Y khoa y dược - Monitoring sản khoa

MONITORING SẢN KHOA Bs Nguyễn Trọng Lưu MỤC LỤC I. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ. II. ĐỊNH NGHĨA. III. CẤU TẠO MONITOR SẢN KHOA. IV. CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA TIM THAI. V. CÁC CHỈ ĐỊNH THEO DÕI TIM THAI. VI. CÁC HÌNH THỨC GHI CTG. VII. CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI. VIII. GHI HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ TỬ CUNG. IX. GIÁ TRỊ CỦA CTG. X. ỨNG DỤNG THỰC TẾ. Kết luận SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ - 1958, Edward Hon (Mỹ), được gọi là “cha đẻ” của EFM đã báo cáo ECG thai ghi từ thành bụng mẹ. - Caldeyro-Barcia (Uruguay) và Hammacher (Đức) đã mô tả nhiều kiểu nhịp tim thai khác nhau có liên quan đến suy thai. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ - Thuật ngữ vẫn chưa thống nhất. - Châu Âu: Electronic FHR Monitoring = Cardiotocography (CTG); chạy giấy 1 cm/ phút. - Mỹ: EFM = Cardiotocography (CTG); chạy giấy 3 cm/ phút. - Cuối 1960 CTG điện tử xuất hiện. - Giữa 1970 CTG được sử dụng rộng rãi ở Mỹ. - Ngày này, hầu hết phụ nữ được sử dụng CTG trong chuyển dạ ở Mỹ. ĐỊNH NGHĨA Monitoring sản khoa hay EFM nói đến sự ghi lại đồng thời nhịp tim thai và hoạt động của tử cung. Đường biểu diễn thu được được gọi là Cardiotocogram (CTG). Đánh giá môt CTG phải là một đánh giá có tính chất hệ thống và toàn diện. MỘT SỐ ƯU ĐIỂM - Dễ sử dụng. - Theo dõi liên tục. - Ghi lại. - Khách quan. CẤU TẠO MONITOR SẢN KHOA Bao gồm 2 phần: -Thân máy -Thiết bị ngoại vi: đầu dò tim thai, đầu dò cơn co tử cung. Đôi khi monitor còn trang bị thêm bộ phận đánh dấu cử động thai và một đầu ghi tim thai thứ hai. CẤU TẠO MONITOR SẢN KHOA Thân máy là bộ phận tiếp nhận và xử lý tín hiệu từ các đầu ghi. Máy in hay màn hình CẤU TẠO MONITOR SẢN KHOA - Đầu dò cơn co tử cung: một màng cảm biến thu nhận sự thay đổi về áp lực. - Đầu dò tim thai: nguồn phát và thu sóng siêu âm sử dụng hiệu ứng Doppler. CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA TIM THAI - Hệ thần kinh thực vật - Hệ thần kinh trung ương - Các phản xạ - Cơ chế thể dịch CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA TIM THAI 1. Hệ thần kinh thực vật Hệ thần kinh tự động : S :  S´ :  CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA TIM THAI 2. Hệ thần kinh TW: - Hành não: (TTUCT) thông qua dây X đến nút xoang và nút A-V Xung TK X tăng -> giảm nhịp tim Xung TK X giảm -> tăng nhịp tim - Võ não: cảm xúc, thông qua TTUCT/HN - Vùng dưới đồi: Cảm xúc Nhiệt độ CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA TIM THAI 3. Phản xạ: - Cảm thụ quan nằm trong quai động mạch chủ xoang ĐM cảnh - Hoá cảm thụ quan : [O2]  cấp   S´   NTT [O2]  kéo dài   S   NTT -Áp cảm thụ quan thành mạch : HA cao  S´   NTT HA hạ  S   NTT - Cơ chế Frank-Starling. - Hô hấp: Hít vào -> tăng nhịp tim Thở ra -> giảm nhịp tim CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA TIM THAI 4. Cơ chế thể dịch: - Hormon: Tuyến giáp, Tuyến thượng thận-> Tăng NT - Khí trong máu: giảm O2, tăng CO2, giảm pH/ máu -> tăng nhịp tim - Nhiệt độ tăng-> tăng nhịp tim CÁC CHỈ ĐỊNH THEO DÕI TIM THAI Các tình trạng của mẹ trước sinh - Cao HA, TSG. - Bệnh mạch máu, dễ tạo huyết khối. - Đái tháo đường. - Bệnh tim, bệnh thận. - Thiếu máu nặng. - Cường giáp. - Nhiễm trùng. - Chấn thương. - Mất máu. CÁC CHỈ ĐỊNH THEO DÕI TIM THAI Các tình trạng của thai trước sinh - Đẻ non. - Kém phát triển trong tử cung. - Thiểu ối. - Dòng chảy ĐM rốn bất thường. - Già tháng. - Đa thai. - Đột ngột mất cử động thai. CÁC CHỈ ĐỊNH THEO DÕI TIM THAI Các tình trạng trong chuyển dạ - Chuyển dạ kéo dài. - Mất máu. - Nước ối nhuộm phân su. - Khởi phát chuyển dạ hoặc tăng cơn co trong chuyển dạ. - Nhịp tim thai bất thường khi bắt đầu có chuyển dạ. - Ngôi mông. - Nhiễm trùng. CÁC HÌNH THỨC GHI CTG GHI TRONG - Ối vở - CTC đã mở - Lý tưởng - chính xác - Ít sử dụng CÁC HÌNH THỨC GHI CTG GHI NGOÀI - Nhanh - Đơn giản - Không xâm nhập - Thường dùng CÁC HÌNH THỨC GHI CTG GHI NGOÀI - Tư thế Fowler đầu cao 45 độ - Nghiêng 15 độ sang trái CÁC HÌNH THỨC GHI CTG GHI NGOÀI - Bộ phận ghi Cơn co tử cung. - Bộ phận ghi tim thai. HIỂN THỊ TRÊN BĂNG GHI Trục dọc - Châu Âu: 50-210 nhịp - Mỹ: 30-240 nhịp Trục ngang - Mỗi 2 ô = 1cm Tốc độ ghi - Mỹ: 3 cm/ phút - Hà Lan: 2 cm/ phút - Các nước khác: 1 cm/ phút HIỂN THỊ TRÊN BĂNG GHI Theo NICHD, 1997 (Mỹ, National of Institute of Child Health and Human Development). Các chuyên gia đã đưa ra chuẩn của giấy ghi là: ‐ Tốc độ 3 cm/ phút. ‐ Trục dọc thang đo 30-240 nhịp/ phút, mổi cm là 30 nhịp. Danh pháp Amsterdam 1972:  Trị số tim thai căn bản Baseline Nhịp tim thai căn bản nhanh Tachycardia Nhịp tim thai căn bản chậm Bradycardia  Dao động nội tại Variability Nhịp tim thai phẳng No Variability  Dao động nội tại kém Biểu đồ hình sin/ giả hình sin Sinusoidal  Nhịp tăng Acceleration  Nhịp giảm Deceleration Nhịp giảm sớm Early Deceleration Nhịp giảm muộn Late Deceleration Nhịp giảm bất định Variable Deceleration Danh pháp ACOG 2009 . Trị số TTCB nhanh Tachycardia . Trị số TTCB chậm Bradycardia . Không có DĐNT Absent . DĐNT tối thiểu Minimal . DĐNT nhiều Marked . Nhịp tăng Acceleration . Nhịp tăng kéo dài Prolonged Acceleration . Nhịp giảm sớm Early deceleration . Nhịp giảm muộn Late deceleration . Nhịp giảm bất định Variable deceleration . Nhịp giảm kéo dài Prolonged deceleration . Biểu đồ hình sin Sinusoidal pattern CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI NHỊP TIM THAI CĂN BẢN Tần số trung bình mà NTT dao động quanh đó trong điều kiện ổn định trong 1 phút chính là NTT căn bản hay tần số TT căn bản. NTT căn bản từ 120-160 nhịp/ phút. NTT căn bản <120 nhịp/ phút gọi là nhịp chậm NTT căn bản >160 nhịp/ phút gọi là nhịp nhanh CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI NTT CĂN BẢN CHẬM - Chậm vừa: 100-120 nhịp/ phút - Chậm trầm trọng: < 100 nhịp/ phút Nguyên Nhân: - Cơn gò cường tính - Chèn ép dây rốn - Dị tật bẩm sinhtim - Mẹ dùng thuốc(an thần, gây nghiện) Xử trí: - đo ph máu thai nhi - khám ÂĐ loại trừ SDR CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI NTT CĂN BẢN NHANH Nhanh vừa: 160-180 nhịp/ phút. Nhanh trầm trọng: > 180 nhịp/ phút. Nguyên nhân: (1) Mẹ lo lắng, mẹ sốt, nh trùng ối, bào thai. (2)thuốc như atropine hay các bêta-mimetic (terbutaline) (3) gây tê ngoài màng cứng, (4) mẹ bị cường giáp, (5) chèn ép TM chủ dưới, thiếu máu, suy thai (6) Thiếu oxy mản tính Xử trí: - Đo nhiệt độ mẹ, nếu có nhiễm trùng thì điều trị - Đo ph máu thai nhi CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI Các dao động nội tại của nhịp tim thai: - - Biên độ dao động: khoảng cách giữa tần số tối đa và tần số tối thiểu, trung bình biên độ 6-25 nhịp/ phút. - DĐNT giảm khi biên độ DĐ ≤5 nhịp/ phút - DĐNT giảm 3 – 5 nhịp/p ( DĐNT tối thiểu) - tim thai phẳng <3 nhịp/ p ( Không có dao động nội tại ) Nguyên nhân: 1.Thai ngủ: DĐNT giảm nhưng không được lầm với không đáp ứng, không kéo >30p, sau đó TT trở về bình thường 2. Mẹ dùng thuốc: pethidin, an thần nhưng chỉ khoảng 30-40p 3. Tuổi thai < 32 tuần 4. Thiếu oxy nặng Xử trí: tìm nguyên nhân để loại trừ ( dùng pethidin) nếu không có thì phải nghỉ đến thai thiếu oxy CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI . DĐNT và tim thai cơ bản dự báo một cách tin cậy không có toan chuyển hóa tại thời điểm khảo sát. DĐNT bình thường chứng tỏ chức năng hệ TK còn đầy đủ, ngay cả khi có một nhịp tim thai bất thường nghi đến thiếu oxy thì kết quả thường tốt. . Trong trường hợp thiếu oxy não mản tính có thể chỉ xuất hiện đơn độc của DĐNT tối thiểu hay không có DĐNT.Tuy nhiên điều ngược thì không chắc - DĐNT tăng khi biên độ > 25 nhịp/ phút =>nhịp tim thai dao động . Ý nghĩa của DĐNT tăng cao không được biết rõ có thể do thiếu oxy thoáng qua kích thích hệ phó giao cảm Ta thấy biểu đồ dù phẳng nhưng vẫn còn các biến đổi nhịp theo nhịp. Đây là một trường hợp giảm dao động nội tại do dùng MgSO4 CÁC TIÊU CHUẨN CỦA MỘT TIM THAI HÌNH SIN THẬT (Theo Modanlou và Freeman, 1982) 1. Nhịp tim thai căn bản ổn định 120-160 nhịp/ phút với dao động đều đặn. 2. Biên độ 5-15 nhịp/ phút, hiếm khi cao hơn. 3. Tần số DĐNT dài hạn 2-5 chu kỳ phút. 4. DĐNT ngắn hạn dẹt hoặc cố định. 5. Dao động của sóng sin nằm trên hoặc dưới đường căn bản. 6. Không có đoạn nào khác cho thấy có nhịp tăng . 7. Tồn tại ≥20 phút Phân biệt với biểu đồ giả hình sin, chỉ thỏa một phần các đặc điểm trên CÁC ĐIỀU KIỆN CÓ NHỊP TIM THAI HÌNH SIN VÀ NHỊP TIM THAI GIỐNG HÌNH SIN Nhịp hình sin  Thai thiếu máu  Thai bị nhiễm toan  Dùng thuốc an thần  Thuốc giảm đau gây nghiện  Thai vô sọ Nhịp giống hình sin  Thai mút  Mấp máy miệng đều đặn  Nhịp tăng xuất hiện đều đặn  Nhịp giảm biến đổi xuất hiện đều đặn Xử trí: - đo ph máu thai nhi -Nếu kéo dài hay kèm một nhịp tim thai bất thường khác thì nên lấy thia ra ngay Tăng dao động nội tại là một tình huống thường gặp trên lâm sàng. Dạng giả hình sin thể hiện một sự gia tăng của cả biến đổi nhịp theo nhịp lẫn dao động nội tại ngắn hạn và dài hạn, thường được quan sát thấy trong 25% các chuyển dạ bình thường. 1. Không có dao động nội tại. 2. Dao động nội tại <= 5 nhịp/ phút. 3. Dao động nội tại 6-25 nhịp/ phút 4. Dao động nội tại > 25 nhịp/ phút 5. Kiểu hình sin. (NICHD, 1997) A. Không có dao động nội tại dài hạn ở thai 31 tuần, mẹ bị Ketoacidosis (pH 7.09) B. Hồi phục sau khi điều trị CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI Nhịp tăng Một sự gia tăng tần số nhịp tim thai lên hơn 15 nhịp và kéo dài hơn 15 giây. Thường là sau CĐT, Cơn co TC, KT đầu thai khi thăm âm đạo, chèn ép dây rốn. Nhịp tăng ( acceleration) . Biến động nhất thời của giá trị thức thời của tim thai: - biến động tăng đột ngột so với TTCB Ở thai 10 nhịp kéo dài >10 s nhưng không quá 2 phút. Ở thai >32 tuần tăng >15 nhịp kéo dài >15s nhưng không quá 2 phút - Nhịp tăng kéo dài trên 2 phút và < 10 phút gọi là nhịp tăng kéo dài. Nếu kéo dài >10 phút thì không gọi là nhịp tăng mà được gọi là thay đổi trị số TTCB CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI Nhịp giảm - Một sự giảm xuống hơn 15 nhịp của nhịp tim thai và kéo dài ít nhất là 15 giây. - Các nhịp giảm trong quá trình chuyển dạ được đặt tên là nhịp giảm sớm, muộn và bất định. Theo ACOG 2009 ta có - Giảm trong thời gian ngắn . Dạng tuần tiến Đến cùng với cơn co : nhịp giảm sớm Đến lệch pha so với cơn co: nhịp giảm muộn . Dạng đột ngột Bất luận có liên hệ với cơn co: nhịp giảm bất định Giảm kéo dài , bất chấp kiểu và liên hệ với cơn co: Nhịp giảm kéo dài . Các tính chất nhịp giảm có thể có giá trị dự báo tình trạng thai. NHỊP GIẢM SỚM Khởi đầu và kết thúc cùng lúc với cơn co. Cực tiểu (điểm Nadir) trùng với cực đại của cơn co, tức chênh lệch về thời gian không quá 15 giây. Nguyên nhân - Nhịp giảm sớm có liên hệ với phản xạ dây X, xảy ra khi đầu thai bị chèn ép và vì thế thường xuất hiện muộn trong chuyển dạ. Nhịp giảm sớm không đe dọa thai nếu biên độ của nó không quá sâu (<30 nhịp/ phút). Xử trí: - Thay đổi tư thế sản phụ NHỊP GIẢM SỚM NHỊP GIẢM MUỘN Nhịp giảm muộn được đặc trưng bằng Nadir lệch > 30 giây ( 15 giây )so với đỉnh cơn co tử cung và phục hồi chậm > 30 giây ( 15 giây ) sau khi cơn co kết thúc. Nguyên nhân giảm sự trao đổi tử cung-nhau: 1. Giảm máu từ mẹ sang con - Nhau bong non, Mẹ tụt HA, TC gò quá mức 2. Bịnh lý gây anh hưởng chức năng bánh nhau Mẹ tiểu đường- THA do thai – Bịnh thận 3. Bịnh lý ở thai Thai chậm tăng trưởng- Non tháng- Bất đồng nhóm máu – Truyền máu thai – thai NHỊP GIẢM MUỘN Xử trí: làm tăng cung cấp oxy từ mẹ sang con 1. Thay đổi tư thế mẹ 2. Truyền dịch ( lactate) 3. Thở oxy qua mask 4. Ngưng truyền oxytocine 5. Đo ph máu thai nhi 6. Chuẩn bị lấy thai ra. Đặc biệt nếu có kèm giảm DĐNT hay nhịp TTCB tăng hay giảm giữa 2 nhịp giảm muộn. NHỊP GIẢM MUỘN Nhịp giảm muộn do nhau bong non; pH động mạch rốn 7.05 và pO2 11 mmHg NHỊP GIẢM BẤT ĐỊNH Các đặc điểm của nhịp giảm bất định. Bao gồm: giảm đột ngột, khởi phát thường thay đổi liên tiếp với cơn co. Nhịp giảm ≥ 15 nhịp/ phút kéo dài hơn 15 giây., thời gian kéo dài < 2 phút. Nguyên nhân: liên quan đến dây rốn - Dây rốn quấn cổ - Dây rốn thắt nút - Sa dây rốn Xử trí: 1. Thay đổi tư thế mẹ 2. Khám ÂĐ loại trừ SDR 3. Ngưng oxytocine 4 Truyền dịch 5 Thở oxy qua mask 6 Nếu vẫn còn phải lấy thai ra NHỊP GIẢM BẤT ĐỊNH NHỊP GIẢM BẤT ĐỊNH NHỊP GIẢM KÉO DÀI Nhịp giảm kéo dài khi nhịp giảm kéo dài trên 2 phút và dưới 10phút . NHỊP GIẢM KÉO DÀI Nguyên nhân: 1. Tắc nghẽn hoàn toàn dây rốn ( ví dụ : sa dây rốn..) 2. Mẹ tụt HA ( như trong gây tê ngoài màng cứng ) 3. Tử cung tăng trương lực 4. Cũng có thể thấy sau bấm ối, có thể do thay đổi áp lực trên đầu thai Xử trí: 1. Thay đổi tư thế sản phụ 2. Truyền dịch ( lactate) 3. Thở oxy qua mask 4. Khám âm đạo để loại trừ SDR 5. Đo HA mẹ, đặc biệt là trong gây tê ngoài màng cứng 6. Chuẩn bị lấy thai ra GHI HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ TỬ CUNG Việc đánh giá cơn co tử cung trong CTG luôn luôn phải thực hiện đồng thời với việc ghi tim thai. Đánh giá cơn co tử cung bao gồm: Tần số Tương quan co-nghỉ Trương lực căn bản Cường độ Biên độ GHI HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ TỬ CUNG Tần số: số lần cơ TC co trong 10 phút GHI HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ TỬ CUNG Tương quan co-nghỉ: thể hiện hoạt độ của tử cung GHI HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ TỬ CUNG Trương lực cơ bản: áp lực trong buồng tử cung ngoài cơn co được duy trì bằng sức căng của cơ tử cung ở trạng thái nghỉ. Cường độ (mmHg): đỉnh cơn co Biên độ = cường độ - TLCB GIÁ TRỊ CỦA CTG - Độ nhạy cao (95%), khi nói rằng thai nhi không bị đe dọa có nghĩa là thai nhi không bị đe dọa với độ chính xác là 95%. - Độ đặc hiệu thấp (50%), khi nói rằng thai nhi hiện tại đang có vấn đề về sức khỏe có nghĩa là 50% các trường hợp đó là thực sự có vấn đề bệnh lý. CTG không thể được xem là yếu tố duy nhất quyết định chẩn đoán suy thai hay toan máu. - CTG là một biện pháp tầm soát rất tốt cho các chuyển dạ có chiều hướng bình thường. - Không thể dựa vào một đoạn của biểu đồ để đánh giá. Khi nào thực hiện kiểm tra tim thai ( EFM) CTG dùng như một test sàng lọc - Làm cho mọi sp nhập viện - Non – strsstest - Sàng lọc sẽ chỉ ra các trường hợp không còn trong giới hạn an toàn . CTG dùng theo dõi các trường hợp bịnh lý - Đối tượng nguy cơ cao - Thai nhi đang có vấn đề nghi ngờ Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu thấp của CTG ỨNG DỤNG THỰC TẾ Trước khi thực hiện ghi CTG, cần phải kiểm tra các điều kiện: Kiểm tra xem thời gian có được cập nhật không; để bảo đảm giá trị về mặt pháp lý, băng ghi CTG phải có một khoảng trống trước khi bắt đầu và sau khi kết thúc, trên khoảng trống này có thể hiện ngày giờ. Định tốc độ ghi băng CTG và mang các thông tin cá nhân của sản phụ gồm tên, tuổi và số nhập viện. Xếp loại băng ghi CTG - 1970: mô tả biến động EFM và ý nghĩa - RCOG 2001 - - CTG an tâm - - CTG không an tâm - - CTG bịnh lý - ACOG 2009 - - Biểu đồ loại I - - Biểu đồ loại II - - Biểu đồ loại III ACOG 2009 Biểu đồ loại I - Đặc điểm - TTCB 110 – 160 nhịp/p - DĐNT bình thường - Không nhịp giảm muộn hay bất định - Có hay không có nhịp giảm sớm - Có hay không có nhịp tăng Biểu đồ loại I dự báo mạnh 1 tình trạng kiềm – toan thai nhi bình thường ở thời điểm quan sát. Không cần bất cứ can thiệp nào Biểu đồ loại III Là biểu đồ 1 trong 2 dạng 1. Vắng mặt DĐNT và kèm 1 trong các yếu tố: - Nhịp giảm muộn lập lại - Nhịp giảm bất định lập lại - Nhịp TTCB chậm 2. Biểu đồ hình Sin Là biểu đồ bất thường, kèm theo 1 tình trạng kiềm toan thai nhi bất thường ở thời điểm quan sát Phải lượng giá và giải quyết các vấn đề lăm sàng Xử trí: Cần xem xét nguyên nhân có thể dẫn tới, và có thể thực hiện: - Thở oxy - Thay đổi tư thế mẹ - Ngưng kích thích chuyển dạ - Giải quyết tình trạng hạ HA - Nếu tình trạng không cải thiện thì nên chấm dứt chuyển dạ Biểu đồ loại II - Gồm các biểu đồ không xếp vào loại I và III - Biểu đồ loại II - chưa đủ dự báo tình trạng kiềm – toan bất thường - Có ý nghĩa tại thời điểm hiện tại, dữ kiện không rõ để xếp vào loại I hay III Cần được đánh giá cũng như theo dõi liên tục, và kết hợp với bối cảnh lâm sàng. Trong 1 số trường hợp cần thực hiện thêm: - Test bảo đảm thai đang an toàn - Biện pháp hồi sức thai Biểu đồ loại II : Nhịp TTCB và DĐNT Tim thai căn bản - TTCB chậm không kèm mất DĐNT - TTCB nhanh Dao động nội tại - DĐNT tối thiểu - Không có DĐNT không kèm nhịp giảm lập lại ( trong vài trường hợp) - Tăng DĐNT Nhịp tăng: - Không có nhịp tăng sau kích thích thai Nhịp giảm - Nhịp giảm bất định lập lại kèm theo DĐNT tối thiểu - Nhịp giảm kéo dài - Nhịp giảm muộn lập lại với DĐNT bình thường - Nhịp giảm bất định với các đặc điểm khác. KẾT LUẬN Phân tích một biểu đồ CTG theo đúng trình tự và đầy đủ, đặt trong một bối cảnh lâm sàng cụ thể là chìa khóa để lý giải một cách đúng đắn vấn đề lượng giá sức khỏe thai nhi ngoài và trong chuyển dạ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Williams Obstetric 2005, Chương 4, mục 18. 2. H. Michael Runge, Modul 14, Fetal Monitoring I, II. 3. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies, Churchill Livingstone, 5th EDIT., Chương 15, tr. 364-392. 4. Practice Guidelines, ACOG 2000. 5. Sản phụ khoa tập I, NXB Y học, 2008, tr. 416-432. 6. Âu Nhật Luân, CTG căn bản trong thực hành sản khoa, tủ sách BV Hùng Vương, 2008. 7. Trần Thị Lợi, Thực hành SPK, NXB Y học 2004. 8. CTG make easy CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP.