Viêm khớp dạng thấp

Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém dung nạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần tiêm một mũi duy nhất vào một ngày cố định trong tuần. + Liều Methotrexate có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả đạt được. + Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và dụng nạp tốt. Hiệu quả thường đạt được sau 1-2 tháng, do đó thường duy trì liều đã chọn trong mỗi 1- 2 tháng mới chỉnh liều. + Khi các triệu chứng đã thuyên giảm, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid, thay bằng chống viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng. Thuốc thường duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời. + Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổn định kéo dài, thường xuất hiện tình trạng “kháng” Methotrexate. Nếu không có hiệu quả nên kết hợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhóm. - Thuốc kết hợp: thường kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp. Tránh tác dụng phụ, cần bổ sung Acid folic (liều tương đuơng với liều Methotrexate, cách nhau 24h) nhằm giảm thiểu tác dụng phụ về máu.

pdf20 trang | Chia sẻ: tlsuongmuoi | Lượt xem: 1927 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Viêm khớp dạng thấp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
VIÊM KH P D NG TH PỚ Ạ Ấ 1.LÂM SÀNG .....................................................................................................3 1.1. Bi u hi n t i kh pể ệ ạ ớ ................................................................................3 1.1.1. V tríị ....................................................................................................3 1.1.2. Tính ch t ấ ...........................................................................................3 1.1.3. Các di ch ng th ng g pứ ườ ặ ..................................................................4 1.2. Bi u hi n toàn thân và ngoài kh pể ệ ớ ....................................................5 2.C N LÂM SÀNGẬ ............................................................................................6 2.1. H i ch ng viêmộ ứ .....................................................................................6 2.1.1. Máu .....................................................................................................6 2.1.2. D ch kh p ị ớ ..........................................................................................6 2.2. Các xét nghi m mi n d chệ ễ ị ...................................................................7 2.3. Hình nh X quangả ..................................................................................7 2.4. Sinh thi t màng ho t d chế ạ ị ...................................................................8 3.TIÊU CHU N Ẩ ∆ (+) VKDT ACR (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY) NĂM 1987 .........................................................................8 4.CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ .............................................................................8 4.1. B nh nhân tr tu iệ ẻ ổ ................................................................................8 4.1.1. Th p kh p c pấ ớ ấ ...................................................................................8 4.1.2. Lupus ban đ HT: ỏ ∆ (+) .....................................................................9 4.2. B nh nhân nhi u tu iệ ề ổ ..........................................................................9 4.2.1. X c ng bìơ ứ ..........................................................................................9 4.2.2. Thoái hoá kh pớ ..................................................................................9 4.2.3. Gút m n tínhạ ....................................................................................10 4.2.4. H i ch ng Pièrrer Marieộ ứ ..................................................................10 5.ĐI U TR B NH VIÊM KH P D NG TH PỀ Ị Ệ Ớ Ạ Ấ ..............................................10 5.1. M c tiêu và nguyên t c đi u trụ ắ ề ị ........................................................10 5.1.1. M c tiêu đi u tr (Amor, 1983)ụ ề ị ........................................................10 5.1.2. Nguyên t c đi u tr thu cắ ề ị ố ................................................................11 5.2. Đi u tr toàn thânề ị ................................................................................11 5.2.1. Ch ng viêm - gi m đauố ả ...................................................................11 1 5.2.1.1. Glucocorticoid ...........................................................................11 5.2.1.2. Thu c CVKS ố ...........................................................................13 5.2.1.3. Các thu c gi m đau: ố ả ...............................................................15 5.2.2. Nhóm thu c đi u tr c b n b nh- DMADRs- SAARD'số ề ị ơ ả ệ ................15 5.2.2.1. Thu c ch ng s t rét t ng h p (Plaquenilố ố ố ổ ợ  , Quinacrine  ) ...15 5.2.2.2. Methotrexate (Rheumatrex  ) .................................................16 5.2.2.3. Sulfasalazine (Salazopyrine  ) ................................................18 5.2.2.4. Cyclosporine A (Neoral  Sandimmume  ) ............................18 5.2.2.5. Các tác nhân sinh h c (các thu c c ch cytokine):ọ ố ứ ế Entanercept (Enbreil  ); Infliximab ......................................................19 5.2.2.6. Các thu c hi n ít đ c ch đ nh v i VKDTố ệ ượ ỉ ị ớ .............................19 5.2.3. Các ph ng pháp khácươ ...................................................................19 5.2.3.1. Đi u tr t i chề ị ạ ỗ .........................................................................19 5.2.3.2. Ph c h i ch c năng ụ ồ ứ ................................................................19 5.2.3.3. Đi u tr ngo i khoaề ị ạ ..................................................................20 VIÊM KH P D NG TH PỚ Ạ Ấ 1. Trình bày tri u ch ng lâm sàng, xét nghi m và X quang chính c a b nh VKDTệ ứ ệ ủ ệ 2 2. Trình bày tiêu chu n ch n đoán ARC- 1987 (American College ofẩ ẩ Rheumatology- h i Th p kh p h c M ).ộ ấ ớ ọ ỹ 3. Trình bày ch n đoán phân bi t v i m t s b nh có t n th ng các kh p nh vàẩ ệ ớ ộ ố ệ ổ ươ ớ ỏ nh .ỡ 4. Trình bày nguyên t c đi u tr và k tên các thu c đi u tr VKDT chính.ắ ề ị ể ố ề ị Đ NH NGHĨAỊ - Viêm kh p d ng th p là m t trong các b nh kh p m n tính th ng g pớ ạ ấ ộ ệ ớ ạ ườ ặ nh t. ấ - B nh ch y u g p n gi i, tu i trung niên. ệ ủ ế ặ ở ữ ớ ổ - Nguyên nhân và c ch b nh sinh c a b nh còn ch a th t rõ. ơ ế ệ ủ ệ ư ậ - Hi n nay VKDT đ c x p vào nhóm b nh t mi n d ch v i s có m tệ ượ ế ệ ự ễ ị ớ ự ặ c a y u t d ng th p trong huy t thanh. ủ ế ố ạ ấ ế - T n th ng c b n t i màng ho t d ch. ổ ươ ơ ả ạ ạ ị - B nh bi u hi n v ệ ể ệ ề LS b i nhi u đ t viêm c p tính trên c s di n bi nở ề ợ ấ ơ ở ễ ế m n tính.ạ 1. LÂM SÀNG B nh di n bi n m n tính v i các đ t c p tính. Trong đ t c p tính th ngệ ễ ế ạ ớ ợ ấ ợ ấ ườ s ng đau nhi u kh p, s t, có th có các bi u hi n n i t ng.ư ề ớ ố ể ể ệ ộ ạ 1.1. Bi u hi n t i kh pể ệ ạ ớ 1.1.1.V tríị - Th ng g p: ườ ặ + Chi trên: kh p ngón g n, bàn ngón, c tayớ ầ ổ . + Chi d i:ướ khu u, g i, c chân, bàn ngón chân, 2 bên. ỷ ố ổ - Mu n: Kh p vai, háng 2 bên. ộ ớ - C t s ng ch b t n th ng t i c t s ng c , có th gây h y x ng, d nộ ố ỉ ị ổ ươ ạ ộ ố ổ ể ủ ươ ẫ đ n các di ch ng th n kinh (hi m và mu n).ế ứ ầ ế ộ 1.1.2.Tính chất - Kh p s ng đau, ít nóng đ . ớ ư ỏ 3 - Đau ki u viêm. ể - Kèm d u hi u c ng kh p bu i sáng, th ng kéo dài trên 1 gi .ấ ệ ứ ớ ổ ườ ờ 1.1.3.Các di ch ng th ng g pứ ườ ặ - Sau nhi u đ t viêm kh p c p tính ho c sau ề ợ ớ ấ ặ m tộ th i gian di n bi n m nờ ễ ế ạ tính, các kh p nhanh chớ óng b bi n d ng v i các d ng đ c tr ng nh sau:ị ế ạ ớ ạ ặ ư ư + Ngón tay hình c cò, ngón tay c a ng i th thùa khuy t, ngón g n hìnhổ ủ ườ ợ ế ầ thoi. + Các kh p bàn ngón bi n d ngớ ế ạ . + Bàn tay gió th i.ổ + C tay hình l ng l c đà.ổ ư ạ + Đứt gân du i ngón tay (th ng g p gân ngón IV,V)ỗ ườ ặ + Gan bàn chân tròn, ngón chân hình vu t thú...ố - Giai đo n mu n:ạ ộ + Th ng t n th ng các kh p vai, háng. ườ ổ ươ ớ + Có th t n th ng c t s ng c , gây nh ng bi n ch ng v th n kinh (cóể ổ ươ ộ ố ổ ữ ế ứ ề ầ th li t t chi).ể ệ ứ 4 1-2- Bàn tay gió th i- Ngón tay hình c còổ ổ 3. Ngón tay c a ng i th thùa khuy tủ ườ ợ ế Bi n d ng bàn chân b nhviêm kh p d ng th pế ạ ở ệ ớ ạ ấ 1.2. Bi u hi n toàn thân và ngoài kh pể ệ ớ - H t d i da: ạ ướ + Ở trên x ng tr g n khu u, trên x ng chày g n kh p g i ho c quanhươ ụ ầ ỷ ươ ầ ớ ố ặ các kh p nh bàn tay. ớ ỏ ở + H t ch c, không di đ ng, không đau, không bao gi v . ạ ắ ộ ờ ỡ + Vi t nam ít g p các h t này (kho ng 4% s b nh nhân)ệ ặ ạ ả ố ệ . - Viêm mao m ch:ạ + H ng ban gan chân tayồ ở . + Hoại t vô khu n ho c t c m ch l n th c s gây hoử ẩ ặ ắ ạ ớ ự ự ại th . ư + Tri u ch ng này báo hi u tiên l ng n ng.ệ ứ ệ ượ ặ - C :ơ + Teo c do gi m v n đ ngơ ả ậ ộ . + Viêm c : m i c , tăng enzym c .ơ ỏ ơ ơ 5 - Gân: Viêm gân (th ng g p gân Achille).ườ ặ - Dây ch ng: co kéo ho c l ng l o dây ch ng.ằ ặ ỏ ẻ ằ - Bao kh p: (kén khoeo chân Baker).ớ - N i t ng: hi m g p, th ng trong các đ t ti n tri n (tràn d ch màngộ ạ ế ặ ườ ợ ế ể ị ph i, màng tim...)ổ - Tri u ch ng khác: ệ ứ + Thi u máu.ế + R i lo n th n kinh th c v t (c n b c h a...), h ng ban gan bàn tay, ganố ạ ầ ự ậ ơ ố ỏ ồ bàn chân. + H i ch ng đ ng h m c tay, c chân.ộ ứ ườ ầ ổ ổ + Viêm m ng m t.ố ắ + Nhi m b t (th n).ễ ộ ậ 2. C NẬ LÂM SÀNG 2.1. H i ch ng viêmộ ứ 2.1.1.Máu - T c đ máu l ng tăng.ố ộ ắ - S i huy t tăng.ợ ế - Protein C ph n ng: CRP ả ứ ↑. - Đi n di protệ ein: albumine ↓, γ globuline ↑. - Thi u máu do viêm: thi u máu h ng c u nh , ferritine tăng.ế ế ồ ầ ỏ 2.1.2.D ch kh p ị ớ - H i ch ng viêm: ộ ứ + Tăng kh i l ng, đ c, gi m đ nh tố ượ ụ ả ộ ớ . + Mucin test (+). + S l ng b ch c u d ch kh p cao (có th t i 15.000-30.000/mmố ượ ạ ầ ị ớ ể ớ 3), chủ y u là b ch c u trung tính. ế ạ ầ + Không có t bào thoái hoá.ế - H i ch ng mi n d ch: ộ ứ ễ ị 6 + Có t bào hình nho (ragocytes) ế ≥ 10%. + Có th có y u t d ng th p trong d ch kh p.ể ế ố ạ ấ ị ớ 2.2. Các xét nghi m mi n d chệ ễ ị • Y u t d ng th p RF (Rheumatoid Factor): ế ố ạ ấ - Phát hi n b ng ph n ng Waaler-Rose và/ho c latex. ệ ằ ả ứ ặ - D ng tính khi t giá t 1/32 tr lên.ươ ỉ ừ ở • Các kháng th Anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide): ể - Xu t hi n s m, th m chí tr c khi có viêm kh p. ấ ệ ớ ậ ướ ớ - Khi d ng tính có giá tr tiên l ng hu ho i kh p. ươ ị ượ ỷ ạ ớ - Khi có m t đ ng th i c RF và anti-CCP thì đ đ c hi u trong ặ ồ ờ ả ộ ặ ệ viêm kh pớ d ng th pạ ấ r t cao.ấ • Xét nghi m khác: ệ - Đi n di mi n d ch: Imunoglobuline.ệ ễ ị - Ph c h p mi n d ch l u hànhứ ợ ễ ị ư (+). - Định l ng b th gi m.ượ ổ ể ả - M t s r i lo n mi n d ch kèm theo: T bào Hargraves, kháng th khángộ ố ố ạ ễ ị ế ể nhân: có th g p m t s ít b nh nhân.ể ặ ở ộ ố ệ 2.3. Hình nh X quangả • Hình nh X quang c b n:ả ơ ả - M t ch t khoáng đ u x ng thành d i.ấ ấ ầ ươ ả - Hình h c trong x ng.ố ươ - Hình bào mòn x ng (hình khuy t nh )ươ ế ỏ - Khe kh p h p, nham nh .ớ ẹ ở • Giai đo n mu n:ạ ộ - Hu đ u x ngỷ ầ ươ - Dính kh pớ - Bi n d ng kh p: bế ạ ớ án tr t kh p, l ch tr c kh pậ ớ ệ ụ ớ . 7 2.4. Sinh thi t màng ho t d chế ạ ị - M c đích: ch n đoán xác đ nh VKDT th m t kh p. ụ ẩ ị ể ộ ớ - Th ng g p kh p g iườ ặ ớ ố - T n th ng mô b nh h cổ ươ ệ ọ : + Tăng sinh hình lông màng ho t d ch.ạ ị + Tăng sinh l p liên bào ph c a hình lông, t 1 l p thành nhi u l p.ớ ủ ủ ừ ớ ề ớ + Tăng sinh m ch máu, kèm theo giãn m ch và phù n màng ho t d ch.ạ ạ ề ạ ị + Tăng sinh m ch máu tân t o.ạ ạ + L ng đ ng ch t t huy t.ắ ọ ấ ơ ế + Xâm nh p lympho bào và t ng bào (t o thành các nang d ng th p).ậ ươ ạ ạ ấ 3. TIÊU CHU N Ẩ ∆ (+) VKDT ACR (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY) NĂM 1987 - G m 7 tiêu chu n nh sau:ồ ẩ ư 1. C ng kh p bu i sáng kéo dài trên m t giứ ớ ổ ộ ờ. 2. Viêm t 3 kh p tr lên trong s 14 kh p sau: ngón g n, bàn ngón tay, cừ ớ ở ố ớ ầ ổ tay, khu u, g i, c chân, bàn ngón chân (2bên)ỷ ố ổ trên 6 tu nầ . 3. Trong đó t i thi u có 1 trong 3 kh p ch n l cổ ể ớ ọ ọ : ngón g n, bàn ngón tay, cầ ổ tay. 4. Có tính ch t đ i x ng.ấ ố ứ 5. H t d i da.ạ ướ 6. Y u t d ng th p huy t thanh (Kĩ thu t đ t đ đ c hi u 95%) d ng tínhế ố ạ ấ ế ậ ạ ộ ặ ệ ươ . 7. X quang đi n hình (hình bào mòn, m t ch t khoáng thành d i)ể ấ ấ ả . - Th i gian di n bi n c a b nh ph i ờ ễ ế ủ ệ ả trên 6 tu nầ . - Ch n đoán xác đ nh khi có ẩ ị ít nh t 4 trong s 7 tiêu chu nấ ố ẩ . 4. CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ 4.1. B nh nhân tr tu iệ ẻ ổ 4.1.1.Th p kh p c pấ ớ ấ - G p ng i tr tu i.ặ ở ườ ẻ ổ 8 - Có nhi m liên c u khu n: ễ ầ ẩ + S t, đau h ng tr c đó kho ng 1 tu nố ọ ướ ả ầ . + ASLO d ng tínhươ . - S ng đau các kh p nh c p, ki u di chuy n,ư ớ ỡ ấ ể ể - Viêm tim: + Nh p tim nhanh, có th có ti ng th i (t n th ng van tim)ị ể ế ổ ổ ươ . + Có th có t n th ng c tim ho c màng ngoài timể ổ ươ ơ ặ . - Đáp ng t t v i thu c (Corticoid ho c CVKS).ứ ố ớ ố ặ - Ch nẩ đoán theo tiêu chu n Jonesẩ - c i ti n năm 1992ả ế . 4.1.2.Lupus ban đ HT: ỏ ∆ (+) - Nữ, th ng g p ng iườ ặ ở ườ trẻ - Đau kh p, đau c là chính, v trí nh VKDTớ ơ ị ư - Ban cánh b m, nh y c m ánh sángướ ạ ả - T n th ng th nổ ươ ậ - S t kéo dài, r ng tóc, m t kinhố ụ ấ - XQ không có hình bào mòn trên XQ - Ch nẩ đoán theo 11 tiêu chu nẩ ACR 1982. 4.2. B nh nhân nhi u tu iệ ề ổ 4.2.1.X c ng bìơ ứ - N , trung niênữ - Đau kh p: các kh p nh nh bàn tay nh VKDTớ ớ ỏ ỡ ở ư - H i ch ng Raynaudộ ứ - T n th ng da đ c bi t: dày, c ng, r i lo n s c t ...ổ ươ ặ ệ ứ ố ạ ắ ố - Ch n đoán theo tiêu chu n ACR v i b nh x c ng bì.ẩ ẩ ớ ệ ơ ứ 4.2.2.Thoái hoá kh pớ - Th ng là n , trung niênườ ữ - Kh p nh bàn tay, song b c kh p ngón xaớ ỏ ở ị ả ớ - Có th có các h t Heberden ( ngón xa) ho c Bouchat ( ngón g n)ể ạ ở ặ ở ầ - Có th các kh p chi d i, đ c bi t kh p g iể ớ ướ ặ ệ ớ ố 9 - Đau c h c, d u hi u phá r kh p < 30 phútơ ọ ấ ệ ỉ ớ - Kh p th ng không có d u hi u viêmớ ườ ấ ệ - XN: máu và d ch kh p: ị ớ + Không có h i ch ng viêm sinh h c viêm.ộ ứ ọ + RF th ng âm tính.ườ 4.2.3.Gút m n tínhạ - Nam, trung niên - Kh p s ng đau các kh p nh nh bàn tay, chân, đ i x ng 2 bên.ớ ư ớ ỏ ỡ ở ố ứ - Ti n s có đ t s ng đau c p tính ngón chân cái ho c các kh p chi d iề ử ợ ư ấ ặ ớ ở ướ v i tính đ c bi t c a c n gút c p.ớ ặ ệ ủ ơ ấ - Có th có h t tophi.ể ạ - Tinh th urat h t tophi ho c trong d ch kh p.ể ở ạ ặ ị ớ - Acid uric máu th ng tăng tăng (trên 410 ườ µmol/l), có th kèm các r i lo nể ố ạ chuy n hoá đ ng và/ho c lipid máu.ể ườ ặ - Ch n đoán theo tiêu chu n ch n đoán gút c a Bennett và Wood 1968.ẩ ẩ ẩ ủ 4.2.4.H i ch ng Pièrrer Marieộ ứ - Th ng là nam gi i, trung niên.ườ ớ - Th ng có ti n s nghi n thu c lá, thu c lào; ho kh c kéo dài ho c ho raườ ề ử ệ ố ố ạ ặ máu. - Kh p s ng đau các kh p nh nh bàn tay, chân, đ i x ng hai bên.ớ ư ớ ỏ ỡ ở ố ứ - Ngón tay dùi tr ng ho c m t kính đ ng h .ố ặ ặ ồ ồ - Ch p phim X quang th ng phát hi n có u ph qu n ph i, u trung th t.ụ ườ ệ ế ả ổ ấ - C t b u kh p s h t s ng đau và móng tay, ngón tay tr l i bình th ng.ắ ỏ ớ ẽ ế ư ở ạ ườ 5. ĐI UỀ TR B NH Ị Ệ VIÊM KH P D NG TH PỚ Ạ Ấ 5.1. M c tiêu và nguyên t cụ ắ đi u trề ị 5.1.1.M c tiêu đi u tr ụ ề ị (Amor, 1983) - Đi u tr tri u ch ng: các thu c ch ng viêm (steroid ho c không steroid),ề ị ệ ứ ố ố ặ các thu c gi m đau.ố ả - Đi u tr b nh b ng các thu c đi u tr c b n (DMARD's).ề ị ệ ằ ố ề ị ơ ả 10 - Ch nh hình, d phòng, ph u thu t, ph c h i ch c năng.ỉ ự ẫ ậ ụ ồ ứ - Đi u tr bi n ch ng do thu c đi u tr .ề ị ế ứ ố ề ị - Gi i quy t các v n đ KT- xã h i cho b nh nhân.ả ế ấ ề ộ ệ 5.1.2.Nguyên t c đi u tr thu cắ ề ị ố - K t h p nhi u nhóm thu c: thu c đế ợ ề ố ố i u tr tri u ch ngề ị ệ ứ (thu c ch ngố ố viêm, thu c gi m đau) và thu c ch ng th p kh p tác d ng ch m - DMARD's. ố ả ố ố ấ ớ ụ ậ - Có th ph i duy trì nhi u năm, th m chí ph i dùng thu c su t đ i trênể ả ề ậ ả ố ố ờ nguyên t c s nhóm thu c và li u thu c t i thi u có hi u qu . ắ ố ố ề ố ố ể ệ ả - Các thu c đi u tr tri u ch ng có th gi m li u ho c ng ng h n theo thố ề ị ệ ứ ể ả ề ặ ừ ẳ ứ t : corticoid, thu c ch ng viêm không steroid, gi m đau. ự ố ố ả - Phác đ có hi u qu , ít tác d ng ph , đ n gi n, r ti n nh t n c ta làồ ệ ả ụ ụ ơ ả ẻ ề ấ ở ướ Methotrexat ph i h p v i Chloroquin trong nh ng năm đ u (sau đó làố ợ ớ ữ ầ Methotrexat) k t h p v i thu c đi u tr tri u ch ng n u c n.ế ợ ớ ố ề ị ệ ứ ế ầ - K t h p đi u tr ph c h i ch c năng, ph u thu t ch nh hình. Giáo d cế ợ ề ị ụ ồ ứ ẫ ậ ỉ ụ b nh nhân hoà h p v i c ng đ ng.ệ ợ ớ ộ ồ 5.2. Đi u tr toàn thânề ị 5.2.1.Ch ng viêmố - gi m đauả 5.2.1.1. Glucocorticoid • Ch đ nh:ỉ ị - Ch thu c thu c ch ng th p kh p tác d ng ch m -ờ ố ố ố ấ ớ ụ ậ DMARD's có hi uệ qu .ả - Đợt ti n tri n.ế ể - Đã ph thu c corticoid.ụ ộ • Ch ng ch đ nh:ố ỉ ị - Tăng huy t áp.ế - Loét d dày tá tràng ti n tri n.ạ ế ể - Đái tháo đ ng.ườ - Đ c th y tinh th .ụ ủ ể 11 - B nh nhi m khu n đang ti n tri n: lao, nhi m khu n, virus, ký sinh trùng.ệ ễ ẩ ế ể ễ ẩ • Nguyên t cắ dùng thu c:ố - Dùng t n công, ng n ngày đ tránh hu kh p và tránh ph thu c thu c. ấ ắ ể ỷ ớ ụ ộ ố - Đến khi đ t hi u qu , gi m li u d n, thay th b ng thu c ch ng viêmạ ệ ả ả ề ầ ể ằ ố ố không steroid (CVKS). • Li u và cách dùng:ề - Th nh : Li u th p < 20mg/ngày (< 0,5mg/kg/24h), u ng 1 l n duy nh tể ẹ ề ấ ố ầ ấ vào bu i sáng.ổ - Th trung bình: Li u 1mg/kg/24h u ng ho c tiêm tĩnh m ch. ể ề ố ặ ạ - Đợt c p: ấ + Li u 1,5-2 mg/kg/24h. V i li u ề ớ ề >1mg/kg/24h, r t ít khi dùng đ ng u ng.ấ ườ ố + N u không đáp ng, có th ph i tăng li u ho c chia li u 2-3 l n trongế ứ ể ả ề ặ ề ầ ngày. + Nói chung, tr ng h p này ph ng pháp boluscortisone (Pulse therapy)ườ ợ ươ th ng đ c ch đ nh.ườ ượ ỉ ị - Bolus Cortisone: Ch đ nh trong các đ t c p tính. ỉ ị ợ ấ + Li u 0,6-ề 1,0 gam Methylprednisolone, pha trong 250 ml dung d ch sinh lý,ị truy n trong 3h, trong 3-5 ngày liên t c. ề ụ + Sau đó duy trì li u t ng đ ng v i ề ươ ươ ớ Prednisolone 1,5-2 mg/kg/24h. - Tr ng h p ph thu c ườ ợ ụ ộ Corticoid, suy tuy n th ng th n do dùngế ượ ậ Cortocoid kéo dài lâu ngày: duy trì li u t i thi u: 5 mg ề ố ể Prednisolone/ngày, coi nh hormon thay th .ư ế - Luôn ph i k t h p v i các thu c đi u tr c b n.ả ế ợ ớ ố ề ị ơ ả • Các tác d ng ph c a corticoidụ ụ ủ - Tim m ch: tăng huy t áp, suy tim m t bù.ạ ế ấ - Tiêu hóa: + Đau th ng v , loét, ch y máu, th ng d dày tá tràng.ượ ị ả ủ ạ + Viêm t y.ụ - N i ti t: ộ ế + H i ch ng Cuhsing (béo m t và thân).ộ ứ ặ + Ch m phát tri n tr em.ậ ể ở ẻ 12 - Chuy n hóa: ể + Tăng đ ng máu, đái tháo đ ng và các bi n ch ng (nhi m toan ceton,ườ ườ ế ứ ễ hôn mê tăng áp l c th m th u...). Đ c bi t các r i lo n chuy n hóaự ẩ ấ ặ ệ ố ạ ể đ ng r t d xu t hi n ng i l n tu i khi dùng corticoid.ườ ấ ễ ấ ệ ở ườ ớ ổ + Gi n c, m t Kali.ữ ướ ấ - C quan v n đ ng: ơ ậ ộ + Loãng x ng, ho i t đ u x ng.ươ ạ ử ầ ươ + B nh lý v c (y u c , nh c c ).ệ ề ơ ế ơ ượ ơ - Th n kinh - tâm th n: kích thích ho c tr m c m.ầ ầ ặ ầ ả - M t: đ c thu tinh th sau d i bao, tăng nhãn áp.ắ ụ ỷ ể ướ - Da: + Tr ng cá, teo da, ban và t máu, đ m t.ứ ụ ỏ ặ + Ch m li n s o, v t r n da.ậ ề ẹ ế ạ - Nhi m trùng và gi m mi n d ch: tăng nguy c nhi m trùng, kh i phátễ ả ễ ị ơ ễ ở nhi m trùng ti m tàng.ễ ề - Tai bi n do dùng thu c: c n suy th ng th n c p, tái phát đ t ti n tri nế ố ơ ượ ậ ấ ợ ế ể c a b nh kh p do dùng thu c không đúng cách.ủ ệ ớ ố 5.2.1.2. Thu c CVKS ố • Ch đ nh: ỉ ị giai đo n kh p viêm m c đ v a ph iạ ớ ứ ộ ừ ả . • Ch ng ch đ nh:ố ỉ ị - Ch ng ch đ nh tuy t đ i:ố ỉ ị ệ ố + Loét d dày tá tràng cũ ho c đang ti n tri nạ ặ ế ể + Suy gan v a đ n n ngừ ế ặ + B nh lý ch y máu.ệ ả + Ph n có thai và cho con búụ ữ + M n c m v i thu c n u bi t tr cẫ ả ớ ố ế ế ướ - Ch ng ch đ nh t ng đ iố ỉ ị ươ ố + Nhi m khu n đang ti n tri nễ ẩ ế ể + Hen ph qu n.ế ả 13 • Nguyên t c s d ng thu c ch ng viêm không steroid ắ ử ụ ố ố - B t đ u b ng lo i thu c có ít tác d ng ph nh t (Ibuprofen, Diclofenac)ắ ầ ằ ạ ố ụ ụ ấ - Có th l n l t ch đ nh nhi u lo i thu c đ ch n thu c có tác d ngể ầ ượ ỉ ị ề ạ ố ể ọ ố ụ nh t, do m i b nh nhân có đáp ng thu c và đ dung n p thu c riêng.ấ ỗ ệ ứ ố ộ ạ ố - Dùng li u t i thi u có hi u qu , không v t li u t i đa. ề ố ể ệ ả ượ ề ố - Th n tr ng v i các b nh nhân có ti n s d dày, d ng, suy gan, suyậ ọ ớ ệ ề ử ạ ị ứ th n, ng i già, ph n có thai.ậ ườ ụ ữ - Ph i theo dõi các tai bi n: d dày, gan, th n, máu, d ng.ả ế ạ ậ ị ứ - Chú ý các tác d ng t ng tác c a thu c ch ng viêm không steroid v i cácụ ươ ủ ố ố ớ thu c khác.ố - Không k t h p các thu c ch ng viêm không steroid v i nhau, vì khôngế ợ ố ố ớ làm tăng hi u qu mà ch tăng tác d ng ph .ệ ả ỉ ụ ụ • Thu c và li u s d ng: ố ề ử ụ Có th ch đ nh 1 trong các thu c sau:ể ỉ ị ố - Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày. - Piroxicam (Felden): 20 mg/ngày. - Meloxicam (Mobic): 7,5 mg/ngày. • Tác d ng ph :ụ ụ - Tiêu hoá: + Bu n nôn, c m giác chán ăn, đau th ng v , a ch y, táo bón. ồ ả ượ ị ỉ ả + Loét d dày - tá tràng, th ng đ ng tiêu hóa.ạ ủ ườ + Tăng transaminase khi s d ng lâu dài.ử ụ - Th n: ậ + Viêm th n k c p.ậ ẽ ấ + Suy th n c p ch c năng.ậ ấ ứ - C quan t o máu:ơ ạ + Gi m b ch c u, suy tu .ả ạ ầ ỷ + R i lo n đông máu (Aspirin) do tác d ng c ch ng ng t p ti u c u.ố ạ ụ ứ ế ư ậ ể ầ - Th n kinh: đau đ u, chóng m t, ù tai.ầ ầ ặ - Da - niêm m c: ạ + Ban, gây ng a.ứ 14 + H i ch ng Lyell: hi m.ộ ứ ế 5.2.1.3. Các thu c gi m đau: ố ả • Đi u tr theo s đ b c thang c a t ch c y t th gi iề ị ơ ồ ậ ủ ổ ứ ế ế ớ - B c 1: Thu c không có morphin (ậ ố Paracétamol, Salicylés, thu c CVKSố li u th p, ề ấ Noramidopyrine, Floctafenine). - B c 2: Morphin y u (ậ ế Codein, Dextropropoxyphene, Buprenorphine, Tramadol). - B c 3: Morphinậ m nh.ạ • Đây là nhóm thu c r t th ng đ c ch đ nh, vì thu c có hi u qu t t,ố ấ ườ ượ ỉ ị ố ệ ả ố ít tác d ng ph . Có th ch đ nh 1 trong các thu c sau:ụ ụ ể ỉ ị ố - Paracetamol (Dafalgan ): 2-3g/ngày. - Paracetamol + Codein (Efferalgan Codein): 4-6 viên/ngày. 5.2.2.Nhóm thu c đi u tr c b n b nh- DMADRs- SAARD'số ề ị ơ ả ệ 5.2.2.1. Thu c ch ng s t rét t ng h p (Plaquenilố ố ố ổ ợ  , Quinacrine ) - C chơ ế: ch a rõ, có xu h ng tác đ ng lên các acid nhân, n đ nh màngư ướ ộ ổ ị các lysosome và tác đ ng lên các g c t do. ộ ố ự - Ch đ nh:ỉ ị v i th m i m c ho c nh . ớ ể ớ ắ ặ ẹ - Ch ng ch đ nhố ỉ ị : ph n có thai: thu c gây nh ng thi u h t b m sinh: hụ ữ ố ữ ế ụ ẩ ở hàm ch, t n th ng th n kinh thính giác và thi u h t c t sauế ổ ươ ầ ế ụ ộ - Th n tr ng:ậ ọ tr ng h p có suy gi m G6PD (glucose-6 phosphateườ ợ ả dehydrogenase) ho c có t n th ng gan. ặ ổ ươ - Bi t d cệ ượ : + Hydroxychloroquine (Plaquenil ): viên nén 200 mg ho cặ + Quinacrine Hydrochloride (Atabrine ): viên nén 100 mg. - Li u dùngề : 200-600 mg/ngày, Vi t nam th ng dùng 200 mg/ngày.ệ ườ - N u không đáp ngế ứ : thay th lo i thu c khácế ạ ố - Ng ng thu cừ ố : N u b nh nhân đáp ng t t v i thu c ch ng SRTH thì vi cế ệ ứ ố ớ ố ố ệ ng ng thu c giai đo n b nh n đ nh có th làm tăng nguy c tái phát b nhừ ố ở ạ ệ ổ ị ể ơ ệ bao g m nh ng tri u ch ng chính nhồ ữ ệ ứ ư : 15 + Viêm m ch.ạ + Viêm màng não tu thoáng qua.ỷ + B nh th n Lupus. ệ ậ - Tác d ng phụ ụ: + Chán ăn, nôn, đau th ng v .ượ ị + X m da khô da.ạ + Viêm t ch c l i võng m c không h i ph c, gây mù.Tuy nhiên v iổ ứ ướ ở ạ ồ ụ ớ li u th p thì t l tai bi n này không đáng k , song c n ki m tra th l c,ề ấ ỷ ệ ế ể ầ ể ị ự th tr ng, soi đáy m t m i 6 tháng. ị ườ ắ ỗ + Nhi m đ c th n kinh trung ng: đau đ u, nh ng thay đ i v c m xúc,ễ ộ ầ ươ ầ ữ ổ ề ả tâm th n: nên ng ng thu c. ầ ừ ố + Đi u tr kéo dài có th gây b nh th n kinh c : gi m tr ng l c c vàề ị ể ệ ầ ơ ả ươ ự ơ ph n x c t ng đ t.ả ạ ơ ừ ợ 5.2.2.2. Methotrexate (Rheumatrex ) - C ch : ơ ế + Methotrexate là m t ch t kháng chuy n hoá, c ch sinh t ng h p DNA. ộ ấ ể ứ ế ổ ợ + Có tính ch t ch ng viêm và c ch mi n d ch.ấ ố ứ ế ễ ị - Ch đ nh: Hi n nay đây là thu c thu c ch ng th p kh p tác d ng ch m-ỉ ị ệ ố ố ố ấ ớ ụ ậ DMARD's hàng đ u đ c ch đ nh đ i v i ầ ượ ỉ ị ố ớ viêm kh p d ng th pớ ạ ấ và th p kh pấ ớ v y n n.ẩ ế - Ch ng ch đ nh: ố ỉ ị + T n th ng ph i m n tính.ổ ươ ổ ạ + Suy gan, th n.ậ + H b ch c u.ạ ạ ầ - Ch ph m: ế ẩ Rheumatrex 2,5 mg/viên, ng tiêm b p 10 mg ho c 15 mg.ố ắ ặ - Li u: trung bình 10 - 20 mg m i tu n (5-20 mg/tu n) tiêm b p ho cề ỗ ầ ầ ắ ặ u ng. ố - Cách dùng: 16 + Th ng kh i đ u b ng li u 10 mg/tu n. Th ng u ng m t l n c li uườ ở ầ ằ ề ầ ườ ố ộ ầ ả ề vào m t ngày c đ nh trong tu n. ộ ố ị ầ + Tr ng h p kém hi u qu ho c kém dung n p, có th dùng đ ng tiêmườ ợ ệ ả ặ ạ ể ườ b p ho c tiêm d i da, m i tu n tiêm m t mũi duy nh t vào m t ngày cắ ặ ướ ỗ ầ ộ ấ ộ ố đ nh trong tu n. ị ầ + Li u Methotrexate có th tăng ho c gi m tuỳ hi u qu đ t đ c. ề ể ặ ả ệ ả ạ ượ + Dùng kéo dài n u có hi u qu và d ng n p t t. Hi u qu th ng đ tế ệ ả ụ ạ ố ệ ả ườ ạ đ c sau 1-2 tháng, do đó th ng duy trì li u đã ch n trong m i 1- 2ượ ườ ề ọ ỗ tháng m i ch nh li u. ớ ỉ ề + Khi các tri u ch ng đã thuyên gi m, có th gi m li u các thu c k t h p:ệ ứ ả ể ả ề ố ế ợ l n l t gi m li u corticoid, thay b ng ch ng viêm không steroid, thu cầ ượ ả ề ằ ố ố gi m đau gi m cu i cùng. Thu c th ng duy trì nhi u năm, th m chíả ả ố ố ườ ề ậ su t đ i. ố ờ + Tuy nhiên, sau m t giai đo n n đ nh kéo dài, th ng xu t hi n tìnhộ ạ ổ ị ườ ấ ệ tr ng “kháng” Methotrexate. N u không có hi u qu nên k t h p ho cạ ế ệ ả ế ợ ặ đ i các thu c khác trong nhóm.ổ ố - Thu c k t h p: th ng k t h p v i thu c ch ng s t rét t ng h p. Tránhố ế ợ ườ ế ợ ớ ố ố ố ổ ợ tác d ng ph , c n b sung Acid folic (li u t ng đu ng v i li u Methotrexate,ụ ụ ầ ổ ề ươ ơ ớ ề cách nhau 24h) nh m gi m thi u tác d ng ph v máu.ằ ả ể ụ ụ ề - Tác d ng ph : ụ ụ + Th ng g p loét mi ng, nôn, bu n nôn. ườ ặ ệ ồ + Có th g p đ c t bào gan và tu . ể ặ ộ ế ỷ - Các xét nghi m c n ti n hành tr c khi cho thu c và ki m tra trong th iệ ầ ế ướ ố ể ờ gian dùng thu c: ố + Công th c máu: ng ng thu c khi s l ng b ch c u d i 2000/mmứ ừ ố ố ượ ạ ầ ướ 3. + Enzym gan, ch c năng gan (t l Prothrombin và Albumin huy t thanh).ứ ỉ ệ ế + Ch c năng th n (Creatinin huy t thanh).ứ ậ ế + Ch c năng hô h pứ ấ . N u ế b nh nhânệ có b nh ph i m n tính thì khôngệ ổ ạ đ c ch đ nh thu c này. ượ ỉ ị ố 17 + N u b nh nhân là ph n tu i sinh đ , ho c là nam gi i có v mu nế ệ ụ ữ ở ổ ẻ ặ ớ ợ ố sinh đ ph i có bi n pháp tránh thai h u hi u. Ng ng thu c ít nh t tr cẻ ả ệ ữ ệ ừ ố ấ ướ 2 tháng m i đ c phép th thai.ớ ượ ụ 5.2.2.3. Sulfasalazine (Salazopyrine ) - Thành ph n: k t h p gi a 5-aminosalysilic và sulfapyridinầ ế ợ ữ - Ch đ nh: do methotrexate là thu c đ c l a ch n hàng đ u, nên ch dùngỉ ị ố ượ ự ọ ầ ỉ thu c này khi có ch ng ch đ nh đ i v i methotrexate ho c đ c dùng k t h pố ố ỉ ị ố ớ ặ ượ ế ợ v i methotrexate.ớ - Ch ph m: viên nén, 0,5 gam.ế ẩ - Li u và cách dùng: ề + Li u 2-3 gam/ngày. Ba ngày đ u m i ngày 1 viên, 3 ngày ti p m i ngày 2ề ầ ỗ ế ỗ viên, chia 2 l n. ầ + N u không th y tác d ng ph , duy trì ngày 4 viên, chia 2 l n.ế ấ ụ ụ ầ - Tác d ng ph : ụ ụ + R i lo n tiêu hoá, chán ăn, đau th ng v .ố ạ ượ ị + Protein ni u, h i ch ng th n h .ệ ộ ứ ậ ư + Viêm giáp tr ng.ạ + Gi m ti u c u, b ch c u, huy t tán.ả ể ầ ạ ầ ế + Ban ngoài da, b ng n c, loét mi ng.ọ ướ ệ + H i ch ng d ng lupus.ộ ứ ạ 5.2.2.4. Cyclosporine A (Neoral Sandimmume ) - C ch : c ch các pha ban đ u c a s ho t hoat t bào T, do đó ngănơ ế ứ ế ầ ủ ự ạ ế ch m s m s v n chuy n các gen.ặ ớ ự ậ ể - Ch đ nh: các b nh t mi n, các th kháng thu c c a VKDT, viêm kh pỉ ị ệ ự ễ ể ố ủ ớ v y n n.ẩ ế - Bi t d c: Neoralệ ượ  viên 25 và 100 mg; Sandimmume ng 100 mg.ố - Li u: 2-5mg/ kg/ ngày, chia 2 l n.ề ầ 18 - Cách dùng: Dùng đ n đ c ho c k t h p v i Methotrexat.ơ ộ ặ ế ợ ớ 5.2.2.5. Các tác nhân sinh h cọ (các thu c c ch cytokine)ố ứ ế : Entanercept (Enbreil ); Infliximab - Đã đ c s d ng t i M , Pháp và m t s n c khác, ch a có n c ta. ượ ử ụ ạ ỹ ộ ố ướ ư ở ướ - C ch : là các tác nhân gây ch n ho c t ng tác v i các ch c năng c aơ ế ẹ ặ ươ ớ ứ ủ các cytokines ho t đ ng trong c ch b nh sinh c a ạ ộ ơ ế ệ ủ viêm kh p d ng th pớ ạ ấ . - Trong s này, đi n hình nh t là các thu c kháng TNF. ố ể ấ ố - Ch đ nh trong các tr ng h p ỉ ị ườ ợ viêm kh p d ng th pớ ạ ấ n ng, kháng v i cácặ ớ đi u tr thông th ng khác; th ng v n k t h p v i Methotrexat. ề ị ườ ườ ẫ ế ợ ớ - Tác d ng không mong mu n đáng ng i nh t c a các thu c này là lao.ụ ố ạ ấ ủ ố 5.2.2.6. Các thu c hi n ít đ c ch đ nh v i VKDTố ệ ượ ỉ ị ớ - Mu i vàng (Solganalố  , Ridaura ) - D-penicillamine (Trolovol, Depen) - M t s thu c đ c t bào:ộ ố ố ộ ế + Cyclophasphomide (Cytoxane ) + Azathioprine - AZA (Imuran ) và 6-Mercaptopurine-6-MP (Urinethol ). 5.2.3.Các ph ng pháp khácươ 5.2.3.1. Đi u tr t i chề ị ạ ỗ - Tiêm cortisone t i kh p v i các kh p còn viêm m c dù đã đi u tr toànạ ớ ớ ớ ặ ề ị thân. - C t b màng ho t d ch b ng cách:ắ ỏ ạ ị ằ + Dùng hoá ch t: tiêm acid osmic n i kh p ho cấ ộ ớ ặ + Ph ng pháp ngo i khoa (c t d i n i soi ho c m m ).ươ ạ ắ ướ ộ ặ ổ ở 5.2.3.2. Ph c h i ch c năng ụ ồ ứ - T p luy n đ gi m c ng và đau kh p, ch ng dính kh p. ậ ệ ể ả ứ ớ ố ớ - Lý li u pháp: ệ + T m n c su i khoáng nóng.ắ ướ ố 19 + YHCT: xoa bóp, châm c u.ứ - Giáo d c b nh nhân hoà ụ ệ nh pậ c ng đ ng.ộ ồ 5.2.3.3. Đi u tr ngo i khoaề ị ạ - Ph u thu t ch nh hình.ẫ ậ ỉ - Thay kh p nhân t o.ớ ạ 20

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfViêm khớp dạng thấp.pdf
Tài liệu liên quan