Suy tĩnh mạch nông chi dưới mãn tính

TS. BS. LE NÖÕ HOAØ HIEÄP Giaûng vieân Ñaïi hoïc Y Döôïc Tp. HCM. Tröôûng khoa Ngoaïi Loàng ngöïc – Maïch maùu Bv. NDGÑ CHAÅN ÑOAÙN – ÑIEÀU TRÒ I. ÑÒNH NGHÓA “STMNCDMT laø tình traïng TM noâng daõn, chaïy quanh co, thaáy roõ döôùi da vaø coù doøng chaûy traøo ngöôïc.” ( WHO ) II. TOÅNG QUAN (1) : DÒCH TEÅ V/ñ quan troïng Y hoïc - Xaõ hoäi Gaëp ôû 35% ngöôøi ñang laøm vieäc (+++) 50% ngöôøi nghæ höu.  Nöõ giôùi chieám 78%.  Chieám 1,5  2% toång kinh phí Y teá Chaâu Aâu (Lancet) + Anh : 290 trieäu baûng/naêm + Phaùp : 780 trieäu Fr/naêm.  80% BN khoâng bieát mình coù beänh.  90% BN khoâng ñöôïc (+) vaø  thích hôïp.  Bieåu hieän ban ñaàu : raát sôùm : - naëng chaân 98% - co cô 63%. Thöôøng ñöôïc boû qua. SUY TÓNH MAÏCH MAÕN TÍNH : II. TOÅNG QUAN (2) : DÒCH TEÅ Baûn ñoà khaûo saùt dòch teå hoïc : + Beänh TM tieâu hao taøi chaùnh cuûa caùc daân toäc. + Loái soáng vaø beänh TM lieân quan. + Cao ôû caùc nöôùc phaùt trieån. ¬strogen , progesteùrone Giôùi tính : Phuï nöõ : Thai ngheùn Ñöùng laâu Caùch soáng ít hoaït ñoäng, aên ít chaát xô gaây boùn  aùp löïc ôû buïng khi raën Ngheà nghieäp : ñöùng laâu , ngoài laâu ñi laïi chaäm / phaïm vi heïp II. TOÅNG QUAN (3) : Yeáu toá thuaän lôïi  Theå troïng : maäp  Chuûng toäc : thieáu hay thöøa men laøm thay ñoåi moâ lieân keát.  Di truyeàn gia ñình : Thieáu protein C , antithrombin III  DVT  Varicose veins thöù phaùt  Thuoác : ngöøa thai . . . .  Sau phaãu thuaät : khôùp , chaäu , naèm laâu  DVT. CVI. II. TOÅNG QUAN (4) : Yeáu toá thuaän lôïi III. GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ HEÄ TM. : Loä trình TM. BÌNH THÖÔØNG : Voøng tuaàn hoaøn baét ñaàu töø TIM Bôm maùu ñoû vaøo ÑM. nuoâi cô theå ñeán mao maïch trao ñoåi chaát + CO2 . Theo tónh maïch trôû veà tim theo chieàu : töø döôùi leân noâng - saâu Caùc tónh maïch mu ñoát baøn Tónh maïch hieån beù vaø tk mu chaân ngoaøi (töø tk baép chaân) Caùc nhaùnh cuûa tk bì baép chaân ngoaøi (töø tk maùc chung) Caùc tk bì ñuøi tröôùc (töø tk ñuøi) Hoá baàu duïc (loã tónh maïch hieån) Tónh maïch muõ chaäu noâng Tónh maïch thöôïng vò noâng Tónh maïch hieån phuï Tónh maïch hieån lôùn Tk hieån (nhaùnh taän cuûa tk ñuøi) Tónh maïch hieån lôùn Cung tónh maïch mu chaân Tónh maïch ñuøi Caùc thaàn kinh noâng vaø tónh maïch noâng chi döôùi : nhìn tröôùc GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ HEÄ TM. (1) Tónh maïch hieån phuï Nhaùnh cuûa tk bì ñuøi tröôùc Tónh maïch hieån lôùn Tónh maïch hieån beù Caùc nhaùnh cuûa tk hieån Caùc thaàn kinh bì moâng treân (töø nhaùnh sau cuûa L1.2.3) - Caùc tk bì moâng döôùi Caùc nhaùnh cuûa tk bì ñuøi ngoaøi Tk baép chaân trong (töø tk chaøy) Tk baép chaân Caùc thaàn kinh vaø tónh maïch noâng chi döôùi : nhìn tröôùc GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ HEÄ TM. (2) GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ HEÄ TM (3) : Loä trình TM chaøy  Saâu : nhöôïng (90% maùu) ñuøi  Noâng = Hieån daøi (trong) (10% maùu) ngaén (ngoaøi)  Xuyeân : noái noâng  saâu Tónh maïch chi döôùi : Khoâng cho maùu chaûy ngöôïc. nhöôïngTM caøng nhoû caøng coù nhieàu van chaøyTM chuû khoâng coù vanTM chaäu ít vanTM ñuøi van thöa thôùt Töø döôùi leânDoøng chaûy Töø noâng voâ saâu hieån ñuøi hieån nhöôïng VAN TM. GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ HEÄ TM (4) : van TM TM xuyeân TM saâu TM noâng Söùc eùp ÑM leân TM Hoaït ñoäng co daõn cuûa ÑM truyeàn qua TM. Söùc eùp heä TM Lejard ôû baøn chaân. Caùc bôm cuûa khoái cô. Maùu TM töø ngoaïi bieân veà trung taâm nhôø : GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ HEÄ TM (5) : LÖÏC ÑAÅY VAØ HUÙT Cô hoaønh (khi hít thôû) Aùp suaát aâm ôû trung thaát Söùc huùt cuûa tim kyø taâm tröông TM saâu TM noâng TM xuyeân NGHÆ CO CÔ THÖ DAÕN LÖÏC ÑAÅY LÖÏC HUÙT Nhôø löïc ñaåy ôû döôùi cô baép chaân. Do heä thoáng TM. gang baøn chaân Leùjard Do söï co boùp khi co cô baép chaân vaø ñuøi Nhôø ñaâu maø maùu Tónh maïch chaân chaûy ngöôïc veà Tim phaûi ? Nhôø löïc huùt ôû treân + Tim kyø taâm tröông. + Cô hoaønh khi hít thôû saâu. Nhôø ñaâu maø maùu TM. khoâng chaûy trôû xuoáng chaân ? TM xuyeân Nhôø VAN TÓNH MAÏCH TM saâu TM noâng Do heä tröông löïc TM. Do heä thoáng van TM. IV. SINH LYÙ BEÄNH (1) Daõn TM nguyeân phaùt 70% Suy TMMT Daõn TM thöù phaùt sau HKTMS, xuyeân 30% IV. SINH LYÙ BEÄNH (2) Daõn TM nguyeân phaùt : nguyeân nhaân töø heä TM noâng * Khieám khuyeát veà caáu truùc, chöùc naêng van trong TM hieån * Thaønh TM yeáu : caùc sôïi collagen > sôïi ñaøn hoài * Thoâng ÑTM raát nhoû (baåm sinh)  sung huyeát TM  Daõn TM IV. SINH LYÙ BEÄNH (3) Traøo ngöôïc qua heä TM noâng Daõn TM noâng toån thöông van TM saâu - - - - - van TM xuyeân Daõn tónh maïch thöù phaùt sau HKTM saâu, xuyeân HKTM saâu Daõn TM sau vieâm TM keøm theo bò phuø chi döôùi vaø vieâm da haï bì loaïn saéc toá Phaûn öùng vi moâ döôùi da Chaøm, loeùt da (do öù ñoïng ngaäp uùng) Hoàng caàu - B. caàu thoaùt khoûi mao maïch Phuø Sung huyeát TM. STM MT Nguyeân phaùt 70% Thöù phaùt 30% TM. daõn IV. SINH LYÙ BEÄNH ( 4 ) HAÄU QUAÛ TREÂN MO CUÛA SÖÏ ÖÙ ÑOÏNG TÓNH MAÏCHª CAÙC YEÁU TOÁ GOÀM : * Mao maïch* Moâ keû * Heä baïch huyeát IV. SINH LYÙ BEÄNH (5 ) SÖÏ ÖÙ ÑOÏNG TÓNH MAÏCH Quaù taûi mao maïch tónh maïchÑoùng cô thaét tieàn Giaûm thaûi chaát Tính thaám  Löu löôïng  mao maïch caën baõ mao maïch Môû thoâng noái ñoäng - TM  CO2 moâ protein Keát dính Söï keát tuï hoàng  chaát thaûi baïch caàu caàu tieåu caàu  Hoàng caàu Phuøchaát vaän chuyeån O2  Toan hoaù teá baøo Yeáu toá hoaït hoaù tieåu caàu  Oxy moâ VIEÂM  Nguyeân baøo sôïi Ñaïi thöïc baøo Caùc goác töï do SINH LYÙ BEÄNH (6) HOAÏT TÍNH CUÛA ÑAÏI THÖÏC BAØO  Tính thaám mao maïch Histamine Hyaluronidase Elastase Collagenase Aùo giöõa (media) Hoaït hoaù Boå theå C3 Tieâu huûy caùc sôïi Collagen SINH LYÙ BEÄNH (7) KEÁT DÍNH BAÏCH CAÀU – NOÄI MO ( ROLLING ) ( Hieän töôïng ñaåy caùc baïch caàu ra ngoaïi bieân ) SINH LYÙ BEÄNH (8) Hieän töôïng Fahraeus + Baïch caàu baùm vaøo thaønh maïch. + Söï phaân boå hoàng caàu ñoàng truïc. LL-selectin gaén keát baïch caàu Phaûn öùng taïm thôøi SINH LYÙ BEÄNH (9) SÖÏ KEÁT DÍNH BAÏCH CAÀU – NOÄI MO ( Keát dính ) Söï kích hoaït yeáu toá hoaït hoùa tieåu caàu (P.A.F.) C3 – C3 Caùc goác töï do Caùc chaát trung gian gaây vieâm Caùc enzyme gaây ñoäc teá baøo Taéc ngheõn cô hoïc PAF : Platelet Activating Factor : Yeáu toá hoaït hoùa tieåu caàu – laø chaát khaùng vieâm maïnh PHOÙNG THÍCH CAÙC CHAÁT TRUNG GIAN GAÂY ÑAU SINH LYÙ BEÄNH (10) Histamine Serotonin Bradykinins Prostaglandins Ñau Caûm giaùc naëng Noùng Dò caûm veà ñeâm  TÖÔNG TAÙC GIÖÕA BAÏCH CAÀU VAØ NOÄI MAÏC  DAÃN ÑEÁN TOÅN THÖÔNG VAN TM ,  TRAØO NGÖÔÏC TM VAØ TAÊNG AÙP TM XA MUÏC TIEÂU VI TUAÀN HOAØN TRONG ÑIEÀU TRÒ BEÄNH SUY TM MT TL : Microcirculation (2000) 7 , S23-S28 Haäu quaû roái loaïn Vi tuaàn hoaøn ÖÙ maùu tónh maïch Thieáu Oxy moâ teá baøo Vieâm vaø ñau Toån thöông thaønh maïch SAÙNG  CHIEÀU  V. CHAÅN ÑOAÙN LAÂM SAØNG : Caùc bieåu hieän cuûa beänh Beänh nhaân khai vôùi BS. : + Chaân naëng + Teâ + Ñau + Voïp beõ CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH (1) : LAÂM SAØNG CÔ NAÊNG Naëng (+++) Teâ (++) Voïp beû () Saùng chieàu THÖÏC THEÅ (BN ñöùng 5-10’) TM daõn Phuø Loeùt (Ngaäp uùng) Mao maïch (tím) Maïng (xanh) TM hieån Phaân loaïi laâm saøng : I  IV (Porter) : I  VI (C.E.A.P.) Trend. Perthe Schwatz LAÂM SAØNG Baùc só khaùm : Beänh nhaân ñöùng 5 phuùt sau : - TM daõn - Phuø - Da - Loeùt - Laøm nghieäm phaùp Mao maïch tím Maïng (xanh) TM. hieån Maøu Tính chaát BT Vieâm BT Daøy Nhöõng thuû thuaät ñeå ñaùnh giaù tình traïng cuûa van ôû TM hieån trong Thuû thuaät Schwatz : goõ treân choå TM daõn vôùi moät tay vaø xem keát quaû soùng truyeàn trong TM vôùi tay kia, neáu soùng truyeàn thaáp daàn laø van bò suy Thuû thuaät ho : Söï naåy leân tónh maïch phaûn hoài sau ho taïo ra do yeáu van tónh maïch hieån trong taïi loå ñoå ôû tónh maïch hieån, tónh maïch ñuøi. Nhöõng thuû thuaät ñeå ñaùnh giaù tình traïng cuûa van ôû TM hieån trong Thuû thuaät Trendelenburg : Baûo beänh nhaân naèm ngöûa, ñöa chaân cao ñeå cho caùc ñoaïn TM daõn khoâng coøn maùu nöõa, buoäc daây thun ngang qua phaàn treân ñuøi roài baûo ngöôøi beänh ñöùng leân; neáu nhöõng ñoaïn TM treân khoâng daõn ra vaø chæ daõn ra khi môû daây thun, ñoù laø van ôû choã ñoå vaøo TM saâu bò suy. Nhöõng thuû thuaät ñeå ñaùnh giaù tình traïng cuûa van ôû TM hieån trong Thuû thuaät Perthe : ôû ngöôøi beänh ñöùng, buoäc daây thun quanh qua ñuøi, treân ñaàu goái vaø baûo ngöôøi beänh böôùc ñi hay ñöùng treân ñaàu ngoùn chaân, neáu caùc ñoaïn TM daõn khoâng xuaát hieän thì caùc maïch noái noâng – saâu bình thöôøng vaø TM saâu hoaït ñoäng toát. Nhöõng thuû thuaät ñeå ñaùnh giaù tình traïng cuûa van ôû TM hieån trong ECHO DOPPLER MAÏCH TM. hieån TM. saâu TM. xuyeân Doøng maùu traøo ngöôïc Huyeát khoái ? Tình traïng van ? V. CAÄN LAÂM SAØNG DSA. : daõn thaân TM. noâng nguyeân phaùt DSA. : taéc TM. saâu : suy TM. noâng thöù phaùt VI. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT (1)  Phuø baïch huyeát (to 1 chaân, coù theå 2)  Huyeát khoái TM saâu (to 1 chaân)  Phuø môû (2 chaân)   chaân to Chaân voi Khoâ (Thieåu döôõng)(Haïn haùn)Loeùt ÑM Chaân teo  Ñaàu ngoùn   Haï löuLoeùt doø ÑTM Coù seïo cuõ thöôïng löu Caúng chaân (thieåu döôõng,laïnh) VI. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT (2)   LOEÙT - AMI. VII. PHAÂN LOAÏI PORTER (1)GÑ 1 : khoâng trieäu chöùng thöïc theå, chæ coù h/ch cô naêngGÑ2 : suy TM nheï , phuø neà maét caù , daõn TM nheï khu  truù hình löôùi , maïng.GÑ 3 : suy TM trung bình , phuø neà xô bì hoùa , da xaäm , daõn TM naëng.GÑ 4 : suy TM naëng , phuø neà roõ , loeùt loaïn döôõng. VII. PHAÂN LOAÏI C.E.A.P. (2)  ( Clinique – Etiologie – Anatomie Physiopathologie )Ñoä 0 : Chæ coù trieäu chöùng cô naêng , chöa coù ST thöïc theåÑoä 1 : Daõn TM. xa , TM. daïng löôùi , söng maéc caù chaânÑoä 2 : Phình daõn TM. ( varicose veins )Ñoä 3 : Phuø nhöng khoâng thay ñoåi daÑoä 4 : Da xaïm , chaøm , xô môû bìÑoä 5 : nhö ñoä 4 keøm loeùt ñaõ laønhÑoä 6 : nhö ñoä 4 keøm loeùt tieán trieån. C.1 : Daõn TM. hình maïng C.2 : Daõn thaân TM. C.3 : Daõn TM. hình löôùi vaø phuø C.4 : Da xô bì vaø chaøm C.5 : Loeùt ñaõ laønh C.6 : Loeùt khoù laønh VIII. ÑIEÀU TRÒ SUY TM. MAÕN TÍNH (1) Ñieàu chænh caùc roái loaïn veà sinh lyù beänh. Traû laïi cho beänh nhaân ñoâi chaân bình thöôøng. Tuaân thuû neáp sinh hoaït ngöøa beänh. Baêng thun hoaëc vôù thun luùc ñöùng. Uoáng thuoác taêng tröông löïc maïch maùu ngaên caûn öù treä, vieâm, ñau, baûo veä vi tuaàn hoaøn. Chích xô hoaù TM. Phaãu thuaät : ruùt boû TM. daõn lôùn, laáy maùu ñoâng, söûa van. Laser VIII. ÑIEÀU TRÒ SUY TM. MAÕN TÍNH (2) Phöông phaùp VIII. ÑIEÀU TRÒ : Baêng eùp baèng baêng thun (3) Nhaèm taïo aùp löïc cao ôû phaàn xa vaø aùp löïc thaáp hôn ôû phaàn gaàn chi döôùi. VIII. ÑIEÀU TRÒ THUOÁC (4)  Laøm taêng tröông löïc TM ñeå giaûm trieäu chöùng vaø bieán chöùng.  Phuïc hoài söï haèng ñònh noäi moâ heä vi tuaàn hoaøn. MUÏC ÑÍCH Giai ñoaïn I , II (Porter) Giai ñoaïn I , II , III (C.E.A.P.)  Taêng tröông löïc TM., choáng ñoâng. Caûi thieän daãn löu baïch huyeát, baûo veä heä vi tuaàn hoaøn. Caûi thieän söï trao ñoåi chaát giöõa maùu vaø moâ teá baøo CHÆ ÑÒNH THUOÁC VIII. ÑIEÀU TRÒ SUY TM MAÕN TÍNH : CHÍCH XÔ (5) Chæ ñònh: - Tónh maïch daõn nhoû (Reticular & Telangiectases) - TM daõn ñôn ñoäc. - TM daõn döôùi goái. - TM daõn coøn laïi sau ruùt boû TM hö. Ñieàu trò ngoaïi truù Choáng chæ ñònh: dò öùng thuoác. Thuoác chích xô: - Polidocanol (Aethoxysclerol). - Iodine. - Sodium teùtradecyl sulfate. - Hypertonic saline. - . . . . Coù theå pha loaûng hay ñaäm ñaëc tuyø TM ñöôïc chích coù kích thöôùc nhoû hay lôùn daàn ( 0,4 mm  2 mm  5 mm ) Taùc duïng phuï: chích xô TM - Dò öùng - Vieâm taéc TM. - Hoaïi töû döôùi da. - Saéc toá da. Keát luaän: neân moå: varices > 2 – 3 mm Chích xô: 90%. Laser gaây toån thöông nhieät: - Cho lôùp noäi maïch. - Thaønh maïch ñeán aùo ngoaøi. - Thaønh maïch hö  gaây taéc. Ñieàu tieän lôïi: - Khoâng caàn naèm vieän. - Phuïc hoài nhanh. - Teâ taïi choå. - Giaù thaønh reõ. Sau khi ñoát Laser: - Baêng thun 1 ngaøy. - Mang vôù 4  6 tuaàn. - Ñi boä ngay sau baêng thun ñeå traùnh huyeát khoái. Phöông phaùp trò lieäu xô hoaù : chích xô VIII. ÑIEÀU TRÒ SUY TM. MAÕN TÍNH : PHAÃU THUAÄT (6) Ñoä IV , V , VI (C.E.A.P.) Boùc tuoát TM. + Coät quai TM hieån - ñuøi PHÖÔNG PHAÙP : CHÆ ÑÒNH TRAÙNH IX. PHOØNG NGÖØA SUY TM.MT. NEÂN Ñi boä nhanh gaáp 3 laàn BT. (15’/giaây) NEÂN X. KEÁT LUAÄN Ngaøy moät  ôû nöôùc ta 1. Suy TM N maõn tính Chöa ñöôïc quan taâm ñuùng möùc 2. Chaån ñoaùn kyõ seõ phaùt hieän beänh sôùm. Ngheà nghieäp 3. Ñieàu trò sôùm Tö vaán tö theá Sinh hoaït Baêng eùp Thuoác Seõ traùnh bieán chöùng giaûm toán keùm DOØNG SOÂNG XANHNeáu tim laø bieån roängThì tónh maïch laø nhöõng doøng soângDoøng soâng xanh ñoå veà bieån roängBieån daâng ñaày, Bieån gaëp ñaïi döông * * *Gaëp Ñaïi döông, Bieån Hoàng trôû laïiTaûi phuø sa nuoâi soáng ruoäng ñoàngRuoäng ñoàng töôi, soâng xanh trong vaétÑoå veà nguoàn, veà bieån roäng meânh moâng * * *Neáu Tim laø Bieån roängTónh maïch xanh laø nhöõng doøng soângMong doøng soâng khoâng bao giôø taéc ngheõnCho haønh tinh naøy, maõi maõi haønh tinh xanh 24/4/2001 LE NÖÕ HOØA HIEÄP Soâng La Leona ( Achentina ) NGAØY TRAÙI ÑAÁT 22/4 Tuoåi treû CN 22.4.2001 CAÛM ÔN SÖÏ THEO DOÕI