Vai trò của điều trị phẫu thuật trong tai biến mạch máu não

VAI TROØ CUÛA ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT TRONG TAI BIEÁN MAÏCH MAÙU NAÕO GS. LE ÑIEÀN NHI Boä moân Ngoaïi thaàn kinh TTÑT-TPHCM MUÏC TIEÂU BAØI GIAÛNG : - Toùm taét sinh lyù beänh vaø nguyeân nhaân gaây ra tai bieán maïch maùu naõo ; - Trình baøy nhöõng quan nieäm cô baûn veà chæ ñònh phaãu thuaät trong tai bieán maïch maùu naõo ; - Toùm löôïc moät soá phöông thöùc phaãu thuaät töông öùng vôùi nguyeân nhaân gaây ra tai bieán maïch maùu naõo. TÖØ KHOÙA : Tai bieán maïch maùu naõo –TBMMN ( Stroke, cerebral vascular accidents ); Thieáu maùu naõo caáp ( Acute ischemic stroke ) ; Nhoài maùu naõo –NMN (Cerebral infarction) Huyeát khoái naõo ( cerebral thrombosis) ; Xuaát huyeát naõo ( khoâng do chaán thöông ) –XHN ( intracerebral hemorrhage ); Môû soï theo phöông phaùp kinh ñieån ; Khoan soï vaø choïc huùt (Burr hole and aspiration ); phöông phaùp “ Stereotaxis”; noäi soi thaàn kinh ( neuroendoscopy ) . NOÄI DUNG : Ñònh nghóa cuûa Toå chöùc Y teá theá giôùi (WHO, 1990) :” TBMMN laø söï xaûy ra ñoät ngoät caùc thieáu soùt chöùc naêng thaàn kinh, thöôøng khu truù hôn laø lan toûa, toàn taïi quaù 24 giôø hoaëc gaây töû vong trong 24 giôø. Caùc khaùm xeùt loaïi tröø nguyeân nhaân chaán thöông”. Trong soá hai loaïi chính cuûa TBMMN , ñoä 80% laø Nhoài maùu naõo (NMN) vaø 20% laø XHN (trong ñoù 14% laø xuaát huyeát trong naõo vaø 6% laø xuaát huyeát döôùi maøng nheän do vôõ tuùi phình maïch maùu). I. TBMMN LOAÏI THIEÁU MAÙU NAÕO CAÁP – TMNC( ISCHEMIC STROKE ) Thieáu maùu naõo caáp tính (TMNC) cho nhu moâ naõo xaûy ra khi söï phoùng thích caùc chaát caàn thieát, ñaëc bieät laø oxy vaø glucose, bò giaûm döôùi ngöôõng nguy hieåm, khoâng coøn duy trì ñöôïc chöùc naêng cuûa teá baøo. TMNC coù theå khu truù, khi chæ coù moät nguoàn caáp maùu ñoäng maïch bò taéc, hoaëc toaøn theå, nhö trong tröôøng hôïp ngöng tim, khoâng coù maùu ñeán toaøn theå naõo boä. Cô cheá cuûa TMNC ñöôïc chia laøm 2 loaïi cô baûn : huyeát khoái (thrombotic) vaø thuyeân taéc (embolic) . Huyeát khoái do taéc moät maïch maùu trong soï, phaàn lôùn do chít heïp maïch maùu vì beänh xô vöõa. Beänh nhaân coù traïng thaùi maùu quaù ñoâng cuõng coù theå bò huyeát khoái maø maïch maùu khoâng bò xô vöõa. Thuyeân taéc coù theå do töø tim hoaëc do töø ñoäng maïch naøy sang ñoäng maïch khaùc. Thí duï : rung nhó, beänh cô tim daõn nôû, xô vöõa cung ñoäng maïch chuû, chít heïp ñoäng maïch caûnh vaø chít heïp caùc ñoäng maïch lôùn trong soï. Nhoài maùu loã khuyeát (lacunar infarcts) thöôøng do cô cheá huyeát khoái vì thöông toån caùc ñoäng maïch xuyeân nhoû gaây bôûi taêng huyeát aùp hay tieåu ñöôøng. I.1. SINH LYÙ BEÄNH CUÛA THIEÁU MAÙU NAÕO CAÁP TÍNH : 1 Löu löôïng maùu naõo luùc nghæ ngôi ñoä 50ml/ 100g nhu moâ naõo/ phuùt. Neáu löôïng maùu naõo xuoáng thaáp ñeán 12ml/100g nhu moâ naõo/phuùt seõ gaây ra suy giaûm nhanh löôïng adenosine triphosphate (ATP), töø ñoù gaây roái loaïn hoaït ñoäng cuûa bôm Na+/ K+ laø bôm chuû yeáu duy trì caân baèng ion trong vaø ngoaøi teá baøo, ngoaøi ra tình traïng thieáu oxy vaø glucose laøm teá baøo phaûi duøng con ñöôøng kî khí, seõ ñöa ñeán tình traïng toan hoùa, tình traïng naøy keùo daøi seõ laøm teá baøo cheát do khoâng ñöôïc cung caáp ñuû oxy vaø glucose. Trong thieáu maùu naõo caáp tính, khaû naêng soáng soùt cuûa nôron tuøy thuoäc vaøo ñoä naëng vaø möùc ñoä keùo daøi cuûa thôøi gian thieáu maùu. Chung quanh vuøng thieáu maùu naëng coù moät vuøng nöûa toái (penumbra), vuøng naøy coù nhieàu nguy cô bò hoaïi töû neáu söï thieáu maùu nuoâi keùo daøi. Caàn phaûi duøng nhieàu bieän phaùp khaùc nhau moät caùch khaån thieát ñeå caáp maùu cho vuøng naøy toát hôn môùi coù theå laøm giaûm thieåu caùc thöông toån naõo . I. 2. VAI TROØ CUÛA PHAÃU THUAÄT TRONG TRÖÔØNG HÔÏP NHOÀI MAÙU NAÕO LÔÙN AÙC TÍNH CUÛA ÑOÄNG MAÏCH NAÕO GIÖÕA ; Chuùng toâi xin pheùp khoâng trình baøy laïi nhöõng phöông thöùc ñieàu trò noäi khoa . Chuùng ta caàn chuù yù coù nhöõng tröôøng hôïp nhoài maùu naõo baùn caàu raát roäng coù di leäch caùc caáu truùc naõo, tuït naõo vaø phuø naõo naëng. Phuø naõo thöôøng ñaït ñænh cao ñoä 3-5 ngaøy sau TBMMN. Ñieàu trò trieäu chöùng phuø naõo goàm nhöõng phöông caùch chuaån nhö traùnh duøng dung dòch nhöôïc tröông, Duøng loaïi lôïi tieåu nhö Mannitol. Hieän nay khoâng thaáy Glucocorticoid coù vai troø gì trong TBMMN coù phoái hôïp phuø naõo. Môû nöûa soï giaûi aùp thöôøng ñöôïc duøng nhö laø moät phöông caùch cuoái cuøng ñeå cöùu beänh nhaân khi moïi caùch ñieàu trò noäi khoa khoâng coù keát quaû, tuy vaäy vaãn coøn phaûi löôïng giaù qua nhieàu coâng trình nghieân cöùu kieåm chöùng. I.2.1. CHÆ ÑÒNH MÔÛ NÖÛA SOÏ GIAÛI AÙP : 1. Tuoåi < 70 ( naõo cuûa ngöôøi treû ít teo, vì vaäy khoâng coù nhieàu choã cho phuø naõo trong hoäp soï …). 2. Chuù yù ñaët chæ ñònh giaûi aùp ôû nhoài maùu baùn caàu naõo phaûi hôn baùn caàu naõo traùi , vì cho raèng maát khaû naêng thoâng tin vaø lieät öu theá ôû chi treân ñöôïc coi laø thöông toån quaù naëng. 3. Laâm saøng vaø CT ( Caét lôùp vi tính – CLVT ) naõo cho thaáy roõ nhoài maùu naõo hoaøn toaøn, caáp tính theo lónh vöïc ñoäng maïch caûnh trong hay ñoäng maïch naõo giöõa vôùi caùc daáu hieäu tröïc tieáp tuït naõo hay phuø naõo baùn caàu toaøn theå vaø raát naëng . I.2.2. KYÕ THUAÄT MÔÛ NÖÛA SOÏÏ GIAÛI AÙP : Caàn môû xöông soï ñuû roäng ñeå laøm giaûm bôùt caùc trieäu chöùng phuø naõo aùc tính. Neáu nhoài maùu naõo quaù lôùn, phaûi môû xöông soï vuøng traùn, thaùi döông, ñính ngay treân baùn caàu naõo bò nhoài maùu naõo. Môû maøng cöùng vaø vaù roäng maøng cöùng baèng maøng xöông, maøng cöùng nhaân taïo hoaëc caân cô thaùi döông cuøng beân ñeå traùnh dính voû naõo vaøo. Treo maøng cöùng quanh loã môû soï ñeå ngöøa vaø giôùi haïn chaûy maùu ngoaøi maøng cöùng. Khaâu cô vaø da. 2 Naép soï ñöôïc gôûi ngaân haøng moâ hoaëc vuøi döôùi da buïng. Vaù soï ñöôïc thöïc hieän veà sau , khi tình traïng beänh nhaân oån ñònh vaø coù phuïc hoài. Cuõng coù theå vaù soï baèng caùc maûnh vaù nhaân taïo. Caùc khaûo cöùu trong töông lai caàn chuù yù ñeán chæ ñònh môû nöûa soï giaûi aùp vaø thôøi ñieåm thöïc hieän phaãu thuaät. Đường mở sọ Vá & ghép màng cứng Hình I.1. : Một ví dụ mở soï traùn 2 beân Hình I.2. : Môû nöûa soï giaûi aùp I.2.3. CHÆ ÑÒNH MÔÛ SOÏ HOÁ SAU GIAÛI AÙP VÔÙI NHOÀI MAÙU TIEÅU NAÕO : Vôùi beänh nhaân bò nhoài maùu tieåu naõo, môû soï hoá sau giaûi aùp coù theå cöùu soáng beänh nhaân neáu thöïc hieän sôùm. Vì vaäy, vôùi beänh nhaân bò nhoài maùu tieåu naõo coù keøm suy giaûm veà tri giaùc, caàn tieán haønh phaãu thuaät ngay, duø raèng coù traøn dòch naõo thaát cuõng coù theå laøm xem xeùt ñeán chæ ñònh daãn löu naõo thaát. I.2.4. BIEÁN CHÖÙNG : - Bieán chöùng keát hôïp vôùi môû nöûa soï giaûi aùp : Nhieãm truøng, doø dòch naõo tuyû, tuï dòch döôùi maøng cöùng, traøn dòch naõo thaát leä thuoäc vaøo shunt, ñoäng kinh. - Bieán chöng cuûa ñoät quò : Vieâm phoåi do hít, nhieãm truøng tieåu, huyeát khoái caùc tónh maïch saâu, thuyeân taéc phoåi, loeùt do ñeø eùp, ñoäng kinh. II. XUAÁT HUYEÁT NAÕO KHOÂNG DO CHAÁN THÖÔNG (XHN ): XHN nguyeân phaùt khoâng do chaán thöông chieám ñoä 10-15% cuûa moïi TBMMN. Töû vong trong voøng 30 ngaøy cuûa XHN raát cao, töø 35% ñeán 52% qua nhieàu nghieân cöùu, ñoä phaân nöûa soá töû vong xaûy ra trong 2 ngaøy ñaàu. Duø trong thaäp nieân vöøa qua coù nhieàu tieán boä trong chaêm soùc beänh nhaân bò tai bieán thieáu maùu naõo caáp tính vaø beänh nhaân bò xuaát huyeát döôùi nheän do vôõ tuùi phình maïch maùu, ñieàu trò XHN vaãn chöa thaáy coù nhieàu caûi thieän. Haøng naêm chæ ôû Hoa Kyø coù ñoä 7000 phaãu thuaät laáy maùu tuï do XHN ñöôïc thöïc hieän. Phöông thöùc chaêm soùc ñaëc bieät beänh nhaân bò XHN chuù troïng ñeán chaån ñoaùn chính xaùc nguyeân nhaân gaây chaûy maùu, xöû trí caùc bieán chöùng lieân heä ñeán taêng aùp löïc trong soï, traøn dòch naõo thaát, vaø tuït naõo. 3 Phöông höôùng trong töông lai caàn ñaët troïng taâm vaøo söï hieåu bieát caùc cô cheá cuûa XHN lieân heä ñeán thöông toån naõo vaø caûi thieän caùc phöông phaùp ñeå laáy maùu tuï thaät sôùm. II. 1. SINH LYÙ BEÄNH XUAÁT HUYEÁT NAÕO KHOÂNG DO CHAÁN THÖÔNG : Sinh lyù beänh XHN coù hai phaàn chính : (1)- loaïi maïch maùu bò vôõ ñöa ñeán chaûy maùu naõo vaø (2) thöông toån do XHN gaây ra cho nhu moâ naõo. Sinh lyù beänh cuûa vôõ maïch maùu lieân heä ñeán nguyeân nhaân gaây ra XHN, caùc nguyeân nhaân gaây XHN coù theå toùm taét theo baûng 1 sau ñaây : Baûng 1 : Nguyeân nhaân gaây ra xuaát huyeát naõo : ™ XHN nguyeân phaùt : - Taêng huyeát aùp - Beänh maïch maùu thoaùi hoùa tinh boät ( Amyloid angiopathy ) ™ XHN thöù phaùt : - Maïch maùu : - Roái loaïn ñoâng maùu : Tuùi phình ñoäng maïch Di truyeàn Daïng tuùi ( saccular) Maéc phaûi Daïng naám ( mycotic ) Do thuoác Dò daïng maïch maùu - Khoái u : U naõo Aùp xe naõo ___________________________________________________________________________ Nguy cô chính vaø bieán chöùng ñaùng sôï cuûa XHN laø chaûy maùu laïi. Tuy nhieân , tieân löôïng töø XHN ban ñaàu bò aûnh höôûng nhieàu nhaát bôûi theå tích cuûa maùu tuï vaø tình traïng laâm saøng, tình traïng naøy bieåu hieän bôûi thöông toån naõo luùc ban ñaàu do XHN gaây ra. Taêng huyeát aùp kinh nieân phoái hôïp vôùi ñoä 70% cuûa toaøn theå XHN. XHN do taêng huyeát aùp (THA) thöôøng xaûy ra ôû nhaân beøo (putamen), ñoài thò, caàu naõo vaø tieåu naõo. Phaàn lôùn XHN do THA xaûy ra treân leàu tieåu naõo, XHN ôû tieåu naõo vaø thaân naõo chieám ñoä 10- 15% soá tröôøng hôïp. XHN do THA ôû caùc vò trí treân thöôøng do vôõ caùc ñoäng maïch xuyeân nhoû. Tuy vaäy cô cheá thöïc söï gaây ra vôõ maïch maùu trong THA vaãn coøn baøn caûi. Bouchard vaø Charcot taû caùc vi tuùi phình ôû caùc maïch maùu naõo cuûa nhöõng beänh nhaân bò THA, hoaøn toaøn khaùc vôùi caùc tuùi phình ñoäng maïch lôùn hôn thöôøng gaây ra xuaát huyeát döôùi maøng nheän. Fisher cho raèng caùc vi tuùi phình naày laø do thaønh maïch maùu bò yeáu ñi thöù phaùt sau thoaùi hoùa môû kính (lipohyalinosis). 4 Hình II.1 : Caùc nôi thöôøng gaëp MTTN nhaát vaø nguoàn cuûa MTTN A- ÔÛ thuyø naõo, töø caùc nhaùnh xuyeân voû naõo cuûa ñoäng maïch (ÑM) naõo tröôùc, naõo giöõa hay naõo sau. B- ÔÛ caùc haïch neàn,töø nhöõng nhaùnh ñaäu vaân leân cuûa ÑM naõo giöõa. C- ÔÛ ñoài thò, töø caùc nhaùnh ñoài thò-goái cuûa ÑM naõo sau. D- ÔÛ caàu naõo, töø caùc nhaùnh caïnh giöõa cuûa ÑM thaân neàn. E- ÔÛ tieåu naõo, töø nhöõng nhaùnh xuyeân cuûa caùc ÑM tieåu naõo sau döôùi, tröôùc döôùi, hoaëc ÑM tieåu naõo treân. Beänh maïch maùu naõo daïng tinh boät (Cerebral amyloid angiopathy) laø do keát laéng amyloid protein ôû lôùp giöõa vaø lôùp trong cuûa caùc maïch maùu voû naõo vaø maïch maùu ôû maøng naõo meàm (töø nhoû ñeán trung bình). Loaïi naày chieám ñoä 10% cuûa XHN, vò trí thöôøng gaëp laø XHN ôû thuyø naõo, ñaëc bieät gaëp ôû ngöôøi cao tuoåi vaø hay keát hôïp vôùi sa suùt trí tueä tuoåi giaø (dementia). Loaïi naøy hay gaây chaûy maùu taùi phaùt hoaëc chaûy maùu cuøng luùc ôû nhieàu nôi. Maïch maùu coù khuynh höôùng khoù co thaét laïi do amyloid protein laøm cho söï co maïch ôû choã chaûy maùu trôû neân khoâng höõu hieäu. XHN do caùc thuoác gioáng giao caûm thöôøng gaëp vôùi amphetamine, cocaine, pseudoephedrine, vaø phenylpropanolamine. Beänh nhaân thöôøng bò XHN sau khi duøng thuoác nhieàu phuùt ñeán vaøi giôø. Vieâm maïch maùu ñöôïc cho laø hieäu quaû tröïc tieáp cuûa thuoác treân maïch maùu. Beänh roái loaïn ñoâng maùu coù theå phoái hôïp vôùi XHN töï phaùt. Roái loaïn ñoâng maùu coù theå do thuoác nhö Warfarin, do beänh nhö beänh huyeát höõu (Hemophilia), xuaát huyeát do giaûm tieåu caàu..v.v. Vôõ dò daïng maïch maùu naõo cuõng coù theå gaây ra XHN: dò daïng ñoäng-tónh maïch, dò daïng maïch maùu theå hang (cavernous malformation), dò daïng tónh maïch ..v.v. XHN töï phaùt trong u naõo thöôøng xaûy ra vôùi u aùc tính nhö glioma aùc tính, melanoma, carcinoma töø thaän, pheá quaûn ..v.v. Cô cheá ñöôïc cho laø do thöù phaùt sau hoaïi töû u, haäu quaû cuûa söï phaùt trieån u quaù nhanh cuûa heä thoáng maïch maùu nuoâi u, nhieàu nhöng deã vôõ. 5 II.2 LÖÔÏNG GIAÙ LAÂM SAØNG VAØ ÑIEÀU TRÒ : XHN kinh ñieån bieåu hieän qua daáu hieäu baát thöôøng thaàn kinh khu truù phaùt khôûi thình lình, naëng daàn töø nhieàu phuùt ñeán vaøi giôø, tình traïng tri giaùc giaûm, vaø nhöùc ñaàu. Oùi laø moät daáu hieäu raát quan trong giuùp chaån ñoaùn , ñaëc bieät vôùi XHN treân leàu. Tuy vaäy , veà laâm saøng khoâng theå phaân bieät giöõa XHN vaø ñoät quò thieáu maùu naõo. Vì vaäy, hình aûnh hoïc, thöôøng laø CLVT (CT) naõo khoâng tieâm caûn quang, ñöôïc chæ ñònh trong moïi tröôøng hôïp bò ñoät quò caáp tính. CLVT giuùp ñònh vò trí XHN laø chìa khoaù raát quan troïng tìm nguyeân nhaân. CLVT cuõng cho thaáy XHN coù lan vaøo naõo thaát ? coù traøn dòch naõo thaát? töø ñoù coù phöông thöùc xöû trí thích hôïp nhö daãn löu naõo thaát .v.v. Hình II.2 : Sô ñoà 1 maùu tuï caáp tính ôû haïch neàn Hình II.3 : CLVT naõo cho thaáy 1 maùu tuï caáp / bao ngoaøi do THA, coù ñoå vaøo naõo thaát beân. tính kinh ñieån ôû haïch neàn / bao ngoaøi ( beänh nhaân nöõ cao tuoåi bò THA laâu naêm ). Baûng 2 : Toùm löôïc chieán löôïc ñieàu trò beänh nhaân bò XHN : Ñieàu trò thöông toån nguyeân phaùt : Ñieàu trò hieäu öùng choaùn choã : • Caùc chaát thaåm thaáu cao ( hyperosmotic agents ) • Mannitol • Dung dòch muoái öu tröông • Daãn löu naõo thaát • Phaãu thuaät giaûi aùp • Duy trì söï caáp maùu naõo • Ñieàu trò taêng huyeát aùp Phoøng ngöøa thöông toån thöù phaùt : • Traùnh söï thieáu oxy • Traùnh taêng huyeát aùp quaù naëng • Ñieàu trò taêng huyeát aùp • Caùc nguyeân nhaân nhieãm truøng • Soát do toån thöông thaàn kinh trung öông • Ñieàu trò / ngöøa ñoäng kinh • Tìm ra / Ñieàu trò caùc nguyeân nhaân gaây ra XHN 6 Caàn heát söùc chuù yù ñeán hoâ haáp (ñöôøng thôû) vaø tuaàn hoaøn nhö trong moïiï tröôøng hôïp caáp cöùu khaùc : - Ñaët ñöôøng truyeàn vaø theo doõi saùt tim maïch (monitoring). Thöïc hieän ñaày ñuû caùc xeùt nghieäm veà maùu: thôøi gian prothrombin (Prothrombin time- PT) vaø thôøi gian thromboplastin baùn phaàn (Partial thromboplastin time - PTT), ñeám tieåu caàu vì moïi beänh lyù veà ñoâng maùu caàn truyeàn ngay plasma töôi vaø tieåu caàu neáu coù chæ ñònh. - Ño ñieän taâm ñoà vaø chuïp X-quang ngöïc ñeå loaïi tröø caùc thöông toån cô tim keøm theo, loaïn nhòp, phuø phoåi, vieâm phoåi do hít ..v.v. Chaûy maùu laïi raát thöôøng gaëp trong XHN do THA, thöôøng xaûy ra trong voøng 6 ñeán 24 giôø ñaàu sau khi khôûi phaùt. Vì vaäy ôû beänh nhaân bò XHN neáu dieãn bieán laâm saøng naëng hôn caàn laøm laïi CLVT naõo ñeå xem maùu tuï coù taêng leân hay khoâng vaø tìm phöông thöùc giaûi quyeát. Qua keát quaû cuûa nhieàu nghieân cöùu hieän nay treân theá giôùi, chuùng ta coù theå toùm löôïc caùc tieâu chuaån chæ ñònh phaãu thuaät MTTN do THA nhö baûng 3 sau ñaây : Baûng 3 : Tieâu chuaån chæ ñònh phaãu thuaät MTTN do THA : 1)- MTTN do THA ôû beänh nhaân ≤ 70 tuoåi ; 2)- Beänh nhaân coù ñieåm Glasgow ban ñaàu : 6 -10 ; 3)- Treân hình CLVT naõo , MTTN ôû treân leàu tieåu naõo ( ôû baùn caàu ñaïi naõo, ôû döôùi voû naõo ) coù theå tích V > 30 cm3 ; Coâng thöùc tính : V = AxBxC /2 ; V: theå tích khoái maùu tuï; A : ñöôøng kính lôùn nhaát cuûa khoái maùu tuï ño treân CLVT axial ; B : ñöôøng kính lôùn nhaát thaúng goùc vôùi A ; C : soá nhaùt caét CLVT cuûa khoái maùu tuï nhaân bôûi beà daøy cuûa nhaùt caét. 4)- Maùu tuï ôû tieåu naõo coù ñöôøng kính > 3cm, hoaëc maùu tuï ôû tieåu naõo coù daáu hieäu cheøn eùp thaân naõo hay coù traøn dòch naõo thaát ( Hydrocephalus ), ñaëc bieät neáu ñieåm Glasgow ( GCS )< 14, keøm theo coù tình traïng thaàn kinh xaáu ñi. Thôøi ñieåm toát nhaát ñeå moå laáy MTTN trong hoaøn caûnh Vieät Nam hieän nay laø trong voøng 3 ngaøy sau khi xuaát hieän caùc trieäu chöùng ñoät quò. Huyeát aùp cuûa beänh nhaân ñöôïc ñieàu chænh xuoáng ñeán möùc coù theå moå ñöôïc (thöôøng giöõa huyeát aùp taâm thu < 180 mmHg vaø huyeát aùp taâm tröông < 105 mmHg) nhöng khoâng ñöôïc haï huyeát aùp xuoùng quaù thaáp. 7 Baûng 4 : Caùc tröôøng hôïp MTTN do THA khoâng coù chæ ñònh phaãu thuaät : 1)- Maùu tuï nhoû (< 10cm3) hoaëc thieáu soùt thaàn kinh nheï hay ít ; 2)- Maùu tuï ôû beänh nhaân coù ñieåm GCS ≤ 4 ; 3)- Maùu tuï ôû beänh nhaân meâ saâu, maát phaûn xaï aùnh saùng, maát phaûn xaï giaùc maïc hoaëc maát phaûn xaï maét –ñaàu phoái hôïp vaø coù goàng cöùng maát naõo ; 4)- Maùu tuï ôû caàu naõo hay ôû caùc phaàn khaùc cuûa thaân naõo . Phaàn lôùn caùc taùc giaû treân theá giôùi cho raèng muïc ñích cuûa phaãu thuaät laø laáy maùu tuï ñeå laøm giaûm hieäu öùng choaùn choã, ngaên ngöøa söï phoùng thích caùc saûn phaåm cuûa maùu tuï coù aûnh höôûng ñeán heä thaàn kinh, vaø ngöøa söï töông taùc keùo daøi cuûa maùu tuï vaø moâ naõo laønh coù theå gaây ra caùc tieán trình beänh lyù. Vì vaäy, nhieàu taùc giaû chuû tröông chöøa laïi phaàn ngoaïi vi cuûa khoái maùu tuï ñeå giaûm bôùt nguy cô chaûy maùu laïi. II.3. CAÙC PHÖÔNG PHAÙP PHAÃU THUAÄT HIEÄN NAY : II.3.1. MÔÛ SOÏ LAÁY MAÙU TUÏ : Hieän vaãn ñöôïc duøng thöôøng nhaát. Khi maùu tuï naèm ôû vuøng nhaân xaùm neàn soï, ta thöïc hieän 1 phaãu thuaät môû soï giôùi haïn hơi trước khớp vành một chút, ñöôøng kính ñoä 3 -4 cm. Môû maøng cöùng, xeû voû naõo ôû trung taâm loã môû soï, thöïc hieän ñöôøng xuyeân qua nhu moâ naõo ngaén nhaát ñeå laáy maùu tuï ( hình II.1 ). Ngoaøi ra coøn coù ñöôøng vaøo oå maùu tuï qua ngaû thaùi döông vaø döôùi thaùi döông ( hình II.2). Hình II.4: Ñöôøng vaøo MTTN qua khôùp vaønh Hình II.5 : Ñöôøng vaøo MTTN qua ngaû thaùi ( A,B ) döông ( C) vaø döôùi thaùi döông ( D ). Phaàn lôùn caùc phaãu thuaät vieân, sau khi môû maøng cöùng, duøng kính vi phaãu ñeå tieán haønh phaàn phaãu thuaät trong naõo. Kyõ thuaät laáy maùu tuï döôùi voû naõo vaø maùu tuï ôû tieåu naõo khoâng coù söï khaùc bieät so vôùi caùc kyõ thuaät chuaån thöôøng qui ôû Ngoaïi thaàn kinh. 8 II.3.2. KHOAN SOÏ VAØ CHOÏC HUÙT ÑÔN GIAÛN : Thöïc hieän 1 loã khoan nhoû ñöôøng kính ñoä 10 -15 mm roài duøng kim ñaëc bieät ñeå choïc huùt maùu tuï trong naõo. Vò trí loã khoan soï ñöôïc ñònh theo vò trí MTTN qua hình CLVT naõo. Kim choïc huùt coù theå laø kim Backlund hoaëc caùc loaïi kim töông töï. Kim Backlund : kim daøi 20cm, ñöôøng kính ngoaøi 4mm. Ñaàu xa cuûa kim goàm 2 cöûa soå naèm 2 beân ñeå huùt maùu cuïc. Noøng trong cuûa kim hình xoaén oác, döïa vaøo nguyeân taéc vít Archimeøde, khi xoay noøng coù theå caét nhoû maùu cuïc vaø huùt maùu leân treân daàn daàn. Moät heä thoáng huùt gaén vaøo ñaàu gaàn cuûa kim giuùp huùt maùu tuï, duøng aùp löïc huùt < 1 Bar. Cöûa soå xa Noøng kim Kim Backlund Hình II.6. : Kim Backlund ( daøi 20 cm, ñöôøng kinh ngoaøi 4 mm ). Ñeå huùt maùu tuï coù hieäu quaû, caàn choïn truïc cuûa ñöôøng vaøo theo ñöôøng kính lôùn nhaát cuûa khoái maùu tuï ( hình II.7 ) OÅ maùu tuï trong naõo Hình II.7 : Sô ñoà loä trình caùc ñöôøng choïn vaøo ñeå huùt maùu tuï coù hieäu quaû . 9 II.3.3. KYÕ THUAÄT DUØNG PHÖÔNG PHAÙP ÑÒNH VÒ 3 CHIEÀU TRONG KHOÂNG GIAN (STEREOTAXY) : “Stereotaxy” laø 1 phöùc hôïp kyõ thuaät ñoøi hoûi coù duïng cuï ñaëc bieät cuøng vôùi X-quang hay 1 phöông tieän hình aûnh hoïc ( CLVT, MRI ) , duøng heä thoáng toaï ñoä 3 chieàu trong khoâng gian, ñöôïc tính caån thaän ñeå ñöa 1 duïng cuï vaøo ñeán 1 muïc tieâu saâu ñònh tröôùc ôû naõo hay tuyû soáng trong muïc ñích ñieàu trò hay sinh thieát. ÔÛ ñaây, muïc ñích cuoäc moå laø huùt maùu cuïc qua 1 kim trocart, caùch naày gaây toån thöông toái thieåu trong con ñöôøng xuyeân qua nhu moâ naõo. Nhôø khung “ Stereotaxy” ta choïc kim chính xaùc vaøo oå maùu tuï, traùnh khoâng huùt vaøo nhu moâ naõo beân caïnh. Nhieàu taùc giaû choïn heä thoáng khung ñôn giaûn vaø deã thao taùc khi thöïc hieän trong caáp cöùu . Hình II.8.: Nguyeân taéc cuûa khung “ Stereotaxy”: Hình II.9 : Khung “Stereotaxy” Töø moïi ñieåm treân khung baùn nguyeät ñeàu coù theå Leksell ( Model D ) höông ñeán tieâu ñieåm ñaõ choïn. Hình II.10 : Sô ñoà khung “Stereotaxy” laép vaøo ñaàu. 10 Qui trình choïc huùt MTTN ñöôïc thöïc hieän nhö sau : (1)- Beänh nhaân ñöôïc gaây teâ taïi choã ñeå ñaët khung “ Stereotaxy” ; (2)- Chuyeån beänh nhaân vaøo maùy “CT-scanner” ñeå chuïp CLVT “axial”, caùc nhaùt caét caùch khoaûng 5 mm. Moät loä trình ñöôïc tính töø ñieåm vaøo qua truïc chính cuûa khoái maùu tu ïduøng caùc toaï ñoä x,y,z. Ghi caùc toaï ñoä naøy vaøo vi tính ; (3)- Chuyeån beänh nhaân ñeán phoøng moå ; (4)- Neáu maùu tuï ôû caùc haïch neàn soï, phaãu thuaät vieân thöïc hieän 1 loã khoan soï lôùn ôû vuøng traùn; neáu maùu tuï ôû thuyø naõo, loã khoan soï ñaët ngay nôi thuyø naõo bò thöông toån. Coù theå duøng gaây teâ taïi choã hay gaây meâ toaøn thaân coù ñaët noäi khí quaûn. Sau khi raïch da ñaàu daøi 2 cm, ta khoan soï 1 loã, boäc loä maøng cöùng, caàm maùu maøng cöùng vaø raïch maøng cöùng hình chöõ thaäp. Moät catheter baèng silicone -loaïi duøng daãn löu naõo thaát – ñöôïc ñaët vaøo oå maùu tuï nhôø khung “ Stereotaxy” vaø ban ñaàu coù theå huùt maùu tuï baèng bôm tieâm. Ñaàu xa cuûa oáng ñöôïc luoàn vaøo 1 ñöôøng haàm döôùi da. Caâm maùu vaø khaâu veát moå . Chuïp laïi CLVT ñeå chaéc laø catheter ñaët ñuùng vaøo trong khoái maùu tuï. (5)- Qui trình bôm urokinase vaø daãn löu : Pha 6000 ñôn vò ( U) urokinase trong 5 ml dung dòch nöôùc muoái, bôm vaøo oå maùu tuï caùch khoaûng 2 giôø. Khoaù oáng catheter laïi sau moãi laàn bôm urokinase vaø môû ra cho chaûy vaøo tuùi ñöïng sau 2 giôø. Chuïp CLVT kieåm tra laàn ñaàu 12 giôø sau khi baét ñaàu ñieàu trò, neáu maùu tuï vaãn coøn thì laïi huùt qua catheter, sau ñoù bôm 6000 ñôn vò urokinase. Tieán trình naày ñöôïc laäp laïi moãi 12 giôø ñeán khi ñoä 80% maùu cuïc ñöôïc laáy ñi hoaëc do nhoùm baùc só thaàn kinh – maïch maùu quyeát ñònh ngöng qui trình. Trong theo doõi, neáu caùc daáu hieäu veà thaàn kinh xaáu ñi thì caàn chuïp CLVT naõo laïi ngay. Löu catheter trong 7 -10 ngaøy roài ruùt oáng daãn löu sau khi chuïp CLVT kieåm tra laàn cuoái. II.3.4. HUÙT MAÙU TUÏ VAØ CAÀM MAÙU VÔÙI DUÏNG CUÏ NOÄI SOI COÙ “STEREOTAXY” HÖÔÙNG DAÃN : Ngay tröôùc loã khoan soï ñeå laáy maùu tuï phaãu thuaät vieân thöïc hieän 1 loã khoan thöù hai ñeå ñaët catheter ño aùp löïc trong soï (ALTS) qua nhu moâ naõo hoaëc cho catheter vaøo trong naõo thaát. ÔÛ loã khoan thöù nhaát, 1 catheter silicone ñöôïc ñöa vaøo ñuùng vò trí XHN nhôø “Stereotaxy”. Moät oáng höôùng daãn ñöôøng kính ñoä 8 mm, daøi 20 cm, coù cöûa soå beân hoâng ñöôïc ñöa vaøo. Khi vaøo ñeán ñieåm ñích, noøng oáng höôùng daãn ñöôïc ruùt ra vaø 1 oáng kính cöùng ñöôøng kính 2 mm ñöôïc ñöa vaøo. Qua cöûa soå beân hoâng cuûa oáng höôùng daãn, nhieàu loaïi duïng cuï ñöôïc ñöa vaøo nhö oáng huùt, sôïi phaùt tia Laser... Qua noäi soi, maùu tuï ñöôïc laáy daàn daàn ñeán khi ALTS giaûm ñaùng keå. Nhieàu taùc giaû khoâng laáy phaàn maùu cuïc dính vaøo thaønh ñeå traùnh bò chaûy maùu laïi. Bôm röûa nöôùc nhieàu laàn ñeå kieåm soaùt vieäc chaûy maùu vaø ñoát caàm maùu baèng Laser. 11 Hình II.11.: Một số dụng cụ nội soi thần kinh Hình II.12 : Nội soi thần kinh gắn vaøo khung “ Stereotaxy” II.3.5. STEREOTAXY KHOÂNG COÙ KHUNG VAØ COÄNG HÖÔÛNG TÖØ TRONG KHI MOÅ : (Frameless Stereotaxy and Intraoperative Magnetic Resonance Imaging) Naêm 1999, Tyler vaø Mandybur ñaõ baùo caùo 10 beänh nhaân bò MTTN ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät baèng “ Stereotaxy khoâng khung “. Duøng 1 maùy Coäng höôûng töø (MRI) trong khi moå vaø “ Steretaxy khoâng khung”, laáy ñöôïc 70 -90% MTTN, khoâng bò bieán chöùng chaûy maùu laïi. Taát caû beänh nhaân ñeàu coù daáu hieäu caûi thieän. Töông töï, naêm 2000, Bernays vaø coäng söï ñaõ baùo caùo laáy ñöôïc hoaøn toaøn MTTN ôû 62% cuûa soá 13 beänh nhaân bò MTTN ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät, huùt vôùi cannula ñaëc bieät khoâng gaây aûnh giaû (artefact) , coù duøng Coäng höôûng töø (MRI) trong khi moå. Khoâng coù beänh nhaân naøo bò chaûy maùu laïi vaø chöc naêng thaàn kinh ñaõ ñöôïc caûi thieän ôû 11 trong soâ 12 beänh nhaân. Taêng aùp löïc trong soï coù vai troø quan troïng ôû caùc tröôøng hôïp töû vong sau XHN. Aùp löïc trong soï (ALTS) taêng cao coù theå do hieäu öùng choaùn choã cuûa maùu tuï, phuø naõo ôû vuøng coù maùu tuï, hoaëc do traøn dòch naõo thaát. Caàn ño ALTS khi tình traïng tri giaùc beänh nhaân xaáu ñi (ñieåm Glasgow – GCS < 9). Neáu coù theå, neân ñaët vaøo naõo thaát hôn laø ño ôû nhu moâ naõo vì oáng ñaët vaøo naõo thaát coù theå duøng daãn löu naõo thaát cho bôùt ALTS. Neáu ño ñöôïc, neân duy trì ALTS < 20-25 mmHg vaø aùp löïc töôùi maùu naõo > 70 mmHg Moät ngoaïi leä quan troïng laø ôû beänh nhaân coù hieäu öùng choaùn choã do maùu tuï ít nhöng coù traøn dòch naõo thaát naëng do xuaát huyeát trong naõo thaát thì caàn phaûi daãn löu naõo thaát ngay vì taéc ñöôøng löu thoâng dòch naõo tuyû laø cô cheá chính gaây ta taêng ALTS. II.4. CAÙC BIEÁN CHÖÙNG SAU MOÅ : Moät soá bieán chöùng coù theå keát hôïp vôùi MTTN ngay tröôùc khi moå vaø keùo daøi sau moå hoaëc môùi xuaát hieän sau moå. • Traøn dòch naõo thaát (Hydrocephalus): beänh nhaân coù nguy cô bò traøn dòch naõo thaát 12 ngay sau khi bò MTTN hoaëc sau khi moå do hieäu chöùng choaùn choã laøm taéc loã Monro , cheøn eùp keânh Sylvius, maùu trong naõo thaát. Tình traïng tri giaùc xaáu ñi laø trieäu chöùng chính cuûa traøn dòch naõo thaát phaùt trieån vaø CLVT naõo xaùc ñònh ñöôïc bieán chöùng naày. Daãn löu ngoaøi naõo thaát coù lôïi ích khi löôïng maùu trong naõo thaát laøm phaùt trieån traøn dòch naõo thaát. Phaûi ruùt hay thay catheter sau 7 ngaøy vì taàn suaát nhieãm truøng gia taêng nhanh sau thôøi gian ñoù. Chæ phaûi ñaët chuyeån löu naõo thaát- phuùc maïc vónh vieãn khi dòch naõo tuyû khoâng coøn maùu vaø taéc oáng daãn löu ngoaøi laøm taêng aùp löïc trong soï. • Nhieãm truøng : thöôøng bò bieán chöùng : nhieãm truøng hoâ haáp vaø nhieãm truøng tieåu. Phaûi thay ñoåi tö theá cô theå beänh nhaân töøng khoaûng thôøi gian thích hôïp ñeå ngöøa vieâm phoåi vaø ngöøa loeùt do ñeø eùp. Neáu tình traïng tri giaùc beänh nhaân xaáu ñi phaøi ñaët oáng thoâng tieåu vaø phaûi röûa baøng quang ñeàu ñaën. Khi nghi coù nhieãm truøng phaûi thöû vaø caáy tìm vi truøng gaây beänh vaø duøng khaùng sinh thích hôïp. • Xuaát huyeát tieâu hoùa : bieán chöùng quan troïng hay gaëp ôû MTTN lôùn vaø xuaát huyeát naõo thaát. Vì vaäy, caàn chuù yù vieäc baûo veä nieâm maïc daï daøy ngay töø luùc nhaän beänh nhaân. Duøng caùc thuoác cheïn keânh histamine H2 ñaõ giuùp giaûm taàn suaát vaø möùc ñoä naëng cuûa bieán chöùng naày. • Chaûy maùu tieáp tuïc hay chaûy maùu laïi cuûa MTTN : Taàn suaát chaûy maùu laïi sau phaãu thuaät ñoä 10% soá beânh nhaân môû soï laáy maùu tuï, 5-13% vôùi caùc beänh nhaân ñöôïc huùt maùu tuï baèng “Stereotaxy”. Ñeå laøm bôùt bieán chöùng naày, caàn phaûi caàm maùu kyõ trong khi phaãu thuaät vaø kieåm soaùt tình traïng taêng huyeát aùp sau phaãu thuaät. Taát caû caùc phöông phaùp phaãu thuaät treân ñeàn caàn moät thôøi gian vaø soá löôïng beänh nhaân nhieàu hôn môùi coù theå cho chuùng ta nhöõng keát luaän chaéc chaén. II.5. KEÁT LUAÄN : Coù theå toùm taét caùch thöùc söû trí vôùi MTTN do THA nhö sau : 1) Vôùi MTTN do THA, ñieàu trò noäi khoa baûo toàn khi GCS = 15 -11, theå tích maùu tuï < 30 cm3. 2) Chæ ñònh phaãu thuaät MTTN caàn ñöôïc baøn baïc kyõ trong nhoùm baùc só Noäi, Ngoaïi khoa, GMHS khi MTTN coù GCS = 7 -10, theå tích maùu tuï > 30 cm3, ñaëc bieät vôùi maùu tuï döôùi voû naõo hay maùu tuï ôû tieåu naõo neân choïn môû soï kinh ñieån vaø moå sôùm. 3) Maùu tuï ôû tieåu naõo: moå khaån khi maùu tuï coù ñöôøng kính > 3 cm, tình traïng tri giaùc keùm → môû hoá sau thaät nhanh, laáy maùu tuï nheï nhaøng vaø caàm maùu kyõ. 4) Choïn phöông phaùp moå: tuyø töøng tröôøng hôïp, tuyø phöông tieän cuûa phoøng moå vaø tuyø theo kinh nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân. 5) Ñieàu trò noäi khoa THA heát söùc quan troïng tröôùc vaø sau moå. 13 TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1- BRIAN T. ANDREWS ( 2003 ) : Intensive Care in Neurosurgery, Thieme Medical Pusblished, Inc.. 2- DAVID F. JIMENEZ ( 1998 ) : Intracranial endoscopic Neurosurgery; Library of Congress catalog. 3- JANICE TAZBIR, MAUREEN T. MARTHALER, CHERYL MOREDICH, PATRICIA KERESZTES ( 2004 ), “ Decompressive Hemicraniectomy With Duraplasty : A Treatment for Large Volume Ischemic Stroke “, Medscape. 4- MARK S. GREENBERG ( 2001 ) , Handbook of Neurosurgery, fifth edition, Greenberg Graphics ,Inc. . 14