũng dùng để điều trị bệnh da giai đoạn bán cấp. 2.4. Hồ (Pales): Gồm hoạt chất pha với tá dược là Vaseline, Lanoline, nhưng có tỷ lệ hoạt chất >20%. Thuốc làm dịu da, chống viêm, không dẫn hoạt chất ngấm sâu qua da, vì vậy thường dùng để điều trị bệnh da giai đoạn bán cấp. 2.5. Thuốc kem (Crème): Gồm hoạt chất pha trong tá dược là mỡ và nước. Thuốc có tác dụng làm dịu da, chống viêm dùng để điều trị bệnh da giai đoạn bán cấp. 128 2.6. Thuốc mỡ (Pomate): Gồm có hoạt chất pha với tá dược là mỡ (Vaseline, Lanoline) nhưng tỷ lệ hoạt chất <20%; thuốc có tác dụng mềm da, bong vẩy, dẫn hoạt chất ngấm sâu xuống tổ chức của da, nhưng dễ gây loét, bí hơi..., vì vậy thuốc thường dùng để điều trị bệnh da ở giai đoạn mạn tính (dày da, khô da, thâm da ). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Da Liễu - Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1994 2. Bệnh Da Liễu - Trường Đại học Y Hà nội, Nhà xuất bản Y học- 1992 3. Bệnh Da Liễu - Trường Đại học Y - Dược- TP Hồ Chí Minh 1999 129 MỤC LỤC STT NỘI DUNG TRANG 1 Nhiễm độc do thuốc hoá - mỹ phẩm ..............................................................4 2 Viêm da cơ địa ...........................................................................................13 3 Viêm da tiếp xúc ..........................................................................................18 4 Viêm da mỡ ..................................................................................................23 5 Bệnh ghẻ ......................................................................................................26 6 Bệnh chốc và viêm da mủ thường gặp ........................................................29 7 Bệnh zona ....................................................................................................36 8 Bệnh herpes .................................................................................................41 9 Bệnh thuỷ đậu ..............................................................................................46 10 Bệnh vảy nến ...............................................................................................53 11 Bệnh nấm da ..............................................................................................60 12 Bệnh giang mai..............................................................................................69 13 Bệnh lậu ............................................................................................................. 81 14 Bệnh viêm niệu đạo không do lậu ...............................................................90 15 Chiến lược phòng chống các bệnh lây truyền qua đường tình dục và phương pháp tiếp cận bện nhân theo hội chứng............................................................96 16 Biểu hiện da niêm mạc của HIV/AIDS .....................................................103 17 Bệnh phong................................................................................................107 18 Giải phẫu, sinh lý da và vệ sinh phòng bệnh da ........................................117 19 Tổn thương cơ bản ngoài da ......................................................................123 20 Thuốc bôi điều trị bệnh ngoài da...............................................................126 130