Y khoa y dược - Điều trị đái tháo đường

Page 1 of 12 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ThS. BS. Trương Quang Hoành MỤC TIÊU: 1. Nắm được các nguyên tắc và mục tiêu điều trị đái tháo đường. 2. Nêu được các biện pháp không dùng thuốc. 3. Liệt kê được các nhóm thuốc điều trị. 4. Nắm vững chỉ định và các tác dụng phụ. 5. Biết cách lựa chọn biện pháp và phối hợp thuốc. 6. Biết cách tầm soát và hướng xử trí các biến chứng mạn tính do đái tháo đường. I. NHẮC LẠI BỆNH HỌC: Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự khiếm khuyết tiết Insulin và/hoặc sự suy giảm hoạt tính Insulin. Chẩn đoán xác định ĐTĐ và các trạng thái tiền ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA-1997 và WHO-1999, cập nhật ADA-2010. Chẩn đoán thể bệnh (nguyên nhân) và các biến chứng; đánh giá cơ địa bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ khác là cần thiết do lựa chọn điều trị và tiên lượng. II. CÁC BIỆN PHÁP CHUNG: 1. Chế độ ăn: - Chế độ ăn uống cân bằng dinh dưỡng là một yếu tố cơ bản của điều trị. Trị liệu dinh dưỡng với chế độ ăn kiêng cân bằng, thích hợp nhằm duy trì cân nặng lý tưởng được khuyến cáo áp dụng cho mọi bệnh nhân. - Ở những bệnh nhân thừa cân, chế độ hạn chế calo ở mức 1000- 1500Kcal/ngày (nữ) và 1200-1800Kcal/ngày (nam), tùy thuộc vào hoạt động thể lực và cân nặng ban đầu. - Phân bố thành phần dinh dưỡng gồm 45-65% carbohydrate, 10-30% protein, và dưới 30% chất béo (trong đó chất béo bão hòa <7%, Cholesterol 100mg/dL, nên tiêu thụ chất béo <25% và Cholesterol <200mg/ngày. - Ở bệnh nhân có bệnh thận tiến triển, cần hạn chế protein <0.8mg/kg/ngày. Khi có bệnh thận mạn nặng, cần hạn chế thức ăn có Kali và Phosphor. 2. Các chất tạo vị ngọt: - Có thể sử dụng hỗ trợ chế độ ăn kiêng đường. Aspartame là một chất tạo ngọt mạnh 180 lần hơn Sucrose, nhưng không ổn định với nhiệt nên không thể dùng trong nấu ăn. Saccharin, Sucralose, Acesulfame và Rebiana sử dụng trong nấu ăn. - Fructose là một chất đường tự nhiên, có tỷ lệ thấp trong trái cây nhưng được sử dụng nhiều trong thực phẩm chế biến công nghiệp dưới dạng HFCS. Page 2 of 12 Fructose chỉ gây tăng nhẹ đường huyết, và không cần Insulin cho chuyển hóa. Tuy nhiên, dùng lượng nhiều fructose sẽ gây tăng Cholesterol TP, Triglyceride và LDL-C. Do đó không được sử dụng nhiều. - Các polyol hoặc polyalcohol như Sorbitol, Xylitol, Mannitol, Lactitol, Isomalt, Maltitol thường được sử dụng như chất làm ngọt trong thực phẩm chế biến dán nhãn “sugar free”. Chúng được hấp thu kém qua ruột nên ít gây tăng đường huyết. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân dùng với số lượng lớn, đường huyết sẽ tăng cao và có thể bị chướng bụng và tiêu chảy. 3. Vận động: - Là cần thiết cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ. - Giúp cải thiện nhạy cảm Insulin, giảm đường huyết và nhiều lợi ích về tâm lý, tim mạch và chuyển hóa. - Chế độ tập luyện cần được hướng dẫn thích hợp tùy bệnh nhân. 4. Hướng dẫn bệnh nhân: - Tự theo dõi đường huyết được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị nhằm cung cấp thông tin để kiểm soát đường huyết tối ưu. Tiến hành 3-4 lần/ngày đối với bệnh nhân sử dụng chế độ Insulin nhiều lần trong ngày hoặc sử dụng bơm Insulin và ít hơn đối với bệnh nhân sử dụng thuốc uống. Nên thử tại các thời điểm trước ăn, sau ăn 1-2h, trước khi đi ngủ và khi nghi ngờ hạ đường huyết. - Chăm sóc bàn chân. - Sử dụng Insulin nếu có chỉ định. - Các tình trạng cần nhập viện: khi có các biến chứng cấp do tăng đường huyết, hạ đường huyết, ĐTĐ type 1 và ĐTĐ thai kỳ mới chẩn đoán, ĐTĐ type 2 có đường huyết cao kèm các rối loạn tâm thần và thực thể khác. 5. Mục tiêu điều trị: - Đường huyết mao mạch trước bữa ăn: 70-130mg/dL. - Đường huyết mao mạch sau ăn <180mg/dL. - HbA1c <7% hoặc càng gần mức bình thường càng tốt nếu tránh được nguy cơ hạ đường huyết. Nên định lượng HbA1c mỗi 3 tháng nếu chưa đạt mục tiêu, thay đổi điều trị hoặc tình trạng lâm sàng; hoặc 2 lần/năm nếu đường huyết kiểm soát tốt. Cần chú ý các phương pháp định lượng tin cậy và các tình trạng giảm giả (xuất huyết, tán huyết, truyền máu, bệnh huyết sắc tố). - Huyết áp <130/80mmHg. Ưu tiên dùng nhóm ức chế men chuyển hoặc nhóm ức chế thụ thể Angiotensin. Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu, nên phối hợp lợi tiểu quai (nếu GFR <30ml/min/1.73m 2 ). - Lipid máu: Cholesterol toàn phần <150mg/dL, LDL-C <100mg/dL, HDL-C >40mg/dL ở nam và >50mg/dL ở nữ. - Thể trọng: Page 3 of 12  Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 không có béo phì hoặc bệnh nhân ĐTĐ type 1: không cần chú trọng vào giảm cân, nhưng tập thể dục vẫn là một biện pháp quan trọng của điều trị.  Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 có béo phì: việc giảm cân là mục tiêu quan trọng, mặc dù thường khó thực hiện. Cần khuyến cáo bệnh nhân nỗ lực thay đổi hành vi để tuân thủ chế độ ăn kiêng, gia tăng hoặc động thể lực. Có thể sử dụng các thuốc điều trị (Sibutramine, Orlistat) hoặc phẫu thuật giảm béo. III. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ: Ngoại trừ các chế phẩm Insulin, Exenatide, Liraglutide, Pramlintide có ở dạng thuốc tiêm, tất cả các thuốc còn lại đều sử dụng đường uống. Ngoài Insulin, các thuốc có 3 cơ chế tác dụng chính: (1) Kích thích tăng tiết Insulin ở tế bào  tụy; (2) Gia tăng sự nhạy cảm Insulin của các cơ quan đích; và (3) Giảm sự hấp thu Glucose từ dạ dày-ruột. 1. Insulin: a. Cơ chế tác dụng: - Trên chuyển hóa carbohydrate và protein:  Tăng vận chuyển Glucose vào tế bào và dự trữ thành Glycogen  Tăng sử dụng Glucose ở cơ và mô mỡ  Ức chế phân hủy Glycogen ở gan và tân tạo Glucose  Ức chế phân hủy protein và tân tạo đường từ acid amin. - Trên chuyển hóa lipid:  Kích thích tổng hợp và ngăn thoái hóa Triglyceride. b. Chế phẩm Insulin: CÁC CHẾ PHẨM INSULIN Thời gian tác dụng (giờ) Dạng tác dụng Khởi phát Đỉnh Kéo dài Tác dụng ngắn, dạng tiêm Lispro (Humalog) <0.25 0.5-1.5 3-4 Aspart (Novolog) <0.25 0.5-1.5 3-4 Glulisine (Apidra) <0.25 0.5-1.5 3-4 Regular (Humulin R) 0.5-1.0 2-3 4-6 Tác dụng ngắn, dạng hít Regular insulin(Exubera) <0.25 0.5-1.5 4-6 Tác dụng trung bình NPH (Isophane) (Insulatard) 1-4 6-10 10-16 Tác dụng dài Detemir (Levemir) 1-4 12-20 Page 4 of 12 Glargine (Lantus) 1-4 24 Insulin trộn sẵn 75% Protamine Lispro, 25% Lispro <0.25 1.5 Đến 10-16 70% Protamine Aspart, 30% Aspart <0.25 1.5 Đến 10-16 70% NPH, 30% Regular (Mixtard) 0.5-1 2 đỉnh 10-16 50% NPH, 50% Regular insulin 0.5-1 2 đỉnh 10-16 c. Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, giữ muối nước, teo mô mỡ ở vị trí tiêm, dị ứng. d. Cách dùng và vị trí tiêm:  Tiêm tĩnh mạch: chỉ sử dụng cho Insulin nhanh.  Tiêm dưới da: là cách sử dụng phổ biến cho tất cả các dạng Insulin. Vị trí thường dùng là bụng, đùi, mông, cánh tay. Vị trí tiêm nên được thay đổi để tránh teo mô mỡ và hấp thu thuốc không ổn định. Có thể hỗ trợ hấp thu thuốc bằng tập thể dục hoặc massage vị trí tiêm.  Bơm tiêm liên tục Insulin dưới da được sử dụng chọn lọc ở một số bệnh nhân với dụng cụ bơm Insulin đã được lập trình. Có thể sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú nếu trạng thái tâm thần bình thường.  Các dạng sử dụng khác như dạng uống, dạng hít, tiêm xuyên da, dạng xịt mũi hiện đang nghiên cứu hoặc đã rút khỏi thị trường.  Cần lưu ý bảo quản lạnh theo hướng dẫn và sử dụng đúng cách bơm tiêm hoặc bút tiêm. 2. Các thuốc điều trị đái tháo đường type 2: a. Nhóm Sulfonylureas (SU):  SU thế hệ I: Tolbutamide, Tolazamide, Acetohexamide, Chorpropanmide: hạ đường huyết mạnh và kéo dài, hiện này ít được sử dụng.  SU thế hệ II: Glyburide (Glibenclamide), Glipizide, Gliclazide, Glimepiride.  Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào  tụy tiết Insulin, ức chế nhẹ tiết Glucagon.  Tác dụng phụ: hạ đường huyết (nhất là người già và/hoặc có suy thận), tăng cân, dị ứng, vàng da, thiếu máu.  Chống chỉ định: suy chức năng thận, gan nặng, phụ nữ mang thai cho con bú. b. Nhóm kích thích tiết Insulin non-SU (Meglitinide, Glinides):  Gồm: Repaglinide và Nateglinide.  Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào  tụy tiết insulin nhưng tác dụng ngắn hơn nên chủ yếu chỉ định để kiểm soát đường huyết sau ăn. Sử dụng thuốc ngay trong bữa ăn, không dùng nếu bỏ bữa và không uống sau ăn nếu quên uống trước ăn.  Tác dụng phụ: tăng cân, hạ đường huyết. Page 5 of 12 c. Nhóm Biguanides:  Gồm Metformin (đã có tác dụng dài) và Phenformin (đã cấm sử dụng).  Cơ chế tác dụng tăng nhạy cảm Insulin ở gan, cơ và mô mỡ; giảm tân sinh đường ở gan. Metformin không gây hạ đường huyết khi dùng đơn trị và không gây tăng cân. Cần khởi trị với liều thấp và tăng dần liều.  Tác dụng phụ: thường gặp sình bụng, chán ăn, tiêu chảy, buồn nôn, miệng vị kim loại Có thể khắc phục với sử dụng liều nhỏ và uống ngay sau khi ăn no. Nhiễm toan acid lactic là bệnh cảnh nặng, hiếm gặp.  Chống chỉ định: Creatinine huyết thanh >1.5mg ở nam, >1.4mg ở nữ hoặc GFR <70ml/min; Suy tim xung huyết cần điều trị; Suy gan nặng, tình trạng shock, giảm O2 máu. Phải ngưng Metformin trước khi sử dụng chất cản quang và sau đó 48h. d. Nhóm ức chế -Glucosidase:  Gồm: Acarbose, Miglitol và Voglibose.  Cơ chế tác dụng: ức chế các men -Glucosidase ở ruột nên làm chậm thủy phân Sucrose và các carbohydrate phức tạp. Kết quả làm giảm hấp thu đường nên chủ yếu giảm đường huyết sau ăn. Thuốc ít được hấp thu và chỉ có tác dụng khi bữa ăn có carbohydrate.  Khởi trị với liều thấp và tăng dần liều. Uống hay nhai viên thuốc ngay trước bữa ăn.  Tác dụng phụ: thường gặp tiêu chảy, đầy hơi, đau bụng có thể phải ngưng điều trị. Acarbose liều cao có thể gây tăng men gan. e. Nhóm Thiazolidinediones (TZD, Glitazones):  Gồm: Rosiglitazone và Pioglitazone (Troliglitazone đã ngưng sử dụng).  Cơ chế tác dụng: TZD gắn vào receptor PPRA- (Peroxisome proliferator activated receptor ) ở gan, cơ và mô mỡ nên gia tăng nhạy cảm Insulin và sử dụng Glucose. Thuốc không gây hạ đường huyết nếu sử dụng đơn trị.  Tác dụng phụ: phù do giữ muối nước, tăng cân, tăng nguy cơ loãng xương ở phụ nữ, nhiễm độc gan, tái rụng trứng ở phụ nữ tiền mãn kinh.  Chống chỉ định: suy tim xung huyết NYHA III-IV, rối loạn chức năng gan (bệnh gan hoạt động, men gan tăng >2.5 lần giới hạn trên bình thường), phụ nữ cho con bú. f. Nhóm ức chế DPP-4 (Gliptins):  Gồm: Sitagliptin, Saxagliptin và Vildagliptin.  Cơ chế tác dụng: Hai hormone incretin GLP-1 (Glucagon like peptid-1) và GIP (Glucose dependent insulinotropic polypeptide) được tế bào L ruột tiết ra liên tục trong ngày, và tăng lên sau bữa ăn. Hai chất này là một phần của hệ thống điều hòa Glucose của cơ thể. Khi nồng độ Glucose máu bình thường hoặc tăng cao, GLIP-1 và GIP sẽ tăng tổng hợp và giải Page 6 of 12 phóng Insulin từ tế bào  tụy bằng cách kích hoạt cAMP trong tế bào. GLIP-1 còn làm giảm tiết Glucagon từ tế bào , dẫn đến làm giảm sản xuất Glucose ở gan. Tuy nhiên, hai hormone này nhanh chóng bị bất hoạt bởi enzyme Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4). Các Gliptins ức chế enzyme này, sẽ làm tăng nồng độ và kéo dài thời gian hoạt động của hai hormone trên, dẫn đến tăng giải phóng Insulin và làm giảm Glucagon trong tuần hoàn.  Tác dụng phụ: ít gặp. Hạ đường huyết gặp khi phối hợp với thuốc khác.  Lưu ý: giảm liều trong suy thận theo GFR. g. Nhóm đồng vận GLP-1/chất chống Incretin:  Gồm: Exenatide và Liraglutide  Cơ chế tác dụng: các peptide này có cấu trúc giống GLP-1 nhưng ít chịu tác động của enzyme DPP. Do đó, chúng kéo dài thời gian tác dụng hơn là GLP-1 nội sinh nên gây tác dụng tăng tiết Insulin kéo dài. Thuốc có ở dạng tiêm để điều trị ĐTĐ type 2.  Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, chóng mặt, nhức đầu. Hiếm gặp hơn là viêm tụy, tăng Calcitonin máu và gây bướu giáp.  Chống chỉ định: không dùng Exenatide nếu eGFR <30ml/min. h. Thuốc khác: Colesevelam hydrochloride:  Đây là thuốc gắn acid mật ở ruột nhưng có tác dụng làm giảm đường huyết và có thể làm giảm HbA1c từ 0.4-0.8% khi sử dụng đơn trị hoặc phối hợp các thuốc khác. Nó cũng có tác dụng làm giảm LDL-C. Thuốc không được hấp thu nên sử dụng được trong trường hợp suy gan, suy thận.  Tác dụng phụ: bón, có thể làm tăng Triglyceride, giảm hấp thu các thuốc khác nếu uống chung.  Liều 3 viên 625mg x 2 lần/ngày; uống lúc bụng đói. 3. Chất giống Amylin (Pramlintide): - Cơ chế tác dụng: Amylin là hormone tuyến tụy được tế bào  tụy tiết cùng với Insulin sau bữa ăn. Pramlintide là dẫn xuất tổng hợp của Amylin, có tác dụng làm chậm sự làm rỗng của dạ dày và giảm bài tiết Glucagon sau bữa ăn. Đây là dạng thuốc tiêm dưới da ngay trước bữa ăn điều trị ĐTĐ type 1 và 2. - Tác dụng phụ: nôn. - Cách dùng:  Bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang điều trị Insulin: khởi trị 6g, 3 lần/ngày, tăng liều đến 120g, 3 lần/ngày nếu bệnh nhân không nôn sau 3-7 ngày.  Bệnh nhân ĐTĐ type 1: khởi trị bằng 15g, 3 lần/ngày, tăng dần mỗi 15g cho đến khi đạt liều điều trị 60g, 3 lần/ngày. Để tránh hạ đường huyết, cần giảm 50% liều Insulin lúc khởi trị. Page 7 of 12 4. Các chế phẩm thuốc phối hợp: - Hiện nay có nhiều chế phẩm thuốc phối hợp thuốc uống với các hàm lượng khác nhau nhằm tăng khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Tuy nhiên, các phối hợp cố định này hạn chế khả năng hiệu chỉnh tối ưu liều dùng cho mỗi thuốc. Vì thế, không nên khuyến cáo sử dụng phổ biến. - Một số chế phẩm: Glyburide và Metformin (Glucovance, Hasanbest); Glipizide và Metformin (Metaglip); Repaglide và Metformin (Prandi-Met); Rosiglitazone và Metformin (Avandamet); Pioglitazone và Metformin (ACTOplus Met); Rosiglitazone và Glimepiride (Avandaryl); Pioglitazone và Glimepiride (Duetact); Sitagliptin và Metformin (Janumet, Velmetia) IV. CHỌN LỰA BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ: Nhìn chung, không có thuốc nào thích hợp cho tất cả bệnh nhân. Việc lựa chọn và phối hợp thuốc thay đổi tùy thuộc vào thuốc sẵn có, mức đường huyết, bệnh nhân (cơ địa, sự tuân thủ điều trị, tâm lý), bệnh lý đi kèm (bệnh lý thận, gan, mạch vành, suy tim), khả năng dung nạp thuốc và chi phí. 1. Đái tháo đường type 1: - Điều trị thay thế Insulin suốt đời. - Liều Insulin để kiểm soát tối ưu đường huyết là 0.5-0.8IUkg/ngày cho bệnh nhân không béo phì. Khởi trị ở bệnh nhân mới chẩn đoán, nên dùng liều 0.4UI/kg/ngày rồi điều chỉnh theo đường huyết. - Chế độ dùng Insulin nhiều lần gồm Insulin nền và Insulin trước các bữa ăn. Insulin nền có thể dùng NPH (2 lần/ngày), Insulin Detemir (1-2 lần/ngày), hoặc Glargin (1 lần/ngày) với liều 0.2UI/kg/ngày (tương đương 40-50% tổng liều hàng ngày) và điều chỉnh dần 5-10% mỗi ngày đến khi đạt được đường huyết trước ăn <130mg/dL. - Insulin trước bữa ăn: dùng các loại tác dụng ngắn, tổng liều tương đương với Insulin nền chi làm 3 lần trước các bữa ăn chính. 2. Đái tháo đường type 2 và các thể khác: - Sự lựa chọn thuốc khởi trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố: các phương tiện sẵn có, phản ứng phụ của thuốc, cơ địa bệnh nhân và các bệnh kèm theo và khả năng của bệnh nhân, sở thích của bệnh nhân và thầy thuốc. - Theo các khuyến cáo hiện nay, khởi trị với Merformin tại thời điểm chẩn đoán, không cần phải chờ xem bệnh nhân có đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết với giảm cân và tập thể dục. Lợi điểm của Metformin là giảm đường huyết mà không gây ra hạ đường huyết, giảm Triglyceride máu và hỗ trợ giảm cân. Tuy nhiên, khoảng 20% bệnh nhân không dung nạp được thuố do tác dụng phụ ở đường tiêu hóa hoặc suy thận. Page 8 of 12 - Các TZD cải thiện đề kháng Insulin ngoại vi va không gây hạ đường huyết nếu dùng đơn trị, nhưng thường gây tăng cân, giữ muối nước và tăng nguy cơ gãy xương ở phụ nữ. - Sulfonylureas được sử dụng phổ biến từ lâu, tác dụng phụ thường gặp là hạ đường huyết và gây tăng cân. Có thể chỉ định cho bệnh nhân gầy. - Khi đường huyết không được kiểm soát tốt với đơn trị ban đầu (thường là Metformin), nên phối hợp thuốc uống thứ hai. Nếu bệnh nhân có xu hướng tăng đường huyết sau ăn, nên lựa chọn thuốc kích thích tiết Insulin non-SU hoặc thuốc ức chế -Glucosidase, dùng ngay trước bữa ăn. Nếu bệnh nhân có biểu hiện đề kháng Insulin nặng, nên chọn TZD. Nếu bệnh nhân có xu hướng tăng cân nhiều, nên chọn 1 thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế DPP-4. Nhìn chung nên phối hợp 1 thuốc kích thích tiết Insulin với 1 thuốc tăng nhạy cảm Insulin. - Nếu phối hợp 2 thuốc chưa đủ kiểm soát đường huyết hiệu quả, xem xét phối hợp 3 thuốc. Chẳng hạn: - Metformin + - Ức chế DPP-4 - Đồng vận GLP-1 + - TZD - SU - Glinide - Nếu phối hợp 3 thuốc không hiệu quả, nên điều trị kết hợp Insulin khi các thuốc uống vẫn có thể duy trì tùy lựa chọn. Có nhiều chế độ dùng Insulin khác nhau có hiệu quả (Insulin tác dụng dài ban đêm hoặc insulin hỗn hợp dùng 2 lần/ngày trước ăn sáng và chiều). Lưu ý: hạn chế phối hợp Insulin và TZD vì nguy cơ cao thúc đẩy suy tim xung huyết. - Nếu vẫn chưa đạt hiệu quả hoặc bệnh nhân bị những cơn hạ đường huyết hoặc bệnh nhân có bệnh thận mạn nặng, cần xem xét chế độ Insulin tăng cường như điều trị ĐTĐ type 1. - Chỉ định Insulin tạm thời ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 khi: có các biến chứng cấp do tăng đường huyết, thai kỳ, phẫu thuật, các biến chứng mạch máu lớn cấp, các tình trạng chống chỉ định thuốc uống, bệnh nhân chẩn đoán mới có tăng đường huyết nặng, nhiễm trùng nặng, sử dụng corticoid. V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH: ĐTĐ lâu năm gây ra nhiều biến chứng mạn tính ở mạch máu, thần kinh, thận, mắt. Kiểm soát đường huyết hiệu quả làm giảm tỷ lệ và tiến triển các biến chứng mạch máu nhỏ. Dự phòng các biến chứng là một trong những mục tiêu chính của điều trị ĐTĐ. Điều trị thích hợp các biến chứng mạn sẽ làm chậm diễn tiến của nó, cải thiện chất lượng sống, hạn chế tỷ lệ tàn phế và tử vong. 1. Bệnh lý võng mạc: Tầm soát và chẩn đoán: Page 9 of 12 - Khám chuyên khoa mắt hàng năm từ khi chẩn đoán đối với ĐTĐ type 2 và từ 3-5 năm sau chẩn đoán đối với ĐTĐ type 1, vì bệnh lý võng mạc có thể hoàn toàn không có triệu chứng cho đến khi mất thị lực đột ngột. - Khi bệnh nhân ĐTĐ có bất kỳ bất thường nào về thị lực, nên gửi khám mắt ngay. Điều trị càng sớm, hiệu quả càng cao với laser quang đông hoặc phẫu thuật. 2. Bệnh thận đái tháo đường: Tầm soát và chẩn đoán: - Microalbumin niệu xuất hiện có thể xuất hiện trước nhiều năm trước khi tiểu xuất hiện đạm đại thể và suy thận. Sàng lọc albumin niệu là bắt buộc vì biến chứng thận thường không có triệu chứng và các biến pháp điều trị làm chậm diễn tiến bệnh trong giai đoạn này. - Cần lưu ý bệnh nhân ĐTĐ có thể suy giảm chức năng thận mà không có albumin niệu. Bệnh nhân có bệnh thận mạng thường kèm nguy cơ cao bệnh mạch vành và tử vong. - Đo albumin nước tiểu 24h hoặc tỷ số ACR trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên. Có thể lặp lại 2-3 lần trong 6 tháng để xác định chẩn đoán. Xét nghiệm creatinine huyết thanh, BUN, ước tính GFR. Cần đánh giá thiếu máu, các rối loạn cân bằng kiềm toan và điện giải nếu eGFE <60ml/min/1.73m 2 da. Điều trị: - Cần kiểm soát tăng cường cả đường huyết và tăng huyết áp để làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn. Nếu có kèm bệnh động mạch vành, huyết áp mục tiêu nên đạt <125/75mmHg. - Ưu tiên chọn thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển hoặc nhóm chẹn thụ thể Angiotensin cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp. Các thuốc này làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn và cả bệnh võng mạc. Có thể dùng thuốc cho các bệnh nhân có huyết áp bình thường hoặc tiền tăng huyết áp. - Có thể phối hợp các nhóm thuốc khác: lợi tiểu, chẹn kênh calci, chẹn beta giao cảm và alpha giao cảm trung ương. - Cần hạn chế thức ăn đạm, tránh các thuốc và các chất gây độc thận. 3. Bệnh thần kinh do đái tháo đường: - Bệnh thần kinh ngoại biên kèm đau: sử dụng các thuốc nhóm thuốc chống trầm cảm ba bòng (Amitriptyline, Nortriptyline), chống động kinh (Gabapentin, Pregablin, Carbamazepine) hoặc bôi Cream Capsaisin. - Hạ huyết áp tư thế: Điều trị triệu chứng. Có thể sử dụng Fludrocortisone uống kèm muối NaCl. Cần loại trừ các nguyên nhân thường gặp khác như mất nước, thiếu máu, thuốc - Giảm nhu động dạ dày ruột: thường gây ra chậm tiêu, nôn và buồn nôn: Page 10 of 12  Điều trị thường khó: cần chia nhỏ các bữa ăn thành 6-8 lần/ngày với thức ăn mềm, ít béo và chất xơ. Nuôi ăn đường tĩnh mạch cần thiết cho một số bệnh nhân. Kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp nhanh làm rỗng dạ dày.  Thuốc: có thể sử dụng Metoclopramide hoặc Amitriptyline. - Tiêu chảy mạn tính: thường do nhiều nguyên nhân phối hợp. Điều trị với kháng sinh phổ rộng, kháng nấm, Loperamide hoặc Octreotide. - Rối loạn chức năng bàng quang: với biểu hiện nhiều rối loạn trong động tác tiểu tiện. Điều trị với Bethanechol hoặc sonde tiểu gián đoạn. 4. Bệnh mạch máu ngoại vi: 5. Bệnh động mạch vành: 6. Rối loạn cương: ước tính gặp ở khoảng 40-60% bệnh nhân nam, gia tăng theo tuổi và thời gian bệnh, hút thuốc lá, kiểm soát đường huyết kém, HDL-C thấp, có bệnh thần kinh và võng mạc. Điều trị với testosterone nếu có chỉ định, các thuốc ức chế thụ thể PDE-5 và các phương tiện khác. 7. Loét chân: điều trị kháng sinh, chăm sóc vết thương, đoạn chi nếu điều trị nội khoa bảo tồn thất bại Tài liệu tham khảo: 1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed, 2008, McGraw-Hill. 2. Current Medical Diagnosis & Treatment, 50th ed, 2011, McGraw-Hill. 3. The Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd 2010, Lippincott Williams. Page 11 of 12 BẢNG CÁC THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT VÀ LIỀU DÙNG Thuốc Hàm lượng Liều hằng ngày Thời gian tác dụng Sulfonylureas Tolbutamide (Orinase) 500mg 0.5-2g, chia 2-3 lần/ngày 6-12h Tolazamide (Tolinase) 100, 250, 500mg 0.1-1g, chia 1-2 lần/ngày Đến 24h Acetohexamide (Dymelor) 2 250, 500mg 0.25-1.5g, 1-2 lần/ngày 8-24h Chlorpropamide (Diabinese) 2 100, 250mg 0.1-0.5g, 1 lần/ngày 24-72h Glyburide (Glibenclamide, Daonil, Micronase) 1.25, 2.5, 5mg 1.25-20mg, chia 1-2 lần/ngày Đến 24h Glipizide (Glucotrol) 5, 10mg 0.5-2mg, 2 lần/ngày trước ăn 30 phút 6-12h Glipizide TD chậm (Glucotrol XL) 2.5, 5, 10mg 2.5-20mg, thường là 1 lần/ngày Đến 24h Gliclazide (Diamicron, Predian) 80mg 40-80mg, 1 lần/ngày, hoặc 160-320mg chia 2 lần/ngày 12h Gliclazide TD chậm (Diamicron XL) 30, 60mg 30-60mg, 1 lần/ngày Đến 24h Climepiride (Amaryl) 1, 2, 4mg 1-8mg, 1 lần/ngày Đến 24h Meglitinide analogs Repaglinide (Prandin, NovoNorm) 0.5, 1, 2mg 0.5-4mg, 3 lần/ngày trước bữa ăn 3h Nateglinide (Starlix) 60, 120mg 60-120mg, 3 lần/ngày trước ăn 1.5h Biguanides Metformin (Glucophage) 500, 850, 1000mg 1-2.5g; 1v trong bữa ăn, 2-3 lần/ngày 7-12h Merformin TD chậm (Glucophage XR) 500mg 500-2000mg 1 lần/ngày Đến 24h Thiazolidinediones Rosiglitazone (Avandia) 2, 4, 8mg 4-8mg mỗi ngày Đến 24h Pioglitazone (Actos) 15, 30, 45mg 15-45mg mỗi ngày Đến 24h Page 12 of 12 Ức chế -Glucosidase Acarbose (Glucobay) 50-100mg 25-100mg, 3 lần/ngày ngay trước bữa ăn 4h Voglibose (Basen) 0.2-0.3mg 0.2-0.3mg, 3 lần/ngày ngay trước bữa ăn 4h Miglitol (Glyset) 25, 50, 100mg 25-100mg, 3 lần/ngày ngay trước bữa ăn 4h Đồng vận thụ thể GLP-1 Exnatide (Byetta) Bút 1.2- 2.4ml, chứa 5-10g 5g TDD 2 lần/ngày, trong vòng 1h đầu trước ăn sáng và chiều tăng lên 10g, 2 lần/ngày 6h Liraglutide (Victoza) Bút đa liều 0.6-1.8 mg/lần Khởi trị: TDD 0.6mg, 1 lần/ngày. Tăng lên 1.2- 1.8mg, sau 1 tuần nếu không có tác dụng phụ 24h DPP-4 inhibitor Sitagliptin (Januvia) 25, 50, 100mg 100mg, 1 lần/gày. Giảm liều trong suy thận 24h Saxagliptin (Onglyza) 2.5-5mg 2.5-5mg, 1 lần/ngày. Giảm liều trong suy thận 24h Vildagliptin (Galvus) 50mg 50mg, 1-2 lần/ngày. CCĐ khi GFR <60ml/min 24h Chất chống Amylin Pramlintide (Symlin) Lọ 5ml chứa 0.6 mg/ml Liều khác nhau cho ĐTĐ type 1 và type 2 8h