Y khoa y dược - Bệnh gout

BS. LÊ HỒNG THỊNH lht28388@gmail.com lhthinhcantho@gmail.com 1. Bệnh hay gặp ở người có mức sống cao, nam cao gấp 10 lần nữ. 2. Gout là 1 bệnh chuyển hóa. 3. Đặc trưng = những đợt viêm khớp cấp + sự lắng đọng muối urat trong các tổ chức 4. Bệnh xảy ra do tăng acid uric trong máu. 2 Tăng tạo acid uric : - ăn đạm nhiều purin, - tăng chuyển Nucleoprotein thành - purin, tăng tổng hợp purin nội sinh. Giảm thải acid uric -Giảm độ lọc cầu thận (GFR) -Giảm bài tiết của ống thận Giảm phân hủy acid uric - Liên quan vi khuẩn trong phân 3 4 1. HC tăng A.Uric máu vô căn & bệnh gout nguyên phát: hay gặp, 85%, có tính chất gia đình & di truyền, do rối loạn chuyển hóa purin 2. HC tăng A.Uric máu & bệnh gout rối loạn men: hiếm gặp 3. HC tăng A.Uric máu thứ phát: suy thận, 1 số bệnh máu, nội tiết 5 Lắng đọng ở : -Màng hoạt dịch khớp, sụn, xương, gân - Mô dưới da -Mô thận, đài bể thận -Tim,. -Sau 20-30 năm tăng A. Uric máu -10-40 % bệnh nhân gout có cơn đau quặn thân (sỏi urat) ngay cả trước khi bị viêm khớp 6 7 • Cơn gout đầu tiên # tuổi 35-55, ở nam tuổi càng trẻ bệnh càng nặng, ở nữ ít xảy ra trước tuổi mãn kinh. • Điều kiện thuận lợi: sau bữa ăn nhiều rượu thịt, stress, chấn thương, nhiễm trùng, dùng thuốc lợi tiểu Thiazid (ức chế thải a.uric), tinh chất gan 8 • Đột ngột, ban đêm, đang ngủ phải thức dậy vì đau khớp. • Hay gặp là khớp bàn ngón chân cái (60-70%): khớp sưng to, đỏ, căng bóng, đau dữ dội. • Các khớp ≠: cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu. • Hiếm: khớp háng, vai, cột sống • Lúc đầu chỉ 1 khớp, sau đó bị nhiều khớp 9 10 • Cơn kéo dài 5-7 ngày, giảm viêm dần, trở lại bt, nhưng dễ tái phát nếu gặp đk thuận lợi. • Bên cận thể điển hình cũng gặp thể tối cấp: khớp viêm sưng tấy dữ dội, đau nhiều. • Còn thể nhẹ kín đáo, đau ít, nên dễ bị bỏ qua. 11 • Do sự lắng đọng urat. • Tophy xuất hiện chậm sau cơn gout đầu tiên # vài năm-vài chục năm. • Tophy xuất hiện với số lượng tăng nhanh & gây loét, hay gặp ở sụn vành tai, khuỷu tay, ngón chân cái, mu bàn chân, gân achille • Tophy # vài mm- vài cm, chắc/ mềm, ko di động do dính vào nền xương. 12 1. Khớp bị cứng, đau khi vận động. 2. Sưng vừa, ko đối xứng, có thể có tophy kèm theo 3. Trên x-quang thấy hẹp khe khớp, khuyết xương hình hốc ở đầu xương 13 •Urate lắng đọng rải rác ở kẽ thận, bể thận, niệu quản •Sỏi thận: 10-20%. Sỏi urat nhỏ, ko cản quang •Tổn thương thận: lúc đầu thấy có protein niệu, sau đó dẫn đến suy thận, hay gặp ở người có Tophy, tiến triển chậm, gây tử vong. 14 15 1. A. uric máu > 70 mg/l (416,5 micromol/l) 2. Có tophy 3. Có tinh thể urat trong dịch khớp/ các tổ chức (soi kính hiển vi) 4. Tiền sử có viêm khớp rõ, ít nhất lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất hiện đột ngột đau dữ dội và khỏi hoàn toàn sau 1-2 tuần 16 1. Chế độ ăn (giảm đạm nhiều purin – thịt đỏ, bia rượu, nên uống nhiều nước có Bicarbonate) 2. Thuốc  Mục tiêu điều trị: • Trị viêm khớp trong cơn gout cấp • Dự phòng tái phát cơn gout cấp/ sự lắng đọng urate, phòng biến chứng của HC tăng a.uric máu  Điều trị trong cơn gout cấp • Colchicin • NSAID: kháng viêm non-sterois • Corticoid: giảm viêm nhanh, nhưng gây tăng a.uric máu nên hạn chế dùng. 17 1. Chế độ ăn 2. Thuốc  Điều trị HC tăng a.uric máu (duy trì a.uric máu <60mg/L) • Tăng thải A.uric niệu: Benziodoron (Amplivix 100mg): liều 1-3 viên/ ngày • Giảm tạo A.uric máu: Allopurinol (Zylorric100mg): uống 1 lần 2-3 viên/ngày • Tiêu a.uric máu: Uricozym: tiêm TM/ TB 1000-2000 UI/ ngày 18 19 Bs Lê Hồng Thịnh ĐẠI CƯƠNG • Là 1 bệnh thấp khớp mãn, tự miễn, chủ yếu ở nữ giới (70-80%) • Nguyên nhân: Tự miễn + các yếu tố sau – Tác nhân gây bệnh:vi khuẩn, virus, dị nguyên – Di truyền – Thuận lợi: stress, suy giảm đè kháng, sinh đẻ, lạnh ẩm kéo dài 21 Khởi phát 85% từ từ, tăng dần 15% đột ngột (viêm cấp): viêm 1 khớp (bàn tay/ gối), kéo dài vài tuần/ tháng rồi chuyển qua toàn phát Toàn phát Vị trí: sớm là ở khớp chi, trội ở xa gốc chi - Chi trên: cổ tay, bàn ngón, ngón (2,3) -Chi dưới: gối, cổ chân, bàn- ngón chân Muộn là ở các khớp: khuỷu, vai, háng, ĐS cổ, thái dương hàm, ức đòn TÍNH CHẤT: lan 2 bên, đối xứng •Sưng, Đau, hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có dịch ở gối •Đau tăng về đêm gần snags, cứng khớp buổi sáng •Các ngón tay hình thoi (ngón 2,3) •Biến dạng khớp- chậm hơn: bàn tay gió thổi, rối loạn TK thực vật 22 Toàn thân Sốt nhẹ, da xanh, ăn ngủ kém, gầy, RLTK thực vật Gần khớp Hạt dưới da: nổi gồ lên khỏi mặt da, chắc, ko đau, 0,5- 2 cm, hay gặp ở trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối, 1- vài hạt Da khô teo, phù 1 đoạn chi, hồng ban lòng bàn tay Teo cơ: rõ rệt ở vùng quanh khớp viêm, viêm gân (gân Achille) Hiếm gặp -Tim: tổn thương cơ tim, viêm màng ngoài tim -Phổi: viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang -Lách: to, giảm bạch cầu -Xương: mất vôi, gãy tự nhiên 23 CẬN LÂM SÀNG • X-QUANG: mất vôi ở vừng đầu xương, khuyết xương, hẹp khe khớp, hủy sụn khớp, dày xương gây dính & biến dạng khớp • Dấu sinh học: dấu viêm & RL miễn dịch • Sinh thiết: màn hoạt dịch / hạt dưới da 24 • Phụ nữ 30-50 tuổi • Viêm nhiều khớp xa gốc chi • Khởi đầu từ từ, tiến triển ít nhất 6 tuần • Đau trội về đêm vfa cứng khớp buổi sáng 25 Thể nhẹ Viêm ít khớp, vận động # bình thường Aspirin: 1-2 g/ngày, chia nhiều lần Chloroquine: 0,2-0,4 g/ngày, ức chế men tiêu thể Tập luyện, vật lý, điện, siêu âm, suối nước khoáng Thể trung bình -Nhiều khớp bị viêm , hạn chế vận động -Giống thể nhẹ, nhưng cần thêm: - NSAID (kháng viêm nonsteroid): celecoxib (celebreb 200mg): ngày 1-2 viên - Có thể dùng corticoid liều trung bình (4mg) Thể nặng -Không đi lại được/ mất hết vận động -Corticoid liều cao: dùng ngắn han, uống/ tiêm mạch -Dùng 1 trong các liệu pháp: D-penicilamin, Methotrexate, Cyclophosphamid Điều trị mới -Các tác nhân sinh học: Etanercept, Tnfliximad -Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi diễn tiến của bệnh (DMARD): Leflunomide 26 BS. LÊ HỒNG THỊNH ĐẠI CƯƠNG • Là bệnh mãn tính của khớp, kể cả cột sống, gây đau, biến dạng khớp • Tỷ lệ nam = nữ, tăng theo tuổi • Thường gặp: cộ sống Thắt lưng  cổ  gối, háng 28 • Sự lão hóa: muộn, lớn tuổi >60, nhiều vị trí, tiến triển chậm, không nặng. • Yếu tố cơ học (thứ phát, hay gặp <40 tuổi), 1 vài vị trí, nhanh, nặng – Tăng cân – Sau chấn thiuwowng, viêm, u, loạn sản – Dị tật bẩm sinh • Yếu tố khác: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương, gout 29 ĐAU • Vị trí: khớp/ đoạn cột sống bị thoái hóa, ít lan xa. • Tính chất:  đau âm ỉ/ cơn cấp ở cột sống, tăng khi vận động, giảm đau về đêm/ nghỉ ngơi (khác đau do viêm khớp).  Đau ko kèm sưng , nóng, đỏ, sốt. • Diễn biến: từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, nếu thoái hóa khớp thứ phát có thể đau liên tục tăng dần, hết đau, sau đó tái phát. Hạn chế vận động  Do đau, phản ứng co cơ kèm theo.  Có thể BN không thể: quay cổ, cúi sát đất, ngồi xổm Biến dạng Do mọc gai xương, lệch trục/ thoát vị màng hoạt dịch. 30 • X-QUANG: 3 dấu cơ bản 1. hẹp khe khớp, 2. đặc xương dưới sụn, 3. mọc gai xương 31 GiẢM đau- kháng viêm -Aspirrin -NSAIDs: kháng viêm non-steroid (Celecoxib) -Không dùng corticoid toàn thân, trừ khi sưng đau nhiều. Thuốc tác dụng chậm -Glucosamine sulfate: hiệu quả ko rõ ràng -Chondroitine sulfate: hiệu quả đang nghiên cứu Ức chế men tiêu sụn - Liệu pháp thay thế chất nhờn: tiêm Acide hyaluronic (TLPT cao) để tăng độ nhầy dịch khớp Vật lý trị liệu - Vận động, nhiệt, điện Ngoại khoa - Phẫu thuật sửa lại các dị dnagj khớp (đục, khoét xương, điều trị thoát vị đĩa đệm, thay khướp nahan tạo) 32 • Giảm tư thế xấu • Tránh các tác động đột ngột, mạnh quá, sai tư thế • Chống béo phì 33 34