Y khoa y dược - Block dẫn truyền trong tim

1BLOCK DẪN TRUYỀN TRONG TIM ThS. Văn Hữu Tài Bộ môn Nội NỘI DUNG  Phân loại RL dẫn truyền trong tim  Block nút xoang  Block nhĩ thất  Block nhánh và block phân nhánh  Block phối hợp THẦN KINH CHI PHỐI TIM HT DẪN TRUYỀN TRONG TIM 5A. PHÂN LOẠI I. VỊ TRÍ 1. Block tại nút xoang 2. Block hệ thống dẫn truyền từ nhĩ đến thất, cơ nhĩ 3. Block dẫn truyền nhĩ thất • Nút AV • Bó His 4. Block dưới bó His: Block nhánh, phân nhánh • Nhánh bó His • Purkinje II. MỨC ĐỘ NẶNG 1. Cấp I: D.truyền không mất nhưng thời gian kéo dài 2. Cấp II: D.truyền bị mất một phần • Kiểu I: Kéo dài thời gian dẫn truyền cho đến khi mất dẫn truyền • Kiểu II: Mất kích thích đột ngột mà không có dấu hiệu báo trước 3. Cấp III: D.truyền cắt đứt hoàn toàn III. THỜI GIAN KÉO DÀI BLOCK 1. Block kịch phát, ngắt quãng, thoáng qua, có hồi phục 2. Block trường diễn không hồi phục 9B. BLOCK NÚT XOANG  Cấp I  Cấp II: Kiểu I, Kiểu II  Cấp III BLOCK DẪN TRUYỀN I. ĐẠI CƯƠNG  Hoạt động nút xoang bị tắc không dẫn truyền ra cơ nhĩ  Trên cơ sở nhịp xoang bình thường thì mất 1 - 2 chu kỳ (hình ảnh nhát rơi: không có P, QRST) II. NGUYÊN NHÂN  Thoái hóa nút xoang ở người lớn tuổi: Khi nút xoang mất > 90% tế bào tạo nhịp thì sẽ rối loạn chức năng  Đặt máy tạo nhịp  Bệnh mạch vành  Bệnh tim do THA  Khiếm khuyết ở tim  Nhiễm trùng: Bạch hầu gđ sớm II. NGUYÊN NHÂN  Bệnh lý cơ  Sau can thiệp phẫu thuật tim  Nguyên nhân có thể hồi phục • Suy giáp • Ức chế nút xoang do thuốc: Digitalis, chẹn , chẹn Ca, chống loạn nhịp, clonidin III. TIÊU CHUẨN ECG 1. Block xoang nhĩ cấp I  Chậm dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ (P) có tính hằng định  Điện tim bề mặt không biểu hiện hoạt động của nút xoang nên không thể phát hiện block xoang nhĩ cấp I trên điện tâm đồ bề mặt III. TIÊU CHUẨN ECG 2. Block xoang nhĩ cấp II  Cấp II, kiểu I: Thời gian dẫn truyền từ nút xoang đến tổ chức tâm nhĩ kéo dài dần cho đến khi mất hết hẳn một dẫn truyền • Sóng P bình thường • PQ hằng định nên PP ngắn dần cho đến khi mất hẳn phức bộ PQRST • Thời gian tạm ngừng<2 PP min ECG: BLOCK NX CẤP II, KiỂU I III. TIÊU CHUẨN ECG  Cấp II, kiểu II: Thời gian dẫn truyền giữa nút xoang và tổ chức nhĩ bình thường cho đến khi XĐ bị block • Sóng P bình thường đi trước mỗi phức bộ QRST. Nhịp nhĩ, thất đều • Khoảng nghỉ đột ngột, không báo trước, có thời gian là cấp số nhân của khoảng PP trước đó ECG: BLOCK NX CẤP II, KiỂU II BLOCK NÚT XOANG PHÂN BiỆT: NGƯNG XOANG Ngưng xoang Block nút xoang Nhịp xoang bình thường PHÂN BiỆT: NGƯNG XOANG  Block nút xoang cấp II • Thời gian ngưng bằng cấp số nhân của khoảng PP • Thường kết thúc khoảng ngưng bằng nhịp xoang  Ngưng xoang •Thời gian ngưng không bằng cấp số nhân của khoảng PP • Thường kết thúc khoảng ngưng bằng nhịp nhịp thoát bộ nối PHÂN BiỆT: NGƯNG XOANG Ngưng xoang PHÂN BiỆT: NGƯNG XOANG Block nút xoang III. TIÊU CHUẨN ECG 3. Block xoang nhĩ cấp III: Dẫn truyền xoang nhĩ bị cắt đứt hoàn toàn gây nên ngưng xoang và xuất hiện trung tâm tạo nhịp cấp 2 và 3  Hình ảnh đường cơ bản yên lặng trên DII, DIII và V1  Thời gian ngưng không phải là cấp số nhân của khoảng PP ECG: BLOCK NX CẤP III PHÂN BiỆT: NGƯNG XOANG  Block xoang nhĩ cấp III • Không dẫn truyền XĐ gây ngưng hoạt động tâm nhĩ • Thời gian ngưng thường xác định • Kết thúc bằng nhịp xoang  Ngưng xoang • Không tạo ra XĐ gây ngưng hoạt động tâm nhĩ • Thời gian ngưng không xác định • Thường kết thúc bởi nhịp thoát bộ nối PHÂN BiỆT: NGƯNG XOANG Block nút xoang Ngưng xoang 28 C. BLOCK NỘI NHĨ BLOCK DẪN TRUYỀN I. NGUYÊN NHÂN  Tăng huyết áp  Bệnh mạch vành  Tăng Kali máu  Ngộ độc Digitalis II. CƠ CHẾ  Nhiều bó gian nút trong nhĩ bị block làm thay đổi độ lớn và hướng vector khử cực nhĩ  Kéo dài thời gian khử cực nhĩ III. TIÊU CHUẨN ECG  P rộng, hai đỉnh hoặc (-) ở DII, aVF  Trên LS không có dày nhĩ (T) BLOCK NỘI NHĨ KHÔNG HT P rộng hoặc (-) ở DII, aVF BLOCK NỘI NHĨ KHÔNG HT P rộng và hai đỉnh ở V1, V2, V3 BLOCK NỘI NHĨ KHÔNG HT P hai đỉnh, nhiều hình dạng khác nhau, tần số đều IV. PHÂN BiỆT NHỒI MÁU NHĨ  P giãn rộng ở vị trí nhồi máu nhĩ  DII, DIII, aVF: P rộng, hai đỉnh. Đoạn PR hoặc P-T chênh lên hoặc chênh xuống >1mm  Hay kèm rối loạn nhịp tim IV. PHÂN BiỆT NHỒI MÁU NHĨ 38 D. BLOCK NHĨ THẤT  Cấp I  Cấp II: Mobitz I, Mobitz II  Cấp III BLOCK DẪN TRUYỀN 40 I. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN  Định nghĩa  Nguyên nhân ĐỊNH NGHĨA  Cản trở đường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất do tổn thương ở nút AV và bó His  Có thể là toàn bộ, một phần hoặc chỉ là sự chậm trễ dẫn truyền  Chủ nhịp vẫn là nút xoang nên trong block AV thì sóng P vẫn bình thường (60-100 chu kỳ/phút) NGUYÊN NHÂN 1. Block tạm thời  NMCT cấp thành dưới  Ngộ độc Digoxin  Viêm cơ tim cấp  Thuốc: Chẹn , chẹn canxi  Phù nề sau phẫu thuật tim NGUYÊN NHÂN 2. Block vĩnh viễn Thoái hóa đường dẫn truyền do tuổi  NMCT trước vách  Bệnh cơ tim,  Phẫu thuật tim cắt vào đường dẫn  Bẩm sinh 44 II. CÁC LOẠI BLOCK AV  Cấp I  Cấp II: Mobitz I, II  Cấp III BLOCK NHĨ THẤT CẤP I BLOCK NHĨ THẤT CẤP I 1. Nguyên nhân  Khỏe mạnh hoặc tuổi cao  Bệnh mạch vành  Bệnh cơ tim  Thuốc: Digoxin, chẹn , chẹn Ca BLOCK NHĨ THẤT CẤP I 2. Tiêu chuẩn ECG: Dẫn truyền từ nhĩ xuống thất khó khăn  PR kéo dài > 0.20s và hằng định  Nhịp đều với sóng P đi trước mỗi phức bộ QRST  Sóng P, QRS, T hoàn toàn bình thường. BLOCK NHĨ THẤT CẤP I BLOCK NHĨ THẤT CẤP II  Dẫn truyền khó khăn hơn, gây nên hình ảnh nhát block (Có sóng P không có phức bộ QRST theo sau)  Mobitz I: Chu kỳ và kết thúc bằng một nhát block  Mobitz II: Có  2 P trước 1 QRST BLOCK AV CẤP II, MOBITZ I 1. Đặc điểm  Tổn thương nút AV  Mỗi XĐ từ nút xoang bị chậm trễ, kéo dài hơn XĐ trước một chút, cho đến khi một XĐ không thể dẫn truyền xuống thất được và một chu kỳ mới lại bắt đầu BLOCK AV CẤP II, MOBITZ I BLOCK AV CẤP II, MOBITZ I 2. Nguyên nhân  Người khỏe mạnh  Cường phế vị Thấp tim  Bệnh mạch vành, NMCT thành dưới  Thuốc: Digoxin, chẹn , chẹn Ca BLOCK AV CẤP II, MOBITZ I 3. Tiêu chuẩn ECG  Sóng P hình dạng và tần số   Nhịp thất không đều, khoảng PR kéo dài dần cho đến khi có một nhát block (có P, không QRST) và tiếp tục lặp lại một chu kỳ mới BLOCK AV CẤP II, MOBITZ I Chu kỳ Wenckebach BLOCK AV CẤP II, MOBITZ II BLOCK AV CẤP II, MOBITZ II 1. Đặc điểm  Hiếm gặp nhưng nguy hiểm hơn cấp I, do tổn thương bó His  Mất một hay nhiều phức QRST đột ngột, không báo trước trong khi đó khoảng PR kéo bình thường hay kéo dài nhưng hằng định BLOCK AV CẤP II, MOBITZ II 2. Nguyên nhân: Luôn luôn là bệnh thực thể nặng, không phải do thuốc gây ra  Thoái hóa dẫn truyền  Bệnh mạch vành nặng, NMCT cấp thành trước BLOCK AV CẤP II, MOBITZ II 3. Tiêu chuẩn ECG  Sóng P hình dạng và tần số   Nhịp thất đều hoặc không đều tùy theo dạng block • Đều: Khi block ổn định với tần số 2/1 hoặc 3/1 • Không đều: Khi block từng lúc và thay đổi mức độ BLOCK AV CẤP II, MOBITZ II  PR bình thường hoặc kéo dài nhưng luôn hằng định, kèm theo thỉnh thoảng mất một phức bộ QRST theo P/QRST là: 2/1, 3/2, 5/4  Tần số thấy thay đổi từ 30 - 60 chu kỳ/phút BLOCK AV CẤP II, MOBITZ II BLOCK AV CẤP II, MOBITZ II BLOCK NHĨ THẤT CẤP III BLOCK NHĨ THẤT CẤP III 1. Đặc điểm  Vị trí tổn thương: Phía dưới của bó His  Block nhĩ thất hoàn toàn với tắc nghẽn hoàn toàn dẫn truyền qua nút AV BLOCK NHĨ THẤT CẤP III 2. Nguyên nhân  Bệnh mạch vành • NMCT thành dưới: Tổn thương nút AV nên thường hồi phục • NMCT thành trước: Tổn thương phần dưới bó His nên thường vĩnh viễn, không hồi phục  Thoái hóa đường dẫn truyền BLOCK NHĨ THẤT CẤP III  Ngộ độc thuốc • Digoxin • Chẹn  • Chẹn Ca  Phẫu thuật  Bẩm sinh BLOCK NHĨ THẤT CẤP III 3. Tiêu chuẩn ECG: Nhịp nhĩ và thất đều nhưng không liên quan với nhau  Nhĩ hoạt động độc lập: Sóng P bình thường với 60 - 100 CK/phút  Thất hoạt động độc lập: phức bộ QRST với 15 - 60 CK/phút • Nhịp thoát thất dưới nút AV • Nhịp thoát thất tại nhánh bó His và Purkinje, cơ thất BLOCK NHĨ THẤT CẤP III BLOCK NHĨ THẤT CẤP III CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ BLOCK AV BLOCK NHĨ THẤT BLOCK NHĨ THẤT BLOCK NHĨ THẤT BLOCK NHĨ THẤT 74 E. BLOCK NHÁNH - PHÂN NHÁNH  Block nhánh • Nhánh phải • Nhánh trái  Block phân nhánh • Trái trước • Trái sau BLOCK DẪN TRUYỀN NHÁNH BÓ HIS PHÂN NHÁNH BÓ HIS 78 I. BLOCK NHÁNH  Block nhánh (P): HT, Không HT  Block nhánh (T): HT, Không HT NHÁNH BÓ HIS 1. TIÊU CHUẨN ECG  Sóng R có móc (RsR’, RR’).  QRS giãn rộng (thường >0,10 s).  STT trái chiều với QRS. ECG: BLOCK NHÁNH ECG: BLOCK NHÁNH ECG: BLOCK NHÁNH 2. BLOCK NHÁNH PHẢI 2. BLOCK NHÁNH PHẢI 2. BLOCK NHÁNH PHẢI 1. Nguyên nhân  Hoàn toàn • Bệnh mạch vành • Tăng tải thất (P): Nhồi máu phổi cấp, tâm phế mạn, bệnh cơ tim, bệnh van hai lá • Không tìm ra nguyên nhân: Phần lớn là bẩm sinh 2. BLOCK NHÁNH PHẢI  Không hoàn toàn • Bình thường: Trẻ em, người trẻ tuổi, VĐV thể thao • Bệnh lý: Quá tải áp lực và thể tích thất (P) 2. BLOCK NHÁNH PHẢI 2. Tiêu chuẩn ECG  Chuyển đạo tim (P) • QRS dạng M (rsR’, RsR’, rR’) • QRS 0.10s (hoàn toàn: 0.12s) • ST-T âm  Chuyển đạo tim (T) • r mảnh • S sâu, rộng, tà đầu hoặc có móc 2. BLOCK NHÁNH PHẢI 2. BLOCK NHÁNH PHẢI 2. BLOCK NHÁNH PHẢI 3. BLOCK NHÁNH TRÁI 3. BLOCK NHÁNH TRÁI 3. BLOCK NHÁNH TRÁI 3. BLOCK NHÁNH TRÁI 1. Nguyên nhân: Biểu hiện nhiều bệnh tim nặng khác nhau  Bệnh mạch vành  Bệnh cơ tim giãn nỡ  Bệnh lý gây phì đại và giãn thất T  Xơ hóa do tuổi cao: hiếm gặp 3. BLOCK NHÁNH TRÁI 2. Tiêu chuẩn ECG  Chuyển đạo tim (T) • QRS dạng R có móc, không có Q • QRS 0.11s (hoàn toàn: 0.12s) • STT âm  Chuyển đạo tim (P) • r nhỏ, Qs hoặc rS • S sâu, rộng, tà đầu hoặc có móc 3. BLOCK NHÁNH TRÁI 3. BLOCK NHÁNH TRÁI BLOCK NHÁNH 100 II. BLOCK PHÂN NHÁNH  Block phân nhánh (T) trước  Block phân nhánh (T) sau PHÂN NHÁNH HIS TRÁI BLOCK PHÂN NHÁNH 1. BLOCK PHÂN NHÁNH T TRƯỚC 1. BLOCK PHÂN NHÁNH T TRƯỚC  Trục lệch trái (thường  -600)  q nhỏ ở DI, aVL r nhỏ ở DII, DIII, aVF  Độ rộng QRS , VAT >0,045s/aVL  Điện thế QRS  ở chuyển đạo chi 1. BLOCK PHÂN NHÁNH T TRƯỚC 1. BLOCK PHÂN NHÁNH T TRƯỚC 1. BLOCK PHÂN NHÁNH T TRƯỚC 2. BLOCK PHÂN NHÁNH T SAU 2. BLOCK PHÂN NHÁNH T SAU Trục lệch phải (thường  +1200) r nhỏ ở DI, aVL q nhỏ ở DII, DIII, aVF Độ rộng QRS , VAT >0,045 s/aVF Điện thế QRS  ở CĐ chi. Không có phì đại thất phải. 2. BLOCK PHÂN NHÁNH T SAU 2. BLOCK PHÂN NHÁNH T SAU BLOCK PHÂN NHÁNH T NÀO? BLOCK PHÂN NHÁNH T NÀO? BLOCK PHÂN NHÁNH T NÀO? 115 BLOCK PHỐI HỢP BLOCK PHỐI HỢP 1. Block nhánh (P) kèm • Block phân nhánh trái trước • Block phân nhánh trái sau • Block luân phiên 2. Block nhánh (T) kèm block nhánh (P) từng lúc BLOCK PHỐI HỢP 3. Block nhánh (P hoặc T) kèm block AV độ I hoặc II 4. Block AV cấp II, mobitz II 5. Block AV cấp III kèm nhịp thoát thất BLOCK PHỐI HỢP Block nhánh (P) kèm block phân nhánh (T) trước BLOCK PHỐI HỢP Block hai nhánh luân phiên BLOCK PHỐI HỢP Block nhánh (P) kèm block phân nhánh (T) trước BLOCK PHỐI HỢP Block nhánh (P) kèm block nhĩ thất cấp I BLOCK PHỐI HỢP BLOCK NHÁNH, PHÂN NHÁNH