Tiêu hóa

HỆ TIÊU HÓA I. ĐẠI CƯƠNG Ống tiêu hóa gồm 3 phần có nguồn gốc khác nhau: phần trước ( khoang miệng, thực quản, dạ dày ) có nguồn gốc nội bì chức năng lấy, nghiền, chuyển thức ăn. Phần giữa là ruột non( gồm các đoạn tá tràng, hồi tràng, gan , tụy) bắt nguồn từ nội bì, có chức năng biến đổi hóa học và hấp thụ thức ăn. Phần cuối ( manh tràng, ruột già, trực tràng) có nguồn gốc ngoại bì, chức năng thải các chất cặn bả. Thành ống tiêu hóa có cấu tạo như sau : 1. Lớp niêm mạc ( tunica mucosa ) lót ở mặt trong của ống tiêu hóa Ở mỗi phần của ống , thượng mô có hình dạng khác nhau . Ở miệng , thượng mô có nhiều tầng . Ở dạ dày và ruột là thượng mô có một tầng . Hình thái của các tế bào thượng mô cũng khác nhau . Ở ổ miệng là thượng mô dẹt , ở ruột non là thượng mô trụ để thích ứng với các chức năng tương ứng . 2. Tấm dưới niêm mạc ( tele submucosa ) là tổ chức liên kết xơ , trong đó có các mạch máu , các sợi thần kinh và các mạch bạch huyết . Giữa lớp niêm mạc và tấm dưới niêm mạc là một lớp mỏng các sợi cơ trơn tạo thành mảnh cơ niêm mạc ( lamina muscularis mucosae ) . Khi co rút , cơ niêm mạc có thể làm cho lớp niêm mạc gấp lại thành các nếp . Trong các tế bào thượng mô của niêm mạc còn có thượng mô biệt hóa thành các tuyến tiết ra dịch tiêu hóa đổ vào lòng ruột qua các ống tiết . Có các tuyến đơn giản là tuyến một tế bào , có các tuyến phức tạp hơn gồm có nhiều tế bào hoặc có phân nhánh thành nhiều ống tuyến . Các đám tổ chức lympho nằm trong lớp niêm mạc gồm một tổ chức lưới mà trong các mắt lưới có tế bào lympho sinh sản tại chỗ . Ở một số nơi , tổ chức này hợp thành các hạch gọi là nang thường nằm trong tấm dưới niêm mạc , hoặc các nang tụ lại thành đám gọi là mảng tổ chức lympho ( có nhiều ở hồi tràng ) 3. Lớp cơ trơn ( tunica muscularis ) chia thành hai tầng , tầng ngoài gồm các sợi cơ dọc và tầng trong là các sợi cơ vòng . Trong phần trên của thực quản có các sợi cơ vân phù hợp với chức năng co thắt thật nhanh ở phần trên của thực quản khi nuốt . Từ dạ dày đến ruột non , tầng cơ vòng và cơ trơn là một lớp liên tục . Ở ruột già , các sợi cơ dọc tập trung thành ba dải có thể nhìn thấy khi quan sát đại thể . Ngoài ra , trong dạ dày còn có lớp cơ trơn thứ ba là lớp cơ chéo . 4. Tấm dưới thanh mạc (tela subserosa): Là tổ chức liên kết thưa nằm giữa lớp cơ bên trong và lớp thanh mạc bên ngoài. Nhờ lớp này mà có thể bóc thanh mạc dễ dàng ra khỏi các cấu trúc bên dưới. 5. Lớp thanh mạc (tunica serosa): Tạo bởi thượng mô dẹt của phúc mạc. Mặt tự do của thanh mạc có chất thanh dịch làm cho các tạng trượt lên nhau dễ dàng. Thanh mạc có hai phần: lá phủ thành ổ bụng gọi là phúc mạc thành, lá phủ các tạng gọi là phúc mạc tạng. II. CÁC THÀNH PHẦN CẤU TẠO 1. Khoang miệng ( cavum oris ) - Phía trước là tiền đình khoang có nhiều tuyến nước bọt , lớn nhất là tuyến mang tai. - Tiếp theo là khoang miệng chính thức - Giữa bờ tự do có tiểu thiệt . Hai bên tiểu thiệt là những nếp màn hầu với khối tuyến hạnh nhân khẩu cái . - Tiết nước bọt vào khoang miệng ngoài 3 đôi tuyến lớn là tuyến mang tai , tuyến dưới hàm , tuyến dưới lưỡi , còn có các tuyến nhỏ rải rác ở vùng môi , phần mềm khẩu cái . - Trong khoang miệng có răng và lưỡi. Răng ( dentes ) : - Có nguồn gốc ngoại bì và trung mô . - Mỗi răng gồm vành răng , chân và cổ răng. - Phần chủ yếu của răng cấu tạo giống xương gọi là ngà răng . - Phủ ngoài ngà là thứ men cứng và chất xi – măng. - Hàm răng của người bao gồm 3 loại răng:    + Răng nanh dùng để xé thức ăn   + Răng cửa dùng để cắt thức ăn   + Răng hàm dùng để nghiền nát thức ăn - Sau đây là cấu tạo của răng: - Men răng là một lớp tinh thể canxi photphat rất bền và là chất cứng nhất do sinh giới tạo ra. Men răng không có khả năng tái tạo. Men răng có thể bị ăn mòn bởi axit trong khoang miệng, do đó cần phải đánh răng thường xuyên. - Ngà răng là cấu trúc tương tự như xương, hình thành nên phần chính của răng nằm ở bên trong. Có khả năng tái tạo nhưng rất hạn chế. Ngà răng đóng vai trò bảo vệ răng trong trường hợp men răng bị nứt hoặc vỡ. - Tủy răng nằm ở chính giữa của răng, chứa các mạch máu và dây thần kinh. - Xi măng bao quanh chân răng giữ cho răng nằm đúng vị trí - Giữa lớp xi măng với xương hàm có 1 lớp màng ngoài răng gồm những sợi collagen ngắn giúp răng có thể xê dịch 1 chút trong hố răng, giúp giảm đi những tác động làm nứt vỡ răng. 1.2. Lưỡi ( lingua ) : - Có chức năng nhào trộn thức ăn , - Đó là khối cơ phủ ngoài bởi màng niêm mạc , giàu mạch máu , thần kinh , có cấu tạo bạch huyết . - Mặt dưới có hàm lưỡi phủ niêm mạc , hai bên hàm có cục lưỡi , trên có lỗ mởcủa tuyến dưới hàm và dưới lưỡi . - Mặt lưng nhám , có 5-6 loại nhú gai vị giác : chỉ, nấm, đài , nón ,lá - Chúng có vị trí , hình dạng khác nhau - Ngoài ra còn có hạch bạch huyết , tuyến nhày . - Sau lưỡi có sụn thanh nhiệt - Lưỡi có chức năng:   + Nhào trộn thức ăn với nước bọt   + Chuyển động thức ăn qua lại giúp nhai kỹ hơn   + Chức năng vị giác. Chức năng này rất quan trọng vì giúp lựa chọn thức ăn và kích thích tiết nước bọt.   + Tham gia vào việc phát âm   + Tham gia phản xạ nuốt 2. Hầu : Phần trên và rộng hơn của hầu được cho là cứng nhắc do các xương của sọ, trong khi ở đầu dưới và hẹp các cơ của nó được nối với các sụn đàn hồi của thanh quản. Lớp mô ngoài cùng của hầu, liên kết với lớp lót của miệng, chứa đựng nhiều tuyến dịch nhầy, các tuyến này giúp giữ cho miệng và họng trơn tốt trong khi ăn và nói. Về mặt giải phẫu học, hầu được chia thành ba phần theo vị trí và nhiệm vụ của chúng, mỗi phần được thiết kế để thực hiện. Phần trên cùng, mũi hầu, đặt tên từ thực tế là nó nằm ở trên mức của vòng mềm và tạo thành mặt sau của mũi. Phía dưới, mũi hầu tiếp giáp với chính vòm mềm, sự chuyển động hướng lên của vòm miệng này đóng kín mũi hầu khi bạn nuốt để ngăn ngừa thức ăn bị ép lên và ra ngoài mũi. Kết quả khó chịu về sự phối hợp của cơ cấu này thỉnh thoảng cảm thấy khi bạn hắt hơi. Trong vòm mũi hầu là hai khóm mô đặc biệt dễ thấy ở trẻ em, được gọi là hạch hạnh nhân hầu. Mũi hầu còn bao gồm cả hai đầu, một lối vào đến vòi Eustache, đường đi giữa tai và họng. Điều này có thể gây ra những vấn đề như các vi sinh vật gây bệnh của miệng, mũi và họng có cơ hội dễ dàng tiếp cận tai và thường gây ra nhiễm trùng tai giữa. Phần hầu ở phía sau miệng - miệng hầu, là phần đường khí giữa miệng và phổi. Cơ động hơn mũi hầu rất nhiều, các hoạt động ép nén cơ của miệng hầu giúp uốn nắn các âm thanh lời nói khi chúng đến từ thanh quản. Cùng với sự trợ giúp của lưỡi, các cơ này cũng giúp đẩy các thức ăn xuống phía lối vào thực quản. Hai cơ quan quan trọng nhất tại miệng hầu là amiđan nổi tiếng, hai gò má mô thường liên can đến bệnh đau họng phổ biến ở trẻ em. Phần thấp nhất hay phần thanh quản thuộc hầu, có liên quan toàn bộ đén sự nuốt. Gọi là thanh hầu. Các chuyển động của hâu phải được phối hợp để đảm bảo các khí hô hấp kết thúc trong phổi và thực phẩm chấm dứt trong thực quản. 3. Th ực qu ản : Phần cao nhất của thực quản nằm ngay phía sau của khí quản. Ngay bên dưới khía hình V ở phía trên ngực, ống hơi cong về bên trái và đi sau phía sau phế quản. Sau đó, nó chiu qua cơ hoành và nối liền với đầu trên của bao tử. Thực quản là một ống đàn hồi dài khoảng 25cm và đường kính khoảng 2,5cm. Giống phần còn lại của đường tiêu hoá, thực quản được cấu tạo bằng bốn lớp - một lớp lót màng nhầy làm cho thực phẩm có thể đi xuống dễ dàng, một lớp hạ niêm để giữ ống đúng vị trí, một lớp cơ tương đối dày bao gồm các sợi cơ vòng lẫn sợi dọc và cuối cùng một lớp bao phủ bảo vệ bên ngoài. Không có cơ thắt rõ ràng phân chia thức quản với bao tử, các dịch vị thường được giữ đúng chỗ do sự phối hợp của lớp lót cơ trong các thành thực quản và thực tế là thực quản hình ống bị nó chặt khi nó chui qua cơ hoành trên đường từ ngực đến bụng. Khi cơ cấu này không tương xứng, lúc đó sự hồi lưu sẽ xảy ra. 4. D ạ d ày : 4.1. Cấu tạo của dạ dày Dạ dày là phần phình lớn nhất của ống tiêu hoá, nằm trong khoang bụng. Thành dạ dày được cấu tạo bởi 3 lớp cơ trơn: lớp cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở giữa và cơ chéo ở trong. Bên trong thành là lớp niêm mạc dạ dày có rất nhiều nếp nhăn. Giữa lớp cơ trơn với lớp niêm mạc có đám rối thần kinh Meissner và Auerbach. - Dạ dày được chia làm 3 phần: phần tâm vị thông với thực quản, phần môn vị nối với tá tràng qua lỗ môn vị và phần thân. Phần thân dạ dày có khả năng đàn hồi lớn giúp tăng sức chứa thức ăn của dạ dày. Lớp niêm mạc dạ dày là nơi tiết dịch vị. - Ở dạ dày pH vào khoảng 2. 4.2. Các cử động cơ học ở dạ dày a) Sự đóng mở môn vị và tâm vị - Tâm vị không có cơ vòng thắt như môn vị mà chỉ được đóng mở nhờ sự dày lên hay xẹp xuống của lớp niêm mạc và cơ hoành xung quanh, do đó không đóng chặt như môn vị. Khi thức ăn chuyển đến cuối thực quản, tâm vị sẽ mở theo phản xạ, thức ăn được dồn xuống dạ dày. Tại đó thức ăn sẽ làm trung hoà bớt độ axit của dạ dày, pH tăng, tâm vị đóng lại. Khi pH trở về bình thường, tâm vị lại mở ra. Sự đóng tâm vị giúp thức ăn không bị trào ngược trở lại. - Ngược với tâm vị, môn vị đóng lại khi pH giảm. Mỗi nhịp co bóp của dạ dày sẽ gây áp lực làm mở môn vị và 1 lượng thức ăn được đẩy xuống tá tràng. Thức ăn được đẩy xuống có độ pH thấp hơn so với tá tràng, làm cho pH giảm và môn vị đóng lại cho đến khi pH ở tá tràng trở về ổn định. Sự đóng môn vị giúp thức ăn được đi xuống ruột non theo từng đợt một và do đó sự tiêu hoá khói thức ăn ở ruột non được diễn ra tốt hơn là toàn bộ được đẩy xuống ruột non. b) Sự co bóp ở phần thân - Lúc dạ dày trống rỗng, các đợt co bóp yếu và thưa nhưng cảm giác đói tăng dần gây tăng nhịp co bóp và cường độ co bóp dẫn đến co bóp đói. - Cử đông nhu động theo chiều từ trên xuống dưới giúp thức ăn được chuyển đông từ dưới lên trên sát theo thành dạ dày, do đó dễ thấm dịch vị. Độ axit của dịch vị càng tăng, co bóp càng mạnh. Ở phần thân dưới của dạ dày co bóp diễn ra mạnh, thức ăn được nghiền nát, nhào trộn với dịch vị để thành 1 dịch lỏng gọi là vị trấp hay nhũ trấp, qua môn vị chuyển xuống tá tràng. 5. Ru ột non : 5.1. Cấu tạo của ruột non - Ruột non là đoạn giữa dài nhất ống tiêu hoá. Ruột non được chia làm 3 đoạn chính:   + Tá tràng là đoạn đầu của ruột non, dài khótng 20 cm. Đoạn đầu của tá tràng gọi là hành tá tràng do thường xuyên chịu sự tấn công của axit dạ dày. Tại đây nối với ống mật và ống tuỵ.    + Hỗng tràng chiếm khoảng 3/5 chiều dài của ruột, phân biệt với tá tràng bởi ranh giới là dây chằng Trietz.    + Hồi tràng chiếm khoảng 2/5 chiều dài của ruột nhưng sự phân chia thành 2 đoạn như trên chỉ là quy ước và không có 1 ranh giới giải phẫu nào phân biệt 2 đoạn hồi tràng và hỗng tràng. - Thành ruột non được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: lớp cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong. Phía trong lớp thành là niêm mạc ruột được tăng cường diện tích bề mặt bởi các lông nhung và vi lông nhung. Nhờ đó mà diện tích bề mặt tăng đến 250 - 300 m2. Xen kẽ trong lớp lông nhung là các tuyến tiết chất nhày và dịch ruột- Từ thành cơ phân bố vào lông ruột có hệ thống các dây thần kinh, mạch máu và mạch bạch huyết. 5.2. Cử động cơ học của ruột non - Cử động hình quả lắc: do lớp cơ dọc thay nhau co dãn làm các đoạn ruột trườn đi trườn lại. Mục đích là xáo trộn thức ăn, tránh ứ đọng, tăng cường tốc độ chuyển hoá. - Cử động co thắt từng phần: từng đoạn ruột co thắt lại làm giảm tiết diện đoạn ruột. Mục đích là xáo trộn thức ăn và làm ngấm đều dịch tiêu hóa. - Cử động nhu động: là cử động nhịp nhàng lan truyền từ phía trên xuống ruột già. Tác dụng là đẩy liên tục thức ăn từ trên (dạ dày) xuống dưới (ruột già), làm quá trình hấp thụ thức ăn dễ dàng hơn. Khi bị ngộ độc, cử động này tăng mạnh có thể gây ỉa chảy. - Cử động phản nhu động: ngược chiều với cử động nhu động. Cử động nhu động giúp thức ăn được đẩy ngược lại giúp tiêu hoá và hấp thụ triệt để hơn. Khi bị nôn, cử động này tăng mạnh ở tất cả các đoạn của ống tiêu hoá, tống thức ăn ra ngoài miệng. - Điều hoà các cử động: tăng do sự điều khiển từ phân hệ phó giao cảm (dây thần kinh X) và đám rối Auerbach và 1 số hoocmon đường tiêu hoá, axetylcolin. Ngược lại adrenalin và phân hệ giao cảm làm giảm các cử động này. 6. Ru ột gi à: 6.1. Cấu tạo - Ruột già là đoạn cuối của ống tiêu hoá, tiết diện lớn hơn ruột non. Ruột già thông với ruột non tại ranh giới là van hồi manh có tác dụng chống cho các chất ở ruột già không rơi ngược trở lại ruột non. Ruột già được chia làm 3 đoạn: manh trành, kết tràng, trực tràng. Manh tràng nối trực tiếp với ruột non. Kết tràng gồm 3 đoạn: kết tràng lên, kết tràng ngang và kết tràng xuống. Trực tràng nối liền với hậu môn. - Ruột già không tiết dịch tiêu hoá mà chỉ tiết chất nhày để bảo vệ niêm mạc. Ở đây có hệ vi sinh vật rất phát triển. Tại đây có 1 số vi sinh vật tổng hợp vitamin B12, K. Vi sinh vật lên men các chất không được ruột non hấp thụ, giải phóng các khí CO2, CH4, H2S, … và các chất độc như indol, scatol, mercaptan làm cho phân có mùi thối. - Ở ruột già chỉ có cử động nhu động và phản nhu động. Cử động nhu động không mạnh, mỗi ngày chỉ có 1 hoặc 2 cử động nhu động mạnh để dồn chất bã xuống trực tràng. Cử động phản nhu động mạnh hơn, giúp các chất bã lưu lại trong ruột già. 6.2. Sự thải phân - Sau khi được hấp thụ nước, cấc chất cặn bã còn lại cô đặc tạo thành phân và thải ra ngoài qua hậu môn. Do các chất dinh dưỡng được hấp thụ từ 80 ~ 100% nên trong phân còn rất ít chất dinh dưỡng không được hấp thụ. Phân chứa khoảng 60% nước, còn lại là các mảnh vụn tế bào niêm mạc ống tiêu hoá và xác vi sinh vật. - Thải phân qua động tác đại tiện là phản xạ không điều kiện gây co bóp cơ trơn trực tràng và mở cơ thắt hậu môn. Trong ngày có một vài cử động nhu động mạnh ở ruột già làm 1 lượng phân tích tụ ở trực tràng gây áp lực lên niêm mạc ở đây, kích thích lớp niêm mạc, thông qua cơ chế thần kinh sẽ xảy ra phản xạ đại tiện. - Ở hậu môn có 2 vòng cơ thắt là cơ trơn và cơ vân. Do đó cơ thể có thể kìm hãm phản xạ đại tiện bằng cách co vòng cơ vân lại, đóng chặt hậu môn. Sau một vài lần trực tràng co mà phản xạ không xảy ra, các cử động phản nhu động lại dồn phân lên khiến cho trực tràng không còn bị kích thích và cũng mất đi cảm giác muốn đại tiện. Nếu phản xạ đại tiện bị kìm hãm lâu dài sẽ dẫn đến táo bón. 7. Tuy ến ti êu ho á : 7.1. Tuyến nước bọt - Tuyến nước bọt là nơi nước bọt được tiết ra. Trong khoang miệng có 3 đôi tuyến nước bọt lớn nằm ở mang tai, dưới hàm và dưới lưỡi. Ngoài ra còn các tuyến nhỏ nằm rải rác trong khoang miệng. Đôi tuyến mang tai tiết nước bọt loãng và nhiều enzim. Đôi tuyến dưới lưỡi tiết nước bọt đặc và nhiều chất nhày. Đôi tuyến dưới hàm tiết chất nhày và enzim với lượng ngang nhau. - Các thành phần có trong nước bọt:   + Nước: giúp hoà tan các chất có trong thức ăn. Do đó đẩy nhanh sự cảm nhận vị giác của các gai vị giác trên lưỡi.   + Chất nhày muxin: giúp bôi trơn khối thức ăn để dễ nuốt và còn giúp lưỡi chuyển động dễ dàng hơn   + Enzim amilaza (còn gọi ptyalin): đóng vai trò quan trọng trong việc thủy phân tinh bột thành đường mantozơ. Amilaza hoạt động trong pH = 6.0 ~ 7.4. Ngay cả khi vào dạ dày amilaza vẫn hoạt động trước khi axit ngấm vào khối thức ăn ức chế amilaza   + Lyzozim: là 1 enzim phá huỷ thành tế bào của vi khuẩn. Lyzozim giúp cho khoang miệng luôn sach và tránh nguy cơ nhiễm trùng. - Lượng nước bọt tiết ra phụ thuộc vào   + Độ khô: thức ăn càng khô, nước bọt tiết ra càng nhiều   + pH của thức ăn: thức ăn càng chua, pH càng thấp, nước bọt càng tiết nhiều - Phản xạ tiết nước bọt không điều kiện xuất hiện khi thụ quan ở niêm mạc miệng được kích thích. Xung thần kinh hướng tâm truyền về trung khu tiết nước bọt, sau đó trả lời bằng các xung ly tâm theo dây thần kinh VII và IX đến các tuyến nước bọt, kích thích tiết nước bọt. - Phản xạ tiết nước bọt có đìêu kiện: khi nhìn, nghe tên thức ăn, hình dáng, máu sắc, mùi vị, quang cảnh bữa ăn… cũng gây phản xạ tiết nước bọt, đó là phản xạ có đìêu kiện 7.2. Tuyến vị - Niêm mạc dạ dày có rất nhiều tuyến vị. Các tuyến vị ở vùng tâm vị và môn vị tiết nhiều chất nhày. Các tuyến ở thân và đáy dạ dày tiết pepsinogen và HCl là chủ yếu. 1 số tế bào biểu mô tiết ra hoocmon gastrin có tác dụng điều hoà bài tiết dịch vị. - Sau đây là cấu tạo của 1 tuyến vị - Mỗi tuyến vị được cấu tạo bởi 4 loại tế bào:   + Tế bào chính tiết pepsinogen   + Tế bào viền tiết HCl   + Tế bào cổ tuyến tiết chất nhày muxin.   + Tế bào nội tiết tiết hoocmon gastrin - Tuyến vị còn có các túi chứa dịch vị. - Thành phần và tác dụng của các chất trong dịch vị Pepsinogen là dạng không hoạt động của pepsin, khi gặp HCl và đặc biệt là pepsin được hoạt hoá từ trước, sẽ lập tức chuyển thành pepsin. Pepsin là enzim chính trong sự phân giải protein ở dạ dày, hoạt động tối ưu trong pH = 2. Pepsin cắt liên kết peptit của axit amin có nhân thơm (Phenylalanin, Tyroxin) do đó protein được cắt thành các chuỗi peptit ngắn. Ngoài ra pepsin còn phân giải các sợi collagen liên kết giữa các tế bào của thịt, tạo điều kiện cho các enzim tiêu hóa thấm được vào thịt và tiêu hoá chúng. Chất nhày quánh và kiềm tính tạo thành 1 lớp dày khoảng 1 mm bao phủ niêm mạc dạ dày để bảo vệ dạ dày cũng như bôi trơn thức ăn. HCl trong quá trình tiêu hoá có nhiều chức năng:   + Hoạt hoá pepsinogen thành pepsin để thực hiện chức năng phân giải protein. Pepsinogen khi tiếp xúc với HCl và đặc biệt khi tiếp xúc với pepsinogen hoạt hoá từ trước sẽ lập tức chuyển thành pepsin là dạng hoạt động.   + Tạo ra pH thấp ở dạ dày để tiêu diệt vi khuẩn. Một số vi khuẩn chịu đựng được pH thấp như Helicobacter pylori vẫn có khả năng gây bệnh cho dạ dày.   + Tham gia cơ chế đóng mở môn vị và tâm vị   + Kích thích tiết hoocmon secretin ở tá tràng   + Thủy phân xenlulozơ của thực vật non   + Chuyển ion Fe3+ thành ion Fe2+ dễ hấp thu   + Phá hủy lớp màng của bó cơ, tạo điều kiện để pepsin hoạt động phân giải các bó cơ (không phải bó cơ của dạ dày mà là bó cơ trong thịt, cá …)   + Kích thích sự co bóp của dạ dày   + Điều hoà tiết dịch tuỵ Gastrin là hoocmon có tác dụng kích thích tiết dịch vị. - Ngoài 4 thành phần kể trên, dịch vị còn chứa các thành phần như sau:    + Yếu tố nội: yếu tố nội do tế bào viền tiết ra cùng HCl. Yếu tố nội rất quan trọng đối với sự hấp thụ vitamin B12. Do đó khi các tế bào viền bị phá huỷ (như trường hợp viêm dạ dày mãn tính) không chỉ HCl không tiết ra được mà bệnh nhân còn bị thiếu máu ác tính do thiếu hụt vitamin B12. Thiếu máu ác tính là triệu chứng thiếu vitamin B12.    + Chymosin: phân giải sữa. Hoạt động tối ưu ở pH = 4. Nhờ sự có mặt của Ca2+, casein trong sữa được tạo thành caseinat canxi kết tủa ở dạ dày. Phần còn lại được chuyển xuống ruột non để tiêu hoá.    + Lipaza: ở giai đoạn dạ dày lipaza có tác dụng rất yếu. Nó cắt liên kết este giữa glyxerol và axit béo của những lipit đã nhũ tương hoá (lipit trong sữa, trứng) - Sự điều hoà tiết dịch vị Cơ chế thần kinh : Sự điều hoà tiết dịch vị theo cơ chế thần kinh được thực hiện theo 2 loại phản xạ   + Phản xạ có điều kiện: do hình dáng, màu sắc, mùi vị thức ăn, khung cảnh bữa ăn… gây tiết dịch vị. Dịch vị này gọi là dịch vị tâm lý.   + Phản xạ không điều kiện: Khi thức ăn tác dụng vào niêm mạc dạ dày, các thụ quan bị kích thích và xung thần kinh hướng tâm về hành tuỷ. Xung ly tâm theo dây thần kinh X chạy đến dạ dày, tác động vào đám rối Meissner và từ các đám rối có các sợi chạy đến tuyến vị gây tiết dịch vị. Phân hệ phó giao cảm có tác dụng làm tăng tiết dịch vị, còn giao cảm làm giảm tiết dịch tuy nhiên tác động yếu hơn phân hệ phó giao cảm Cơ chế thể dịch + Chủ yếu do tác động của gastrin. Gastrin hoà lẫn vào khối thức ăn rồi được hấp thụ vào máu trở lại dạ dày kích thích tuyến vị tiết dịch. Ngoài ra 1 số hoocmon vỏ trên thận cũng làm tăng tiết dịch vị nhưng không trực tiếp.+ Prostaglandin là chất do các mô trong cơ thể tiết ra, có tác dụng giảm tiết dịch vị.+ Khi căng thẳng thần kinh kéo dài, hoocmon vỏ trên thận tiết ra nhiều dẫn đến tăng tiết dịch vị kéo dài, có thể gây loét dạ dày. 7.3.Tuyến tuỵ : - Cấu tạo của tụy:Tụy tạng thuộc về nhóm các tuyến túi phức tạp. Ống tiết của tụy đổ chung vào 1 ống cùng với ống mật chủ, còn 1 ống tiết phụ khác đổ riêng biệt vào lòng tá tràng. Tụy tạng còn các yếu tố tuyến không liên quan gì với các ống tiết, đó là các đảo tụy (phần nội tiết của tụy tạng). Tụy (còn gọi là lá mía) là một cơ quan nằm sau phúc mạc đảm trách hai chức năng chính: + Chức năng ngoại tiết: tụy sản xuất và bài tiết các dịch tụy chứa các men tiêu hóa, hay enzyme tiêu hóa + Chức năng nội tiết: tụy sản xuất và tiết vào trong máu các nội tiết tố hay hormon. Tụy đôi khi bị nhầm lẫn với tỳ (lá lách). Tên tiếng Anh của tụy là pancreas, còn của tỳ là spleen. Tụy là một cơ quan sau phúc mạc, nằm sau dạ dày sát thành sau của ổ bụng. Tụy nặng khoảng 80 gram, có màu trắng nhạt, một số loài có tụy màu hồng nhạt và mỗi ngày, trung bình tụy có thể tiết ra 0,8 lít dịch tiết. Ở các loài động vât khác nhau thì tụy có hình dạng khác nhau. Như ở cá, tụy không có hình dạng nhất định, chỉ là một khối nhão. Đến loài ếch nhái và bò sát thì tụy đã thành tuyến nằm ép sát bên thành tá tràng. Đến lớp chim thì tụy nằm ở phần giữa đoạn cong vòng của tá tràng chim. Ở người, tụy là một cơ quan nhỏ và hơi thuôn dài nằm trong ổ bụng. Tụy gồm có ba phần: đầu tụy, đuôi tụy và thân tụy. Đầu tụy nằm sát đoạn tá tràng D2 và đuôi tụy kéo dài đến sát lách. Ống tụy còn gọi là ống Wirsung là một ống nằm dọc suốt chiều dài của tụy và dẫn lưu dịch tụy đổ vào đoạn D2 của tá tràng. Chỗ ống tụy nối vào tá tràng gọi là bóng Vater. Ống mật chủ thường kết hợp với ống tụy tại hoặc gần bóng Vater. Theo một số tài liệu, nơi đổ ra của ống tụy và ống túi mật là cùng một nơi nên vị trí đó gọi là cơ vòng Oddi. Tụy được cung cấp máu bởi các động mạch tá tụy, các động mạch này là nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. Máu tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch lách rồi đổ vào tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch lách chạy sát sau tuyến tụy nhưng không dẫn lưu máu của tụy. Tĩnh mạch cửa được hợp thành bởi hợp thành của hai tĩnh mạch là tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách. Ở một số người thì tĩnh mạch mạc treo tràng dưới cũng đổ vào tĩnh mạch lách ở phía sau tuyến tụy. Trong đa số trường hợp tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. - Tuyến tuỵ là một tuyến pha. Dịch tuỵ là dịch do phần ngoại tiết của tuyến tuỵ tiết ra. Dịch tuỵ từ ống tuỵ được đổ vào đoạn đầu tá tràng, cùng nơi với dịch mật. Dịch tụy có pH = 7.8 ~ 8.4, chứa hầu hết các enzim tiêu hoá. Đặc biệt dịch tuỵ có vai trò trung hoà độ axit của khối thức ăn từ dạ dày đẩy xuống. - Sau đây là thành phần của dịch tuỵ và tác dụng của chúng    + Trypsin: được tiết ra dưới dạng không hoạt động là trypsinogen. Sau khi được enzim enterokinaza trong dịch ruột hoạt hoá, và đặc biệt là trypsin được hoạt hoá từ trước, trở thành trypsin hoạt động. Trypsin hoạt động tối ưu tại pH = 8, nó cắt các kiên kết peptit của axit amin có tính kiềm.   + Chymotrypsin: cũng được tiết ra dưới dạng không hoạt động là chymotrypsinogen, sau đó được hoạt hoá bởi trypsin, hoạt động tối ưu trong pH = 8. Chymotrypsin cắt liên kết peptit của các axit amin có nhân thơm.   + Cacboxylpolypeptidaza: tiết dưới dạng không hoạt động procacboxypolypeptidaza. Được hoạt hoá bởi trypsin, hoạt động tối ưu trong pH = 8, nó cắt dần các axit amin ở đầu chuỗi polypeptit giải phóng các axit amin tự do.    + Lipaza: hoạt động tối ưu trong pH = 6.8, cắt đứt các liên kết este giữa glyxerol với axit béo của lipit đã nhũ tương hoá.   + Photpholipaza: cắt đứt liên kết este giữa glyxerol với gốc phôtphat trong phân tử phôtpholipit.   + Cholesterol esteraza: cắt liên kết este của các chất béo thuộc nhóm steroid, giải phóng sterol và các axit béo.    + Amylaza: hoạt động tối ưu trong pH = 7.1, thủy phân tinh bột sống và chín giải phóng đường mantozơ. Chú ý rằng amylaza của dịch tuỵ có hoạt tính mạnh hơn amylaza trong nước bọt.   + Mantaza: phân giải mantozơ thành glucozơ.    + 1 số ion khoáng như Na+, K+, Ca2+, HCO3-, … nhưng quan trọng nhất là NaHCO3, nó trung hoà độ axit của khối thức ăn từ dạ dày đẩy xuống và tạo pH thích hợp cho enzim hoạt động. - Với các thành phần như trên, dịch tuỵ phân giải hầu hết các chất dinh dưỡng trong thức ăn. Nếu dịch tuỵ tiết ra bị giảm, sẽ gây rối loạn tiêu hoá và hấp thu của cơ thể. Khi tuỵ bị tổn thương hoặc khi một ống tuỵ bị tắc nghẽn, các enzim tiêu hoá sẽ nhanh chóng tiêu hoá tuyến tuỵ trong vòng vài giờ. Đó là bệnh viêm tuỵ cấp dẫn đến shock, có thể dẫn đến suy tuỵ hoặc tử vong. - Sự điều hoà tiết dịch tuỵ.   + Dây thần kinh X điều khiển hoạt động của tuyến tuỵ. Chú ý là chỉ có phân hệ phó giao cảm điều khiển tuyến tuỵ, làm tăng tiết dịch tuỵ.   + Secretin là 1 hoocmon do tá tràng tiết ra khi có HCl từ dạ dày xuống kích thích. Secretin kích thích tiết nước và NaHCO3.   + CCK do tá tràng tiết ra khi bị sản phẩm tiêu hoá protein và lipit kích thích. CCK kích thích dịch tuỵ tiết ra nhiều enzim. CCK cũng kích thích tiết dịch mật vào tá tràng. 7.4. Dịch mật - Cấu tạo của Gan : đóng một vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa và một số các chứa năng khác trong cơ thể như dự trữ glycogen, tổng hợp protein huyết tương và thải độc. Gan cũng sản xuất dịch mật, một dịch thể quan trọng trong quá trình tiêu hóa. Gan được xem là nhà mày hóa chất của cơ thể vì nó đảm trách cũng như điều hòa rất nhiều các phản ứng hóa sinh mà các phản ứng này chỉ xảy ra ở một số tổ chức đặc biệt của cơ thể mà thôi. v Giải phẫu bề mặt Trừ nơi gan được nối vào cơ hoành thì toàn bộ bề mặt gan được bao phủ bởi lớp phúc mạng tạng, một lớp màng kép, mỏng có tác dụng làm giảm ma sát giữa các cơ quan với nhau. Phúc mạng này tạo nên các dây chằng liềm và dây chằng tam giác. Các "dây chằng" này không giống như các dây chằng thực sự ở các khớp và không có chức năng quan trọng nhưng nó lại là những mốc giải phẫu bề mặt giúp nhận biết trong quá trình phẫu thuật. Về mặt giải phẫu đại thể, gan có thể được chia thành bốn thùy dựa trên các đặc điểm bề mặt. Dây chằng liềm có thể nhìn thấy ở mặt trước của gan chia gan thành hai phần: thùy gan trái và thùy gan phải. Nếu nhìn từ mặt sau (hay mặt tạng) thì gan còn có hai thùy phụ nằm giữa thùy gan phải và thùy gan trái. Đây là các thùy đuôi (nằm phía trên) và thùy vuông (nằm phía dưới). v Giải phẫu chức năng Đối với phẫu thuật cắt gan thì việc hiểu cặn kẽ cấu trúc của gan dựa trên hệ thống cung cấp máu và dẫn lưu mật có vai trò sống còn. Vùng trung tâm, nơi ống mật chủ, tĩnh mạch cửa và động mạch gan đi vào gan được gọi là "rốn" gan. Ống mật, tĩnh mạch và động mạch chia thành các nhánh trái và phải và phần gan được cung cấp máu hay dẫn lưu mạnh bởi các nhánh này được gọi là thùy gan chức năng trái và phải. Các thùy chức năng được chia ra bởi một mặt phẳng nối từ hố túi mật đến tĩnh mạch chủ dưới. Theo trường phái Pháp thì các thùy chức năng này được chia thành 8 phân thùy khác nhan dựa trên sự phân nhánh bậc hai và bậc ba của hệ thống mạch máu. Các phân thùy tương ứng với giải phẫu bề mặt gồm: Thùy Phân thùy đuôi 1 trái 2, 3 vuông 4 phải 5, 6, 7, 8 Đơn vị cầu trúc của gan là các tiểu thùy có hình lăng trụ, mỗi tiểu thùy có cấu tạo bởi những bè gan, xếp theo hình nan hoa tỏa ra từ tĩnh mạch trung tâm. Các bè gan hợp bởi hai dãy tế bào thượng mô, giữa hai dãy có mao quản mật. Chất tiết sẽ đi qua mao quản mật vào các đường dẫn mật, chảy giữa các tiểu thùy để đổ vào các tiểu quản mật rồi tập hợp lại thành 2 ống gan đi ra khỏi gan. - Dịch mật do gan tiết ra nhưng được dự trữ ở túi mật. Dịch mật ở gan sẽ được túi mật làm đăc hơn 4 - 10 lần.  Thành phần của dịch mật gồm chủ yếu là muối mật, ngoài ra còn có bilirubin, lecitin, cholesterol… và khoảng 94% được tái hấp thu ở hồi tràng. Bilirubin 1 phần được liên kết với hệ vi sinh vật ở ruột, chuyển thành stecobilin là nguyên nhân dẫn đến màu vàng của phân. Dịch mật có pH vào khoảng 7 ~ 7.6 nên có vai trò trung hoà axit dịch vị. - Dịch mật có vai trò quan trọng đối với sự tiêu hoá lipit. Nó nhũ tương hoá tất cả lipit có trong thức ăn để tạo điều kiện cho lipaza hoạt động. Muối mật làm giảm sức căng bề mặt của hạt mỡ, các cử động lắc lư của ruột sẽ làm vỡ hạt mỡ thành các hạt rất nhỏ để enzim có thể tác động lên bề mặt. Quá trình này gọi là nhũ tương hoá mỡ. - Ngoài vai trò trong tiêu hoá lipit, dịch mật còn giúp cho sự hấp thụ các vitamin A, D, E, K. Vì thế nếu tổn thương ở gan sẽ làm giảm tiết dịch mật, kéo theo lượng lipit và vitamin trong phân tăng, đặc biệt là vitamin K, sẽ theo phân ra ngoài. Tình trạng kéo dài gây máu khó đông là triệu chứng thiếu vitamin K. - Dịch mật còn làm tăng tiết dịch tuỵ, tăng nhu động ruột, ức chế hoạt động của vi khuẩn, ngăn chặn lên men, thối rữa các chất ở ruột. - Kích thích dây thần kinh X sẽ gây tăng tiết dịch mật. Secretin và CCK là các hoocmon gây tăng tiết dịch mật. - Trong một số điều kiện bất thường, cholesterol trong dịch mật bị kết tủa tạo ra sỏi mật. Nguyên nhân dẫn đến sỏi mật:   + Sự hấp thu quá nhiều nước, muối mật, lecitin của túi mật làm giảm lượng các chất giữ cholesterol ở dạng hoà tan. Hậu quả là cholesterol bị kết tủa, sau đó đến các hạt bilirubin.   + Sự bài tiết quá nhiều cholesterol của gan. Lượng cholesterol này phụ thuộc vào lượng mỡ ăn mỗi ngày, vì thế những người ăn quá nhiều mỡ kéo dài sẽ bị sỏi mật.   + Các tế bào biểu mô của túi mật bị viêm. 7.5. Dịch ruột - Dịch ruột do niêm mạc ruột tiết ra. pH dịch ruột vào khoảng 8.3, rất nhớt và đục do có nhiều mảnh vụn của tế bào niêm mạc. - Sau đây là các thành phần của dịch ruột và tác dụng của chúng:    + Aminopeptidaza có tác dụng cắt axit amin đứng ở đầu chuỗi polypeptit.   + Iminopeptidaza cắt axit imin ra khỏi chuối. Axit imin thường gặp là prolin nên enzim này còn được gọi là prolilaza.   + Đipeptidaza và Tripeptidaza phân giải các đipeptit và tripeptit.    + Nuclêaza phân giải các axit nuclêic thành các đơn phân nuclêotit   + Nuclêotidaza phân giải các đơn phân nuclêotit thành gốc phôtphat, đường ribôzơ và bazơ nitơ.    + Lipaza, Photpholipaza, Cholesterol esteraza phân giải nốt các lipit còn sót lại chưa được phân giải hết   + Mantaza và Amylaza có tác dụng giống với của dịch tuỵ. Ngoài ra còn có Saccaraza phân giải saccarozơ thành glucozơ và fructozơ.   + Photphataza tách các nhóm phôtphat của chất vô cơ và hữu cơ.   + Enterokinaza có tác dụng hoạt hoá trypsinogen thành dạng trypsin hoạt động. - Sự điều hoà tiết dịch ruột:    + Các tác động cơ học và hóa học ở ruột đều kích thích tiết dịch ruột. Đám rối Meissner tham gia điều hoà quá trình tự động này. + Các hoocmon secretin, enterocrinin, duocrinin, CCK, gastrin… đều làm tăng tiết dịch ruột. Moocphin ức chế tiết dịch ruột. - Sơ đồ sau mô tả sự điều hoà các hoocmon tiêu hoá 8. Khoang bụng và phúc mạc: Khoang bụng lớn nhất cơ thể, chứa phần lớn hệ tiêu hóa (từ dạ dày đến trực tràng) và niệu sinh dục. Trong khoang có màng thanh mạc lót mặt trong khoang (phúc mạc thành) và phúc mạc tạng phủ lên các nội quan, giữa hai lá thành và tạng là khe hẹp chứa một ít dịch. Những màng dẫn xuất của chúng : mạc chằng, mạc treo, mạc nối. Do vị trí của các cơ quan trong khoang bụng và cấu tạo của phúc mạc nên có những tạng được bọc bởi phúc mạc như ruột non, ruột già, dạ dày, tỳ, tụy, gan. Các tạng này nẳm trong ổ phúc mạc. Lại có những tạng chỉ được phúc mạc thành phủ ở phía trước (thận, niệu quản) hoặc phía trên ( các tạng trong chậu hông bé : bàng quang, các tạng sinh dục, trực tràng). Các tạng này được coi là các tạng nằm ngoài ổ phúc mạc. III. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG 1. Cơ chế của sự nhai : Trước tiên thức ăn được đưa vào ổ miệng, đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa. Ở đây xảy ra quá trình tiêu hóa đầu tiên nhờ cơ chế nhai, nghĩa là thức ăn được nghiền nát và trộn với nước bọt tiết ra bởi các tuyến nước bọt. Sự xé và nghiền thức ăn là do răng. Răng cửa xé thức ăn nhờ động tác nâng và hạ xương hàm dưới do các cơ nhai tác động, còn răng cối nghiền nát thức ăn nhờ động tác đưa hàm sang hai bên chủ yếu do các cơ chân bướm ngoài tác động. Lưỡi và má có vai trò quan trọng trong việc đưa thức ăn vào vị trí cho răng nghiền và trong việc trộn đều thức ăn với nước bọt. Nước bọt, chất tiết của các tuyến nước bọt có tác dụng hòa tan, làm trơn và tiêu hóa một phần thức ăn do men ptyaline. 2. Cơ chế của sự nuốt: Sau khi nhai, thức ăn sẽ được vào hầu để chuẩn bị xuống thực quản. Ở đây xảy ra động tác quan trọng gọi là nuốt.Nuốt là một hoạt động phản xạ phức tạp, được thực hiện qua các giai đoạn - Giai đoạn miệng: thức ăn sau khi được nhai và trộn đều với nước bọt và tạo viên trên mặt lưỡi, lưỡi sẽ thụt lại đẩy viên thức ăn về phía sau. Đây là giai đoạn có ý thức hay phản xạ tuỳ ý. - Giai đoạn hầu: Hầu là đoạn thông giữa khoang miệng với thực quản, thanh quản và khí quản. Đây là giai đoạn không có ý thức hay phản xạ tự động: Khi viên thức ăn chạm vào thành hầu, kéo theo 1 loạt các cử động: gốc lưỡi cong lên đóng kín đường trở lại khoang miêng, môi ngậm lại, màng khẩu cái nâng lên che kín đường thông lên mũi. Lưỡi thụt về phía sau, thanh quản nhô lên che kín đường vào thanh quản. Sụn thanh - thiệt ngả về phía sau đậy kín khí quản và thanh quản. - Giai đoạn thực quản: các cử động nhu động của thực quản đẩy viên thức ăn xuống dạ dày. Nếu người ta đứng ăn thì thức ăn sẽ được chuyển nhanh hơn do tác dụng của trọng lực. 3. Sau động tác nuốt, thức ăn được nhu động của thực quản đẩy xuống dạ dày. Tại đây sự bóp của dạ dày làm thức ăn trộn với dịch vị của dạ dày tiết ra, thành một chất lỏng sền sệt gọi là dưỡng trấp. Một số thức ăn rắn chưa tiêu hóa kịp có thể còn ở lại dạ dày trong vài giờ. Các sóng nhu động từ giữa dạ dày xuống môn vị đẩy dưỡng trấp vào tá tràng. Trung bình mỗi phút có ba đợt sóng nhu động, mỗi đợt khoảng 20 giây. Khi sóng nhu động chạm tới cơ thắt môn vị, lập tức cơ mở ra và thức ăn được đẩy qua. Thức ăn tiếp tục di chuyển xuống hỗng – hồi tràng cũng nhờ các nhu động của ruột non. Ở đây tiếp tục xảy ra quá trình tiêu hóa thức ăn nhờ các dịch của ruột, mật của gan và dịch tụy, đồng thời xảy ra quá trình hấp thu các chất dinh dưỡng. Sau đó tới ruột già. Van hồi manh tràng có tác dụng ngăn không cho thức an đi ngược trở lại từ manh tràng về hồi tràng. Ở phần đầu của ruột già, nước được hấp thụ trở lại, sau đó phân dần dần được hình thành và di chuyển xuống kết tràng xích-ma để dự trữ và thải ra ngoài. TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Yên : Giải phẫu người. NXB Đại học quốc gia Hà Nội 2003. Quách Văn Tỉnh (Chủ biên) – Trần Hạnh Dung – Hoàng Văn Lương – Nguyễn Văn Thêm : Giải phẫu học. NXB Đại học Sư phạm. Đại cương Giải phẫu học. GS. Nguyễn Quang Quyền – TS. BS. Phạm Đăng Diệu – BS. Nguyễn Văn Đức – BS. Nguyễn Văn Cường : Giản yếu giải phẫu người. NXB Y học 2007.