Điều trị giảm nhẹ trong Ung thư Tiêu hóa

Điều trị giảm nhẹ trong Ung thư Tiêu hóa . b-millat@chu-montpellier.fr Chân thành cám ơn: Dr J.Chevalier Dr F.Guillon Định nghĩa và Nguyên tắc “ Điều trị giảm nhẹ là các điều trị tích cực tận tình trên tinh thần tiếp cận toàn diện người mắc bệnh tiến triển hay bệnh ở giai đoạn cuối."  Mục tiêu giảm nhẹ: • đau thể xác và các triệu chứng khác • Đau đớn tâm lý, xã hội và tinh thần • Bệnh nhân, gia đình BN và người thân thuộc  Liên quan nhiều chuyên khoa  Đào tạo và hỗ trợ những người chăm sóc  Giữ cho chất lượng sống tốt nhất có thể được b-millat@chu-montpellier.fr b-millat@chu-montpellier.fr Điều trị Hội chứng tắc nghẽn trong tiến trình giảm nhẹ Dịch tể học K buồng trứng : 5 - 51 % các t.h K đại trực tràng : 10 - 28 % Trong số các chăm sóc giảm nhẹ, các tắc nghẽn đứng thứ II trong 50-68 % K tiêu hóa trong 27-45 % K niệu sinh dục Tắc nghẽn « lành tính » trong 11 - 36 % Sống thêm trung bình: 3,7 tháng b-millat@chu-montpellier.fr Vấn đề Nhận biết h.chứng tắc nghẽn : đau, nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng Đánh giá: cường độ, tần suất, tiến triển Điều trị nào với mục đích gì ? Phẫu thuật, stent, Mở dạ dày Hóa trị Điều trị nội b-millat@chu-montpellier.fr Phẫu thuật Các phương pháp PT: Mở bụng thám sát, gỡ dính, cắt bỏ ruột có/không nối ruột, đưa ra da, dẫn lưu nội Thư viện Cochrane « PT để giải quyêt triệu chứng trong trường hợp tắc nghẽn ác tính ở BN K phụ khoa hay dạ dày ruột giai đoạn tiến triển xa »  14 nghiên cứu có chất lượng về phương pháp nghiên cứu « yếu" b-millat@chu-montpellier.fr Séries chirurgicales d’obstruction intestinale par cancer évolué Auteurs n Mortalité Morbidité Bons résultats Récidive Annest 1979 34 18 44 79 21 Aabo 1984 41 24 - 73 - Gallick 1986 39 13 - 72 33 Clarke Pearson 1987 49 14 49 73 27 Turnbull 1989 89 13 44 74 38 Butler 1991 37 16 49 76 17 Lau 1993 30 17 27 63 47 Tang 1995 43 12 17 72 - Jong 1995 53 - - 51 42 Woolfson 1997 32 22 - 53 13 Legendre 2001 109 21 33 65 - b-millat@chu-montpellier.fr Các trường hợp có phẫu thuật • Thất bại kỹ thuật (Mở bụng thám sát) 11-23 % • Thất bại chức năng 21-49 % • Sống thêm trung b ình nếu thất bại kỹ thuật hay chức năng 33 ngày nếu « thành công » chức năng 125 ngày • Tử vong phẫu thuật 13-24 % nếu thất bại kỹ thuật 48-57 % • Biến chứng 17-49 % • Tái phát tắc nghẽn 4-50 % tái phát trung b ình 60-137 ngày b-millat@chu-montpellier.fr - Sống thêm theo WHO (tháng): [0-1;17,2] [2-3;7,6] [4;0,7] - Bệnh lý K lan rộng: di căn phúc mạc, báng, khối u bụng sờ chạm được, di căn xa, tắc nghẽn ruột non nhiều chỗ - Xạ trị ổ bụng hoặc vùng chậu hoặc hóa xạ trị kết hợp - Tắc ruột non so với tắc đại tràng - Phẫu thuật cấp cứu so với mổ chương trình: tử vong 20 so với 58 % - Vị trí u nguyên phát tầng trên mạc treo đại tràng và sinh dục so với đại trực tràng Phẫu thuật và yếu tố tiên lượng b-millat@chu-montpellier.fr Stent dạ dày- tá tràng điều trị tắc nghẽn do u Tác giả n Tử vong Biến chứng Kết quả tốt Tái phát Feretis 1996 12 0 0 100 0 Yates 1998 11 0 0 91 50 Soetkino 1998 12 0 0 75 33 De Baere 1998 23 0 0 78 13 Dumas 2000 42 0 2,4 93 13 Jung 2000 19 0 0 89 41 Yim 2001 29 3 3 81 8 Kim 2001 29 0 14 90 19 Kaw 2003 33 0 0 91 14 Holt 2004 28 0 0 86 13 Mosler 2005 36 - - 75 36 b-millat@chu-montpellier.fr Stents dạ dày–tá tràng Thành công kỹ thuật: 89 - 100 % Thành công chức năng: 63 - 100% Sống thêm trung bình: 2 – 4 tháng Tái phát tắc nghẽn: 0 - 50 % Tăng sinh u Chuyển dịch stent Tắc do thức ăn b-millat@chu-montpellier.fr Stent tá tràng so với mở thông dạ dày-ruột Maetani et al. Endoscopy 2004 Hồi cứu. 19 so với 20 BN Kết quả tốt với stent Ăn lại : 1 ngày so với 9 ngày Cải thiện điểm tự sinh hoạt Mittal A. Br J Surg 2004 Hồi cứu 56 Mổ mở GJ / 14 Mổ Nội soi GJ / 16 Stent qua Nội soi Kết quả tốt với stent: Ăn uống trở lại Thời gian nằm viện, biến chứng thấp hơn b-millat@chu-montpellier.fr Stents đại trực tràng tạm thời Tac giả n Tử vong Biến chứng Kết quả tốt Hẹp tái phát Rey 1995 12 0 0 92 % 100 Dohmoto 1997 19 0 0 84 21 De Gregorio 1998 24 0 42 96 4 Paul Diaz 1999 16 0 26 94 20 Repici 2000 16 0 6 93 7 Spinelli 2001 37 3 22 89 17 Ben Soussan 2001 17 0 35 74 8 Carne 2004 25 0 0 88 - Hunerbein 2005 34 0 12 79 8 b-millat@chu-montpellier.fr Stents đại trực tràng Thành công kỹ thuật: 64-100 % Thành công lâm sàng: 74-96 % Tử vong: 0 - 3 % Biến chứng: 0 - 42 % Thời gian còn thông stent: 2 – 8 tháng Điều trị mới để giải tắc : 8 - 21 % b-millat@chu-montpellier.fr Tắc đại tràng cấp : Stent giải tắc tạm thời Không ngẫu nhiên Phẫu thuật Stent Law WL, et al. Số BN 31 30 Tử vong (số BN) 8 4 Thời gian nằm viện(TB, ngày) 8 4 Mở thông tiêu hóa 15 4 Sống thêm TB (ngày) 119 107 Johnson R, et al. Số BN 18 18 Tử vong (số BN) 2 2 Thới gian giải tắc TB (ngày) 121 92 b-millat@chu-montpellier.fr Stent so với HMNT 2 nghiên cứu ngẫu nhiên Fiori et al. Anticancer Res 2004 – 11 BN mỗi nhóm – Biến chứng (0 << 9%) và tử vong: n.s – Nói về stent : thời gian mổ : 37 so với 75 mn Ăn uống lại: 1 so với 3 ngày Thời gian nằm viện : 3 so với 8 ngày Xinopoulos D. Surg Endosc 2004 15 Stents 1 thất bại kỹ thuật (loại trừ) 14 thành công – 6 tắc lại (laser) 15 HMNT PT rẻ hơn ( D 6.9%) b-millat@chu-montpellier.fr Stents so với Phẫu thuật : Van Hooft JE, et al. Lancet 2006 b-millat@chu-montpellier.fr Mở thông dạ dày  Mở thông dạ dày tháo lưu  Giải pháp thay thế cho hút qua ống mũi dạ dày để kiểm soát buồn nôn và nôn ói  Bằng cách phẫu thuật hoặc xuyên da qua nội soi và/hoặc X quang b-millat@chu-montpellier.fr Mở thông dạ dày tháo lưu Tác giả n Tỷ lệ thất bại Tử vong Biến chứng Kết quả tốt % Marks 1993 28 7 0 0 93 Cunningham 1995 20 0 0 0 90 Campagnutta 1996 34 6 0 9 84 Scheidbach 1999 24 14 0 25 92 b-millat@chu-montpellier.fr Mở thông dạ dày  Thất bại kỹ thuật: 0 - 14 %  Kết quả chức năng tốt: 84 - 92 %  Biến chứng: 0 - 25 %  Thay ố thông vì ống không hoạt động: 15-40 %  Sống thêm trung bình: 1- 5 tháng b-millat@chu-montpellier.fr Khuyến cáo điều trị nội giảm nhẹ cho h.chứng tắc nghẽn Không thể chữa khỏi. Mục tiêu: thử làm giảm bài tiết  Thuốc dùng đầu tiên : Corticoïdes 1 - 4 mg/kg/ngày tương đương với méthylprednisolone TM chậm trong1 h, buổi sáng, 5 ngày  Thuốc thứ 2 : Octréotide Liều khởi đầu: 300 µg/j tiêm dưới da Nếu không hiệu quả vào ngày 3: tăng liều 600 µg/ngày Nếu không hiệu quả : khả năng thất bại, liều cao hơn không có lợi b-millat@chu-montpellier.fr Điều trị triệu chứng  Điều trị đau 3 mức theo Tổ chức y tế thế giới Các Hỗ trợ  Điều trị buồn nôn và nôn ói Mất nước Săn sóc miệng Corticoïde b-millat@chu-montpellier.fr Thuốc giảm đau – Các mức theo WHO Đường dùng Mức I Giảm đau ngoại biên Mức II Gốc Morphin yếu Mức III Gốc Morphin mạnh Hỗ trợ Uống Paracetamol AINS Aspirine Noramidopyrine Paracetamol + codéïne - dextropropoxy- phène Tramadol Sulfate de morphine Hydromorphone Oxycodone Chống co thắt Giãn cơ Corticostéroïdes Thuốc ngủ Chống động kinh Chống trầm cảm Tĩnh mạch Paracetamol AINS Tramadol Néfopam Chlorhydrate morphine Chống co thắt Giãn cơ Corticostéroïde Dán da Fentanyl Lidocaïne Prilocaïne Capsaïcine b-millat@chu-montpellier.fr Nôn ói  Chống nôn Haldol 2,5 - 5 mg / 8 h Tiêm dưới da Primpéran 10 -30 mg / 8 h  Chống tiết- Chống co thắt Chất tương tự somatostatine : Octréotide Chất kháng cholin: Butylbromure de scopolamine 20 - 60 mg / 8 h – Tiêm dưới da  Anti H2 - PPI  Sonde mũi dạ dày Cần thảo luận định kỳ mỗi ngày  Cứu cánh cuối cùng: mở thông dạ dày tháo lưu b-millat@chu-montpellier.fr Cho ăn – Bù nước  Cho ăn đường miệng Tại sao không, tùy mong muốn của BN Bữa ăn nhẹ theo khẩu vị, chất lượng sống  Nuôi đường tĩnh mạch Mục tiêu nào ? Để làm hài lòng ai: BN, người thân, người chăm sóc ?  Bù nước Bù nước và săn sóc miệng b-millat@chu-montpellier.fr Đồng hành  Giải thích cho BN, người thân Chân thành, từ ngữ đơn giản  Lắng nghe Lắng nghe Ân cần, Chủ động, Nhạy cảm  Làm yên tâm (« Không mổ không có nghĩa là từ bỏ")  Sẵn sàng Kết luận 1. 11 - 36 % tắc nghẽn có nguyên nhân lành tính 2. CT scan là yếu tố quyết định quan trọng 3. Chống chỉ định phẫu thuật khi có di căn phúc mạc 4. Đặt stent được ưa thích hơn phẫu thuật 5. Giảm đau, kháng tiết (octreotide) và chống nôn là các điều trị cho hchứng tắc nghẽn trong tiến trình giảm nhẹ triệu chứng 6. Mở thông dạ dày tháo lưu được xét đến trong trường hợp lệ thuộc sonde mũi dạ dày mặc dù đã dùng các thuốc để điều trị b-millat@chu-montpellier.fr b-millat@chu-montpellier.fr  Toàn bộ các chăm sóc và hỗ trợ cần thiết cho người bệnh, song song với điều trị đặc hiệu nếu có, suốt cả quá trình bệnh nặng  Lồng ghép điều trị lành bệnh với điều trị các di chứng nếu có cùng với các điều trị giảm nhẹ  Sự phối hợp Điều trị hỗ trợ b-millat@chu-montpellier.fr  Điều trị chứng buồn nôn và nôn ói  Điều trị thiếu máu do xạ trị và/hoặc hóa trị gây ra  Điều trị chứng giảm bạch cầu do xạ và/hoặc hóa trị gây ra Điều trị hỗ trợ b-millat@chu-montpellier.fr  Thuốc kháng thụ thể serotonin  hoàn toàn tương đương với những phân tử khác  sử dụng đường TM hoặc đường uống  Chỉ dùng corticostéroïde nếu CT ít gợi ý gây nôn  Métoclopramide, thuốc an thần kinh, cannabinoïdes  Aprepitant. Buồn nôn, Nôn ói Tiếp nhận điều trị chứng giảm bạch cầu:G-CSF Granulocyte Colony Stimulating Factor b-millat@chu-montpellier.fr Điều trị chứng thiếu máu: EPO Tần suất thiếu máu 0 100 90 80 70 10 20 30 40 50 60 Hb<12g/dL = 30,4% Hb<12g/dL = 37,6% Hb<12g/dL = 38,9% Hb<12g/dL = 24,9% Hb<12g/dL = 49,1% Hb<12g/dL = 52,5% Hb<12g/dL = 53,0% Hb<12g/dL = 29,2% Hb g/dL >12,0 10,0 -11,9 8,0 -9,9 <8,0 % d e t o u s le s p a ti e n ts Sein Poumon GI- Colorectal Tête & cou Gyn Lymphome myélome Leucémie Génito- urinaire 3123 2002 2402 684 1675 2260 894624N = H. Ludwig et coll, EJC (2004) b-millat@chu-montpellier.fr Mức Hb bình thường Không triệu chứng Hb <12 g/dL Có triệu chứng Hb 9-11 g/dL Hb < 9g/dL Không khuyến cáo điều trị dự phòng Xem xét EPO tùy theo yếu tố cá thể Bắt đầu điều trị bằng EPO Đánh giá nhu cầu truyền máu và xem xét EPO Điều trị tới đích 12-13 g/dL Điều trị thích hợp cho từng cá thể để duy trì mức Hb đích Khuyến cáo của l’EORTC 2006Điều trị nguyên nhân thiếu máu hơn là điều trị K. b-millat@chu-montpellier.fr