Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản phụ khoa

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản phụ khoa**Sinh hoạt khoa học Đà nẵng 25 tháng 12 2014MLT ca TTON đầu tiên*HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU & THUYÊN TẮC PHỔIThuyên tắcDi chuyểnHuyết khốiTHUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH (TTHKTM)Venous Thromboembolism(VTE)**THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH: KẺ SÁT NHÂN THẦM LẶNG80%Không có triệu chứng1,2Gần 80% VTE không có triệu chứng 1,2 Trên 70% tử vong do thuyên tắc phổi chỉ được xác định sau khi tử thiết 2,3 1 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—92 Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—53Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81*Huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ mang thai và phẫu thuật sản phụ khoa Trung Quốc: tỷ lệ HKTM là 1,88/1000 phụ nữ mang thaiMacklon NS: nguy cơ bị HKTM khi mổ lấy thai tăng gấp 2,4 lần so với đẻ đường dưới.Bonnar J. Can: mổ lấy thai thì tỷ lệ tử vong vì thuyên tắc phổi cao gấp 10 lần so với đẻ thường.**Số sản phụ bị thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch ngày càng tăngTTHKTM : nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho sản phụ khoa ở các nước phát triểnNghiên cứu của tác giả Ghaji va CSự công bố trên American Journal of Obstetric and Gynecology 2013Khảo sát trên 64tr sản phụ nhập viện ở Hoa Kỳ từ 1994 -2009kết quả : tỉ lệ sản phụ nhập viện do VTE tăng 14% Nguy cơ mắc VTE ở phụ nữ mang thai cao gấp 4 lần và đặc biệt tăng cao trong giai đoạn hậu sản (6 tuần sau sinh) 21,5 – 84 lần so với phụ nữ không mang thai**Khảo sát tỉ lệ HKTMSCD ở phụ nữ sau mổ lấy thai ở Bệnh viện Bạch maiĐối tượng nghiên cứu: 310 sản phụ sau mổ lấy thai nằm viện tại khoa Phụ Sản, khoa Cấp cứu, khoa Điều trị tích cực Bệnh viên Bạch mai và Viện Tim mạch Việt nam. Nằm viện ≥ 5 ngàyKhông có triệu chứng HKTM chi dưới qua thăm khám lâm sàng trước phẫu thuật.Kết quả: Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là 13,5%**Đinh Thị Thu Hương và cộng sự. Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới mới mắc bằng siêu âm Doppler ở sản phụ sau mổ lấy thai tại bệnh viện Bach Mai năm 2012. Tạp chí Y Học Thưc hành.2014Sự khác biệt về tỉ lệ mắc HKTM ở BN có dự phòng và không dự phòng BN phẫu thuật không dự phòng: tỷ lệ HKTMS là 15-30%, TTP: 0,2-0,9%Anh: BN phẫu thuật phụ khoa có nguy cơ mà không được dự phòng: HKTMS chiếm 7-40%Geerts,2008: tỷ lệ HKTMS ở BN phẫu thuật phụ khoa không dự phòng huyết khối là 15-40% Clarke-Pearson: 40% trường hợp tử vong vì TTP sau PT phụ khoa, 2/3 tử vong trong 30 phút đầu của TTP ACCP 8th: LMWH giảm nguy cơ HKTMS không triệu chứng và TT-HKTM có triệu chứng > 70% so với không dự phòng**Nguy cơ tắc tĩnh mạch sau mổ lấy thaiTỉ lệ HKTMS sau mổ lấy thai 0,424/1.000 so với đẻ thường 0,173/1.000, tỉ lệ NMP cũng cao hơn 0,4/1.000[1]Thông báo của ban bảo vệ sức khỏe Thụy Điển nguy cơ NMP sau mổ lấy thai 6,7(95%CI, 4,5-10).Mỹ: tỉ lệ HKTMS sau mổ đẻ 0,521/1.000[2]. Mổ lấy thai cấp cứu nguy cơ HKTMS tăng gấp 2 so với mổ có chuẩn bị[1]. Mổ lấy thai ở tuổi >35 nguy cơ tắc tĩnh mạch đoạn gần 1,2/1.000, NMP 1/1.000.**1:Macklon NS, Scott Med J 1996;41;83-86.2:Gherman RB , Goodwin TM et al Obstet Gynecol 1999;94;730-734Yếu tố nguy cơ HKTMSQuá gắng sức hay chấn thương cơBệnh nhiễm trùngSuy tim mạnSuy tĩnh mạchTiền sử HK-TT TM Suy tim mạnBéo phìSuy tĩnh mạchBéo phì (BMI > 30 kg/m2)Thai kỳĐứng lâu (> 6 giờ/ngày)Bất độngDi chuyển đường dàiTổng trạng kém Tam giác VirchowỨ đọng tuần hòan Trạng thái tăng đôngTổn thương nội môPhân tầng nguy cơ bệnh nhân phẫu thuật phụ khoaNguy cơ thấp: + Phẫu thuật nhỏ, 60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN 60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi bị ung thư hoặc tiền sử HKTMS/ TTP + Tăng tiểu cầu**Nicolaides AN, IUA guidelines PREVENTION AND TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISMCác yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén1.Tiền sử bản thân có HKTM2. Tiền sử gia đình có KHTM3. Tăng tiểu cầu mắc phải hoặc tiên thiên4. Hội chứng kháng PhosphoLipid5. Phẫu thuật lớn vùng chậu hoặc bụng6. Liệt chi dưới7. Tuổi > 35 8. Cân nặng > 80 Kg hoặc BMI ≥ 309. Số lần mang thai ≥310. Giãn tĩnh mạch nặng**Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) High Risk FactorsCác yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén11. Tình trạng nhiễm trùng12. Bất động kéo dài/ nằm viện> 4 ngày13. Mổ lấy thai cấp cứu14. Chuyển dạ kéo dài > 12 giờ15. Hỗ trợ sinh sản16. Mất máu nhiều17. Mất nước18. Mang thai liên quan: tiền sản giật, nôn kéo dài19. Bệnh nội khoa kèm theo: HCTH, bệnh tim, viêm ruột, hồng cầu hình liềm**Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) High Risk FactorsMức độ nguy cơ TT-HKTM trên BN mổ lấy thaiNguy cơ thấp: + Mổ lấy thai không phức tạp và không có các nguy cơ khác kèm theoNguy cơ trung bình:+ Tuổi > 35 + Béo phì BMI > 30+ Số lần có thai >3 + Giãn TM lớn+ Đang trong tình trạng nhiễm trùng + Tiền sản giật+ Bất động > 4 ngày trước phẫu thuật + Bệnh nội khoa kèm theo+ Mổ lấy thai cấp cứu khi chuyển dạNguy cơ cao: + Nhiều hơn 2 yếu tố của nhóm nguy cơ trung bình + Mổ lấy thai kèm cắt tử cung + Tiền sử HKTMS hoặc tăng tiểu cầu**Marik P, Plante L. N Engl J Med 2008;359:2025-2033Dự phòng huyết khối chưa được áp dụng ở bệnh nhân nằm viện**Trong số 5451 bệnh nhân có VTTMS cấp, 2726 đã được chẩn đoán tại bệnh viện. Chỉ có 42% số nầy đã được dự phòng trong vòng 30 ngày trước khi vào viện.Các phương pháp dự phòng HKTMPhương pháp không dùng thuốcVận động sớmTránh mất nướcTất áp lựcThiết bị nén khí gián đoạn**Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium**Các phương pháp dự phòng thuyên tắc tĩnh mạchThuốc kháng vitamin K (VKAs)Heparin thường (UFH) Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)FondaparinuxBiện pháp cơ họcAspirine (ASA)Dabigatran etexilateRivaroxabanLiều dùng: 5000 tiêm dưới da 2 – 3 lần/ngàyHiệu quả dự phòng được chứng minh lần đầu tiên trên tạp chí Lancet năm1975Giảm nguy cơ bị HKTMCD, tắc mạch phổi và tử vong do tắc mạch phổiTỷ lệ biến chứng chảy máu lớn khá thấp: 0.3 - 2 trường hợp/1000 bệnh nhân ngày.Có thể gây giảm tiểu cầu (nguy cơ giảm tiểu cầu: 3%), cần phải theo dõi thường xuyên số lượng tiểu cầu. **HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN LIỀU THẤPEnoxaparin: 40 mg/ngày, tiêm dưới da (hoặc 30mg 2 lần/ngày tiêm dưới da)Điều chỉnh liều theo chức năng thận: 30 mg/ngày (tránh dùng nếu mức lọc cầu thận 2)- Số lượng tiều cầu 12 giờ, kéo dài sau phẫu thuật ít nhất 1 tuần: Enoxaparin (Lovenox), Dalteparin (Fragmin), Fondaparinux . Enoxaparin: + 50-90 Kg: 40 mg/ngày + 90 kg: 40 mg/mỗi 12 giờ Heparin không phân đoạnWarfarin**DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANG THAI CÓ NGUY CƠ CAO BỊ SẢN GiẬTPhụ nữ có nguy cơ cao sản giật nên dùng Aspirin liều thấp 100mg/ngày suốt thời kỳ mang thai, bắt đầu từ 3 tháng giữa của thai kỳ(1B).Phụ nữ có >2 lần sẩy thai mà không có hội chứng APLAs (antiphospholipid antibodies) hoặc thrombophilia nên dự phòng huyết khối(1B)**Dự phòng VTE sau mổ đẻSản phụ sau mổ đẻ có nguy cơ cao bị VTE cần dự phòng bằng LMWH hoặc phương pháp cơ học(tất áp lực hoặc bơm hơi ngắt quãng) nếu có CCĐ với thuốc chống đông (2B).Với sản phụ có nguy cơ cao VTE cần dự phòng huyết khối 6 tháng tiếp sau khi ra viện (2C).**Kết luậnPhụ nữ mang thai và phẫu thuật sản phụ khoa là đối tượng có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối.Cần cân nhắc kỹ về mức độ nguy cơ với từng sản phụ trước khi đưa ra phương pháp điều trị và dự phòngThuốc LMWH được khuyến cáo sử dụng để điều trị và dự phòng VTE ở phụ nữ mang thai.PN cho con bú có thể dùng warfarin, acenocoumarol, UFH (1A); LMWH, danaparoid, r-hirudin (1B).**Điều trị và dự phòng huyết khối ở phụ nữ mang thaiDự phòng và điều trị VTE bằng LMWH thay cho UFH (1B). Phụ nữ đang uống thuốc chống đông mà có thai khuyến cáo thay VKAs bằng LMWH trong 3 tháng đầu (1A), trong cả 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ (1B), cho đến trước khi sinh (1A).Phụ nữ uống VKAs lâu dài mà có dự định mang thai, khi thử thấy có thai thì thay VKAs bằng LMWH hơn là thay ngay trong khi chờ mang thai (2C).**Thuốc chống đông ở phụ nữ có thaiPhụ nữ mang thai: không sử dụng Fondaparinux và các thuốc ức chế trực tiếp thrombin(danaparoid) với các BN bị dị ứng với Heparin (HIT). PN mang thai tránh không dùng thuốc ức chế trực tiếp thrombin(dabigatran) và Anti Xa (rivaroxaban, apixaban (1C).PN cho con bú có thể dùng warfarin, acenocoumarol, UFH (1A).PN cho con bú có thể dùng LMWH, danaparoid, r-hirudin (1B)**Điều trị BN bị VTE trong khi mang thaiPN mang thai bị VTE cấp:Thay UFH bằng LMWH (1B)PN mang thai bị VTE cấp:Thay UFH bằng LMWH trước khi sinh(1A). PN mang thai bị VTE cấp: Cần dùng chống đông ít nhất 6 tuần sau đẻ (tổng thời gian điều trị 3 tháng)(2C).PN mang thai đang điều trị LMWH mổ đẻ có chuẩn bị ngừng LMWH 24h trước khi mổ đẻ (1B).**Dự phòng huyết khối ở phụ nữ mang thaiPN mang thai có TS VTE cần dự phòng VTE sau sinh 6 tuần bằng LMWH hoặc VKAs (INR từ 2-3) (2B).PN mang thai có nguy cơ VTE thấp cần theo dõi lâm sàng trước khi đẻ hơn là dự phòng (2C).PN có thai có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao VTE, nên dự phòng trước sinh bằng LMWH (2C).**DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANGTHAI CÓ VAN TIM NHÂN TẠOCần theo 1 trong các bước dự phòng sau:a/ LMWH 2bơm/ ngày, suốt thời kỳ mang thai, điều chỉnh liều tùy thuộc vào cân nặng, xét nghiệm antiXa 4h sau khi tiêm dưới da mũi đầu, hoặcb/ Hoặc tiêm thêm UFH 12h/1 lần suốt thời kỳ mang thai, điều chỉnh liều sao cho thời gian aPTT gấp 2 lần chứng, hoặc anti Xa 0,35- 0,7U/ml, hoặc**DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANGTHAI CÓ VAN TIM NHÂN TẠOc/ UFH hoặc LMWH từ khi có thai đến khi 13 tuần thai, sau đó thay bằng Wafarin cho đến khi chuyển dạ thay lại bằng UFH hoặc LMWH Với bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối hoặc tiền sử bị huyết khối, hoặc người mang van tim nhân tạo thế hệ cũ ở vị trí van hai lá thì nên dùng thuốc Wafarin suốt thời kỳ mang thai và thay thế bằng UFH hoặc LMWH trước khi chuyển dạ** Thuốc và liều lượngDự phòng bằng UFH: 5000U/12h Tiêm dưới da.UFH liều trung bình: UFH tdd 12h/lần đạt 0,1-0,3U/mLDự phòng bằng LMWH: Lovenox 40mg/24h, có thể điều chỉnh liều theo cân nặng, liều trung bình 40mg/12h.Chống đông sau đẻ: kháng VTM K 4-6 tuần (INR 2-3) kết hợp với LMWH ngay từ đầu đến khi đạt INR>2 hoặc dự phòng bằng LMWH 4-6 tuần.**2008 American College of Chest PhysiciansCơ chế đông máu vàTác động của các thuốc chống đông**Yếu tố môBậc thang hình thành cục máu đôngProthrombinThrombinFibrinogenFibrinHuyết khốiNgưng tập tiểu cầuHoạt hóa tiểu cầuCollagenThromboxane A2ADPATATAspirinClopidogrelPrasugrelCangrelorEptifibatideAbciximabTirofiban(GPI)BivalirudinHirudinArgatrobanDabigastranFactorXaHeparin LMWHsThuốc tiêu huyết khốiFondaparinuxATgiảm nồng độ antithrombin tăng D-dimer và Plasminogen**HRT, hormone replacement therapy; CEE, conjugated equine estrogen; MPA, medroxyprogesterone acetate******Lutz L, et al. Med Welt. 2002;53:231-4.COPD = chronic obstructive pulmonary disease; ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHO TỪNG BỆNH NHÂNĐỐI VỚI CÁC BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀO VIỆN1023Nguy cơ thấpNguy cơ cao0123 Nhóm nguy cơ đã mắc Mất nướcĐa HC hay đa TCGiãn TMVTE in familyĐiều trị bằng hóoc môn thay thếMập phìThrombophiliaTiền sử TT-HKBệnh ác tính hay 3 nguy cơ từ nhóm 1 2 nguy cơ từ nhóm 2Không có nguy cơ nềnTuổi  65 t. Có thaiDùng ngừa thai uốngHC thận hưHC tăng sinh tủy2 nguy cơ từ nhóm 10123Đột quỵ do thiếu máu cục bộ gây liệt ½ ngườiCOPD mất bù cấp có đặt máy thởNMCTSuy tim theo phân độ New York Heart Association III + IVCOPD mất bù cấp không có máy thởNhiễm trùng huyết Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: nằm liệt giườngNhiễm trùng/bệnh viêm cấp: không nằm liệt giườngĐặt catheter tĩnh mạch TTâm hay TM cửaKhông nguy cơ cấp0123Nhóm nguy cơ đang phơi nhiễmAdapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.Các yếu tố nguy cơ của TTHKTMChấn thương (chấn thương nặng hay vết thương chi dưới)Bất động, liệt 2 chi dướiUng thư (hoạt động hay tiềm ẩn)Điều trị ung thưChén ép tĩnh mạchTiền sử TTHKTMLớn tuổiCó thai/sau sinhHút thuốcThuốc ngừa thai uống/hoặc thuốc thay thế hormone có chứa EstrogenBệnh lý nội khoa cấp tínhBệnh lý đại tràng viêmHội chứng thận hưRL tăng sinh tuỷTiểu hemoglobin kịch phát về đêmBéo phìCatheter trong TM trung tâmGiảm TC tiên thiên hay mắc phải**Nguy cơ tuyệt đối của HKTMS trên bệnh nhân nội trú không được dự phòng huyết khối **Nhóm bệnh nhânTỷ lệ mắc HKTMS (%)Phẫu thuật tổng quát15-40Phẫu thuật phụ khoa lớn15-40Phẫu thuật tiết niệu lớn15-40Phẫu thuật thần kinh15-40Đột quỵ20-50Phẫu thuật gãy xương đùi, thay khớp gối hoặc khớp háng40-60Chấn thương lớn40-80Chấn thương tủy60-80Các bệnh nhân nặng10-80ACCP Guidelines, Chest. 2008.NGUY CƠ HKTMS Ở BỆNH NHÂN NGOẠI KHOANHÓM BỆNH NHÂNTẦN SUẤT (%)Ngoại khoa tổng quát15 – 40 Phẫu thuật phụ khoa lớn15 – 40 Phẫu thuật niệu khoa lớn15 – 40 Phậu thuật thần kinh15 – 40 Thay khớp háng hoặc gối, phẫu thuật gãy xương chậu40 – 60Đa chấn thương40 – 80Tổn thương tủy sống60 – 80Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S.**