Tài liệu điều dưỡng nhi

Î bó s÷a bß. Nh÷ng dÊu hiÖu nµo cÇn ®­a trÎ ®Õn kh¸m ngay? B¹n khuyªn bµ mÑ khi nµo ®­a trÎ ®Õn kh¸m l¹i? Bµi sè 7 Ch¨m sãc khi kh¸m l¹i Môc tiªu: 1. Tr×nh bµy ®­îc môc tiªu cña chiÕn l­îc IMCI. 2. KÓ ®­îc nguyªn t¾c tiÕp cËn xö trÝ lång ghÐp trÎ bÖnh. 3. Tr×nh bµy ®­îc s¬ ®å tãm t¾t xö trÝ lång ghÐp bÖnh trÎ em. Ch¨m sãc trÎ bÖnh khi kh¸m l¹i Mét sè trÎ bÖnh cÇn ®­îc ®­a ®Õn c¬ së y tÕ ®Ó ®­îc kh¸m l¹i. C¸c bµ mÑ ®­îc h­íng dÉn khi nµo cÇn ®em trÎ ®Õn kh¸m l¹i (ch¼ng h¹n sau 2 ngµy hoÆc 14 ngµy). Khi kh¸m l¹i, c¸n bé y tÕ xem trÎ cã c¶i thiÖn h¬n víi thuèc hoÆc c¸ch ®iÒu trÞ kh¸c ®· ®­îc chØ ®Þnh. Mét sè trÎ cã thÓ kh«ng ®¸p øng víi kh¸ng sinh hoÆc thuèc sèt rÐt thø nhÊt vµ cã thÓ cÇn ®­îc ®iÒu trÞ thö b»ng thuèc thø hai. TrÎ m¾c tiªu ch¶y kÐo dµi còng cÇn ®­îc kh¸m l¹i ®Ó ®¶m b¶o lµ ®· hÕt tiªu ch¶y. TrÎ bÞ sèt hoÆc nhiÔm khuÈn m¾t cÇn ®­îc kh¸m l¹i nÕu kh«ng c¶i thiÖ n. ViÖc kh¸m l¹i ®Æc biÖt quan träng cho nh÷ng 276 trÎ cã vÊn ®Ò nu«i d­ìng ch­a hîp lý, ®Ó ch¾c ch¾n trÎ ®­îc nu«i d­ìng ®Çy ®ñ vµ ®ang t¨ng c©n. V× tÇm quan träng cña viÖc kh¸m l¹i, b¹n cÇn ph¶i s¾p xÕp ®Ó viÖc kh¸m l¹i ®­îc thuËn tiÖn cho c¸c bµ mÑ. NÕu cã thÓ ®­îc, kh«ng nªn ®Ó c¸c bµ mÑ ph¶i xÕp hµng chê kh¸m. Kh«ng ph¶i ®ãng tiÒn khi kh¸m l¹i còng lµ mét c¸ch t¹o thuËn lîi vµ ®­îc c¸c bµ mÑ hoan nghªnh. Mét sè c¬ së y tÕ dïng mét hÖ thèng gióp dÔ dµng t×m phiÕu ghi cña trÎ theo lÞch hÑn kh¸m l¹i. Khi kh¸m l¹i, b¹n ph¶i thùc hiÖn c¸c b­íc kh¸c h¬n ë lÇn kh¸m ®Çu cña trÎ. ViÖc ®iÒu trÞ lóc kh¸m ®«i khi còng kh¸c so víi ®iÒu trÞ lóc kh¸m lÇn ®Çu. sö dông phÇn nµo trong ph¸c ®å ®iÒu trÞ trÎ bÖnh? ë cét “X¸c ®Þnh ®iÒu trÞ” cña ph¸c ®å ®¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i, vµi ph©n lo¹i cã chØ dÉn khuyªn bµ mÑ ®Õn kh¸m l¹i. Khung “Khi nµo trë l¹i” cña ph¸c ®å “ Tham vÊn” tãm t¾t lÞch kh¸m l¹i. B¶ng kh¸m l¹i sau ph¸c ®å “Tham vÊn cho bµ mÑ” Nh÷ng chØ dÉn ®Æc biÖt ®Ó tiÕn hµnh kh¸m l¹i ®­îc ghi trong phÇn “Ch¨m sãc khi kh¸m l¹i” cña ph¸c ®å ®iÒu trÞ trÎ bÖnh. C¸c khung trong ph¸c ®å ®¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i cã tiªu ®Ò phï hîp víi tõng ph©n lo¹i. Mçi khung ®Òu cã h­íng dÉn c¸ch ®¸nh gi¸ l¹i vµ ®iÒu trÞ trÎ bÖnh. Nh÷ng chØ dÉn ®iÒu trÞ nh­ thuèc kh¸ng sinh thø hai hoÆc thuèc sèt rÐt ®­îc ghi trong ph¸c ®å ®iÒu trÞ trÎ bÖnh. Nh÷ng chØ dÉn kh¸m l¹i cho trÎ nhá ®­îc ghi trong ph¸c ®å trÎ nhá vµ ®­îc m« t¶ ë ch­¬ng 22. 31.1. C¸ch xö trÝ trÎ ®Õn kh¸m l¹i B¹n cÇn hái bµ mÑ ®Ó x¸c ®Þnh trÎ ®Õn kh¸m l¹i. Hái bµ mÑ xem trÎ cã thªm vÊn ®Ò g× míi kh«ng. VÝ dô, nÕu trÎ ®Õn kh¸m l¹i v× viªm phæi nh­ng b©y giê thªm tiªu ch¶y, nghÜa lµ trÎ cã mét vÊn ®Ò míi. TrÎ nµy cÇn ®­îc ®¸nh gi¸ toµn diÖn.KiÓm tra dÊu hiÖu nguy hiÓm toµn th©n vµ ®¸nh gi¸ tÊt c¶ c¸c triÖu chøng chÝnh vµ t×nh tr¹ng nu«i d­ìng cña trÎ. Ph©n lo¹i vµ ®iÒu trÞ trÎ m¾c tiªu ch¶y (vÊn ®Ò míi) nh­ b¹n ph¶i lµm ë lÇn kh¸m ®Çu. §¸nh gi¸ l¹i vµ ®iÒu trÞ viªm phæi dùa vµo khung kh¸m l¹i. NÕu trÎ kh«ng cã vÊn ®Ò g× míi, dïng h­íng dÉn kh¸m l¹i IMCI cho tõng vÊn ®Ò ®Æc hiÖu. §¸nh gi¸ trÎ dùa vµo nh÷ng chØ dÉn trong khung kh¸m l¹i. Nh÷ng chØ dÉn nµy cã thÓ gióp b¹n ®¸nh gi¸ mét triÖu chøng chÝnh nh­ trong ph¸c ®å ®¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i vµ còng gióp b¹n ®¸nh gi¸ thªm nh÷ng dÊu hiÖu kh¸c. L­u ý: Kh«ng ®­îc sö dông b¶ng ®Ó ph©n lo¹i mét triÖu chøng chÝn h. H·y bá qua cét “Ph©n lo¹i” vµ “X¸c ®Þnh ®iÒu trÞ” trong ph¸c ®å ®¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i. §iÒu nµy sÏ tr¸nh lËp l¹i nh÷ng ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh«ng cÇn thiÕt. Cã hai tr­êng hîp ngo¹i lÖ: NÕu trÎ cã bÊt cø ph©n lo¹i nµo vÒ tiªu ch¶y, h·y ph©n lo¹i vµ ®iÒu trÞ mÊt n­íc nh­ b¹n ph¶i lµm ë lÇn kh¸m ®Çu. ë trÎ sèt xuÊt huyÕt, ph©n lo¹i vµ ®iÒu trÞ trÎ nh­ b¹n ph¶i lµm ë lÇn ®¸nh gi¸ ®Çu.  Sö dông c¸c th«ng tin vÒ c¸c dÊu hiÖu cña trÎ ®Ó chän c¸ch ®iÒu trÞ thÝch hîp.  Thùc hiÖn ®iÒu trÞ. L­u ý: NÕu trÎ ®Õn kh¸m l¹i cã nhiÒu vÊn ®Ò h¬n; bÖnh nÆng h¬n hay trë l¹i nhiÒu lÇn víi nh÷ng vÊn ®Ò m·n tÝnh kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ b¹n ®· chØ ®Þnh. VÝ dô, mét sè trÎ m¾c bÖnh AIDS cã thÓ tiªu ch¶y kÐo dµi hoÆc nhiÒu ®ît viªm phæi t¸i diÔn. TrÎ bÞ AIDS cã thÓ ®¸p øng kÐm víi ®iÒu trÞ viªm phæi vµ cã thÓ bÞ nhiÔm khuÈn c¬ héi. Nh÷ng trÎ nµy ph¶i ®­îc chuyÓn viÖn nÕu kh«ng kh¸ lªn. H·y nhí NÕu trÎ cã bÊt cø vÊn ®Ò g× míi, b¹n ph¶i ®¸nh gi¸ trÎ nh­ kh¸m lÇn ®Çu. 31.2. Ch¨m sãc trÎ viªm phæi khi kh¸m l¹i 277 Khi trÎ ®· ®­îc cho mét kh¸ng sinh ®Ó ®iÒu trÞ viªm phæi ®Õn c¬ së y tÕ sau 2 ngµy ®Ó ®­îc kh¸m l¹i, h·y theo c¸c chØ dÉn sau: Khung ®Çu tiªn m« t¶ c¸ch ®¸nh gi¸ trÎ, nghÜa lµ kiÓm tra trÎ vÒ nh÷ng dÊu hiÖu nguy hiÓm toµn th©n vµ ®¸nh gi¸ l¹i trÎ vÒ ho vµ khã thë. H­íng dÉn tiÕp th eo lµ nh×n ph¸c ®å ®¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i, cã nghÜa lµ b¹n ph¶i ®¸nh gi¸ vÒ nh÷ng nguy hiÓm toµn th©n vµ triÖu chøng chÝnh lµ ho nh­ ®· ®­îc m« t¶ trong ph¸c ®å ®¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i. Råi liÖt kª mét sè môc ®Ó kiÓm tra. Hái - TrÎ cã thë chËm h¬n kh«ng? - TrÎ cã ®ì sèt h¬n kh«ng? - TrÎ cã ¨n tèt h¬n kh«ng? Khi b¹n ®· ®¸nh gi¸ ®óng trÎ, dïng th«ng tin vÒ c¸c dÊu hiÖu cña trÎ ®Ó chän c¸ch ®iÒu trÞ ®óng.  NÕu trÎ cã rót lâm lång ngùc hoÆc mét dÊu hiÖu nguy hiÓm toµn th©n (kh«ng thÓ uèng hoÆc bó mÑ, n«n tÊt c¶ mäi thø, co giËt, li b× hay khã ®¸nh thøc) cã nghÜa lµ trÎ bÖnh nÆng h¬n. TrÎ nµy cÇn ®­îc chuyÓn ngay ®i bÖnh viÖn. V× trÎ bÞ viªm phæi nÆng h¬n khi ®iÒu trÞ víi kh¸ng sinh thø nhÊt, nªn cho trÎ liÒu ®Çu cña kh¸ng sinh thø hai (nÕu s½n cã) hoÆc tiªm b¾p chloramphe nicol tr­íc khi chuyÓn.  NÕu nhÞp thë, sèt vµ ¨n kh«ng thay ®æi , ®iÒu trÞ viªm phæi b»ng kh¸ng sinh thø hai (nh÷ng dÊu hiÖu cã thÓ kh«ng hoµn toµn gièng nh­ 2 ngµy tr­íc, nh­ng trÎ kh«ng nÆng h¬n vµ kh«ng tiÕn hµnh tèt trÎ vÉn thë nhanh, sèt vµ ¨n kÐm. Tuy nhiªn tr­íc khi b¹n cho kh¸ng sinh thø hai, nªn hái bµ mÑ xem trÎ cã uèng kh¸ng sinh trong 2 ngµy tr­íc kh«ng. a) Cã thÓ cã vÊn ®Ò lµm trÎ kh«ng uèng ®­îc kh¸ng sinh hoÆc ®· uèng liÒu qu¸ thÊp hoÆc kh«ng ®ñ. NÕu vËy, trÎ cÇn ®­îc ®iÒu trÞ l¹i víi kh¸ng sinh t hø nhÊt. B¹n h·y cho trÎ uèng mét liÒu t¹i c¬ së y tÕ vµ kiÓm tra xem bµ mÑ cã biÕt c¸ch cho uèng t¹i nhµ kh«ng. Gióp bµ mÑ gi¶i quyÕt bÊt cø vÊn ®Ò g×, ch¼ng h¹n c¸ch ®éng viÖn trÎ uèng thuèc khi trÎ tõ chèi. b) NÕu trÎ ®· uèng ®ñ kh¸ng sinh thø nhÊt, h·y ch uyÓn kh¸ng sinh thø hai ®Ó ®iÒu trÞ viªm phæi, nÕu s½n cã ë c¬ së y tÕ cña b¹n. Cho thuèc ®ñ 5 ngµy. VÝ dô: - NÕu trÎ ®· uèng cotrimoxazole, ®æi sang amoxycillin. - NÕu trÎ ®· uèng amoxycillin, ®æi sang cotrimoxazole. Cho uèng liÒu ®Çu kh¸ng sinh t¹i c¬ së y t Õ cña b¹n. H­íng dÉn bµ mÑ c¸ch cho uèng vµ khi nµo cho trÎ uèng thuèc t¹i nhµ. H­íng dÉn bµ mÑ ®­a trÎ ®Õn kh¸m l¹i lÇn n÷a sau 2 ngµy. c) NÕu trÎ ®· uèng ®ñ kh¸ng sinh vµ b¹n kh«ng cã s½n mét kh¸ng sinh kh¸c thÝch hîp th× chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn. NÕu trÎ thë chËm h¬n, ®ì sèt h¬n (nghÜa lµ sèt nhÑ h¬n hoÆc hoµn toµn hÕt sèt) vµ ¨n tèt h¬n, cã nghÜa lµ trÎ ®ang tiÕn triÓn tèt . TrÎ cã thÓ ho, nh­ng ®a sè trÎ ®ang tiÕn triÓn tèt sÏ kh«ng cßn thë nhanh. H­íng dÉn bµ mÑ cho trÎ uèng kh¸ng sinh ®ñ 5 ngµy. Nh¾c bµ mÑ vÒ tÇm quan träng ph¶i hoµn tÊt ®ñ 5 ngµy ®iÒu trÞ. 31.3. Ch¨m sãc trÎ tiªu ch¶y kÐo dµi khi kh¸m l¹i T×m khung “Tiªu ch¶y kÐo dµi” trong phÇn kh¸m l¹i cña ph¸c ®å ®iÒu trÞ trÎ bÖnh. Khi trÎ tiªu ch¶y kÐo dµi ®Õn kh¸m l¹i sau 5 ngµy, h·y theo nh÷ng chØ d Én d­íi ®©y. Hái xem trÎ ®· ngõng tiªu ch¶y ch­a vµ ®i ngoµi bao nhiªu lÇn mét ngµy.  NÕu trÎ ch­a ngõng tiªu ch¶y (trÎ cßn ®i ph©n láng tõ 3 lÇn trë lªn mçi ngµy), ®¸nh gi¸ l¹i toµn diÖn, nghÜa lµ ®¸nh gi¸ ®Çy ®ñ nh­ ®­îc m« t¶ trong ph¸c ®å 278 ®¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i. X¸c ®Þnh vµ xö trÝ bÊt cø vÊn ®Ò nµo cÇn chó ý ngay ch¼ng h¹n nh­ mÊt n­íc. Råi chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn.  NÕu trÎ ®· ngõng tiªu ch¶y (trÎ ®i ph©n láng d­íi 3 lÇn mét ngµy), h­íng dÉn bµ mÑ theo c¸c h­íng dÉn vÒ nu«i d­ìng tuú theo tuæi cña trÎ. NÕu trÎ kh«ng ®­îc nu«i d­ìng b×nh th­êng theo c¸ch ®ã, b¹n cÇn h­íng dÉn bµ mÑ c¸ch nu«i d­ìng trong ph¸c ®å tham vÊn. 31.4. Ch¨m sãc trÎ lþ khi kh¸m l¹i T×m khung “Lþ” trong phÇn kh¸m l¹i cña ph¸c ®å ®iÒu trÞ trÎ. Khi mét trÎ ®­îc ph©n lo¹i Lþ ®Õn kh¸m l¹i sau 2 ngµy, h·y theo c¸c chØ dÉn sau. §¸nh gi¸ l¹i trÎ vÒ tiªu ch¶y nh­ ®· ®­îc m« t¶ trong khung “TrÎ cã tiªu ch¶y kh«ng?” trong ph¸c ®å ®¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i. Hái bµ mÑ thªm nh÷ng c©u hái ®Ó xem t×nh tr¹ng cña trÎ ®Ó quyÕt ®Þnh xem trÎ nh­ cò, xÊu h¬n ho Æc kh¸ h¬n. Chän ®iÒu trÞ thÝch hîp.  NÕu trÎ cã mÊt n­íc khi kh¸m l¹i, sö dông b¶ng ®Ó ph©n lo¹i ®é mÊt n­íc cña trÎ. Chän ph¸c ®å bï dÞch thÝch hîp vµ ®iÒu trÞ mÊt n­íc.  NÕu sè lÇn ®i tiªu ch¶y, m¸u trong ph©n, sèt, ®au bông hoÆc ¨n uèng nh­ cò hoÆc kÐm h¬n, ngõng kh¸ng sinh thø nhÊt vµ cho kh¸ng sinh thø hai ®­îc khuyÕn cao Shigella (kh¸ng sinh nµy ®­îc nªu râ trong ph¸c ®å ®iÒu trÞ). bÖnh kh«ng ®ì cã thÓ do Shigella kh¸ng thuèc. - Cho trÎ uèng liÒu ®Çu kh¸ng sinh míi t¹i c¬ së y tÕ. - H­íng dÉn bµ mÑ c¸ch vµ khi nµo cho uèng kh¸ng sinh vµ gióp bµ mÑ c¸ch ®Ó cã thÓ cho trÎ uèng ®ñ 5 ngµy. - DÆn bµ mÑ ®­a trÎ ®Õn kh¸m l¹i lÇn n÷a sau 2 ngµy. NÕu sau khi ®­îc ®iÒu trÞ víi kh¸ng sinh thø hai trong 2 ngµy mµ trÎ vÉn ch­a c¶i thiÖn, cã thÓ trÎ bÞ lþ amib. TrÎ nµy cã thÓ ®­îc ®iÒu trÞ b»ng metronidazole (nÕu cã s½n hoÆc gia ®×nh cã thÓ mua) hoÆc chuyÓn ®i ®Ó ®­îc ®iÒu trÞ. Amib chØ cã thÓ ®­îc chÈn ®o¸n chÝnh x¸c khi t×m thÊy d¹ng ho¹t ®éng cña E.histolytica trong hång cÇu cña mÉu ph©n t­¬i. Tuy nhiªn, nÕu trÎ: - Nhá h¬n 12 th¸ng tuæi hoÆc - Cã mÊt n­íc ë lÇn kh¸m ®Çu hoÆc - §· m¾c sëi trong vßng 3 th¸ng gÇn ®©y. th× trÎ nµy cã nguy c¬ cao. H·y chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn.  NÕu trÎ gi¶m sè lÇn ®i tiªu ch¶y, m¸u trong ph©n Ýt ®i, ®ì sèt, ®ì ®au bông vµ ¨n tèt h¬n, cã nghÜa lµ trÎ cã c¶i thiÖn víi kh¸ng sinh. NÕu chØ cã vµi dÊu hiÖu gi¶m th× sö dông sù ph¸n ®o¸n cña b¹n ®Ó quyÕt ®Þnh trÎ cã c¶i thiÖn hay kh«ng. DÆn bµ mÑ ®iÒu trÞ kh¸ng sinh cho ®ñ 5 ngµy. Nh¾c bµ mÑ tÇm quan träng cña viÖc dïng ®ñ liÒu kh¸ng sinh. 31.5. Ch¨m sãc trÎ sèt rÐt hoÆc sèt – gièng sèt rÐt khi kh¸m l¹i BÊt cø trÎ nµo ®­îc ph©n lo¹i cã sèt rÐt hoÆc sèt - gièng sèt rÐt ph¶i ®­îc kh¸m l¹i nÕu sau 2 ngµy vÉn cßn sèt. NÕu sèt kÐo dµi 2 ngµy sau lÇn kh¸m ®Çu hoÆc sèt trë l¹i trong vßng 14 ngµy, cã thÓ:  TrÎ cã nguyªn nh©n kh¸c g©y sèt, hoÆc  TrÎ ch­a ®­îc ®iÒu trÞ b»ng thuèc sèt rÐt ®óng nh­ chØ ®Þnh tronglÇn kh¸m ®Çu, hoÆc  TrÎ bÞ sèt rÐt kh¸ng víi thuèc sèt rÐt ®­îc cho trong lÇn kh¸m ®Çu. NÕu trÎ còng cã ph©n lo¹i ®ang m¾c sëi trong lÇn kh¸m ®Çu, sèt cã thÓ do sëi. Sèt do sëi th­êng kÐo dµi nhiÒu ngµy. V× thÕ, sèt kÐo dµi cã thÓ do sëi h¬n lµ do sèt rÐt kh¸ng thuèc. 279 Nh÷ng chØ dÉn ®Ó ch¨m sãc trÎ sèt rÐt hoÆc sèt - gièng sèt rÐt khi kh¸m l¹i th× gièng nhau. T×m khung sèt rÐt trong phÇn kh¸m l¹i cña ph¸c ®å ®iÒu trÞ trÎ. §¸nh gi¸ l¹i trÎ toµn diÖn nh­ trong ph¸c ®å ®¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i . Khi b¹n ®¸nh gi¸ l¹i trÎ, t×m nguyªn nh©n sèt, cã thÓ do viªm phæi, viªm mµng n·o, sëi, nhiÔm khuÈn tai hoÆc lô. B¹n còng nªn xem trÎ cã bÊt cø vÊn ®Ò g× kh¸c cã thÓ g©y sèt, ch¼ng h¹n nh­ lao, nhiÔm khuÈn ®­êng tiÕt niÖu, viªm x­¬ng tuû hoÆc ¸p xe. Kh«ng sö dông b¶ng cña ph¸c ®å ®¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i ®Ó ph©n lo¹i sèt cña trÎ. Thay vµo ®ã, chän ®iÒu trÞ thÝch hîp ®­îc h­íng dÉn trong « kh¸m l¹i. NÕu b¹n nghi ngê mét nguyªn nh©n g©y sèt kh¸c ngoµi sèt rÐt, ®¸nh gi¸ vÊn ®Ò ®ã kü h¬n nÕu cÇn vµ tham kh¶o h­íng dÉn vÒ ®iÒu trÞ vÊn ®Ò ®ã.  NÕu trÎ cã bÊt cø dÊu hiÖu nguy hiÓm toµn th©n nµo hoÆc cæ cøng hoÆc thãp phång, ®iÒu trÞ trÎ theo ph¸c ®å ®¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i vÒ bÖnh rÊt nÆng cã sèt / sèt rÐt nÆng. ViÖc ®iÒu trÞ nµy bao gåm thuèc sèt rÐt thÝch hîp cho sèt rÐt nÆng, mét liÒu chloramphenicol tiªm b¾p vµ mét liÒu paracetamol. Còng nªn ®iÒu trÞ trÎ ®Î phßng h¹ ®­êng huyÕt vµ chuyÓn gÊp ®i bÖnh viÖn.  NÕu cã kÕt qu¶ xÐt nghiÖm KSTSR: - NÕu b¹n t×m thÊt KSTSR trªn lam m¸u, chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn . Trõ tr­êng hîp trÎ ®­îc ph©n lo¹i sèt - gièng sèt rÐt ë lÇn kh¸m ®Çu t¹i khu vùc phÝa B¾c vµ ®· ®­îc ®iÒu trÞ b»ng cloroquine. Trong tr­êng hîp nµy nÕu b¹n thÊy lam m¸u cã P.falciparum, ®æi ®iÒu trÞ b»ng artesunate hoÆc artemisinin uèng trong 5 ngµy. NÕu t×m thÊy P.vivax, mµ b¹n l¹i kh«ng t×m ®­îc nguyªn nh©n g©y sèt kh¸c, chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn, v× trÎ cã thÓ cã nguyªn nh©n g©y sèt kh¸c ngoµi sèt rÐt mµ c¬ së y tÕ cña b¹n kh«ng thÓ ph¸t hiÖn. - Tr­íc khi chuyÓn, kiÓm tra xem trÎ ®· ®­îc ®iÒu trÞ b»ng thuèc sèt rÐt uèng nh­ ®· chØ ®Þnh ë lÇn kh¸m ®Çu ch­a. NÕu cÇn, cho trÎ uèng mét liÒu tr­íc khi chuyÓn. - NÕu kh«ng t×m thÊy KSTSR, t×m nguyªn nh©n kh¸c g©y sèt vµ ®iÒu trÞ nguyªn nh©n ®ã. - Ph¶i ch¾c ch¾n trÎ ®· ®­îc ®iÒu trÞ ®Çy ®ñ b»ng thuèc sèt rÐt uèng nh­ ®· chØ ®Þnh ë lÇn kh¸m ®Çu.  NÕu ch­a cã kÕt qu¶ xÐt nghiÖm KSTSR: - KiÓm tra xem trÎ cã bÊt cø nguyªn nh©n g©y sèt nµo kh¸c ngoµi sèt rÐt. §iÒu trÞ nguyªn nh©n g©y sèt. VÝ dô, ®iÒu trÞ nhiÔm khuÈn tai hoÆc chuyÓn trÎ v× c¸c vÊn ®Ò kh¸c ch¼ng h¹n nh­ nhiÔm khuÈn ®­êng tiÓu hoÆc ¸p xe. Ph¶i ch¾c ch¾n trÎ ®· ®­îc ®iÒu trÞ ®Çy ®ñ víi thuèc sèt rÐt uèng nh­ ®· chØ ®Þnh ë lÇn kh¸m ®Çu. - NÕu chØ cã sèt rÐt lµ nguyªn nh©n g©y sèt, chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn. Trõ tr­êng hîp trÎ ®­îc ph©n lo¹i sèt - gièng sèt rÐt ë lÇn ®Çu kh¸m t¹i khu vùc phÝa B¾c, vµ ®· ®­îc ®iÒu trÞ b»ng chloroquine. Trong tr­êng hîp nµy nÕu chØ cã sèt rÐt lµ nguyªn nh©n duy nhÊt g©y sèt , ®æi ®iÒu trÞ b»ng artesunate hoÆc artemisnin uèng trong 5 ngµy. Tr­í c khi chuyÓn, kiÓm tra xem trÎ ®· ®­îc uèng thuèc nh­ chØ ®Þnh ë lÇn kh¸m ®Çu ch­a. NÕu cÇn, cho trÎ mét liÒu tr­íc khi chuyÓn.  §èi víi nh÷ng trÎ kh«ng ph¶i chuyÓn, dÆn bµ mÑ mang trÎ ®Õn kh¸m l¹i sau 2 ngµy nÕu vÉn sèt.  NÕu vÉn cßn sèt mçi ngµy kÐo dµi trªn 7 ngµy, chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn, v× trÎ cã thÓ bÞ th­¬ng hµn hoÆc mét bÖnh nÆng kh¸c cÇn ph¶i xÐt nghiÖm ®Ó chÊn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu. 31.6. CH¨m sãc trÎ sèt – kh«ng gièng sèt rÐt khi kh¸m l¹i 280 T×m khung “Sèt – kh«ng gièng sèt rÐt” trong phÇn kh¸m l ¹i cña ph¸c ®å ®iÒu trÞ trÎ. Khi mét trÎ cã sèt ®­îc ph©n lo¹i nh­ sèt - kh«ng gièng sèt rÐt ®Õn kh¸m l¹i sau 2 ngµy v× vÉn cßn sèt, h·y theo nh÷ng chØ dÉn d­íi ®©y: Khi trÎ cã nguy c¬ sèt rÐt, vµ sèt kÐo dµi sau 2 ngµy, cã thÓ cã vµi nguyªn nh©n g©y sèt ch­a ®­îc ph¸t hiÖn ë lÇn kh¸m ®Çu. §¸nh gi¸ l¹i trÎ mét c¸ch toµn diÖn nh­ trong ph¸c ®å ®¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i . T×m nguyªn nh©n g©y sèt. B¹n còng h·y xem trÎ cã vÊn ®Ò kh¸c g©y sèt, ch¼ng h¹n nh­ lao, nhiÔm trïng ®­êng tiÓu, viªm x­¬ng tuû hoÆc ¸p xe. Råi chän lùa ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp trong c¸c « kh¸m l¹i.  NÕu trÎ cã bÊt kú dÊu hiÖu nguy hiÓm toµn th©n nµo hoÆc cæ cøng, hoÆc thãp phång, ®iÒu trÞ nh­ bÖnh rÊt nÆng cã sèt hoÆc sèt rÐt nÆng .  NÕu trÎ cã bÊt kú nguyªn nh©n g©y sèt kh«ng ph¶i sèt rÐt, ® iÒu trÞ nguyªn nh©n g©y sèt.  NÕu kÕt qu¶ xÐt nghiÖm m¸u d­¬ng tÝnh, hoÆc kh«ng cã xÐt nghiÖm vµ kh«ng t×m ®­îc nguyªn nh©n g©y sèt kh¸c: ®iÒu trÞ trÎ b»ng thuèc sèt rÐt thÝch hîp theo khuyÕn c¸o cña Ch­¬ng tr×nh phßng chèng sèt rÐt quèc gia. DÆn bµ mÑ mang trÎ ®Õn kh¸m l¹i sau 2 ngµy nÕu vÉn cßn sèt. NÕu vÉn sèt hµng ngµy vµ kÐo dµi trªn 7 ngµy, chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn. CÇn lµm thªm c¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n ®Ó x¸c ®Þnh nguyªn nh©n g©y sèt kÐo dµi cña trÎ. 31.7. Ch¨m sãc trÎ sëi cã biÕn chøng m¾t vµ/hoÆc miÖ ng khi kh¸m l¹i - T×m khung “Sëi cã biÕn chøng m¾t vµ/hoÆc miÖng” trong phÇn kh¸m l¹i cña ph¸c ®å ®iÒu trÞ trÎ. Khi trÎ ®· ®­îc ph©n lo¹i sëi biÕn chøng m¾t vµ/hoÆc miÖng ®­îc ®­a ®Õn kh¸m l¹i sau 2 ngµy, theo c¸c chØ dÉn d­íi ®©y: §¸nh gi¸ trÎ, kiÓm tra m¾t vµ miÖng. Chän ®iÒu trÞ dùa trªn nh÷ng dÊu hiÖu cña trÎ. §iÒu trÞ nhiÔm trïng m¾t:  NÕu m¾t trÎ ®ang ch¶y mñ , yªu cÇu bµ mÑ m« t¶ hoÆc chØ cho b¹n c¸ch bµ mÑ ®iÒu trÞ nhiÔm trïng m¾t. NÕu bµ cã mang theo èng thuèc mì, b¹n cã thÓ nh×n xem bµ mÑ cã dïng kh«ng. Cã thÓ cã vÊn ®Ò khiÕn bµ mÑ ®· kh«ng ®iÒu trÞ ®óng. VÝ dô, cã thÓ bµ mÑ kh«ng ®iÒu trÞ 3 lÇn mét ngµy, hoÆc bµ mÑ kh«ng lau s¹ch m¾t tr­íc khi tra thuèc, hoÆc trÎ cã thÓ vïng vÉy lµm bµ mÑ kh«ng thÓ tra thuèc vµo m¾t trÎ. - NÕu bµ mÑ ®· lµm ®óng nh­ h­íng dÉn trong 2 ngµy vµ m¾t vÉn cßn mñ, chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn. - NÕu bµ mÑ ®· lµm kh«ng ®óng nh­ h­íng dÉn, hái bµ mÑ cã nh÷ng vÊn ®Ò g× khi bµ mÑ cè g¾ng ®iÒu trÞ. H­íng dÉn bµ mÑ bÊt kú ®iÒu g× bµ mÑ cã vÎ kh«ng biÕt. Th¶o luËn víi bµ mÑ c¸ch kh¾c ph ôc nh÷ng khã kh¨n mµ bµ mÑ ®ang gÆp. Cuèi cïng, gi¶i thÝch cho bµ mÑ tÇm quan träng cña viÖc ®iÒu trÞ. Khuyªn bµ mÑ ®­a trÎ trë l¹i nÕu m¾t kh«ng c¶i thiÖn. Tuy nhiªn, nÕu b¹n nghÜ bµ mÑ vÉn ch­a cã thÓ ®iÒu trÞ m¾t ®óng, b¹n h·y s¾p xÕp ®Ó bµ mÑ ®iÒu trÞ cho trÎ h»ng ngµy t¹i c¬ së y tÕ hoÆc chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn.  NÕu m¾t kh«ng cßn mñ nh­ng vÉn cßn ®á , tiÕp tôc ®iÒu trÞ. Gi¶i thÝch cho bµ mÑ r»ng viÖc ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶. §éng viªn vµ tiÕp tôc ®iÒu trÞ ®óng cho ®Õn khi m¾t trÎ hÕt ®á.  NÕu m¾t hÕt mñ vµ hÕt ®á, ng­ng ®iÒu trÞ. Khen bµ mÑ ®iÒu trÞ m¾t tèt. Nãi víi bµ mÑ trÎ ®· khá bÖnh. §iÒu trÞ loÐt miÖng:  NÕu vÕt loÐt miÖng nÆng h¬n, hoÆc miÖng cã mïi h«i , chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn. LoÐt miÖng cã thÓ lµm trÎ khã ¨n uèng vµ cã thÓ trë nªn trÇm träng. Mïi rÊt h«i cã thÓ lµ do nhiÔm khuÈn nÆng. VÊn ®Ò loÐt miÖng cña sëi cã thÓ lµ biÕn chøng cña nhiÔm nÊm hoÆc herpes. 281  NÕu vÕt loÐt miÖng vÉn nh­ cò hoÆc tèt h¬n, khuyªn bµ mÑ tiÕp tôc ®iÒu trÞ b»ng tÝm gentian 0,25% hoÆc xanh methylen 1% hoÆc glycerin borat 3% ch o ®ñ 5 ngµy. Bµ mÑ nªn tiÕp tôc nu«i trÎ víi chÕ ®é ¨n thÝch hîp ®Ó duy tr× c©n nÆng trong khi trÎ bÞ bÖnh cÊp tÝnh vµ ®Ò phßng suy dinh d­ìng. H­íng dÉn bµ mÑ c¸ch nu«i d­ìng vµ ch¨m sãc trÎ nh­ m« t¶ trong ph¸c ®å tham vÊn cho bµ mÑ. §Æc biÖt nh¾c nhë bµ mÑ cÇn quan t©m ®Õn viÖc nu«i d­ìng trÎ bÞ sëi v× cã nguy c¬ dÔ bÞ suy dinh d­ìng. V× trÎ bÞ sëi cã nguy c¬ m¾c bÖnh cao trong nhiÒu th¸ng, nªn ®iÒu quan träng ph¶i gi¶i thÝch vµ h­íng dÉn cho bµ mÑ biÕt nh÷ng dÊu hiÖu cÇn ®­a trÎ ®Õn kh¸m l¹i ngay. TrÎ b Þ sëi cã nguy c¬ biÕn chøng cao hoÆc cã vÊn ®Ò míi, do øc chÕ nhiÔm dÞch x¶y ra trong vµ sau sëi. 31.8. CH¨m sãc trÎ viªm tai khi kh¸m l¹i T×m khung “Viªm tai” trong phÇn kh¸m l¹i cña ph¸c ®å ®iÒu trÞ trÎ bÖnh. Khi mét trÎ häc ph©n lo¹i viªm tai ®Õn kh¸m l¹i sau 5 ngµy, h·y theo c¸c chØ dÉn d­íi ®©y. Nh÷ng chØ dÉn nµy ®­îc ¸p dông cho viªm tai cÊp hoÆc m·n. §¸nh gi¸ l¹i trÎ cã vÊn ®Ò tai vµ ®o nhiÖt ®é cho trÎ (hoÆc sê xem trÎ cã sèt kh«ng). Sau ®ã chän ®iÒu trÞ dùa trªn c¸c dÊu hiÖu cña trÎ.  NÕu b¹n sê cã khèi s­ng sau tai khi so s¸nh víi tai bªn kia, trÎ cã thÓ bÞ viªm x­¬ng chòm, nÕu trÎ cã sèt cao (nhiÖt ®é ë n¸ch 38,50C trë lªn), trÎ cã thÓ bÞ nhiÔm khuÈn nÆng. TrÎ bÞ viªm tai ®Õn kh¸m l¹i, cã khèi s­ng ®au sau tai hoÆc sèt cao, nh­ vËy trÎ bÞ bÖnh nÆng h¬n, cÇn ®­îc chuyÓn ®i bÖnh viÖn.  Viªm tai cÊp: NÕu vÉn cßn ®au tai hoÆc ch¶y n­íc tai sau khi ®­îc dïng kh¸ng sinh 5 ngµy, ®iÒu trÞ cïng lo¹i kh¸ng sinh thªm 5 ngµy n÷a. DÆn bµ mÑ ®­a trÎ kh¸m l¹i sau 5 ngµy tiÕp theo ®Ó b¹n cã thÓ kiÓm tra xem bÖnh cã tiÕn triÓn tèt kh«ng. NÕu tai trÎ vÉn cßn ch¶y n­íc, h­íng dÉn bµ mÑ tiÕp tôc lµm kh« tai b»ng bÊc s©u kÌn. Gi¶i thÝch cho bµ mÑ tÇm quan träng cña viÖc gi÷ tai kh« míi cã thÓ lµnh bÖnh ®­îc.  Viªm tai m·n: KiÓm tra xem bµ mÑ cã lµm kh« tai ®óng nh­ h­íng dÉn kh«ng. §Ó lµm viÖc nµy, nãi bµ mÑ m« t¶ hoÆc chØ cho b¹n thÊy c¸ch bµ lµm kh« tai. Hái bµ cã thÓ lµm kh« tai bao nhiªu lÇn. Hái vÒ nh÷ng khã kh¨n bµ ®· gÆp khi cè g¾ng lµm kh« tai vµ th¶o luËn víi bµ c¸ch v­ît qua nh÷ng khã kh¨n nµy. §éng viªn bµ tiÕp tôc lµm kh« tai. Gi¶i thÝch viÖc lµm kh« tai lµ biÖn ph¸p ®iÒu trÞ h÷u hiÖu nhÊt cña ch¶y n­íc tai. Kh«ng lµm kh« tai cã thÓ lµm cho trÎ bÞ gi¶m thÝnh lùc. NÕu trÎ kh«ng cßn ®au tai hoÆc ch¶y n­íc tai , khen ngîi bµ mÑ ®· ®iÒu trÞ cÈn thËn. Hái xem bµ ®· cho trÎ uèng kh¸ng sinh ®ñ 5 ngµy ch­a. NÕu ch­a, dÆn bµ mÑ cho trÎ uèng ®ñ liÒu kh¸ng sinh. 31.9. Ch¨m sãc trÎ cã vÊn ®Ò nu«i d­ìng ch­a hîp lý khi kh¸m l¹i T×m khung “VÊn ®Ò nu«i d­ìng ch­a hîp lý” trong phÇn kh¸m l¹i cña ph¸c ®å ®iÒu trÞ trÎ. Khi trÎ cã vÊn ®Ò nu«i d­ìng trÎ cÇn ®­îc ®­a ®Õn kh¸m l¹i sau 5 ngµy, h·y theo c¸c chØ dÉn d­íi ®©y: §¸nh gi¸ l¹i viÖc nu«i d­ìng trÎ b»ng c¸ch hái bµ mÑ nh÷ng c©u hái phÇn trªn cïng cña ph¸c ®å tham vÊn cho bµ mÑ . Xem biÓu ®å t¨ng tr­ëng cña trÎ hoÆc phiÕu theo dâi m« t¶ bÊt kú vÊn ®Ò nu«i d­ìng ®· ®­îc ph¸t hiÖn trong lÇn kh¸m ®Çu vµ nh÷ng lêi khuyªn tr­íc ®©y. Hái bµ mÑ ®· ¸p dông nh÷ng lêi khuyªn ®ã nh­ thÕ nµo. VÝ dô, trong lÇn kh¸m ®Çu b¹n ®· h­íng dÉn c¸ch nu«i d­ìng tÝch cùc h¬n, nãi bµ mÑ m« t¶ mét b÷a ¨n nh­ thÕ nµo vµ ai cho trÎ ¨n. 282  Tham vÊn cho bµ mÑ vÒ bÊt kú vÊn ®Ò nu«i d­ìng ch­a hîp lý míi hoÆc tån t¹i tõ 5 ngµy tr­íc. NÕu bµ mÑ cã vÊn ®Ò trë ng¹i khi nu«i d­ìng trÎ, b¹n h·y th¶o luËn c¸ch gi¶i quyÕt vÊn ®Ò. VÝ dô, nÕu bµ mÑ cã khã kh¨n khi nu«i d­ìng tÝch cùc h¬n v× cÇn nhiÒu thêi gian cho trÎ h¬n, th¶o luËn c¸ch s¾p xÕp l¹i thêi gian b÷a ¨n cho trÎ. NÕu b¹n cã nh÷ng tham vÊn míi thay ®æi ®¸nh kÓ vÊn ®Ò nu«i d­ìng trÎ, h·y ®Ò nghÞ bµ mÑ mang trÎ ®Õn kh¸m l¹i sau 5 ngµy n÷a.  NÕu trÎ nhÑ c©n so víi tuæi, ®Ò nghÞ bµ mÑ ®­a trÎ ®Õn kh¸m l¹i sau 30 ngµy. Trong lÇn kh¸m ®ã, c¸n bé y tÕ sÏ xem xÐt sù t¨ng c©n cña trÎ ®Ó x¸c ®Þnh nh÷ng thay ®æi nu«i d­ìng cÇn thiÕt. VÝ dô: Trong lÇn kh¸m ®Çu, bµ mÑ cña mét trÎ 2 th¸ng tuæi nãi bµ ®· cho trÎ bó 2 hoÆc 3 b×nh s÷a vµ bó mÑ nhiÒu lÇn mçi ngµy. C¸n bé y tÕ khuyªn bµ h·y cho bó mÑ th­êng xuyªn h¬n, l©u h¬n vµ gi¶m dÇn s÷a hoÆc thøc ¨n kh¸c. Trong lÇn kh¸m l¹i, c¸n bé y tÕ ®Æc c©u hái víi bµ mÑ ®Ó biÕt bµ ®· cho nh÷ng thøc ¨n kh¸c bao nhiªu lÇn trong ngµy vµ cho bó mÑ bao nhiªu lÇn trong ngµy vµ mçi lÇn bó bao nhiªu l©u. Bµ mÑ nãi hiÖn nay bµ chØ cho trÎ bó mét b×nh s÷a mçi ngµy vµ bó mÑ 6 lÇn trë lªn trong 24 giê. C¸n bé y tÕ khen ngîi bµ lµm tèt, råi c¸n bé y tÕ khuyªn bµ ng­ng hoµn toµn s÷a ngoµi vµ cho bó mÑ Ýt nhÊt 8 lÇn trong 24 giê. V× cã sù thay ®æi nu«i d­ìng ®¸ng kÓ, c¸n bé y tÕ còng dÆn bµ mÑ mang trÎ ®Õn kh¸m lÇn n÷a. Trong lÇn kh¸m tíi, c¸n bé y tÕ sÏ kiÓm tra xem trÎ cã ®­îc bó mÑ th­êng xuyªn h¬n kh«ng vµ ®éng viªn bµ mÑ. 31.10. Ch¨m sãc trÎ thiÕu m¸u khi kh¸m l¹i T×m khung “ThiÕu m¸u” trong phÇn kh¸m l¹i cña ph¸c ®å ®iÒu trÞ trÎ bÖnh. Khi trÎ cã lßng bµn tay nhît ®Õn kh¸m l¹i sau 14 ngµy, h·y theo c¸c chØ dÉn d­íi ®©y:  Cho trÎ thªm viªn s¾t vµ dÆn bµ mÑ cho trÎ uèng nh­ ®· h­íng dÉn cho lÇn kh¸m ®Çu.  TiÕp tôc cho trÎ viªn s¾t khi bµ mÑ ®­a trÎ trë l¹i mçi 14 ngµy cho ®Õn 2 th¸ng.  NÕu sau 2 th¸ng bµn tay cña trÎ vÉn cßn nhît, chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn. 31.11. CH¨m sãc trÎ nhÑ c©n khi kh¸m l¹i TrÎ ®­îc ph©n lo¹i nhÑ c©n cÇn ®­îc kh¸m l¹i sau 30 ngµy (trÎ c Çn ®­îc trë l¹i sím h¬n, nÕu cã vÊn ®Ò nu«i d­ìng). Mét sè c¬ së y tÕ cã nh÷ng buæi hÑn ®Æc biÖt ®Ó tham vÊn vÒ nu«i d­ìng vµ kh¸m l¹i nh÷ng trÎ suy dinh d­ìng. Mét buæi ®Æc biÖt cho phÐp c¸n bé y tÕ dµnh hÕt thêi gian cÇn thiÕt ®Ó th¶o luËn vÒ nu«i d­ìng víi nhiÒu bµ mÑ vµ cã giíi thiÖu c¸ch chÕ biÕn thøc ¨n tèt cho trÎ nhá. T×m khung “NhÑ c©n” trong phÇn kh¸m l¹i cña ph¸c ®å ®iÒu trÞ trÎ bÖnh. Theo nh÷ng chØ dÉn d­íi ®©y ®Ó kh¸m l¹i cho trÎ nhÑ c©n. §Ó ®¸nh gi¸ trÎ, h·y c©n trÎ vµ x¸c ®Þnh xem trÎ cßn nhÑ c©n so víi tuæi kh«ng. B¹n còng nªn ®¸nh gi¸ l¹i c¸ch nu«i d­ìng b»ng c¸ch hái bµ mÑ nh÷ng c©u hái ë phÇn trªn cïng cña ph¸c ®å tham vÊn.  NÕu trÎ kh«ng nhÑ c©n so víi tuæi , khen ngîi bµ mÑ ®· thay ®æi c¸ch nu«i d­ìng vµ ®· cã hiÖu qu¶.  NÕu trÎ vÉn cßn nhÑ c©n so víi tuæi, tham vÊn cho bµ mÑ vÒ bÊt kú vÊn ®Ò nu«i d­ìng ®­îc ph¸t hiÖn. Tham vÊn nu«i d­ìng bao gåm h­íng dÉn bµ mÑ cho trÎ nh÷ng thøc ¨n thÝch hîp víi løa tuæi cña trÎ vµ cho trÎ ¨n ®ñ, th­êng xuyªn. Tham vÊn còng bao gåm h­íng dÉn bµ mÑ c¸ch nu« i trÎ tÝch cùc.  Nh¾c bµ mÑ ®­a trÎ trë l¹i sau 1 th¸ng. §iÒu quan träng lµ tiÕp tôc theo dâi trÎ hµng th¸ng ®Ó khuyªn b¶o vµ ®éng viªn bµ mÑ cho ®Õn khi trÎ ®­îc nu«i d­ìng tèt vµ t¨ng c©n ®Òu ®Æn hoÆc kh«ng cßn nhÑ c©n. NÕu trÎ tiÕp tôc sôt 283 c©n vµ chÕ ®é ¨n cã vÎ kh«ng thay ®æi, chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn hoÆc ®Õn mét n¬i t­ vÊn vÒ nu«i d­ìng. Ch­¬ng 32 Ch¨m sãc trÎ nhá bÞ bÖnh khi kh¸m l¹i TrÎ nhá ®­îc khuyªn kh¸m l¹i khi cã ph©n lo¹i nhiÔm khuÈn t¹i chç, vÊn ®Ò nu«i d­ìng ch­a hîp lý hoÆc nhÑ c©n, nÊm miÖng. Nh÷ng chØ dÉn ®Ó tiÕn hµnh kh¸m l¹i cho trÎ nhá bÞ bÖnh tõ 1 tuÇn ®Õn 2 th¸ng tuæi ®­îc ghi l¹i trong ph¸c ®å trÎ nhá. Nh­ ®èi víi trÎ lín ®Õn kh¸m l¹i, trong lÇn kh¸m l¹i, trÎ nhá còng sÏ ®­îc ®¸nh gi¸ kh¸c víi lÇn kh¸m ®Çu. Khi b¹n biÕt trÎ nhá ®­îc ®­a ®Õn kh¸m l¹i, hái xem cã vÊn ®Ò g× míi kh«ng. TrÎ nhá cã vÊn ®Ò míi cÇn ®¸nh gi¸ toµn diÖn nh­ trong lÇn kh¸m ®Çu. NÕu trÎ nhá kh«ng cã vÊn ®Ò g× míi, t×m trong ph¸c ®å trÎ nhá phÇn cã tiªu ®Ò “Ch¨m sãc trÎ nhá khi kh¸m l¹i”. Dïng khung phï hîp víi ph© n lo¹i tr­íc cña trÎ. Nh÷ng chØ dÉn trong khung kh¸m l¹i (cho ph©n lo¹i tr­íc ®©y) gióp b¹n c¸ch ®¸nh gi¸ trÎ nhá. Nh÷ng chØ dÉn nµy còng gióp b¹n ®iÒu trÞ thÝch hîp khi kh¸m l¹i. Kh«ng sö dông nh÷ng b¶ng dµnh cho trÎ nhá ®Ó ph©n lo¹i dÊu hiÖu hoÆc x¸c ®Þn h ®iÒu trÞ. 32.1. NhiÔm khuÈn t¹i chç Khi trÎ nhá ®­îc ph©n lo¹i nhiÔm khuÈn t¹i chç ®Õn kh¸m l¹i sau 2 ngµy, h·y theo nh÷ng chØ dÉn ë khung “NhiÔm khuÈn t¹i chç” trong phÇn kh¸m l¹i cña ph¸c ®å”. §Ó ®¸nh gi¸ trÎ nhá, quan s¸t rèn hoÆc môn mñ ë da. Råi chä n ®iÒu trÞ thÝch hîp.  NÕu rèn vÉn cã mñ hoÆc vÉn tÊy ®á nh­ cò hoÆc nÆng h¬n, chuyÓn trÎ nhá ®i bÖnh viÖn. Còng chuyÓn trÎ nÕu cã nhiÒu môn mñ h¬n tr­íc.  NÕu ®ì tÊy ®á hoÆc ®ì mñ, nh­ vËy lµ t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn t¹i chç ®· ®­îc c¶i thiÖn. H­íng dÉn bµ mÑ ®iÒu trÞ víi lo¹i kh¸ng sinh ®· dïng trong lÇn kh¸m ®Çu cho ®ñ 5 ngµy. C¶i thiÖn cã nghÜa rèn cã Ýt mñ h¬n vµ ®· kh«. Rèn còng bít ®á. NhÊn m¹nh tÇm quan träng cña viÖc tiÕp tôc ®iÒu trÞ kh¸ng sinh mÆc dï trÎ ®· cã c¶i thiÖn. Bµ mÑ còng cÇn tiÕp tôc ®iÒu trÞ nhiÔm khuÈn t¹i chç cho trÎ ë nhµ trong 5 ngµy (röa s¹ch vµ b«i thuèc s¸t trïng nhÑ cho môn mñ hoÆc rèn) 32.2. VÊn ®Ò nu«i d­ìng ch­a hîp lý Khi trÎ nhá cã vÊn ®Ò nu«i d­ìng ch­a hîp lý ®­îc ®­a ®Õn kh¸m l¹i sau 2 ngµy, theo c¸c chØ dÉn ë khung “VÊn ®Ò nu«i d­ìng” trong phÇn kh¸m l¹i cña ph¸c ®å. §¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng nu«i d­ìng b»ng c¸ch hái bµ mÑ nh÷ng c©u hái trong khung ®¸nh gi¸ trÎ nhá. “TiÕp tôc kiÓm tra vÊn ®Ò nu«i d­ìng hoÆc nhÑ c©n”. §¸nh gi¸ mét b÷a bó nÕu trÎ ®ang bó mÑ. Tham kh¶o ph¸c ®å cña trÎ nhá hoÆc phiÕu ghi kh¸m l¹i m« t¶ vÊn ®Ò nu«i d­ìng ®· ®­îc ph¸t hiÖn vµ nh÷ng lêi khuyªn trong lÇn kh¸m ®Çu. Hái bµ mÑ kÕt qu¶ khi thùc hiÖn nh÷ng lêi khuyªn ®ã vµ hái vÒ bÊt kú vÊn ®Ò nµo mµ bµ mÑ d· gÆp.  Tham vÊn cho bµ mÑ vÒ vÊn ®Ò nu«i d­ìng mí i hoÆc ®ang tån t¹i. Tham kh¶o c¸c lêi khuyªn trong khung “Tham vÊn cho bµ mÑ vÒ vÊn ®Ò nu«i d­ìng” trong ph¸c ®å tham vÊn vµ khung “H­íng dÉn t­ thÕ cña trÎ bó vµ ngËm b¾t vó ®óng khi bó mÑ” trong ph¸c ®å trÎ nhá. VÝ dô, b¹n cã thÓ ®· khuyªn bµ mÑ ng­ng c ho trÎ uèng n­íc s«i ®Ó nguéi hoÆc n­íc hoa qu¶ b»ng b×nh, vµ cho bó mÑ nhiÒu lÇn vµ l©u h¬n. B¹n ®¸nh gi¸ hiÖn ay ®ang cho trÎ bó mÑ bao nhiªu lÇn trong 24 giê vµ bµ ®· ng­ng dïng b×nh ch­a. Råi khuyªn vµ ®éng viªn bµ mÑ nÕu cÇn. 284  NÕu trÎ nhá nhÑ c©n so víi tuæi, nh¾c bµ mÑ ®­a trÎ kh¸m l¹i 14 ngµy sau lÇn kh¸m ®Çu. Lóc ®ã b¹n sÏ ®¸nh gi¸ l¹i c©n nÆng cña trÎ. TrÎ nhá cÇn ®­îc kh¸m l¹i sím h¬n trÎ lín ®Ó kiÓm tra c©n nÆng. V× trÎ nhá t¨ng tr­ëng nhanh h¬n vµ cã nguy c¬ cao h¬n nÕu trÎ kh«ng t¨ng c©n. 32.3. NhÑ c©n Khi trÎ nhá ®­îc ph©n lo¹i nhÑ c©n ®Õn kh¸m l¹i sau 14 ngµy, theo c¸c chØ dÉn ë khung “NhÑ c©n” trong phÇn kh¸m l¹i cña ph¸c ®å. X¸c ®Þnh trÎ nhá cã cßn nhÑ c©n so víi tuæi kh«ng. §¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng nu«i d­ìng b»ng c¸ch hái bµ mÑ nh÷ng c©u hái trong « ®¸nh gi¸, “TiÕp tôc kiÓm tra vÊn ®Ò nu«i d­ìng hoÆc nhÑ c©n”. §¸nh gi¸ mét b÷a bó mÑ nÕu trÎ nhá cã bó mÑ.  NÕu trÎ nhá kh«ng cßn nhÑ c©n so víi tuæi, khen ngîi bµ mÑ ®· nu«i trÎ tèt. §éng viªn bµ tiÕp tôc nu«i d­ìng trÎ nh­ bµ ®ang lµm.  NÕu trÎ nhá vÉn cßn nhÑ c©n so víi tuæi, nh­ng ®­îc nu«i d­ìng tèt, h·y khen ngîi bµ mÑ. Nh¾c bµ mÑ c©n trÎ l¹i trong vßng 1 th¸ng hoÆc khi bµ mÑ ®­a trÎ trë l¹i tiªm chñng. B¹n nªn kiÓm tra trÎ cã tiÕp tôc ®­îc nu«i d­ìng tèt vµ t¨ng c©n vµ ®­îc t¨ng c©n kh«ng. Nhi Òu trÎ nhá nhÑ c©n lóc sanh sÏ cßn nhÑ c©n so víi tuæi trong mét thêi gian, nh­ng nÕu ®­îc nu«i d­ìng tèt sÏ t¨ng c©n nhanh.  NÕu trÎ nhá cßn nhÑ c©n so víi tuæi vµ vÉn cßn vÊn ®Ò nu«i d­ìng ch­a hîplý, tham vÊn cho bµ mÑ vÊn ®Ò ®ã. Nh¾c bµ mÑ ®­a trÎ kh¸m l¹i lÇn n÷a sau 14 ngµy. TiÕp tôc theo dâi trÎ hµng tuÇn cho ®Õn khi b¹n ch¾c ch¾n trÎ ®­îc nu«i d­ìng tèt vµ t¨ng c©n ®Òu ®Æn hoÆc kh«ng cßn nhÑ c©n so víi tuæi. 32.4. NÊm miÖng NÕu trÎ nhá cã nÊm miÖng ®Õn kh¸m l¹i sau 2 ngµy, theo c¸c chØ dÉn ë khung “NÊm miÖng” trong phÇn kh¸m l¹i cña ph¸c ®å. KiÓm tra nÊm miÖng vµ ®¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng nu«i d­ìng cña trÎ.  NÕu nÊm miÖng nÆng h¬n hoÆc trÎ nhá cã vÊn ®Ò ngËm b¾t vó hoÆc bó mÑ , chuyÓn ®i bÖnh viÖn. §iÒu rÊt quan träng lµ trÎ cÇn ®­îc ®iÒu trÞ ®Ó cã thÓ b ó mÑ tèt trë l¹i sím nhÊt.  NÕu nÊm miÖng vÉn nh­ cò hoÆc tèt h¬n vµ nÕu trÎ nhá ®­îc nu«i d­ìng tèt , tiÕp tôc ®iÒu trÞ víi tÝm gentian pha lo·ng 0,25% hoÆc xanh methylen 1% hoÆc glycerin borat 3% trong 5 ngµy. Ngõng thuèc khi ®· ®­îc ®iÒu trÞ ®ñ 5 ngµy. Phô lôc A Ph¸c ®å C - ®iÒu trÞ nhanh mÊt n­íc nÆng 1. NÕu b¹n cã thÓ truyÒn tÜnh m¹ch NÕu trÎ kh«ng cã ph©n lo¹i bÖnh nÆng nµo kh¸c vµ b¹n cã thÓ truyÒn tÜnh m¹ch, trÎ cÇn ®­îc truyÒn dÞch theo ph¸c ®å C cña TCYTTG (WHO) b»ng dung dÞch Lactate Ringer hoÆc dung dÞch n­íc muèi sinh lý ngay t¹i c¬ së y tÕ. C¸c dung dÞch chØ chøa ®­êng kh«ng phï hîp cho ®iÒu trÞ mÊt n­íc nÆng.  TruyÔn tÜnh m¹ch ngay lËp tøc. NÕu trÎ uèng ®­îc, h·y cho trÎ uèng ORS trong lóc chuÈn bÞ truyÒn dÞch. TruyÒn 100ml/kg, ®­îc chia ra nh ­ sau: Tuæi 30ml/kg trong 70ml/kg trong TrÎ < 12 th¸ng 1 giê ®Çu 5 giê kÕ tiÕp TrÎ tõ 12 th¸ng ®Õn 5 tuæi 30 phót ®Çu 2 giê 30 phót kÕ tiÕp  LÆp l¹i 1 lÇn n÷a nÕu m¹ch quay vÉn cßn yÕu hoÆc ch­a b¾t ®­îc. 285  §¸nh gi¸ trÎ sau mçi 1-2 giê. NÕu t×nh tr¹ng mÊt n­íc vÉn kh«ng c¶i thiÖn: h·y t¨ng tèc ®é truyÒn dÞch.  Cho trÎ uèng dung dÞch ORS 5ml/kg ngay khi trÎ cã thÓ uèng ®­îc, th­êng sau 3 -4 giê ®èi víi trÎ nhá, 1-2 giê ®èi víi trÎ lín.  §¸nh gi¸ l¹i trÎ nhá sau 6 giê vµ trÎ lín sau 3 giê. Ph©n lo¹i mÊt n­íc v µ chän ph¸c ®å thÝch hîp ®Ó tiÕp tôc ®iÒu trÞ. L­u ý: Nªn theo dâi trÎ Ýt nhÊt 6 giê sau khi bï n­íc ®Ó ch¾c r»ng bµ mÑ cã thÓ bï n­íc tiÕp cho trÎ b»ng dung dÞch ORS. §iÒu trÞ truyÒn tÜnh m¹ch cho trÎ mÊt n­íc nÆng Khi truyÒn tÜnh m¹ch cho trÎ mÊt n­íc nÆng, b¹n sÏ cung cÊp nhanh mét l­îng dÞch lín cho trÎ. L­îng dÞch nµy thay thÕ cho dÞch c¬ thÓ ®· bÞ mÊt ®i. B¾t ®Çu truyÒn dÞch nhanh víi sè l­îng ®· nªu trong ph¸c ®å C. NÕu trÎ uèng ®­îc, h·y cho trÎ uèng ORS trong lóc chuÈn bÞ truyÒn dÞch. Trong khi truyÒn tÜnh m¹ch, ®¸nh gi¸ trÎ sau 1 -2 giê. Quan s¸t xem trÎ cã nhËn ®­îc ®ñ dÞch kh«ng. Theo dâi sè l­îng dÞch truyÒn vµ t×nh tr¹ng mÊt n­íc cña trÎ Khi bï dÞch cho trÎ bÞ mÊt n­íc nÆng, cÇn ph¶i theo dâi l­îng dÞch ®ang truyÒn. B¹n cã thÓ sö dông phiÕu ghi mÉu d­íi ®©y. Thêi gian (giê) L­îng dÞch ban ®Çu DÞch cßn DÞch ®· truyÒn ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ 1. Thêi gian: Ghi l¹i c¸c thêi ®iÓm mµ b¹n kiÓm tra dÞch truyÒn 2. L­îng dÞch ban ®Çu: H·y ghi l¹i sè l­îng dÞch cã trong chai khi b¾t ®Çu truyÒn dÞch. Sè l­îng ph¶i ®­îc ghi trªn chai ®ùng. Mçi lÇn thay chai míi còng ph¶i ghi l¹i sè l­îng trªn hµng t­¬ng øng víi thêi ®iÓm thay chai trªn phiÕu ghi. 3. DÞch cßn: KiÓm tra l­îng dÞch cßn trong chai ®ùng t¹i c¸c thêi ®iÓm. NÕu kh«ng thÓ ®äc chÝnh x¸c ®­îc l­îng dÞch cßn l¹i trong chai, h·y ­íc l­îng víi sai lÖch trong kho¶ng 10ml. Ghi sè l­îng cßn l¹i vµo phiÕu gh i. 4. DÞch ®· truyÒn: TÝnh l­îng dÞch trÎ ®· ®­îc truyÒn t¹i c¸c thêi ®iÓm b»ng c¸ch lÊy l­îng dÞch ban ®Çu trõ cho l­îng dÞch cßn l¹i trong chai. Ghi l¹i sè l­îng nµy trªn phiÕu ghi. B¹n nªn ®¸nh dÊu trªn chai ®ùng møc dÞch sÏ ®¹t ®Õn t¹i mét thêi ®iÓm nµo ® ã. VÝ dô viÖc ®¸nh dÊu møc muèn ®¹t ®Õn sau 30 phót hoÆc 60 phót ®Çu tiªn, mçi giê hoÆc lóc kÕt thóc cña 3 hoÆc 6 giê, sÏ gióp b¹n kiÓm so¸t chÝnh x¸c ®Þnh tèc ®é dÞch ch¶y. PhiÕu ghi d­íi ®©y cho biÕt l­îng dÞch ®· truyÒn cho mét trÎ 16 th¸ng tuæi (10kg) ®­îc ph©n lo¹i mÊt n­íc nÆng. C¸n bé y tÕ ®· truyÒn cho trÎ 300ml dÞch (30ml/kg) trong 30 phót ®Çu vµ 700ml (70ml/kg) trong 2 giê 30 phót kÕ tiÕp. Thêi gian (giê) L­îng dÞch ban ®Çu DÞch cßn DÞch ®· truyÒn 12 giê tr­a 12 giê 30 tr­a 1 giê 30 chiÒu 2 giê 30 chiÒu 3 giê chiÒu 1000ml ______________ ______________ ______________ ______________ 700ml 400ml 100ml 0ml 300ml 600ml 900ml 1000ml 286 Ph¶i ®¶m b¶o dÞch truyÒn ®óng vµ ®ñ sè l­îng. §Ó theo dâi tèc ®é dÞch truyÒn, h·y ®¸nh gi¸ l¹i trÎ sau 1-2 giê. NÕu c¸c dÊu hiÖu cña mÊt n­íc vµ tiªu ch¶y kh«ng c¶i thiÖn hoÆc xÊu h¬n, h·y t¨ng tèc ®é truyÒn dÞch vµ c¶ sè l­îng truyÒn dÞch. NÕu trÎ n«n, h·y t¨ng tèc ®é truyÒn dÞch, nÕu c¸c dÊu hiÖu c¶i thiÖn, tiÕp tôc truyÒn dÞch theo tèc ®é cò. Trong khi truyÒn dÞch, cho trÎ uèng tõng ngôm dung dÞch ORS kho¶ng 50ml/kg/giê ngay khi trÎ cã thÓ uèng ®­îc. §¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng mÊt n­íc vµ chän ph¸c ®å ®iÒu trÞ thÝch hîp §¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng mÊt n­íc sau 6 giê ®èi víi trÎ nhá vµ sau 3 giê ®èi víi trÎ lín. Ph©n lo¹i mÊt n­íc vµ chän ph¸c ®å thÝch hîp ®Ó tiÕp tôc ®iÒu trÞ. Sau khi trÎ ®· ®­îc bï ®ñ dÞch vµ ®­îc ph©n lo¹i lµ kh«ng mÊt n­íc , h·y tiÕp tôc gi÷ trÎ ë l¹i c¬ së y tÕ th©m 6 giê n÷a (nÕu ®­îc). Trong thêi gian nµy, bµ mÑ cÇn cho trÎ uèng thªm dÞch theo ph¸c ®å A . H·y quan s¸t ®Ó ch¾c ch¾n r»ng bµ mÑ cho ®ñ dÞch ®Ó bï vµo l­îng n­íc tiÕp tôc mÊt qua ph©n. TrÎ còng cÇn ®­îc cho ¨n. ThØnh tho¶ng kiÓm tra l¹i trÎ ®Ó ch¾c ch¾n r»ng trÎ kh«ng mÊt n­íc trë l¹i. 2. nÕu c¬ së y tÕ gÇn ®ã cã thÓ truyÒn tÜnh m¹ch ®­îc B¹n kh«ng thÓ truyÒn tÜnh m¹ch t¹i c¬ së y tÕ cña m×nh ®­îc nh­ng l¹i cã mét c¬ së y tÕ hoÆc bÖnh viÖn ë gÇn ®ã (c¸ch 30 phót) cã thÓ truyÒn tÜnh m¹ch ®­îc. ChuyÓn gÊp trÎ mÊt n­íc nÆng ®Õn c¬ së gÇn ®ã. NÕu trÎ cã thÓ uèng ®­îc, h·y ph¸t ORS cho bµ mÑ vµ h­íng dÉn cho trÎ uèng n­íc ngôm nhá trªn ®­êng ®i. 3. nÕu b¹n ®· ®­îc huÊn luyÖn c¸ch dïng èng th«ng mòi – d¹ dµy. B¹n kh«ng thÓ truyÒn tÜnh m¹ch t¹i c¬ së y tÕ cña m×nh ®­îc vµ kh«ng cã mét c¬ së y tÕ hoÆc bÖnh viÖn ë gÇn ®ã cã thÓ truyÒn tÜnh m¹ch ®­îc. NÕu b¹n ®· ®­îc huÊn luyÖn c¸ch dïng èng th«ng mòi - d¹ dµy, h·y bï n­íc cho trÎ b»ng dung dÞch ORS cho qua èng th«ng mòi d¹ dµy.  B¾t ®Çu bï dÞch b»ng èng th«ng hoÆc miÖng víi dung dÞch ORS 20ml/kg/giê trong 6 giê (tæng céng 120ml/kg)  §¸nh gi¸ l¹i trÎ sau mçi 1-2 giê, nÕu trÎ n«n nhiÒu lÇn hoÆc bông ch­íng thªm, h·y cho dung dÞch chËm l¹i. NÕu t×nh tr¹ng mÊt n­íc kh«ng c¶i thiÖn sau 3 giê, cÇn chuyÓn trÎ ®Õn bÖnh viÖn ®Ó truyÒn tÜnh m¹ch.  Sau khi cho dÞch ®­îc 6 giê, ®¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng mÊt n­íc cña trÎ. P h©n lo¹i mÊt n­íc vµ chän ph¸c ®å thÝch hîp ®Ó tiÕp tôc ®iÒu trÞ. L­u ý: NÕu ®­îc, theo dâi trÎ Ýt nhÊt 6 giê khi bï n­íc ®Ó ch¾c r»ng bµ mÑ cã thÓ bï n­íc tiÕp cho trÎ b»ng ®­êng uèng víi dung dÞch ORS Theo dâi sè l­îng dÞch qua èng th«ng mòi – d¹ dµy vµ t×nh tr¹ng mÊt n­íc cña trÎ. Khu bï dÞch cho trÎ bÞ mÊt n­íc nÆng, b¹n ph¶i theo dâi l­îng dÞch b¹n ®ang cho qua èng th«ng d¹ dµy mçi 6 giê. b¹n cã thÓ sö dông phiÕu ghi mÉu d­íi ®©y: Thêi gian (giê) L­îng dÞch ban ®Çu DÞch cßn DÞch ®· cho ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ 1. Thêi gian: Ghi l¹i c¸c thêi ®iÓm mµ b¹n kiÓm tra dÞch cho qua èng th«ng mòi - d¹ dµy. B¹n sÏ theo dâi l­îng dÞch nµy mçi giê trong 6 giê. 287 2. L­îng dÞch ban ®Çu: H·y ghi l¹i sè l­îng dÞch cã trong chai khi b¾t ®Çu cho dÞch. Mçi lÇn thay chai míi còng ph¶i ghi l¹i sè l­îng lªn hµng t­¬ng øng víi thêi ®iÓm thay chai trªn phiÕu ghi. 3. DÞch cßn: KiÓm tra l­îng dÞch cßn trong chai ®ùng t¹i c¸c thêi ®iÓm ®· ®Þnh. NÕu kh«ng thÓ ®äc chÝnh x¸c ®­îc l­îng dÞch cßn l¹i trong chai, h·y ­íc l­îng víi sai lÖch trong kho¶ng 10ml. Ghi sè l­îng cßn l¹i vµo phiÕu ghi. 4. DÞch ®· cho: TÝnh l­îng dÞch trÎ ®· nhËn t¹i c¸c thêi ®iÓm b»ng c¸ch lÊy l­îng dÞch ban ®Çu trõ cho l­îng dÞch cßn l¹i trong chai. Ghi l¹i sè l­îng nµy trªn phiÕu ghi. B¹n nªn ®¸nh dÊu trªn chai ®ùng møc dÞch sÏ ®¹t ®Õn t¹i mét thêi ®iÓm nµo ®ã. VÝ dô viÖc ®¸nh dÊu møc muèn ®¹t ®Õn sau 30 phót hoÆ c 60 phót ®Çu tiªn, mçi giê hoÆc lóc kÕt thóc cña 3 hoÆc 6 giê, sÏ gióp b¹n kiÓm so¸t chÝnh x¸c ®Þnh tèc ®é dÞch ch¶y. PhiÕu ghi d­íi ®©y cho biÕt l­îng dÞch qua èng th«ng mòi - d¹ dÇy cho mét trÎ 16 th¸ng tuæi (10kg) ®­îc ph©n lo¹i mÊt n­íc nÆng. C¸n bé y tÕ ®· truyÒn cho trÎ 200ml dÞch ORS (20ml/kg) qua èng th«ng d¹ dµy lóc 11 giê s¸ng. PhiÕu ghi mÉu Thêi gian (giê) L­îng dÞch ban ®Çu DÞch cßn DÞch ®· cho 11 giê tr­a 12 giê tr­a 1 giê chiÒu 2 giê chiÒu 3 giê chiÒu 4 giê chiÒu 5 giê chiÒu 1000ml ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ 1000ml 800ml 600ml 400ml 200ml 0ml 800ml 200ml 400ml 600ml 800ml 1000ml 1200ml §¸nh gi¸ l¹i trÎ sau mçi 1-2 giê:  NÕu trÎ n«n nhiÒu lÇn hoÆc bông ch­íng thªm, h·y cho dÞch chËm l¹i.  NÕu t×nh tr¹ng mÊt n­íc kh«ng c¶i thiÖn sau 3 giê, cÇn chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn ®Ó truyÒn tÜnh m¹ch.  NÕu trÎ c¶i thiÖn tiÕp tôc cho dÞch qua èng th«ng mòi – d¹ dµy cho ®ñ 6 giê. §¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng mÊt n­íc vµ chän ph¸c ®å ®iÒu trÞ thÝch hîp Sau khi cho dÞch ®­îc 6 giê, ®¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng mÊt n­íc cña trÎ. Ph©n lo¹i mÊt n­íc vµ chän ph¸c ®å thÝch hîp ®Ó tiÕp tôc ®iÒu trÞ. Sau khi trÎ ®· ®­îc bï dÞch vµ ®­îc ph©n lo¹i lµ kh«ng mÊt n­íc, h·y tiÕp tôc gi÷ trÎ ë l¹i c¬ së y tÕ thªm 6 giê n÷a (nÕu ®­îc). Tr ong thêi gian nµy, bµ mÑ cÇn cho trÎ uèng thªm dÞch theo ph¸c ®å A. H·y quan s¸t ®Ó ch¾c r»ng bµ mÑ cho ®ñ dÞch ®Ó bï vµo l­îng n­íc tiÕp tôc mÊt qua ph©n. TrÎ còng cÇn ®­îc cho ¨n. ThØnh tho¶ng kiÓm tra l¹i ®Ó ch¾c r»ng trÎ kh«ng mÊt n­íc trë l¹i. 4. NÕu b¹n chØ cã thÓ thùc hiÖn ph¸c ®å C b»ng ®­êng uèng B¹n kh«ng thÓ truyÒn tÜnh m¹ch t¹i c¬ së y tÕ cña m×nh ®­îc vµ kh«ng cã mét c¬ së y tÕ hoÆc bÖnh viÖn ë gÇn ®ã cã thÓ truyÒn tÜnh m¹ch ®­îc. B¹n còng kh«ng thÓ bï dÞch ®­îc b»ng èng th«ng mòi - d¹ dµy. NÕu mét trÎ mÊt n­íc nÆng ®Õn c¬ së y tÕ cña b¹n nh­ng b¹n kh«ng thÓ truyÒn tÜnh m¹ch hoÆc ®Æt èng th«ng mòi - d¹ dµy ®­îc, h·y xem trÎ cßn cã thÓ uèng ®­îc hay kh«ng.  NÕu trÎ uèng ®­îc, h·y thö cè g¾ng bï n­íc cho trÎ b»ng ®­êng miÖng.  NÕu trÎ kh«ng thÓ uèng ®­îc, ph¶i chuyÓn gÊp trÎ ®Õn c¬ së y tÕ hoÆc bÖnh viÖn gÇn ®ã, n¬i cã thÓ truyÒn tÜnh m¹ch hoÆc ®Æt èng th«ng mòi - d¹ dµy. NÕu trÎ kh«ng ®­îc bï dÞch, trÎ sÏ chÕt. 288 Theo dâi sè l­îng ORS NÕu b¹n bï n­íc cho trÎ b»ng ®­êng uèng b¹n ph¶i theo dâi l­îng ORS cho trÎ. H·y cho trÎ 20ml/kg/giê trong 6 giê (tæng céng 120ml/kg). §¸nh gi¸ l¹i trÎ sau mçi 1-2 giê.  NÕu trÎ n«n nhiÒu lÇn hoÆc bông ch­íng thªm, h·y cho dÞch chËm l¹i.  NÕu t×nh tr¹ng mÊt n­íc kh«ng c¶i thiÖn sau 3 giê, cÇn chuyÓn trÎ ®i bÖnh viÖn ®Ó truyÒn tÜnh m¹ch. §¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng mÊt n­íc vµ chän ph¸c ®å ®iÒu trÞ thÝch hîp Sau khi cho uèng ORS ®­îc 6 giê, ®¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng mÊt n­íc cña trÎ. Ph©n lo¹i mÊt n­íc vµ chän ph¸c ®å thÝch hîp ®Ó tiÕp tôc ®iÒu trÞ. Sau khi trÎ ®· ®­îc bï dÞch vµ ® ­îc ph©n lo¹i lµ kh«ng mÊt n­íc , h·y tiÕp tôc gi÷ trÎ ë l¹i c¬ së y tÕ thªm 6 giê n÷a (nÕu ®­îc). Trong thêi gian nµy, khuyÕn khÝch bµ mÑ cho trÎ uèng thªm dÞch theo ph¸c ®å A. H·y quan s¸t ®Ó ch¾c r»ng bµ mÑ cho ®ñ dÞch ®Ó bï vµo l­îng n­íc tiÕp tôc mÊt q ua ph©n. TrÎ còng cÇn ®­îc cho ¨n. ThØnh tho¶ng kiÓm tra l¹i ®Ó ch¾c r»ng trÎ kh«ng mÊt n­íc trë l¹i. H·y nhí r»ng: - NÕu trÎ kh«ng thÓ uèng ®­îc, ph¶i chuyÓn gÊp trÎ ®Õn c¬ së y tÕ hoÆc bÖnh viÖn gÇn ®ã ®Ó truyÒn tÜnh m¹ch hoÆc ®Æt èng th«ng mòi - d¹ dµy. - NÕu trÎ kh«ng ®­îc bï dÞch, trÎ sÏ chÕt. Phô lôc B Bï ®Þch ®èi víi héi chøng sèc sèt xuÊt huyÕt dengue 1. NÕu b¹n cã thÓ truyÒn tÜnh m¹ch: NÕu b¹n cã thÓ truyÒn tÜnh m¹ch vµ b¹n cã s½n c¸c lo¹i dung dÞch thÝch hîp nh­ lactate ringer hoÆc normal salin t¹i c¬ së y tÕ, h¹n h·y truyÒn tÜnh m¹ch c¸c lo¹i dung dÞch nµy cho trÎ ®­îc ph©n lo¹i (Héi chøng sèc sèt xuÊt huyÕt dengue ). H·y nhanh chãng truyÒn lactate ringer hoÆc normal salin víi khèi l­îng 20ml/kg trong 1 giê. NÕu b¹n sö dông d©y truyÒn dÞch lo¹i 1ml ch¶y 20 giät, b¹n cã thÓ tÝnh sè giät truyÒn trong mét phót theo c«ng thøc: Sè ml dÞch cÇn truyÒn trong 1 giêSè giät ch¶y trong mét phót = 3 NÕu trÎ uèng ®­îc, b¹n h·y cho trÎ uèng tõng ngôm ORS trong khi truyÒn dÞch. Khi trÎ bÞ sèc sèt xuÊt huyÕt, b¹ n ph¶i truyÒn dÞch nhanh víi mét khèi l­îng lín. L­îng dÞch nµy sÏ bï hoµn khèi l­îng dÞch ®· tho¸t tõ lßng m¹ch vµo m« kÏ do hËu qu¶ cña hiÖn t­îng t¨ng tÝnh thÊm thµnh m¹ch. Mét ®iÒu quan träng cÇn l­u ý lµ b¹n kh«ng ®­îc sö dông c¸c lo¹i dung dÞch kh«ng chøa c¸c chÊt ®iÖn gi¶i, nh­ Glucose 5%, Glucose 10%..., bëi v× c¸c lo¹i dung dÞch nµy kh«ng bï hoµn ®­îc thÓ tÝch m¸u l­u th«ng trong lßng m¹ch. Do ®ã, kh«ng c¶i thiÖn ®­îc t×nh tr¹ng sèc cña bÖnh nhi. Ngoµi ra c¸c lo¹i dÞch truyÒn ­u tr­¬ng kh«ng chøa ®iÖn gi¶i, nh­ Glucose 10%, 20%, 30%... nÕu truyÒn nhanh víi kh«ng l­îng lín sÏ cã t¸c dông niÖu thÈm thÊu, do ®ã cã thÓ lµm nÆng h¬n t×nh tr¹ng sèc cña trÎ. Sau 1 giê truyÒn dÞch, b¹n h·y ®¸nh gi¸ l¹i xem trÎ cã cßn c¸c dÊu hiÖu sèc hay kh«ng. B¹n h·y t×m dÊu hiÖu tay ch©n nhíp l¹nh vµ m¹ch yÕu hoÆc kh«ng b¾t ®­îc. NÕu t×nh tr¹ng trÎ tiÕn triÓn tèt, tay ch©n trÎ Êm h¬n, m¹ch b¾t râ h¬n, h·y chuyÓn trÎ gÊp ®i bÖnh viÖn. 289 NÕu t×nh tr¹ng cña trÎ ch­a tiÕn triÓn tèt, cã nghÜa lµ tay ch©n vÉn nhíp l¹nh, m¹ch vÉn nhÑ hoÆc kh«ng b¾t ®­îc, h·y truyÒn thªm 20ml/kg/giê dung dÞch lactate ringer hoÆc normal salin vµ sau ®ã chuyÓn trÎ gÊp ®i bÖnh viÖn. DÆn bµ mÑ trªn ®­êng ®i h·y tiÕp tôc cho trÎ uèng ORS tõng ngôm, tuú theo kh¶ n¨ng cña trÎ. 2. NÕu b¹n kh«ng thÓ truyÒn t Ünh m¹ch NÕu b¹n kh«ng thÓ truyÒn dÞch t¹i c¬ së y tÕ cho trÎ cã ph©n lo¹i “ Héi chøng sèc sèt xuÊt huyÕt Dengue”, b¹n h·y chuyÓn gÊp trÎ ®i bÖnh viÖn ®Ó truyÒn tÜnh m¹ch. Mäi sù tr× ho·n viÖc chuyÓn viÖn trong t×nh huèng nµy ®Òu lµm cho t×nh tr¹ng trÎ trë nªn nÆng nÒ h¬n. B¹n h·y dÆn bµ mÑ cho uèng dung dÞch ORS theo kh¶ n¨ng cña trÎ trªn ®­êng ®i. Phô lôc C Xö trÝ trÎ bÖnh tõ 1 tuÇn ®Õn 2 th¸ng tuæi Tªn trÎ: ________Tuæi:_____ §Þa chØ:_____________C©n nÆng:______ NhiÖt ®é: _____0C Lý do trÎ ®Õn kh¸m?__________ Kh¸m lÇn ®Çu?_____Kh¸m l¹i___ Ngµy kh¸m:_______ §¸nh gi¸ (Khoanh trßn c¸c dÊu hiÖu cã mÆt) Ph©n lo¹i KiÓm tra kh¶ n¨ng nhiÔm khuÈn  TrÎ cã co giËt kh«ng?  §Õm nhÞp thë trong 1 phót. ___nhÞp/phót. §Õm l¹i nÕu thÊy t¨ng  TrÎ cã bá bó hoÆc ___nhÞp/phót. Cã thë nhanh kh«ng? bó kÐm kh«ng?  T×m rót lâm lång ngùc nÆng.  T×m dÊu hiÖu phËp phång c¸nh mòi phËp phång.  T×m vµ nghe tiÕng thë rªn.  T×m vµ kh¸m thãp phång.  T×m dÊu hiÖu ch¶y mñ tai  Quan s¸t rèn. Cã ®á hoÆc ch¶y mñ kh«ng? Cã nh÷ng quÇng ®á ë da kh«ng?  Sèt (nhiÖt ®é > 37.50C hoÆc sê thÊy nãng) hoÆc h¹ th©n nhiÖt ( < 35.50C hoÆc sê thÊy l¹nh)  T×m c¸c môn mñ ë da. Cã nhiÒu môn mñ hoÆc môn mñ nhiÔm khuÈn nÆng kh«ng?  Xem trÎ cã li b× hoÆc khã ®¸nh thøc kh«ng?  Quan s¸t cö ®éng cña trÎ. Cã Ýt h¬n b×nh th­êng kh«ng? TrÎ cã bÞ tiªu ch¶y kh«ng Cã ____Kh«ng___  Trong bao l©u?  Quan s¸t t×nh tr¹ng chung cña trÎ ®Ó ph¸t hiÖn: ____ngµy Li b× hoÆc khã ®¸nh thøc?  Cã m¸u trong ph©n kh«ng? VËt v· hoÆc kÝch thÝch? 290  T×m dÊu hiÖu m¾t tròng.  NÕp vÐo da bông: MÊt rÊt chËm (trªn 2 gi©y)? MÊt chËm? NÕu kh«ng cã vÊn ®Ò chuyÓn gÊp ®i bÖnh viÖn KiÓm tra vÊn ®Ò nu«i d­ìng hoÆc nhÑ c©n  Cã khã kh¨n g× khi nu«i trÎ kh«ng? Cã ___Kh«ng ___  §èi chiÕu c©n nÆng theo tuæi  TrÎ cã ®­îc bó mÑ kh«ng? Cã___Kh«ng___ NhÑ___Kh«ng nhÑ__ NÕu cã, bao nhiªu lÇn trong 24 giê? ____ lÇn  TrÎ cã th­êng xuyªn ¨n thøc ¨n hay uèng g× kh¸c kh«ng? Cã___Kh«ng___ NÕu cã, cã mÊy lÇn mét ngµy? _______lÇn ChÞ th­êng cho ch¸u ¨n b»ng g×? _________________ NÕu cã bÊt cø khã kh¨n g× khi nu«i trÎ, bó d­íi 8 lÇn trong 24 giê, ¨n c¸c thøc ¨n hay uèng n­íc g× kh¸c hoÆc nhÑ c©n so víi tuæi : §¸nh gi¸ mét b÷a bó  TrÎ cã bó mÑ trong 1 giê tr­íc kh«ng? NÕu kh«ng ®­îc bó mÑ trong mét giê tr­íc, h·y ®Ò nghÞ bµ mÑ cho trÎ bó mÑ. Quan s¸t trong 4 phót  TrÎ cã thÓ ngËm b¾t vó tèt kh«ng? §Ó kiÓm tra sù ng¾m b¾t vó h·y t×m c¸c dÊu hiÖu: - C»m s¸t vµo vó Cã _____Kh«ng___ - MiÖng më réng Cã _____Kh«ng___ - M«i d­íi h­íng ra ngoµi Cã _____Kh«ng___ - QuÇng vó ë phÝa trªn nhiÒu h¬n ë d­íi Cã  Kh«ng__ NgËm b¾t vó kh«ng tèt NgËm b¾t vó tèt TrÎ bó cã hiÖu qu¶ kh«ng? (mót chËm s©u, thØnh tho¶ng nghØ) Bó kh«ng hiÖu qu¶ Bó cã hiÖu qu¶  T×m c¸c vÕt loÐt hoÆc nÊm trong miÖng KiÓm tra t×nh tr¹ng tiªm chñng cña trÎ : (Khoanh trßn nh÷ng mòi tiªm chñng cÇn tiªm h«m nay) Lao:______ BH-HG-UV 1 ________ B¹i liÖt 1 ___________ VGB 1____ VGB 2_____________ Tiªm chñng lÇn tiÕp theo vµo ngµy: §¸nh gi¸ c¸c vÊn ®Ò kh¸c §iÒu trÞ 291 §­a trÎ ®Õn kh¸m l¹i: Tiªm chñng nÕu cÇn hoÆc hÑn tiªm chñng vµo ngµy: Ng­êi kh¸m … … … … … … … … … . Xö trÝ trÎ bÖnh tõ 2 th¸ng ®Õn 5 tuæi Tªn trÎ:_______ Tuæi:______§Þa chØ:______________C©n nÆng:_______ NhiÖt ®é:_______0C Lý do ®Õn kh¸m?________ Kh¸m lÇn ®Çu:______Kh¸m l¹i______ Ngµy kh¸m:____________ §¸nh gi¸ (Khoanh trßn c¸c dÊu hiÖu cã mÆt) Ph©n lo¹i T×m c¸c dÊu hiÖu nguy hiÓm toµn th©n Kh«ng uèng ®­îc hoÆc bá bó N«n tÊt c¶ mäi thø Co giËt Li b× hoÆc khã ®¸nh thøc DÊu hiÖu nguy hiÓm toµn th©n Cã:____ Kh«ng___ Nhí dïng c¸ c dÊu hiÖunguy hiÓm khi ph©n lo¹i bÖnh TrÎ cã ho hoÆc khã thë kh«ng? Cã ____Kh«ng_____  Trong bao l©u: ___ngµy  §Õm nhÞp thë trong 1 phót ____nhÞp trong 1 phót. Cã thë nhanh kh«ng?  T×m dÊu hiÖu rót lâm lång ngùc  T×m vµ nghe tiÕng thë rÝt 292 TrÎ cã bÞ tiªu ch¶y kh«ng?  Trong bao l©u: 2 ngµy  Cã m¸u trong ph©n kh«ng? Cã ____ Kh«ng____  Quan s¸t t×nh tr¹ng chung cña trÎ ®Ó ph¸t hiÖn Li b× hoÆc khã ®¸nh thøc VËt v·, kÝch thÝch  T×m dÊu hiÖu m¾t tròng  §­a n­íc cho trÎ xem trÎ cã: Kh«ng uèng ®­îc hoÆc uèng kÐm? Uèng h¸o høc, kh¸t?  NÕp vÐo da bông MÊt rÊt chËm (trªn 2 gi©y) MÊt chËm? TrÎ cã sèt kh«ng? (Sèt tõ mÊy h«m tr­íc hoÆc ®ang cã nhiÖt ®é > 37,50C hoÆc sê thÊy nãng) Cã__Kh«ng__  X¸c ®Þnh nguy c¬ sèt rÐt Cã ___ Kh«ng_____  X¸c ®Þnh nguy c¬ sèt xuÊt huyÕt? Cã____Kh«ng ____ KÕt qu¶ xÐt nghiÖm: ¢m tÝnh__P.falci (+)__P.vivax (+): ____Ch­a cã___ Kh«ng lÊy lam m¸u___ §èi víi tÊt c¶ trÎ bÞ sèt Sèt bao nhiªu l©u?______ngµy NÕu trªn 7 ngµy, cã ph¶i ngµy nµo còng sèt kh«ng? TrÎ cã m¾c sëi trong vßng 3 th¸ng qua kh«ng?  T×m hoÆc kh¸m cæ cøng  T×m hoÆc kh¸m thãp phång  T×m ch¶y n­íc mòi T×m c¸c dÊu hiÖu cña sëi:  Cã ban toµn th©n vµ Mét trong c¸c dÊu hiÖu ho, ch¶y n­íc mòi, m¾t ®á NÕu trÎ ®ang m¾c sëi hoÆc ®· m¾c sëi trong vßng 3 th¸ng qua  T×m nh÷ng vÕt loÐt ë miÖng NÕu cã, vÕt loÐt cã s©u hoÆc réng kh«ng?  T×m nh÷ng dÊu hiÖu ch¶y mñ m ¾t  T×m dÊu hiÖu mê gi¸c m¹c NÕu cã nguy c¬ sèt xuÊt huyÕt:  TrÎ cã sèt cao liªn tôc 2-7 ngµy kh«ng?  TrÎ cã ch¶y m¸u mòi kh«ng?  TrÎ cã ch¶y m¸u lîi kh«ng?  TrÎ cã n«n ra m¸u kh«ng?  TrÎ cã ®i ngoµi ph©n ®en kh«ng?  TrÎ cã li b× hoÆc vËt v· kh«ng  Kh¸m dÊu hiÖu nhíp l¹nh ch©n tay  B¾t m¹ch: M¹ch nhanh vµ yÕu?  T×m c¸c chÊm, nèt hoÆc m¶ng xuÊt huyÕt d­íi da  T×m c¸c dÊu hiÖu ch¶y m¸u mòi hoÆc ch¶y m¸u lîi TrÎ cã vÊn ®Ò ë tai kh«ng?  Cã ®au tai kh«ng? Cã ____ Kh«ng ___ 293  Cã ch¶y n­íc tai kh«ng, NÕu cã, trong bao l©u?____ngµy  T×m dÊu hiÖu ch¶y mñ tai  Sê t×m khèi s­ng ®au sau tai KiÓm tra dÊu hiÖu suy dinh d­ìng vµ thiÕu m¸u  T×m dÊu hiÖu gÇy mßn nÆng, râ rÖt  T×m dÊu hiÖu mê gi¸c m¹c  T×m dÊu hiÖu lßng bµn tay nhît: RÊt nhît__Nhît?_  T×m dÊu hiÖu phï c¶ hai bµn ch©n  X¸c ®Þnh c©n nÆng theo tuæi. NhÑ c©n:__Kh«ng nhÑ c©n __ KiÓm tra t×nh tr¹ng tiªm chñng cña trÎ : (Khoanh trßn nh÷ng mòi tiªm chñng cÇn tiªm h«m nay) Lao:______ BH-HG-UV 1_____BH-HG-UV 2 ____ BH-HG- UV 3 ____ Sëi____ B¹i liÖt 1_________B¹i liÖt 2__________ B¹i liÖt 3________ VGB 1___ VGB 2_____ VGB 3_____ Trë l¹i tiªm chñng tiÕp theo vµo ngµy ______________ §¸nh gi¸ chÕ ®é dinh d­ìng trÎ nÕu trÎ thiÕu m¸u hoÆc nhÑ c©n hoÆc duíi 2 tuæi vµ kh«ng cã chØ ®Þnh chuyÓn gÊp ®i bÖnh viÖn  B×nh th­êng trÎ ®­îc bó mÑ kh«ng? Cã:____Kh«ng____ NÕu cã mÊy lÇn vµo ban ngµy?____lÇn. MÊy lÇn vµo ban ®ªm? ___lÇn  B×nh th­êng trÎ cã ¨n thøc ¨n hay uèng n­íc g× kh¸c kh«ng? Cã____Kh«ng___ NÕu cã, lµ thøc ¨n hoÆc n­íc uèng g×?____________________ MÊy lÇn mét ngµy?______lÇn. ChÞ cho trÎ ¨n b»ng g×?___________________  NÕu nhÑ c©n so víi tuæi. Sè l­îng cho trÎ ¨n lµ bao nhiªu?________________ TrÎ cã xuÊt ¨n riªng kh«ng?______Ai cho trÎ ¨n vµ cho ¨n nh­ thÕ nµo?______  Trong lÇn bÖnh nµy, chÕ ®é ¨n cña trÎ cã thay ®æi kh«ng? Cã____ Kh«ng____ NÕu cã th× thay ®æi nh­ thÕ nµo______________________________________ C¸c vÊn ®Ò nu«i d­ìng ch­a hîp lý §¸nh gi¸ c¸c vÊn ®Ò kh¸c §iÒu trÞ Nhí chuyÓn ®i bÖnh viÖn nh÷ng trÎ cã bÊt cø dÊu hiÖu nguy hiÓm toµn th©n nµo hoÆc cã nh÷ng ph©n lo¹i bÖnh nÆng kh¸c. 294 §­a trÎ ®Õn kh¸m l¹i: Khi nµo ®­a trÎ ®Õn kh¸m ngay: Tiªm chñng nÕu cÇn hoÆc hÑn tiªm chñ ng vµo ngµy: Lêi khuyªn vÒ nu«i d­ìng: Ng­êi kh¸m … … … … … … … … … . Môc lôc Bµi sè 1 Giíi thiÖu vÒ Xö trÝ lång ghÐp trÎ bÖnh ................................ ......................171 Bµi sè 2 Sö dông ph¸c ®å xö trÝ vµ phiÕu ghi ................................ ............................175 Bµi sè 3 §¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i trÎ bÖnh tõ 2 th¸ng ®Õn 5 tuæi ................................ .177 Bµi sè 4 §¸nh gi¸ vµ ph©n lo¹i trÎ bÖnh tõ 1 tuÇn ®Õn 2 th¸ng tuæi .........................214 Bµi sè 5 X¸c ®Þnh ®iÒu trÞ ................................ ................................ .........................229 Bµi sè 6 Tham vÊn cho bµ mÑ ................................ ................................ ....................253 Bµi sè 7 Ch¨m sãc khi kh¸m l¹i ................................ ................................ ................275