Tập bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình

run tại chỗ; khớp xưng tấy nhanh, đỏ, ở mép vết thương có mủ và dịch tủy ra. Bệnh nhân kêu đau dữ dội, bất động có giảm xong không hết đau. Hơi cử 163 động khớp lại đau tăng nhiều. Chọc thăm dò khớp có mủ hay mủ lẫn máu. Chẩn đoán mức độ và diễn biến của viêm khớp có mủ. - Viêm khớp nhẹ: Chọc co nước đục. - Ứ mủ khớp: Khớp đầy mủ trong - Viêm tấy bao khớp: Viêm tấy tổ chức liên kết ở dưới bao hoạt dịch. Viêm lan tỏa nên thể trạng bệnh nhân suy sụp nhanh chóng. Khớp sưng nề, tấy đỏ lan rộng. Điều trị khó, tử vong cao. - Viêm xương khớp: Thường do mổ kỳ đầu không tốt. Sau khi mổ, dù có dùng kháng sinh, bệnh nhân vẫn sốt ít xong kéo dài, toàn trạng không ổn định. Tại chỗ vẫn viêm tiềm tàng, phải nghĩ ngay đến có viêm xương. - Nguy hiểm của viêm tiềm tàng là chỉ định điều trị thường chậm, không triệt để. Bệnh phá huỷ toàn khớp, sau này gây cứng khớp, mất cơ năng khớp. - Viêm khớp tối cấp diễn, ít gặp, khớp căng bóng, sưng trắng. Có các tảng nâu của tổ chức bị hoại tử. Bệnh nhân sốt rất cao. Suy sụp nhanh chóng, tử vong cao. 6. Điều trị vết thương thấu khớp 6.1. Sơ cứu tại tuyến cơ sở. - Băng vô khuẩn - Bất động khớp - Chống sốc với vết thương khớp lớn. - Cho thuốc giảm đau - Kháng sinh, chống uốn ván. Chú ý: Không được chọc thăm dò vào lỗ thủng khớp 6.2. Xử trí vết thương khớp đến sớm trước 24 giờ. - Gây mê, đặt giữa hơi. - Có lọc mở rộng phần mềm. Cắt lọc tiết kiệm bao khớp, bao hoạt dịch. - Thay găng, thay dụng cụ, rồi mở rộng khớp bằng cách mở rộng vết thương hoặc mở khớp theo đường kinh điển. - Kiểm tra ổ khớp lấy hết máu cục, dị vật. Dị vật gồm các xương mảnh vụn rời cần gặm và sửa đến các mép xương 164 vỡ. Cần lấy bỏ các mảnh sụn rời bong khỏi xương, sụn trên rách. Lấy bỏ mảnh quần áo, đất, cát, gỗ...mảnh đạn to xuyên sâu vào xương xốp và sát phía vách xương, cần đục lấy bỏ bằng một đường rạch gần nhất. - Bơm rửa lấy huyết thanh, cầm máu kỹ. Bỏ giữa, cầm máu thêm. - Khâu kín bao hoạt dịch văn chỉ catgut, không xuyên thấu vào trong. Nếu gặp khó khăn khâu một lớp với bao khớp hoặc che cân hay da cho kín ổ khớp và khớp háng và vai thì có phần mềm và cơ dầy che phủ. - Khâu kín bao khớp và dây chằng. Sau đó tiêm kháng sinh vào ổ khớp. - Phần mềm, cơ, da để hở hoàn toàn. Sẽ đóng lại kỳ hai. - Bó bột bất động. Nếu bị nặng, bất động cả hai khớp lân cận. 6.3. Xử trí vết thương khớp đến muộn đã bị viêm khớp có mủ: - Chuẩn bị toàn trạng, truyền máu đưa hồng cầu lên 3 triệu. - Thời gian dù quá 24 giờ song vẫn đưa bệnh nhân vào phòng mổ. Mở rộng khớp. Cắt lọc, làm sạch. Vẫn khâu kín bao hoạt dịch. Để hở da rộng. - Bất động sau mổ. - Cho kháng sinh liều cao phối hợp. - Nếu vết thương khớp đến muộn đầu mủ đặc thì rạch hở rộng khớp, đặt ống chất dẻo dẫn lưu. - Để ống dẫn lưu trong khớp không quá 48 giờ. 7. Dự phòng - Phòng tránh những tai nạn giao thông - Thận trọng và xử trí đúng nguyên tắc những vết thương ở khớp, đặc biệt là khớp gối. 165 VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU Mục tiêu 1. Ttrình bày được đặc điểm giải phẫu bệnh của vết thương mạch máu. 2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của vết thương mạch máu. 3. Trình bày được các hình thái lâm sàng của vết thương mạch máu. 4. Mô tả được các phương pháp sơ cứu, nguyên tắc điều trị thực thụ vết thương mạch máu. 5. Kể tên các biến chứng của vết thương mạch máu và cách phòng ngừa. Nội dung 1. Đại cương Vết thương mạch máu là loại vết thương thường gặp trong thời chiến (khoảng 5%), trong thời bình ít gặp hơn 1 - 3%. Nguyên nhân phần lớn hay gặp ngày nay là do các vật nhôm sắc (dao, kéo, mảnh thuỷ tinh..), đầu xương gãy chọc vào, đụng dập mạch máu trong các tai nạn giao thông hay tai nạn lao động, ngoài ra phải kể đến nguyên nhân do tiêm chích khá phổ biến hiện nay. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, không phân biệt giới, không mang tính địa dư. Khi mạch máu bị tổn thương, máu trong lòng mạch có thể chảy ra ngoài da hoặc dưới da, có khi gây một khối máu cục làm tắc lưu thông dòng máu (do chấn thương kín gây đụng giập mạch màu). Thực tế lâm sàng, người ta thường mô tả một vết thương mạch máu ở chi làm thể điển hình. Là vết thương làm tổn thương tới động mạch và tĩnh mạch, trong đó tổn thương động mạch cần phải đặc biệt lưu ý (cấp cứu số 1). - Vết thương mạch máu ở chi dưới chiếm qua nửa (55%), chi trên (35%), vùng cổ, đầu, thân (15%). - Việc chẩn đoán thường không khó khăn, nhưng đôi khi bỏ sót những trường hợp vết thương kín hoặc vết thương không còn chảy máu. - Đòi hỏi phải chân đoán sớm và điều trị kịp thời. - Việc điều trị ngày nay có nhiều tiến bộ với + Kỹ thuật khâu, nối, ghép mạch. + Kháng sinh chống nhiễm trùng. 166 2. Giải phẫu bệnh lý 2.1. Thương tổn tại động mạch a. Vết thương: - Vết thương bên thành mạch: làm rách thành bên động mạch, ít có khả năng tự cầm máu, nhưng có thể khâu bảo tồn tốt. - Vết thương làm đứt đôi động mạch: có khi mất hẳn một đoạn động mạch, động mạch đứt đôi chạy xa và co thắt có thể gây ngừng chảy máu. b. Đụng dập mạch: Do không có hiện tượng chảy máu nên dễ bị bỏ qua. Đụng dập mạch gây tổn thương các lớp áo của thành mạch, có thể gây huyết khối trong lòng mạch làm tắc nghẽn sự lưu thông của dỏng máu. c. Co thắt động mạch: Một thương tổn động mạch nào cũng gây co thắt động mạch, có thương tích chỉ đơn thuần gây co thắt động mạch mà không gây ra tổn thương hình thể nào. Động mạch thu nhỏ 3 - 4 lần, mạch không đập, máu không lưu thông nữa nếu kéo dài gây ra thương tổn không hồi phục. 2.2. Thương tổn kèm theo - Tĩnh mạch hay tổn thương đồng thời với động mạch máu bé. Đối với mạch máu tổn tổn thương động - tĩnh mạch gặp cùng một lúc chỉ có 50%. - Nếu động - tĩnh mạch cùng bị thương tổn có thể hình thành dò động - tĩnh mạch. - Các cơ bị thiếu nuôi dưỡng khi động mạch bị đứt, các cơ bị tổn thương làm trở ngại việc khôi phục tuần hoàn. - Có thể kèm theo vết thương thần kinh và gẫy xương (nhất là trong chiến tranh). 3. Chẩn đoán 3.1. Lâm sàng: Thể hiện dưới nhiều hình thái khác nhau. Không nên cho rằng vết thương mạch máu phải có máu chảy ra ngoài, đây là một quan niêm sai lấm. Trường hợp điển hình khám thấy: 3.1.1. Toàn thân 167 Bệnh nhân có thể trong tình trạng sốc (nếu tổn thương những mạch máu lớn, mất máu nhiều). Dấu hiệu của mất máu: hốt hoảng, vã mồ hôi, da và niêm mạo tái nhợt, khô thở, mạch nhanh, huyết áp giảm. 3.1.2. Tại chỗ * Chảy máu ra ngoài + Vết thương trên đường đi của mạch máu - Chảy máu động mạch: Màu đỏ tươi, phun mạnh theo nhịp tim. Nếu ta ấn phía trên vết thương nơi đường đi của động mạch thì máu chảy chậm lại hoặc ngừng. - Chảy máu tĩnh mạch: Màu đỏ sẫm tràn đều ra miệng vết thương, ấn phía dưới vết thương trên đường đi của tĩnh mạch thì máu ngừng chảy. * Máu tụ ở sâu + Máu tụ lại ở các phần mềm không chảy ra ngoài. + Máu tụ lan rộng: thường gặp ở vị trí tế bào ít, lỏng lẻo như ở cẳng tay, cổ chân. 3.1.3. Tại ngọn chi Đau ở sâu, đau dữ dội như người bị chuột rút, không bắt mạch được. Các ngón tê dại, tim, lạnh, giảm hoặc mất vận động, cảm giác. 3.2. Cận tâm sống 3.2.1. Công thức máu: đánh giá mức độ mất máu. 3.2.2. Các phương pháp thăm dò mạch: - Chụp động mạch, tĩnh mạch có thuốc cản quang: đánh giá vị trí tổn thương và tuần hoàn ngoại vi. - Siêu âm Doppler: đánh giá sự lưu thông của lòng mạch và tuần hoàn phụ. 4. Các hình thái lâm sàng cửa vết thương mạch máu 4.1. Vết thương đang chảy máu: Máu có thể chảy thành ra hoặc máu rỉ qua vết thương 4.2. Vết thương kèm khối máu tụ: khối máu tụ dưới da có thể lan tỏa hoặc máu tụ khu trú. 4.3. Vết thương khô: Sau khi bị thương, có thể lúc đầu chảy máu sau đó tự cầm hoặc được sơ cứu mà máu ngừng chảy 168 5. Xử trí 5.1. Sơ cứu tại cộng đồng: Là một cấp cứu nhằm hạn chế sự mất máu. - Gặp vết thương chảy máu nhiều thì việc đầu tiên là phải cầm máu ngay. - Phục hồi tuần hoàn để đảm bảo chức năng của chi. 5.1.1. Băng ép vết thương - Cầm máu tốt khi chảy máu ở những tổn thương động mạch trung bình hoặc nhỏ, chảy máu tĩnh mạch. - Sau khi đặt gạc lên vết thương, dùng băng quấn chặt lên vết thương đến khi không thấy máu thấm qua. Tốt nhất là dùng băng chun giãn. 5.1.2. Đè ép từ xa: Dùng ngón tay ấn phía trên của vết thương trên đường đi của động mạch để chờ phương pháp khác hỗ trợ. 5.1.3. Đặt giữa. Có tác dụng cắm máu tốt nhưng đòi hỏi một quy ắc chặt chẽ. Vì vậy chỉ định hạn chế như sau: - Chi bị cắt cụt tự nhiên hoặc gần đứt ba. - Chi dập nát nhiều dự kiến không thể bảo tồn được. - Đặt giao khi các biện pháp cầm máu khác không có kết quả và khi đảm bảo chuyển bệnh nhân nhanh chóng đến cơ sở phẫu thuật trong phạm vi 1 - 2 giờ. * Nguyên tắc đặt dây gắm: + Không được đặt trực tiếp lên da mà phải lót băng hay gạc (băng cuộn hoặc cục gạc đặt lên thân động mạch). + Để lộ cho giao cho mọi người nhìn rõ. + Đặt giữa không được quá xa mà cũng không được gần quá, cách miệng vết thương 2 - 5 cm (2 cm ở chi trên và 5 cm ở chi dưới). + Không buộc chặt quá mà cũng không được lỏng quá. + Không được để giao quá 6h, cứ 1h nới một lần. + Phải có phiếu ghi: họ tên bệnh nhân, thời gian đặt giữa, nơi đặt giữa, người đặt gạo và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. 5.2. Điều trị thực thụ 5.2.1. Toàn thân: - Chống nhiễm trùng (kháng sinh). 169 - Chống uốn ván (SAT) - Hồi sức truyền máu trong trường hợp mất máu nhiều, có khi phải vừa hồi sức vừa mổ. 5.2.2. Tại chỗ: Phẫu thuật. * Nguyên tắc phẫu thuật: - Đường mổ rộng rãi dựa theo đường đi của mạch máu. - Thống kê được đầy đủ tổn thương trước khi đặt phương pháp điều trị. - Cắt lọc đầy đủ sạch sẽ những tổ chức giập nát, lấy hết dị vật, máu tụ, phá hết các ngóc ngách vết thương. - Khi phẫu thuật không được dùng những dụng cụ có răng. * Thắt động mạch: Là phương pháp cầm máu chắc chắn nhất nhưng không phải là phương pháp điều trị lý tưởng. * Nguyên tắc thắt động mạch: + Phải thắt cả hai đầu dù đầu ngoại vi không chảy máu. Sau khi thắt hai đầu phải cắt đôi đoạn mạch máu để tránh co kéo. + Nếu mạch máu lớn phải thắt hai lần, lần thứ hai khâu xuyên qua mạch máu. + Khâu phục hồi lưu thông mạch máu: có nhiều cách khác nhau tùy tổn thương như vá động mạch đối với vết thương bên, khâu nối trực tiếp đối với vết thương đứt đôi, khâu nối qua đoạn ghép đối với vết thương mất đoạn. - Trước khi khâu: + Cắt bỏ cho sạch và gọn mép vết thương mạch máu nhưng lại phải hết sức tiết kiệm. + Lấy hết máu cục trong lòng mạch máu (chú ý đầu ngoại vi). + Nếu tiên lượng miệng nối căng thì phải bóc tách động mạch lên trên và xuống dưới, cố gắng hạn chế tối đa việc cắt bỏ các nhánh bên. Nếu vẫn còn căng thì tìm ngay đoạn mạch khác (thường là tĩnh mạch hiển trong, tĩnh mạch đầu) hoặc ống chất dẻo để ghép vào. - Trong khi khâu: + Khâu mũi rời cách nhau 1 - 1,5 mm hoặc khâu vắt đối với những mạch máu lớn (đường kính > 0,5 cm). Có thể khâu kiểu chữ u rời hoặc liên tục. Hai mép mạch máu phải lộn ra, nội mạc áp khít vào nhau. 170 + Dùng chỉ cỡ 6/0 hay nhỏ hơn. + Trong khi khâu phải luôn tưới huyết thanh có pha heparin tránh lớp nội mạc khỏi bị khô (nhất là dùng đèn không có kính lọc sức nóng). + Sau khi khâu xong phải thả clamp phía dưới trước rồi mới thả clamp phía trên. + Nếu chảy máu thì lấy gạc tẩm huyết thanh nóng đắp và để nhẹ lên miệng nối, nếu máu không cầm thì bắt buộc khâu bổ sung mũi khác. + Kiểm tra xem mạch có lưu thông không: Đoạn dưới có phồng lên không? có mạch đập không? Máu có chảy nhiều hơn qua những nơi cắt lọc hoặc qua vết thương tĩnh mạch không?... - Sau khi khâu: + Dùng tổ chức xung quanh che phủ đoạn động mạch; Bất động chi ở tư thế chùng động mạch. + Theo dõi sát trong 15 ngày đầu đoạn chi dư có hồi phục không? + Dùng thuốc chống đông Heparin 1mg/kg/6 giờ (ngày 4 lần) tiêm tĩnh mạch. + Kháng sinh liều cao. * Đối với vết thương tĩnh mạch: Chỉ khâu phục hồi với tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch kheo và tĩnh mạch cảnh trong. * Chỉ định cắt cụt chi: + Sốc không hồi phục khi hồi sức. + Gam đã đặt quá 5 - 6 giờ. + Vết thương phối hợp nặng (chi, bụng, ngực...) không đủ phương tiện hồi sức. + Những dấu hiệu thiếu máu cấp tính đã lâu, không còn khả năng phục hồi chi (nốt phỏng, các bắp thịt co cứng, mất hoàn toàn cảm giác...). + Vết thương tại chỗ nặng: Kèm gẫy xương, vết thương thần kinh, tĩnh mBch và dập nát phần mềm. 6. Biến chứng 6.1. Đối với động mạch - Có thể chết do mất máu nhiều trong thời gian ngắn, do đó phải nhanh 171 chóng cầm máu bằng mọi cách và phục hồi khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch hoặc máu. - Hoại thư do thiếu dinh dưỡng, hoại thư có thể khu trú ở một khu vực hay khắp cả hai chi. - Hột chứng Volkmann: co rút cơ gấp và cơ sấp cửa cẳng tay do thiếu dưỡng. - Chảy máu lại: Do thân động mạch bị loét, cục máu đông bong da, xảy ra từ ngày thứ 6 - 14 thường do nhiễm khuẩn. - Phồng động mạch hoặc động mạch thông với tĩnh mạch. - Hội chứng thiểu năng tuần hoàn: Khi làm việc thấy tê hoặc có khi như liệt và đau buốt dọc chi, nghỉ ngơi khỏi. 6.2. Đối với tĩnh mạch - Tắc mạch do không khí: xảy ra ở những tĩnh mạch lớn - Viêm tĩnh mạch - Phù nề chi. 7. Dự phòng - Tuyên truyền trong cộng đồng về sự nguy hiểm của vết thương mạch máu - Cần xoá bỏ quan niệm sai lầm: Vết thương mạch máu phải có máu chảy ra ngoài. Nếu quan niệm như vậy sẽ bỏ sót nhiều thương tổn mạch máu. - Đặc biệt trong những trường hợp chấn thương kín như gẫy 1/3 trên và 1/3 giữa hai xuống cẳng chân rất dễ bỏ sót thương tổn mạch máu. - Tổ chức tập huấn cầm máu tạm thời ở cộng đồng bằng các phương tiện sẵn có. 172 VIÊM XƯƠNG TUỶ Mục tiêu: 1. Trình bày được diễn biến của viên xương tủy. 2. Mô tả được một số loại viêm xương tủy thường gặp. 1. Đại cương 1.1 Định nghĩa: viêm xương là tình trạng bệnh lý của xương bị phá huỷ do vi khuẩn 1.2. Nguyên nhân và phân loại. Có 2 loại 1.2.1. Viêm xương tủy cấp: Viêm xương tủy cấp đường máu. + Ở thiếu niên thường gặp nhất. + Ở trẻ sơ sinh ít gặp hơn. Viêm xương tủy cấp sau chấn thương: Thường gặp trong nhũng trường hợp: + Sau gẫy xương hở. + Sau phẫu thuật xương ví dụ: mổ kết hợp xương, ghép xương. + Sau thủ thuật: gây tê vào ổ gẫy, gây tê trong xương. 1.2.2. Viêm xương tủy mãn: Có 3 loại: - Viêm xương tủy mãn thể đặc. - Viêm hương tủy mãn thể abcès Brodie. - Viêm xương tủy mãn thể tái phát. 1.2.3. Diễn biến của viêm xương. Quá trình viêm xương trên cơ thể luôn xảy ra 2 quá trình đồng thời nhau đó là: 1.3.1. Quá trình phá huỷ xương của vi khuẩn: Đầu tiên là vi khuẩn đến xương phá huỷ xương làm hình thành mủ rồi từ đó lan tràn ra xung quanh: Sự lan tràn có thể là: + Vào máu: gây nhiễm trùng máu. + Vào khớp: Thường chỉ ở đầu trên xương đùi vào khắp háng. + Vào xương làm viêm tắc mạch máu nuôi dưỡng xương, tạo thành những 173 ổ viêm bao quanh, xương ở vùng đó không có cơ nuôi dưỡng, trở thành xương chết. + Ra ngoài phần mềm, gây viêm nhiễm, abcês rồi có thể tự vỡ ra hay được chích rạch ra để lại lỗ dò, kéo dài, dai dẳng. Nếu quá trình viêm mạnh tức là sự phá huỷ của vi khuẩn mạnh ồ ạt có thể làm cho cả đoạn xương bị viêm và có khi bị gẫy. 1.3.2. Quá trình tái tạo: Hay còn gọi là phản ứng chống đỡ của cơ thể. Quá trình phản ứng chống đỡ của cơ thể xảy ra hai hiện tượng đồng thời với sự có mặt của vi khách ở xương. - Sự tăng sinh những mạch máu tân tạo ở vùng viêm để tăng cường đưa đến đó những bạch cầu, đại thực bào, kháng sinh... để tiêu diệt vi khuẩn. Cơ thể tạo lập thành hàng rào chống viêm. - Sự tăng phát triển dầy màng xương ở vùng viêm gọi là hiện tượng "phản ứng màng xương" cũng nhằm mục đích chống đỡ vì sự dầy màng xương trong đó cũng là tăng sinh những mạch máu tân tạo, đồng thời phát triển thành can xương mới, chống đỡ lại hiện tượng phá huỷ của vi khuẩn. 1.3.3. Sự liên quan của hai quá trình này: - Nếu quá trình phá huỷ mạnh hơn quá trình tái tạo thì thường gây ra viêm xương tủy cấp tính, xương viêm nhanh chóng. - Nếu quá trình phá huỷ yếu hơn quá trình tái tạo khi được điều trị kết hợp để tăng quá trình chống đỡ của cơ thể, thì có thể tiêu diệt hết vi khuẩn và khỏi bệnh. - Nếu 2 quá trình này cân bằng nhau thì thường xảy ra hiện tượng viêm xương mãn tính, và có những đợt cấp tính trội lên, việc điều trị thường rất phức tạp. 2. Một số loại viêm xương tủy thường gặp 2.1. Viêm xương tủy cấp đường máu ở thiếu niên 2.1.1. Đặc điểm: + Đây là một nhiệm trùng thứ phát, nhưng cấp diễn ở xương: Từ 1 ổ nhiễm khuẩn tiên phát nào đó trên cơ thể, vi khuẩn theo đường máu đến xương, khu trú ở đó và phát triển cấp tính. + Lứa tuổi thường gặp là ở thiếu niên, nhất là 7 - 15 tuổi (xương đang phát triển). 174 + Vị trí xương chi hay bị viêm đó là xương chầy, xương đùi: 90%. + Vùng xương bị viêm thì > 90% thấy ở vùng Métaphy (chỗ nối giữa đầu xương và thân xương hoặc đó là ranh giới giữa xương đặc và xương xốp). + Vi khuẩn gây bệnh thì > 90% là tụ cầu trùng vàng, sau đó là liên cầu tan huyết... và hầu như đều kháng với các loại kháng sinh thông thường. Do đó vấn đề điều trị thường khó khăn. 2.1.2. Giải phẫu bệnh lý + Tổn thương ở xương: - Tại chỗ: Phá huỷ làm thành ổ mủ, có thể lan tràn xa, hình thành xương chết, mủ phát triển ra ngoài thành xương, đẩy bóc tách màng xương ra khỏi thân xương (Abcés dưới màng xương). + Phần mềm: Hiện tượng viêm nhiễm phần mềm từ trong xương ra tạo thành ổ viêm, abcès, rồi tự vỡ ra thành lỗ dò, lỗ dò mủ đắc thối. Lỗ dò có thể tự liền sau lại phát ra lỗ dò khác, sẹo liền của lỗ dò thường co rúm. 2.1.3. Chẩn đoán: 2.1.3.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào: + Toàn thân: Bệnh nhân sốt cao, rét run, mạch nhanh, nhiệt độ tăng cao liên tục, nếu vào máu cơ thể biểu hiện nhiễm khuẩn huyết. + Cơ năng: Đau: Thường đau không rõ ràng, đau tại chỗ, có khi đau vòng quanh vùng xương viêm, còn gọi là vòng đau đặc hiệu của viêm xương. Thường cũng khó xác định giai đoạn mủ phát triển ra ngoài phần mềm ổ mủ càng to, bệnh nhân càng đau nhức. - Giảm cơ năng: Do đau, có khi mất cơ năng do bị gẫy xương tự nhiên không vận động được chi, khớp bị viêm. + Thực thể: - Giai đoạn sớm: Thường chỉ thấy hơi sưng nề tại vùng đau. - Giai đoạn sau: Thấy có khối sưng, nóng, đỏ, đau rõ, giống như một viêm cơ, vùng khớp lân cận sưng nề. - Chọc dò: thấy có mủ, nuôi cấy vi khuẩn thấy đa số là tụ cầu trùng vàng. + Cận lâm sàng: 175 Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng. + X.quang: có 3 thời kỳ + Giai đoạn sớm: Xương chỉ thấy có hình ảnh loãng xương, màng xương hơi dầy. + Giai đoạn sau: Màng xương dầy rõ ràng, hình ảnh abcès dưới màng xương. + Giai đoạn cuối: - Thấy ổ mủ - Xương chết là mảnh - Hay cả đoạn gẫy xương chết Tóm lại. Để chẩn đoán viêm xương tủy cấp đường máu thường dựa vào: Thứ 1. Đặc điểm thường gặp Thứ 2. Các triệu chứng lâm sàng và X.quang. 2.1.3.2. Chẩn đoán phân biệt: + Viêm cơ: Cũng có hội chứng nhiễm trùng, sưng, nóng, đỏ, đau giống như viêm xương tủy cáp nhưng muốn loại trừ cần nhờ X.quang. + Thấp khớp cấp (R.A.A) Cũng thường gặp ở lứa tuổi thiếu niên, cũng có các triệu chứng giống như viêm xương, nhưng xét nghiệm sợi huyết tăng. XQ không có hình ảnh viêm xương. + Lao khớp gối: - Thường dấu hiệu nhiễm trùng không điển hình. - Tổn thương tái diễn, khối viêm căng bóng, trắng, chọc dò có mủ bã đậu, X.quang có thể phân biệt rõ hơn. + Ung thư xương tiên phát: Thể viêm tấy 176 thường phân biệt nhờ chụp X.quang hay chọc dò xét nghiệm tế bào. 2.1.4. Điều trị: Có thể có 2 phương pháp: 2.1.4.1. Điều trị nội khoa bảo tồn: Cho tất cả mọi trường hợp. 2.1.4.2. Kháng sinh: Với nguyên tác ở giai đoạn đầu dùng đều cao, kéo dài 3 - 4 tuần, liên tục, kết hợp kháng sinh. Giai đoạn sau: Tùy theo tình trạng và kết quả của kháng sinh đó. Các loại kháng sinh:. - Nhóm β Lactamin là chủ yếu, kết hợp với nhóm Aminozit. Ví dụ: - Ampicilin - Cefalosporine. - Gentamyxin - Lincoxin... Tốt nhất là dựng đường tĩnh mạch và duy trì 24 giờ. Hiện nay thường dùng các loại chế phẩm của nhóm Cefalosporin như: Klaforal, Cefotaxin, Cefalexin... 2.1.4.3. Điều trị triệu chứng: - Giảm đau: Analgìn, Prodafalgan. - Giảm phù nề: αchymotryps'n, Danzen... - Hạ nhiệt: Bằng đông miền, Paracetamol. 2.1.4.4. Bất động: Bằng bó bột là một chỉ đỉnh rộng rãi cho mọi viêm xương tủy cấp. Nhằm: - Phòng gẫy xương bệnh lý. - Giúp cho quá trình chống đỡ của cơ thể tốt hơn. Bó bột tròn kín hay mở cửa sổ tùy theo trưởng hợp. Nếu đã gẫy bệnh lý, cũng nắn bó bột. Thời gian để bó bột bằng với thời gian bó điều trị gẫy xương. 2.1.4.5. Dinh dưỡng: Đâm bảo chế độ ăn uống đủ chất dinh dưỡng và sinh tố. Có thể phải truyền máu hay đạm. 2.1.4.6. Điều trị ngoại khoa: Viêm xương tủy cấp đường máu chỉ định điều trị ngoại khoa khi khối viêm căng to, có thể dọa vỡ. 177 Phương pháp điều trị: - Trừ đau tốt. - Rạch rộng tháo mủ. - Loại bỏ hoại tử. - Bơm rửa kháng sinh tại chỗ - Thiết lập hệ thống truyền lưới rửa hàng ngày bằng dung dịch kháng sinh. - Kết hợp bó bột cố định tốt. 2.2. Viêm xương tủy cấp đường máu ở trẻ sơ sinh 2.2.1. Đặc điểm: + Thường thấy ở trẻ em dưới 1 tháng tuổi. + Xảy ra thường cùng và nhiễm trùng rốn, viêm đường hô hấp trên. + Vi trùng theo đường máu từ người mẹ qua bánh rau sang người còn ngay lúc trẻ còn trong tử cung. + Loại vi trùng thường gặp là tụ cầu, tiên cầu, bạch hầu... + Thường hay gặp ở đầu trên xương đùi và dễ dẫn đến trật khớp háng gọi là trật khớp háng bẩm sinh. 2.2.2. Triệu chứng. + Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng toàn thân: Trẻ sốt cao, cơ thể co giật. + Mất vận động chi tổn thương. + Tại háng viêm thấy sưng nề, căng mọng, có thể thấy dấu hiệu trật khớp. + XQ: - Thấy hình ảnh trật khớp - Hoặc tiêu chỏm xương đùi. 2.2.3. Điều trị: + Dùng kháng sinh liều cao, phối hợp phù hợp. + Chọc kim tại chỗ, bơm kháng sinh. + Hoặc mở dẫn lưu khớp háng. + Bất động. + Nếu tiêu chỏm, cứng khớp: Khi tình trạng viêm ổn định trẻ đã lớn, đi lại 178 được, sẽ mổ sửa trục. 2.3. Viêm xương tủy cấp sau chấn thương 2.3.1. Đặc điểm: + Là loại nhiễm trùng trực tiếp qua vết thương (viêm xương từ ngoài vào). + Đứng hàng đầu thương do gẫy xương hở, đặc biệt là gẫy hở dập nát, gẫy hở do hỏa khí sau mổ kết hợp xương, các thủ thuật gây tê trong xương, phóng bế ổ gẫy không đảm bảo vô trùng. + Vi trùng gây bệnh có thể ái khí như tụ cầu vàng, liên cấu tan huyết... hoặc vi khuẩn yếu khí. + Diễn biến: 80% thành mãn tính, xương chậm liền. 2.3.2. Giải phẫu bệnh lý: + Thương tổn giải phẫu của viêm xương tủy cấp sau chấn thương có thể gặp bất kỳ vị trí nào của xương tùy theo vị rí tổn thương. + Khởi đầu là nhiễm trùng mủ cấp tính ở vết thương phần mềm rồi lan đến ổ gẫy. + Các đầu gẫy, mảnh vỡ bị "ngâm" trong ổ mủ rồi dẫn đến viêm mủ ở tổ chức xương lành, tủy xương, gây ra hoại tử đầu gẫy hay mảnh vỡ, hình thành xương chết. + Nếu tình trạng viêm được hạn chế thì quá trình phát triển tổ chức các xương vẫn diễn ra bình thường. 2.3.3. Triệu chứng chẩn đoán: + Thường xảy ra sau mổ, sau gẫy xương hở... từ ngày thứ 4, 5 trở đi, bệnh nhân tiếp tục sốt cao, rét run. + Đau nhức tại ổ gẫy, vết thương đau ngày càng tăng. + Tại vết thương, vết mổ căng nề, tấy đỏ lan tỏa. + Chảy mủ thối qua vết thương vết mổ. Mủ chảy ra kéo dài. + X.quang: - Thấy xương loăng, chậm liền. - Cần phân biệt phản ứng màng xương của viêm và hiện tượng can non xương. 2.3.4. Điều trị: 179 + Ở giai đoạn đầu: Viêm cấp tính. - Rạch rộng, cắt chỉ vết mổ để dẫn lưu. - Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. - Truyền rửa tại chỗ bằng dung dịch kháng sinh. - Tiếp tục bất động để liền xương. - Nâng cao sức đề kháng, dinh dưỡng. + Ở giai đoạn sau: - Viêm xương tủy trên ổ gẫy chưa liền hoặc chậm liền: Cần ưu tiên giữ cho liền xương theo giải phẫu. Sau khi liền xương mới mổ để giải quyết ổ viêm. - Viêm xương tùy trên ổ gẫy đã liền vững: Cần mổ đục bô ổ viêm. Nếu ổ khuyết xương lớn cần trám cơ hay xương xốp hoặc truyền rửa kháng sinh tại chỗ. - Viêm xương tùy trên ổ gẫy can lệch, vẹo, ngắn chi: Cần mổ lấy bỏ ổ viêm, sau đó thực hiện việc chỉnh hình tùy theo co thể kéo dài chi, sửa trục. - Viêm xương tùy trên ổ gãy khớp giả, mất đoạn: Sau khi lấy bỏ ổ viêm, kết xương + ghép xương. Nếu lộ xương kéo dài: Cần cắt chuyển vạt da cơ che phủ kín ổ gẫy. 2.4. Abces Brodie 2.4.1. đặc điểm: + Xảy ra sau viêm xương tùy cấp đường máu. Do cơ thể có sức đề kháng mạnh, tạo thành hàng rào bao vây vi trùng lại ngay tại nơi vi trùng xâm nhập vào xương. + Tiến triển: Mãn tính, cơ thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng gì nhưng khi có sức đề không kém thì mới bắt đầu biểu hiện triệu chứng đau, sốt. + Dùng kháng sinh toàn thân không có tác dụng. 2.4.2. Giải phẫu bệnh lý Vùng Metaphy có một khối abcès: thành vỏ dây chắc. Xung quanh loãng xương, trong vỏ xơ là mủ khối abces có thể lớn, nhỏ tùy theo. 2.4.3. Triệu chứng chẩn đoán + Triệu chứng lâm sàng: Thường không rõ ràng, nhiều khi không biểu hiện gì. Có thể chỉ đau và sốt nhẹ. 180 + X.quang: Thấy ở vùng metaphy có một khối giống như nang xương, hình tròn hay bầu dục. Vỏ dầy có phản ứng màng xương ở bên ngoài. (Phân biệt với u nang). 2.4.4. Điều trị: + Bảo tồn: Dùng kim có nòng chọc vào ổ abcès, bơm rửa kháng sinh tại chỗ, lưu kim, bất động bột, (hàng ngày) bơm kháng sinh phù hợp tại chỗ trong thời gian 2 tuần, rút kim, bó bột 4 - 6 tuần. + Mổ: Nếu không kết quả, mổ đục bỏ khối abces, làm sạch ổ viêm sau đó có thể: - Nhồi xương xốp: ít dùng. - Lấp đầy ổ khuyết xương bằng trám cơ hoặc lười rửa... - Dùng kháng sinh tốt, phù hợp. 2.5. Viêm xương tủy mãn tái phát 2.5.1. Đặc điểm: + Xảy ra sau viêm xương tủy cấp không được điều trị triệt để. + Bệnh tái phát từng đợt với đặc trưng là lỗ dò và xương chết. + Điều trị khó, phức tạp, dễ tái phát. Dùng kháng sinh không tác dụng. 2.5.2. Triệu chứng chẩn đoán * Lâm sàng: + Toàn thân: Bệnh nhân trong tình trạng thiếu máu, gầy yếu. Có thể sốt trong đợt cấp tính trội lên. + Cơ năng: Thường ít ảnh hưởng. Có thể đau trong đợt cấp tính, hoặc hạn chế động tác của chi khớp. + Thực thể: - Chi bị viêm xương sưng nề, to hơn. - Da ở chi viêm có màu xám. - Sờ nắn thấy cứng chắc. Lỗ dò: Có đặc điểm: + Vị tri; Thường ở vùng thấp. + Số lượng: Thương có 1 hoặc 2 lỗ. 181 + Kích thước: Thường nhỏ 0,5 cm. + Hình thể: Miệng lỗ dò hình phễu, mép lỗ dò màu cm. + Dịch qua lỗ dò: Đợt cấp tính dịch đặc, thối. Đợt mãn thì dịch màu vàng loãng và rất hôi. + Có thể có vết của những lỗ dò cũ đã bịt lại. * Cận lâm sàng: - Xét nghiệm vi khuẩn: Có tụ cầu vàng. - X.quang: Hình ảnh ổ mủ, xương chết và phản ứng màng xương là đặc trưng điển hình có thể chỉ có ổ mủ mà không có xương chết. 2.5.3. Điều trị. * Nội khóa: - Chỉ là để kết hợp và điều trị hỗ trợ sau mổ. - Dinh dưỡng: Đảm bảo chế độ ăn tốt. - Truyền máu hoặc đạm tùy thuộc vào từng trường hợp. - Kháng sinh: Phải dùng theo kháng sinh đồ. - Bất động bột tăng cường. * Ngoại khoa: - Nguyên tắc: + Mọi viêm xương tùy mãn, có lỗ dồi ổ mủ, và xương chết đều phải có chỉ định mổ. + Cần chụp phim X.quang tốt để nhận định vị trí của ổ mủ và xương chết để chọn đường vào thích hợp. * Tiến hành: + Đường rạch: Tránh rạch qua lỗ dò, phải chọn đường rạch da gắn ổ mũ và xương chết nhất. + Làm sạch vùng mổ bằng tư rửa liên tục với dung dịch kháng sinh hoặc nước oxy già. + Cắt lọc tổ chức hoại tử lấy bỏ mủ vả làm sạch lỗ dò. + Tiến hành đục xương đến tận xương lành (đến chỗ xương có rỉ máu). Nạo sạch ổ mủ tư rửa liên tục phải lấy được hết xương chết, không được bỏ sót. Nạo thông ống tủy. 182 + Lấp đầy ổ khuyết xương là điều cần thiết và bắt buộc trong phẫu thuật điều trị viêm xương. Có thể áp dụng một số những phương pháp sau: - Nhét mèche có tẩm dung dịch sát trùng Gomênôlê sau 3 - 4 ngày thì rút. Phương pháp này hiện nay ít sử dụng cũng còn có nhiều nguy cơ nhiễm trùng (do dị vật là mèche). - Nhồi xương xốp: Dùng xương xốp đồng loại bảo quản hoặc tốt nhất lấy xương xốp ở cánh chậu sau đó nhét vào ổ khuyết xương. Phương pháp này thường phải được áp dụng trong điều kiện thật vô trùng, phải làm sạch được vùng mổ. Hiện nay được áp dụng rỗng rãi ở các nước Âu Mỹ và các nước phát triển. Trong điều kiện ở Việt Nam cần hết sức thận trọng khi chỉ định dùng phương pháp này. - Trám cơ: lấy một cơ bên cạnh vùng mổ lành, cắt một phần phía ngoại vi khâu cố định vào ổ khuyết xương. Có tác dụng vừa lấp đầy vừa đưa lượng máu đến nuôi dưỡng, giúp cho khả năng chống nhiễm trùng tốt hơn. - Truyền tươi rửa tại chỗ với dung dịch kháng sinh theo Elansky: Thiết lập hệ thống truyền dịch vào ổ khuyết xương và một ống dẫn lưu ra. Số lượng dịch từ 2 - 3 lít Natriclorua 0,9%/ 24 giờ pha với 3 - 5 triệu đơn vị Penicilin. Thời gian truyền từ 10 - 15 ngày (đến khi nước dẫn lưu ra trong). Có thể kết hợp và bất động. Phương pháp này hiện nay đang được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam. - Trám dầu cây mù u của giáo sư Nguyễn Quang Long ở bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh có nhiều kết quả tốt đang được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi ở các tình phía nam. - Dùng bột Comoosite carbon: Đã và đang được ứng dụng ở các nước Mỹ, Nhật, Nga. Ở Việt Nam đang tiến hành nghiên cứu và áp dụng. 183 VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM Mục tiêu: 1. Trình bày được cách phân loại vết thương phần mềm. 2. Trình bày các triệu chứng để chẩn đoán được vết thương phần mềm đến sớm, đến muộn. 3. Mô tả được sự nền vết thương kỳ đầu và các nguyên tắc cơ bản trong xử trí vết thương phần mềm. 4. Trình bày được phương pháp điều trị vết thương phần mềm 1. Đại cương Vết thương phần mềm là những vết thương có tổn thương da, tổ chức dưới da, án và cơ. Tổn thương có thể phối hợp hoặc riêng biệt. Thường phối hợp với các thương tổn khác như vết thương mạch máu, khớp, gân, gẫy xương hở... Như vậy mọi vết thương đều có thương tổn phần mềm và việc xử trí vết thương phần mềm là cơ sở cho việc điều trị các loại vết thương khác. Một số các vết thương nhỏ nếu không được đánh giá đúng, xử trí không đúng nguyên tắc sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng: Uốn ván, hoại thư sinh hơi, nhiễm trùng máu. 2. Phân loại 2.1. Theo thời gian 2.1.1. Vô trùng: vết thương trước 6h, xử trí vết thương ở giai đoạn này tốt nhất. 2.1.2. Hữu trùng: Sau 6 - 12h. Vi trùng bắt đầu hoạt động, phát triển tỷ lệ nhiễm trùng cao. 2.2. Theo hình thái tổn thương, nguyên nhân 2.2.1. Vết xước da: Tổn thương lớp thượng bị như bị gai cào, cọ sát, vết gãi... 2.2.2. Vết thương sắc gọn: Do dao chém, mảnh thuỷ tinh... vết thương sâu, gọn, sách, ít nhiễm trùng. 2.2.3. Vết thương dập nát: Do hỏa khí, đá đè, tai nạn giao thông... Vết thương ban, có nhiều dị vật, tỉ lệ nhiễm trùng cao. 2.2.4. Vết thương chột: Do mảnh đạn, đầu đạn... Lỗ vào nhô tổn thương bên trong sâu rộng. 184 2.2.5. Lóc da: Da lóc rời khỏi tổ chức dưới da. Có thể lóc da rời hoặc lóc da có cuống. Có thể lóc da kín hoặc lóc da hở. Tiên lượng lóc da phụ thuộc vào vị trí da lóc, có cuống hay không, chân cuống rộng hay hẹp. 3. Chẩn đoán: Khi khám cần xác định - Thời gian bị vết thương - Nguyên nhân, tác nhân gây vết thương. - Môi trường xung quanh sạch hay bẩn. - Được sơ cứu như thế nào. - Vị trí kích thước của vết thương, vết thương sạch hay bẩn. 3.1. Đến sớm 3.1.1. Toàn thân Thường không có dấu hiệu gì đặc biệt. Một số trường hợp sốc do mất máu, do đau gặp trong trường bị lóc da rộng, có tổn thương phối hợp. 3.1.2. Cơ năng - Đau rát tại vết thương, đau giảm khi được cố định. Giảm cơ năng nhất là vết thương ở vùng khớp (cổ tay, cổ chân). 3.1.3. Thực thể: Đa dạng Vết thương sắc gọn có máu chảy qua vết thương hoặc đã ngừng chảy. - Vết thương dập nát có dị vật tại vết thương. 3.2. Đến muộn 3.2.1. Toàn thân: Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. 3.2.2. Cơ năng - Đau nhức tại vết thương - Giảm hoặc mất cơ năng chi. 3.2.3. Thực thể: Có hai khả năng - Vết thương sưng, nóng, đỏ, đau. - Vết thương có dịch mủ, mùi hôi. 4. Sự liền vết thương 4.1. Định nghĩa: Sự liền vết thương là quá trình phục hồi cơ bản trong bệnh 185 lý ngoại khoa, phụ thuộc vào nhiêu yếu tố: Mức độ, tính chất thương tổn, sức đề kháng của cơ thể và cách xử trí. 4.2. Đặc trưng quá trình phục hồi vết thương gồm: - Sự kích thích hoạt động phân bào và các chuyển động dạng Amip của các tế bào biểu mô đã và sẽ sinh sản lớp sừng không thấm nước, khí và ion. - Sự kích động trở lại các nguyên bào sợi dạng ở trạng thái tĩnh. Sự tăng sinh các nguyên bào sợi ở vùng lân cận vết thương, sự sản xuất Collagen đơn phân tử. - Hiện tượng trúng hợp các chất proto Collagen hoặc Collagen đơn phân tử. Vị trí xắp xếp các sợi Collagen đã hình thành trong hệ thống lưỡi phức tạp. - Sự ngừng hoạt động của các quá trình nói trên xảy ra khi tổ chức đã được tái phục hồi. 4.3. Sự liền vết thương kỳ đầu - Khi vết thương gọn, sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc thì không có hoại tử tổ chức, không bị viêm nhiễm, không có các khoang, kẽ giữa hai bờ mép vết thương. Chất tơ huyết ở hai mép vết thương có tác dụng như chất keo kết dính. Các mô bào, nguyên bào sợi bạch cầu tập trung lấp đầy khe hở hai mép. Mô hạt được hình thành. Quá trình tổng hợp chất Collagen do nguyên bào sợi được tiến từ ngay ngày thứ hai sau khi bị vết thương, đạt cao điểm vào ngày thứ 5, 7. Quá trình biểu mô hóa ở lớp thượng bì hoặc niêm mạc được hoàn thành trong 6 đến 8 ngày và vết thương liền ngay trong thời kỳ đầu. Mức độ liền chắc của hai mép vết thương vào ngày thứ 5, thứ 7. 4.4. Sẹo bệnh lý * Nguyên nhân: - Do sự phát triển không đều của chất tạo keo và mô sơ tạo sẹo phì đại, sẹo lồi. . Do quá trình biểu mô hóa không hoàn chỉnh, sẹo bị loét thành loét lâu liền, dai dẳng và có thể chuyển thành loét ung thư hóa. - Do quá trình co kéo tổ chức của sẹo tạo sẹo co kéo. - Do quá trình phát triển liền sẹo ở các chi trong tư thế bất động liên tục sẹo dính. - Do rối loạn dinh dưỡng: Sẹo bạc, ngứa. 186 5. Điều trị: Đặc điểm của vết thương phần mềm là dễ nhiễm trùng. Mục đích chính là chống nhiễm trùng, phục hồi giải phẫu và khôi phục chức năng của phần mềm. 5.1. Sơ cứu - Với mục đích phòng sốc, hạn chế mất máu, chống nhiễm trùng sớm. - Rửa vết thương bằng dung dịch nước muối sinh lý, băng vết thương, cố định vết thương. - Vết thương phần mềm có thể chảy nhiều máu nhưng chỉ cần băng ép là đủ cầm máu. - Dùng kháng sinh sớm, tiêm SAT. 5.2. Điều trị thực thu 5.2.1. Nguyên tắc + Đối với vết thương đến sớm; Xử trí càng sớm càng tốt, tốt nhất trong 6 h đầu theo nguyên tắc phẫu thuật đại cương. + Vết thương đến muộn: Cần thận trọng đối với vết thương ở giai đoạn viêm tấy. Dùng kháng sinh, giảm đau, khi đã tạo ổ mủ phải dẫn lưu mủ. 5.2.2. Kỹ thuật cắt lọc: + Mục đích: Biến vết thương bẩn, dập nát thành vết thương gọn sạch. + Yêu cầu: - Phá ngóc ngách mở rộng vết thương. - Cắt lọc vừa hết tổ chức chết. - Lấy dị vật tại vết thương. + Kỹ thuật Da: Rạch rộng vết thương theo trục chi, cắt mép da khoảng 2mm sao cho sắc gọn. Cần phải cắt da tiết kiệm nhất là da mặt, da bàn tay, da đầu. * Cân: Rạch cân theo đường da để có thể quan sát sâu vào bên trong, Nếu cân bị căng phù nề, tụ máu thì phải rạch rộng theo đường rạch da, lấy máu tụ. Cơ: Cắt lọc tổ chức cơ mất sinh lực (sẫm mầu, kẹp sợi cơ không co rút, cắt không chảy máu) cầm máu cơ. * Lấy dị vật: Mở rộng vết thương lấy hết dị vật (mảng xương vỡ rủi, mảnh kim loại, đất sỏi...). Những dị vật ở quá sâu không nên cố lấy. 187 * Dẫn lưu: Vết thương lớn phải dẫn lưu bằng ống dẫn chất dẻo. Vết thương nhỏ dùng máng cao su. Không nên dùng gạc, bấc để dẫn lưu. ống dẫn lưu rút sau 24 - 48h. * Khâu + dẫn lưu: - Đối và vết thương đến sớm: Cắt lọc vết thương, khâu da bằng chỉ Line. Nếu khâu da căng quá có thể bốc tách lóc rộng 2 mép vết thương hoặc rạch dọc da ở bên cạnh vết thương. - Đối với trường hợp lóc da: Cắt lọc các tổ chức mỡ dưới da, làm sạch vết thương: Đục nhiều lỗ mắt sàng trên mặt da. Khâu phục hồi vết thương. - Đối với vết thương đến muộn: Vết thương không nhiễm trùng cắt lọc hạn chế để tránh phá vỡ hàng rào bảo vệ xung quanh vết thương. Không khâu da trừ vết thương mặt, vết thương đầu. * Vết thương đã có mủ: Tách rộng dẫn lưu mà. Giỏ liên tục lên vết thương dung dịch Dakin, oxy già. Sau 7 - 10 ngày tổ chức hạt mọc tốt, vết thương không còn tình trạng nhiễm trùng tiến hành làm mới vết thương, khâu da thì 2. * Bất động phần mềm; Bằng băng, nẹp hoặc làm máng bột cố định từ một đến hai tuần: Những trường hợp khâu kín da thì thường sau 7 ngày cắt chỉ. Nếu vết thương có biểu hiện nhiễm trùng thì cắt chỉ sớm. Những trường hợp khâu hở da thì sang tuần lễ thứ 2 tiến hành khâu thì 2. Cho kháng sinh phòng chống nhiễm trùng. tiêm phòng uốn ván, dùng SAT x 15000đv dưới da, chống phù nề: ∝ Choay, ∝ chymotripsin, Amitate. * Vá da: những trường hợp thiếu da hoặc sẹo co dính ảnh hưởng đến chức năng chi thể, ảnh hưởng tới thẩm mỹ phải phẫu thuật tạo hình vá da. Có nhiều trường hợp vá da khác nhau: - Vá da mỏng tự do kiểu Riverdin, lấy vạt da gần hết lớp thượng bì. Cắt thành những mảnh nhỏ rồi đặt rải rác lên vết thương. - Vá da mỏng tự do kiểu Thiersch: lấy vạt hết lớp thượng bì, đặt gần kín hết nên vết thương. Có thể khấu kín bằng các mũi chỉ rời. - Vá da dầy tự do kiểu Wolfkrause: Lấy vạt da toàn phần cắt bớp lớp mỡ và các tổ chức dư da, khâu kín mép che phủ vết thương. - Vá da dầy có cuống tại chỗ; Lấy vạt da toàn phần bên cạnh vết thương, để lại 1 cuống dính với phần lành, quay vạt da che kín vết thương rồi khâu dính bằng các mũi chỉ rời. 188 - Vá da dầy có cuống Filatov; - Thì một: Làm một quai da ở bẹn hoặc đùi. - Thì hai: sau 1 - 2 tuần cắt một đầu quay da dính vào bờ vết thương. - Thì ba: sau 1 - 2 tuần cắt đứt đầu còn lại rồi trải quay da khâu kín vết thương. - Vá da dầy co mạch máu nuôi dưỡng, lấy vạt da toàn phần. Khâu vạt da che kín vết thương, khâu nối mạch máu nuôi dưỡng vạt da. 189 HỘI CHỨNG CHỀN ÉP TỦY Mục tiêu 1. Trình bày được sinh bệnh học của chèn ép tùy 2. Liệt kê được các nguyên nhân gây chèn ép tủy 3. Trình bày được triệu chứng của chèn ép tủy 4. Mô tả được các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán chèn ép tủy Nội dung 1. Đại cương. Hội chứng chèn ép tủy là những đấu hiệu của tủy bị chèn ép và của nước não tủy kém hoặc không lưu thông được trong khoang dưới màng nhện. Nói rằng tủy bị chèn ép nhưng thực ra có khi bản thân tủy bị tăng thể tích hoặc các màng như màng nhện bị viêm dính nên hậu quả cũng như tủy bị chèn ép vì tủy nằm trong một ống xương rất chật hẹp và không co giãn. Hội chứng này về lâm sàng chủ yếu là những rối loạn về cảm giác và vận động. Ngoài ra, còn có những biến đổi của thành phần nước não tủy và những dấu hiệu đặc biệt về X.quang. Chẩn đoán hội chứng chèn ép tủy còn gặp nhiều khó khăn. Hội chứng chèn ép tủy khá phổ biến như trong thóai hóa cột sống, thoát vị đã đệm.., đôi khi nhầm với đau dây thần kinh do viêm, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời thường để lại di chứng tàn phế như liệt, loét nhiễm trùng... là gánh nặng cho gia đình và xã hội. 2. Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân gây hội chứng chèn ép tủy. Căn cứ theo vị trí, người ta chia nguyên nhân chén ép tủy thành 3 nhóm sau: + Ngoài màng tủy: chiếm 80%, chủ yếu do các loại u di căn, áp xe ngoài màng tủy. + Dưới màng tủy, ngoài tủy: 15%, hay gặp u màng tủy (Meningiome), u của các dây thần kinh ngoại biên (Nevrinome). + Trong tủy: 5%, chủ yếu là u tế bào thần kinh đệm (Gliome). - Căn cứ theo nhóm bệnh chính gây chèn ép tủy: 190 + U tủy: chiếm 2,06% so và các u ở trong cơ thể, gồm có u di căn hoặc u nguyên phát. + Ung thư đốt sống. + Thoái hóa, thoát vị đĩa đệm, viêm thóai hóa đốt sống. + Nhiễm trùng: nhiễm trùng thân đốt sống, đĩa đệm, ngoài màng tủy, dưới màng tủy, lao cột sống. + Chấn thương: gẫy cột sống, máu tụ trong ống sống. Ngoài ra có thể gặp máu tụ trong ống sống do vỡ mạch máu dị dạng. 3. Triệu chứng lâm sàng: Thay đổi tùy thuộc vị trí, mức độ chèn ép. 3.1. Đau: là dấu hiệu không bao giờ thiếu, thường xuất hiện sớm nhất vì rễ thần kinh thường bị đè ép trực tiếp nhiều bệnh nhân ban đầu chỉ có đau, đau có thể xuất hiện đột ngột hoặc đau âm ỉ, cũng có thể thuyên giảm một thời gian những thường xuyên đau làm bệnh nhân phải chữa trị kéo dài từ năm này qua năm khác. + Đau tại chỗ: đau xương, đau do co thắt cơ thắt lưng. + Đau do chèn ép rễ: đau lan dọc cánh tay (do chèn ép rễ tùy cổ), đau thành ngực kiểu thắt đai (chèn ép rê tủy ngực), đau thắt lưng vòng ra hai bên lan xuống chân (chèn ép rễ tủy thắt lưng). + Đau do chèn ép tủy: đôi khi khó mô tả, tùy thuộc vị trí chèn ép. 3.2. Rối loạn vận động: Biểu hiện thay đổi tùy vị trí, mức độ chèn ép. Tủy cổ bị chèn ép gây rối loạn vận động tứ chi; lưng - thắt lưng bị chèn ép gây rối loạn vận động chi dưới và có thể tự động tùy. + Yếu chi hoặc liệt. + Tăng phản xạ gân xương. + Phản xạ da bụng và da bìu giảm hoặc mất hoàn toàn. + Babinski (+). 3.3. Rối loạn cảm giác. + Tăng cảm giác nhẹ ở vùng bị tổn thương. + Vùng giảm cảm giác ở bên dưới. + Vùng mất cảm giác ở thấp hơn. * Hội chứng "Brown - Séquard": giảm cảm giác đau đớn, nóng lạnh ở bên 191 đối diện, giảm vận động và cảm giác sâu cùng bên về bên tổn thương. Nguyên nhân: các sợi chi phối cảm giác đau. nóng, lạnh (cảm giác nông bắt chéo). Tổn thương bên, chèn từ ngoài sẽ gây hội chứng "Brown - Séquard". Tổn thương bên trong gây chèn ép tủy trung tâm đoạn cổ, ngực: ban đầu gây hội chứng phân ly cảm giác. Chèn ép vùng đuôi ngựa: gây rốíloạn cảm giác vùng yên ngựa. 3.4. Rối loạn cơ trơn: + Đái khó, thường bí đái, khám có cầu bàng quang. + Táo bón, ỉa không tự chủ. + Giảm trương lực co thắt hậu môn 3.5. Rối loạn dinh dưỡng: + Phù. + Teo cơ. + Loét. 4. Cận lâm sàng. 4.1. Chọc dò dịch não tủy: màu vàng chanh áp lực bình thường hoặc thấp, Albumin cao, nghiệm pháp Queckenstedt - Stockey chỉ có giá trị trong trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn lưu thông dịch nào tủy. Cách thực hiện nghiệm pháp: Lắp một áp kế vào kim chọc dò tùy sống và ghi áp lực nước não tủy ban đầu, lúc này bệnh nhân nằm nghiêng không gối đầu, ấn chặt vào hai tĩnh mạch cảnh trong. Nếu khoang dưới nhện không bị tắc, nghĩa là nước não tủy lưu thông, thì áp lực tăng đột ngột. Khi thứ hai tĩnh mạch cảnh ra thì áp lực trở về con số ban đầu nhanh chóng. Nếu có chèn ép, nghĩa là khoang dưới nhiều kém lưu thông hoặc tắc hoàn toàn, thì khi ấn hai ảnh mạch cảnh áp lực tăng rất chậm hoặc không tăng. 4.2. Chụp tủy có thuốc cản quang: chất cản quang tan trong nước. Giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán vị trí chèn ép. Chọc vùng C1 - C2 cho phép xác định giới hạn tắc ở phía trên. 4.3. Chụp X.quang cột sống: Có thể thấy hình ảnh phá huỷ xương trong u di căn như thân đốt sống xẹp mất chân cuống. Hình ảnh chân cuống mỏng và khoảng cách giữa hai chân cuống rộng trong chèn ép dưới màng tủy. Khe liên đốt rộng trong u thần kinh. Mất cấu trúc đã đệm trong nhiễm trùng. 192 4.4. Chụp cắt lớp: Chủ yếu phát hiện tổn thương ngoài tủy, ít có giá trị phát hiện thương tổn trong tủy Giá trị chẩn đoán tốt hơn trong chụp cắt lớp có thuốc cản quang (Myélo - Scanner) 4.5. Cộng hưởng từ hạt nhân: giá trị chẩn đoán sớm và chính xác. Chẩn đoán xác định chèn ép. Chẩn đoán vị trị và kích thước thương tổn. Chẩn đoán nguyên nhân chèn ép. 5. Chẩn đoàn hộịchứng chèn ép tủy tại tuyến cơ sở. 1.5. Chẩn đoán xác định: Dựa các triệu chứng lâm sàng như đau, rối loạn vận động (đặc biệt khi có liệt), giảm hoặc mất cảm giác, rối loạn cơ tròn. Biến đổi thành phần nước não tủy: Albumin tăng, các tế bào không tăng. Chụp tủy có thuốc cản quang thấy hình ảnh và vị trí chèn ép. 5.2. Chẩn đoán vị trí: Chủ yếu dựa vào các giới hạn cảm giác. Chèn ép tủy cổ gây liệt tứ chi, chèn ép từ lừng đến thắt lưng 1 - 2 gây liệt hai chi dưới, dưới thắt tưng 2 gây hội chứng đuôi ngựa. 5.3. Chẩn đoán nguyên nhân: + Ung thư đốt sống: đau theo rễ thần kinh, đau dữ dội. Tốc độ máu lắng tăng nhiều. Có thể liệt đột ngột do gãy bệnh lý. Chụp X.quang cột sống có thể thấy hình ảnh xâm lấn và phá huỷ xương. + Liệt đột ngột do gãy cột sống vi chấn thương. + Bệnh lao cột sống: Gù xương sống, ấn đau tại chỗ, hoặc lỗ dò. X.quang: khoảng trên đốt hẹp lại, các diện khớp bị phá huỷ. 6. Điều trị: Là một cấp cứu ngoại khoa. - Mổ giải tỏa tủy và xử trí nguyên nhân chèn ép. - Corticoit liệu pháp. - Phục hồi chức năng. - Điều trị tia xạ trong bệnh lý ác tính. 7. Tiên lượng. Kết quả điều trị ngoại khoa phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó việc chẩn đoán sớm là rất quan trọng. - Nếu điều trị ngoại khoa ở giai đoạn mới bị chèn ép tủy, khả năng phục hồi chức phận tủy tốt. 193 - Nếu bệnh nhân không được điều trị sẽ xuất hiện liệt cứng và co quắp chi, giai đoạn cuối sẽ xuất hiện liệt mềm, lúc này đường dẫn truyền thần kinh của tủy bị cắt đứt hoàn toàn về phương diện sinh lý hay còn gọi là giai đoạn tự động tủy. Nếu phẫu thuật vào giai đoạn này sẽ đưa lại kết quả kém, liệt càng lâu thì quá trình hồi phục chức phận tùy càng kém. 8. Dự phòng. - Hội chứng chèn ép tủy thường do nhiêu nguyên nhân gây nên, các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, dự bị nhầm lẫn với các bệnh khác thuộc các chuyên khoa với các chẩn đoán khác nhau. Vì vậy, đối với y tế cơ sở trước một bệnh nhân bị đau lan theo đường đi của rê thần kinh kéo dài, không rõ nguyên nhân thì nên nghỉ tụ hội chứng chèn ép tủy và kịp thứ chuyển lên tuyến phù hợp. - Thường xuyên tổ chức đào tạo lại để trang bị thêm kiến thức cho bác sĩ tuyến cơ sở về hội chứng chèn ép tủy. Tài liệu tham khảo: - Bệnh học ngoại thần kinh. Đại học Y-dược TP HCM, Tập I, 1997 - Bệnh học ngoại khoa tập II. Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1976 - Máu tụ trong não. Luận văn tiến sĩ y học năm 1998, Võ Tấn Sơn - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả gần máu tụ ngoài màu cứng không mổ tại bệnh viện Việt - Đức, 2000- 2001, luận văn thạc sĩ y học. IM SOPHRN - Bài giảng chấn thương chỉnh hình, Nguyễn Đức Phúc, 1998. 194 MỤC LỤC Lời nói đầu..................................................................................................................................2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG .......................................................................................3 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO HÍN.............................................................................................16 HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ..................................................................................27 MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG...........................................................................................34 VẾT THƯƠNG SỌ NÃO.........................................................................................................38 GẪY XƯƠNG HỞ ...................................................................................................................44 GẪY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY........................................................................51 GẪY HAI XƯƠNG CẲNG TAY ............................................................................................56 GẪY POUTEAU - COUES .....................................................................................................61 GẪY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN .........................................................................................66 GẪY CỔ VÀ THÂN XƯƠNG ĐÙI ........................................................................................70 GẪY CỘT SỐNG.....................................................................................................................78 VỠ XƯƠNG CHẬU ................................................................................................................88 HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG........................................................................................96 CÁC DỊ TẬT BẨM SINH CƠ QUAN VẬN ĐỘNG .............................................................99 HOẠI THƯ SINH HƠI ..........................................................................................................107 NHIỄM TRÙNG BÀN, NGÓN TAY ....................................................................................112 SỐC CHẤN THƯƠNG..........................................................................................................121 TRẬT KHỚP VAI - HÁNG - KHUỶU .................................................................................126 UỐN VÁN..............................................................................................................................137 U XƯƠNG..............................................................................................................................145 VẾT THƯƠNG BÀN TAY....................................................................................................152 VẾT THƯƠNG KHỚP ..........................................................................................................160 VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU...............................................................................................165 VIÊM XƯƠNG TUỶ .............................................................................................................172 VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM................................................................................................183 HỘI CHỨNG CHỀN ÉP TỦY...............................................................................................189