Sổ tay quy trình thực hành hộ sinh trung học

, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở 4. Khám thực thể 4.1. Khám bụng − Bụng có phản ứng không? Có gõ đục vùng thấp không? − Có sờ thấy khối u không? Nếu có: Kích th−ớc (dùng th−ớc dây đo để xác định kích th−ớc khối u), mật độ, di động nh− thế nào, ấn có đau không? 4.2. Khám âm đạo Mở mỏ vịt + Kiểm tra âm đạo có máu, dịch âm đạo? Màu sắc niêm mạc âm đạo? + Có tổn th−ơng ở âm đạo, cổ tử cung không? + Kiểm tra có polyp ở cổ tử cung không? Nếu có, chân polyp xuất phát từ cổ tử cung hay từ trong buồng tử cung. − Kết hợp tay trong âm đạo và tay ngoài thành bụng khám: + Cổ tử cung: Mật độ, di động + Tử cung: Thể tích, mật độ, di động, ấn có đau không? Khi tử cung có u xơ, th−ờng thể tích tử cung lớn hơn bình th−ờng, mật độ chắc. Có thể sờ thấy tử cung thay đổi hình dạng, di động hạn chế trong tr−ờng hợp tử cung có nhiều nhân xơ, hoặc tử cung dính vào tiểu khung. + Có sờ thấy khối u cạnh tử cung không, nếu có khối u di động đồng thời với tử cung là khối u của tử cung, nếu khối u di động độc lập so với tử cung nên nghĩ đến khối u buồng trứng. 53 54 + Khám các túi cùng: Bình th−ờng các túi cùng mềm, ở sâu, ấn không đau. Nếu có u xơ tử cung, có thể làm cho túi cùng bên có u xơ đầy hơn các túi cùng khác. − Thu dọn dụng cụ, rửa và xử lý theo qui định. − Giúp ng−ời bệnh trở về t− thế thoải mái − Giải thích những vấn đề đã phát hiện đ−ợc với ng−ời bệnh − Cám ơn ng−ời bệnh − H−ớng dẫn ng−ời bệnh làm các thủ tục hành chính hoặc các xét nghiệm theo y lệnh của bác sỹ. Khám ng−ời bệnh u nang buồng trứng 1. Chuẩn bị 1.1. Ph−ơng tiện − Huyết áp kế, đồng hồ có kim giây, nhiệt kế − Găng vô khuẩn − Th−ớc dây 1.2. Ng−ời bệnh − Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài tr−ớc khi khám − Giải thích cho ng−ời bệnh về công việc sắp tiến hành. 2. Hỏi bệnh − Hỏi tình trạng toàn thân: Ăn, ngủ, vận động… − Các dấu hiệu cơ năng: + Có cảm giác nặng bụng d−ới không? + Có đau bụng không? + Ng−ời bệnh có tự sờ thấy khối u không? + Có bí tiểu tiện, đại tiện không? 3. Khám toàn trạng − Có thiếu máu không? − Có phù không ? − Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở 4. Khám thực thể 4.1. Khám bụng − Bụng có phản ứng không? Có gõ đục vùng thấp không? − Có sờ thấy khối u không? Nếu có: Kích th−ớc (dùng th−ớc dây đo để xác định kích th−ớc khối u), mật độ, di động nh− thế nào, ấn có đau không? 4.2. Khám âm đạo − Khám tử cung: Thể tích, mật độ, di động. Trong tr−ờng hợp khối u nang buồng trứng to có thể chèn ép làm tử cung hạn chế di động. − Khám phần phụ để xác định khối u: + Ranh giới có rõ không + Thể tích + Mật độ 55 56 + Di động: Khối u nang buồng trứng khi di động thì độc lập so với tử cung. Khối u nhỏ, có cuống dài th−ờng di động dễ hơn các khối u khác. Khi di động khối u ng−ời bệnh có cảm giác đau thì phải nghĩ đến biến chứng xoắn hoặc bán xoắn. Tuy nhiên khi ng−ời bệnh có cảm giác đau, không nên cố gắng di động khối u. − Khám túi cùng có thể thấy túi cùng phía có khối u đầy hơn các túi cùng khác. − Giúp ng−ời bệnh trở về t− thế thoải mái, giải thích những vấn đề đã phát hiện đ−ợc với ng−ời bệnh. − H−ớng dẫn ng−ời bệnh làm các thủ tục hành chính hoặc các xét nghiệm theo y lệnh của bác sỹ. − Cám ơn ng−ời bệnh. chăm sóc ng−ời bệnh tr−ớc mổ kế hoạch 1. Chuẩn bị 1.1. Dụng cụ − Huyết áp kế, nhiệt kế, ống nghe. − Găng vô khuẩn − Dung dịch sát khuẩn betadin 10% − Xà phòng, n−ớc sạch, − Bốc thụt, n−ớc chín. − Váy áo sạch − Thuốc an thần theo y lệnh 1.2. Ng−ời bệnh − Thông báo, giải thích cho ng−ời bệnh biết tr−ớc. − H−ớng dẫn ng−ời bệnh làm các thủ tục hành chính và những việc cần chuẩn bị tr−ớc mổ: Hồ sơ bệnh án, giấy cam kết đồng ý mổ… − Hỏi ng−ời bệnh về tiền sử dị ứng thuốc. − Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở của ng−ời bệnh. − Bàn giao t− trang cho ng−ời nhà bệnh nhân, nếu không có ng−ời nhà, hộ sinh nhận bàn giao t− trang ghi vào biên bản, ký tên và l−u giữ trong hồ sơ bệnh án. Khi ng−ời bệnh ra viện sẽ bàn giao lại. 1.3. Ng−ời thực hiện − Hộ sinh mặc trang phục y tế theo qui định − Rửa tay theo ph−ơng pháp rửa tay th−ờng qui 2. Các b−ớc tiến hành 2.1. Kiểm tra các thủ tục hành chính − Hồ sơ bệnh án, đóng dấu duyệt mổ. − Các kết quả xét nghiệm: Máu, n−ớc tiểu, X quang tim phổi, siêu âm…và các xét nghiệm đặc biệt khác. − Phiếu khám gây mê tr−ớc mổ. − Giấy cam kết đồng ý mổ đã có chữ ký của ng−ời bệnh hoặc gia đình ng−ời bệnh. − Phiếu đăng ký dự trù máu đối với ng−ời bệnh thiếu máu, ghi rõ nhóm máu. 57 58 − Phiếu thử test kháng sinh 2.2. Chăm sóc ngày tr−ớc mổ − H−ớng dẫn ng−ời bệnh nằm nghỉ tại gi−ờng. − Vệ sinh thân thể, đầu tóc, răng miệng…tuỳ theo tình trạng sức khoẻ. − Cho ng−ời bệnh ăn nhẹ bữa chiều: Cháo, súp hoặc sữa… − Vệ sinh vùng sinh dục: + Rửa âm hộ, vùng tầng sinh môn bằng xà phòng, n−ớc sạch. + Lau vùng âm đạo bằng betadin. 2.3. Chăm sóc buổi tối ngày tr−ớc mổ − Thụt tháo cho ng−ời bệnh theo đúng kỹ thuật (lần thứ nhất). − Cho ng−ời bệnh uống thuốc an thần theo y lệnh của bác sĩ. − Động viên để ng−ời bệnh yên tâm. 2.4. Ngày mổ − Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp ghi vào hồ sơ. Nếu có bất th−ờng phải báo ngay bác sĩ. − Thụt tháo phân theo đúng kỹ thuật( lần thứ hai). − Rửa vùng mổ bằng xà phòng, n−ớc sạch, betadin và băng lại để đảm bảo vô khuẩn. − Chải tóc gọn gàng. − Thay váy áo sạch. − Chuyển ng−ời bệnh đến phòng mổ. − Bàn giao ng−ời bệnh và hồ sơ bệnh án cho nhân viên phòng mổ. chăm sóc ng−ời bệnh sau mổ 1. Chuẩn bị 1.1. Dụng cụ − Máy hút, ống hút vô khuẩn cỡ số phù hợp. − Huyết áp kế, đồng hồ bấm giây − Các ph−ơng tiện cấp cứu nh−: Máy thở, máy theo dõi điện tim, theo dõi huyết áp….các thuốc cấp cứu. − Găng vô khuẩn. − ống thông tiểu vô khuẩn, bô dẹt. − Các giấy tờ cần thiết cho việc theo dõi và chăm sóc ng−ời bệnh sau mổ 1.2. Ng−ời bệnh − T− thế nằm đầu ngửa và nghiêng sang một bên. − Đảm bảo nhiệt độ trong phòng phù hợp với ng−ời bệnh. 1.3. Ng−ời thực hiện Hộ sinh hoặc y tá- điều d−ỡng mặc trang phục theo qui định. 1.4. Nơi thực hiện Tại gi−ờng bệnh của phòng hậu phẫu. 59 60 2. Các b−ớc tiến hành * Chăm sóc, theo dõi 24 giờ đầu sau mổ: − Hộ sinh hoặc y tá-điều d−ỡng rửa tay theo qui định. 2.1. Theo dõi toàn thân − Tình trạng ng−ời bệnh mê hay tỉnh. − Nằm yên hay vật vã, giãy giụa − Có nôn hay không? − Quan sát da: Hồng hào, tím tái, ấm, nóng hay lạnh − Phù hay không? − Nhiệt độ cơ thể: Sốt hay không? 2.2. Theo dõi hô hấp − Ng−ời bệnh còn đặt nội khí quản hay không?Nếu còn ống nội khí quản đề phòng ng−ời bệnh có thể cắn ống nội khí quản. − Đếm nhịp thở 15 phút/lần; 20 phút/lần trong 2 giờ đầu, 1 giờ /lần trong những giờ sau. − Theo dõi những bất th−ờng về hô hấp nh− thở chậm, thở nhanh nông hay khó thở để xử trí kịp thời. − Thở oxy theo chỉ định của bác sĩ. 2.3. Theo dõi tuần hoàn − Đo huyết áp, đếm mạch 15 phút/lần; 20 phút /lần trong 2 giờ đầu, 1 giờ/lần trong những giờ sau, nếu có bất th−ờng phải báo bác sĩ ngay để xử trí kịp thời. − Nếu ng−ời bệnh có y lệnh sử dụng các thuốc trợ tim phải thực hiện y lệnh chính xác về hàm lựợng, liều l−ợng, thời gian dùng thuốc. 2.4. Theo dõi truyền dịch- truyền máu − Tr−ờng hợp truyền máu phải kiểm tra nhóm máu của ng−ời bệnh và nhóm máu của ng−ời cho máu, làm phản ứng chéo tr−ớc khi truyền cho ng−ời bệnh. − Theo dõi vị trí truyền,tốc độ truyền. − Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời những phản ứng trong khi truyền. 2.5. Theo dõi về tiết niệu − Ng−ời bệnh có tự đái đ−ợc không hay phải đặt ống thông tiểu. Nếu có đặt thông tiểu phải theo dõi và chăm sóc đề phòng nhiễm khuẩn ng−ợc dòng. − Theo dõi n−ớc tiểu về số l−ợng, màu sắc. 2.6. Theo dõi chảy máu và vết mổ − Vết mổ khô hay thấm dịch, thấm máu, báo bác sĩ xử trí kịp thời. − Có ra máu âm đạo hay không? − Nếu có ra máu theo dõi về số l−ợng, màu sắc. − Xác định sự co hồi tử cung, nếu là mổ đẻ qua: chiều cao tử cung, mật độ tử cung cứng hay mềm, máu chảy qua đ−ờng âm đạo? − Theo dõi phát hiện sớm dấu hiệu choáng do chảy máu trong (sắc mặt nhợt nhạt, chân tay lạnh, huyết áp hạ, mạch nhanh). 61 62 2.7. Dinh d−ỡng − Mổ sản - phụ khoa không liên quan đến đ−ờng tiêu hóa, nên có thể cho ng−ời bệnh uống n−ớc 2 giờ đầu sau mổ, với số l−ợng từ 15 đến 20ml một lần cách nhau 1 đến 2 giờ (nên uống n−ớc có điện giải nh− ORS, n−ớc cháo loãng ... không nên có đ−ờng ). Từ ngày thứ hai có thể cho ăn cháo loãng ít bột, ăn nhiều bữa tùy theo nhu cầu của ng−ời bệnh. 2.8. Vận động (không áp dụng cho ng−ời bệnh gây tê): Nếu ng−ời bệnh tỉnh cho vận động theo mức độ tăng dần: Co chân, duỗi tay, xoay mình, ngồi dậy tựa l−ng, ngồi không tựa l−ng, đứng ... 2. 9. Chăm sóc về tinh thần − Động viên, quan tâm để ng−ời bệnh bớt lo lắng. − H−ớng dẫn, giải thích cho ng−ời bệnh những điều cần thiết. * Chăm sóc, theo dõi từ giờ 25 trở đi: − Theo dõi mạch, huyết áp 3giờ/ lần trong 2 ngày đầu, sau đó có thể theo dõi 3 lần / ngày cho tới khi ra viện. − Nhiệt độ, nhịp thở 3 giờ / lần trong 2 ngày đầu, sau đó có thể 2 lần/ ngày. − Nếu có đặt ống dẫn l−u, theo dõi màu sắc, số l−ợng, tính chất dịch dẫn l−u. − Nếu có đặt ống thông tiểu theo dõi màu sắc, số l−ợng n−ớc tiểu, chú ý chăm sóc tránh nhiễm khuẩn ng−ợc dòng. − Tiếp tục theo dõi đ−ờng truyền tĩnh mạch để đề phòng và xử trí kịp thời các tai biến. − Theo dõi và chăm sóc ống nội khí quản, nếu ng−ời bệnh có đặt nội khí quản. − Theo dõi vết mổ, đánh giá tình trạng vết mổ, thay băng vết mổ theo y lệnh.Cắt chỉ vết mổ khi có chỉ định. − Vệ sinh răng miệng, thân thể, thay quần áo, chăn, ga cho ng−ời bệnh hàng ngày. − Tuỳ theo tình trạng ng−ời bệnh, mà giúp ng−ời bệnh tập vận động sớm, theo mức độ tăng dần. Chú ý: Những ng−ời bệnh mà từ giờ thứ 25 trở đi vẫn trong tình trạng nặng thì việc theo dõi, chăm sóc vẫn tiến hành nh− ng−ời bệnh sau mổ 24 giờ đầu. chăm sóc ng−ời bệnh điều trị bệnh phụ khoa 1. Nhận định − Chào, hỏi ng−ời bệnh − Nhận định bộ phận tổn th−ơng − Các dấu hiệu cơ năng − Toàn trạng: Thể trạng, tinh thần, có thiếu máu không, có phù không, có hạch ngoại biên không, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. − Tình trạng tinh thần ăn, ngủ, … − Điều kiện sinh hoạt, mức sống của ng−ời bệnh − Các triệu chứng thực thể 63 64 − ảnh h−ởng của tình trạng bệnh lý tại bộ phận sinh dục đến các bộ phận khác. − Y lệnh về các xét nghiệm − Y lệnh về thủ thuật − Y lệnh thuốc điều trị − Diễn biến quá trình điều trị 2. Lập kế hoạch chăm sóc (Tuỳ theo từng bệnh cụ thể để lập kế hoạch) − Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở: Nếu bình th−ờng 24 giờ/ lần, nếu có yếu tố nào bất th−ờng cần theo dõi nhiều lần hơn. − Theo dõi các dấu hiệu cơ năng: Cần chú ý theo dõi sát đặc biệt ở ng−ời bệnh có ra máu âm đạo, ít nhất 12 giờ/ lần. − Theo dõi đại, tiểu tiện. − Chế độ ăn đủ dinh d−ỡng, thức ăn dễ tiêu, tránh táo bón. − Chế độ vệ sinh thân thể và vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài. − Động viên ng−ời bệnh an tâm điều trị vì thông th−ờng các bệnh phụ khoa phải điều trị thời gian dài. − Nếu có xét nghiệm: Lập kế hoạch lấy bệnh phẩm, chuyển xét nghiệm đến khoa cận lâm sàng, lấy kết quả xét nghiệm… − Nếu có y lệnh làm thủ thuật: Chuẩn bị, phụ giúp bác sỹ làm thủ thuật. − Thực hiện chế độ thuốc theo y lệnh. 3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: + Ng−ời bệnh điều trị rối loạn kinh nguyệt, cần chú ý theo dõi mạch, huyết áp đặc biệt là mạch để phát hiện sớm những tr−ờng hợp mất máu cấp. + Ng−ời bệnh điều trị viêm nhiễm bộ phận sinh dục, cần chú ý theo dõi sát mạch, nhiệt độ. − Theo dõi các dấu hiệu cơ năng: + Sự ra máu âm đạo trong những tr−ờng hợp có rối loạn kinh nguyệt: Số l−ợng, màu sắc, có máu cục không… + Tình trạng khí h− trong tr−ờng hợp viêm nhiễm: Số l−ợng, màu sắc, mùi. + Đau bụng: Vị trí, tính chất, liên quan giữa đau bụng với các dấu hiệu cơ năng khác. − Theo dõi đại, tiểu tiện: Trong một số tr−ờng hợp bệnh lý phụ khoa ảnh h−ởng đến đại tiểu tiện, nên cần hỏi ng−ời bệnh xem tình trạng đại, tiểu tiện nh− thế nào, có liên quan gì với các dấu hiệu cơ năng khác không? − H−ớng dẫn ng−ời bệnh chế độ ăn uống hợp lý, giàu dinh d−ỡng (ví dụ với ng−ời bệnh điều trị rối loạn kinh nguyệt, chế độ ăn tăng c−ờng các thức ăn giàu sắt…), giúp ng−ời bệnh phục hồi sức khoẻ tốt. − H−ớng dẫn ng−ời bệnh vệ sinh thân thể, đặc biệt vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài để tránh bội nhiễm, ngày 2- 3 lần, sau khi đi đại tiện. 65 66 − Động viên ng−ời bệnh và ng−ời nhà của họ để ng−ời bệnh yên tâm điều trị, nhất là trong những tr−ờng hợp rối loạn kinh nguyệt có ảnh h−ởng đến toàn trạng. − Thực hiện các y lệnh, các thủ thuật theo chỉ định của bác sỹ. 4. Đánh giá Khi theo dõi các dấu hiệu cơ năng, cần đánh giá từng dấu hiệu và sự liên quan giữa các dấu hiệu đó với nhau, báo cáo với bác sỹ giúp cho chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. Đánh giá tiến triển của các dấu hiệu, để nhận định tiến triển của quá trình điều trị. 5. H−ớng dẫn ng−ời bệnh − Thực hiện đúng y lệnh điều trị − Chế độ ăn đầy đủ chất dinh d−ỡng − Vệ sinh thân thể, bộ phận sinh dục. Phụ giúp bác sỹ nạo buồng tử cung 1. Chuẩn bị 1.1. Ph−ơng tiện − Bộ dụng cụ nạo buồng tử cung gồm: + Kẹp sát khuẩn dài + Van âm đạo + Kẹp cổ tử cung + Th−ớc đo buồng tử cung + Nong cổ tử cung + Thìa nạo buồng tử cung − Vải trải − Găng tay − Bông cầu − Dung dịch sát khuẩn bethadin 10% − Lọ đựng bệnh phẩm có sẵn dung dịch cố định bệnh phẩm. − Thuốc: Giảm đau, chống choáng, tăng co tử cung. 1.2. Ng−ời bệnh − Giải thích cho ng−ời bệnh về chỉ định nạo buồng tử cung. − Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài − Uống thuốc giảm đau tr−ớc khi làm thủ thuật. 1.3. Thầy thuốc − Mũ, áo, khẩu trang − Rửa tay vô khuẩn 2. Phụ giúp bác sỹ trong quá trình làm thủ thuật (theo yêu cầu của bác sỹ) 67 68 3. Sau khi làm thủ thuật − Kiểm tra mạch, huyết áp − Chuyển ng−ời bệnh về gi−ờng − Thu dọn dụng cụ, chất thải và xử lý theo quy trình − Chuyển bệnh phẩm đến khoa giải phẫu bệnh − H−ớng dẫn và hỗ trợ chăm sóc sau nạo: + Nghỉ ngơi trong 4 – 6 giờ đầu sau nạo + Chế độ ăn giàu dinh d−ỡng, hợp khẩu vị + Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài 3-4 lần / ngày + Động viên ng−ời bệnh, tránh lo lắng buồn phiền nhiều ảnh h−ởng đến sức khoẻ. − Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp 4 – 6 giờ/ lần − Theo dõi ra máu âm đạo: + Bình th−ờng ra máu âm đạo ít dần, màu nhạt dần, không hôi. + Nếu ra máu âm đạo nhiều, hoặc ra máu loãng rồi lại ra máu đỏ t−ơi, hoặc có mùi hôi là bất th−ờng, cần báo bác sỹ ngay. − Theo dõi tiểu tiện, đại tiện 12 giờ/ lần. Phụ giúp bác sỹ chụp tử cung - ống dẫn trứng 1. Chuẩn bị 1.1. Ph−ơng tiện − Bộ dụng cụ: + Kẹp sát khuẩn dài + Van âm đạo + Kẹp cổ tử cung + Th−ớc đo buồng tử cung − Vải trải − ống thông nélaton − Bông cầu − Dung dịch bethadin 10% − Bơm tiêm và kim tiêm (2 chiếc: 1 chiếc để tiêm thuốc giảm đau, 1 chiếc để lấy thuốc cản quang). 1.2. Thuốc − Thuốc giảm đau: Atropin sunfat 0,25 mg x 1 ống − Thuốc chống choáng. − Thuốc cản quang. 1.3. Ng−ời bệnh − Giải thích về thủ thuật sẽ làm − Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài − Kiểm tra lại chỉ định − Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn 2. Phụ giúp bác sỹ trong quá trình làm thủ thuật (theo yêu cầu của bác sỹ) 69 70 3. Những việc sau khi làm thủ thuật − Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn − Thu dọn dụng cụ − H−ớng dẫn ng−ời bệnh thực hiện y lệnh sau thủ thuật: Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài. Dùng thuốc kháng sinh phòng nhiễm khuẩn. Phụ giúp bác sỹ sinh thiết cổ tử cung - niêm mạc tử cung 1. Chuẩn bị 1.1. Dụng cụ − Kẹp sát khuẩn − Van âm đạo (hoặc mỏ vịt) − Kẹp sinh thiết cổ tử cung − Th−ớc đo buồng tử cung, thìa nạo để sinh thiết niêm mạc tử cung − Bông cầu − Dung dịch bethadin − Khăn trải − Găng vô khuẩn − Dung dịch cố định bệnh phẩm − Thuốc giảm đau − Bơm tiêm, kim tiêm 1. 2. Ng−ời bệnh − Giải thích cho ng−ời bệnh về thủ thuật sẽ làm. − Ng−ời bệnh nằm t− thế phụ khoa 1. 3. Ng−ời làm thủ thuật − áo, mũ, khẩu trang − Rửa tay vô khuẩn 2. Phụ giúp bác sỹ trong quá trình làm thủ thuật (theo yêu cầu của bác sỹ) 3. Sau khi làm thủ thuật − Giúp ng−ời bệnh về t− thế thoải mái − Xử lý dụng cụ theo quy trình − Chuyển bệnh phẩm đến khoa giải phẫu bệnh − H−ớng dẫn ng−ời bệnh dùng thuốc sau thủ thuật theo y lệnh. − H−ớng dẫn ng−ời bệnh khám lại theo hẹn của bác sỹ. Ghi bệnh án, sổ sách, phiếu theo dõi Bệnh án, sổ sách, phiếu theo dõi... là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của ng−ời bệnh trong các cơ sở y tế, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng. Hồ sơ đ−ợc ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, nghiên cứu 71 72 khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, giúp cho việc đánh giá chất l−ợng điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ. 1. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ − Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ phải đ−ợc ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên ng−ời bệnh, địa chỉ, tuổi, số gi−ờng...). − Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị, chăm sóc, thuốc men do chính mình thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã đ−ợc ghi vào hồ sơ của ng−ời bệnh. − Tất cả thông số theo dõi phải đ−ợc ghi vào phiếu theo dõi hàng ngày, mô tả tình trạng ng−ời bệnh càng cụ thể càng tốt, không ghi những câu chung chung. Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của ng−ời bệnh sáng, chiều trong ngày. − Ng−ời bệnh nặng, ng−ời bệnh sau mổ, cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ. Chỉ dùng chữ ký hiệu viết tắt phổ thông khi thật cần thiết. − Ng−ời bệnh từ chối sự chăm sóc, cần ghi rõ lý do từ chối. Ng−ời bệnh mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của ng−ời bệnh hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ. 2. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ Trong tr−ờng hợp phải sao chép lại hồ sơ, phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp. Hồ sơ phải đ−ợc bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không đ−ợc cho ng−ời bệnh tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật của chuyên môn. Khi ng−ời bệnh xuất viện, hồ sơ phải đ−ợc hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện để l−u giữ. 3. Các loại hồ sơ Bệnh án Bảng theo dõi ng−ời bệnh Bảng kế hoạch chăm sóc Các loại phiếu theo dõi Các loại sổ sách: Sổ bàn giao trực, sổ thuốc, sổ thủ thuật, sổ bàn giao mẹ con, sổ chứng sinh, sổ hội chẩn, sổ theo dõi ng−ời bệnh nặng.... 4. Cách ghi chép một số loại hồ sơ 4.1. Bệnh án Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của ng−ời bệnh, qua đó thầy thuốc có thể hiểu đ−ợc hoàn cảnh gia đình, tình hình t− t−ởng, bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, diễn biến bệnh tình của ng−ời bệnh. Bệnh án gồm 2 phần chính sau: 4.1.1. Phần hành chính Họ, tên, tuổi ng−ời bệnh, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, nơi ở, địa chỉ cơ quan, họ tên ng−ời thân và địa chỉ khi cần liên lạc, số hồ sơ. 73 74 4.1.2. Phần chuyên môn: bác sĩ ghi chép 4.2. Bảng theo dõi mạch, nhiệt độ 4.2.1. Thủ tục hành chính Điều d−ỡng khi tiếp nhận ng−ời bệnh vào viện, mỗi bệnh án phải kèm theo một bảng theo dõi mạch, nhiệt. Ng−ời điều d−ỡng phải ghi đầy đủ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, số gi−ờng, họ tên ng−ời bệnh, tuổi, giới tính, chẩn đoán. 4.2.2. Cách ghi và kẻ bảng: tham khảo bài “ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn” trong tài liệu Điều d−ỡng cơ bản. 4.3. Phiếu theo dõi và chăm sóc ng−ời bệnh − Dùng cho tất cả ng−ời bệnh nằm viện, trừ ng−ời bệnh hộ lý cấp I và II. − Ghi đủ và rõ vào phần hành chính − Khi chăm sóc ng−ời bệnh phải ghi rõ ngày, giờ − Ghi tất cả những diễn biến bất th−ờng của ng−ời bệnh trong ngày. − Ghi rõ cách xử trí và chăm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra − Sau khi thực hiện kế hoạch chăm sóc, phải ghi tên ng−ời thực hiện. 4.4. Bảng kế hoạch chăm sóc ng−ời bệnh Dùng cho ng−ời bệnh hộ lý cấp I và II Ghi đủ và rõ phần hành chính Cột ngày giờ ghi rõ ràng. Cột nhận định tình trạng ng−ời bệnh: Ghi rõ tình trạng ng−ời bệnh thay đổi trong ngày. Cột kế hoạch chăm sóc: Lập kế hoạch theo thứ tự −u tiên nặng tr−ớc nhẹ sau. Cột thực hiện kế hoạch: Ghi lại tất cả hành động chăm sóc và xử trí của Hộ sinh đối với ng−ời bệnh. Cột đánh giá: Ghi lại tình trạng bệnh tại thời điểm đánh giá có phù hợp với kế hoạch và mục tiêu chăm sóc không? Nếu kết quả ch−a tốt, phải điều chỉnh lại kế hoạch chăm sóc cho phù hợp với mục tiêu đề ra. 4.5. Các sổ sách khác Ghi chép sổ đúng loại qui định: Sổ khám bệnh, sổ vào viện, sổ thủ thuật... Ghi đủ các thông tin theo yêu cầu của sổ. Tổng hợp số liệu hàng ngày của từng sổ để thuận tiện cho việc báo cáo cuối tháng. Phá thai bằng ph−ơng pháp hút thai chân không 1. Chào khách hàng 2. Hỏi − Họ tên, tuổi − Nghề nghiệp − Địa chỉ − Tiền sử bệnh tật (bệnh nội, ngoại, phụ khoa) từ tr−ớc đến nay có mắc bệnh gì không? Nếu có điều trị ở đâu, kết quả điều trị nh− thế nào? 75 76 − Tiền sử kinh nguyệt: Bắt đầu có kinh nguyệt năm bao nhiêu tuổi, chu kỳ, thời gian của kinh nguyệt, màu sắc, số l−ợng kinh, trong khi thời gian kinh nguyệt có hiện t−ợng gì kèm theo không? − Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, số lần đẻ, sảy, nạo hút. Có băng huyết, nhiễm khuẩn khi đẻ, sảy, nạo hút không? − Kỳ kinh cuối 3. Khám − Khám toàn trạng: Thể trạng, da, niêm mạc, mạch, nhiệt độ, huyết áp. − Khám bụng: Có phản ứng thành bụng không, có khối u không, có sờ thấy tử cung trên mu không? Nếu có bất th−ờng, mời bác sỹ hoặc chuyển tuyến trên. − Khám âm đạo bằng mỏ vịt: Mở mỏ vịt quan sát âm đạo, cổ tử cung xem có tổn th−ơng không, nếu có tổn th−ơng cho khách hàng điều trị theo phác đồ tùy vào tổn th−ơng, sau 5 ngày khám lại hoặc chuyển tuyến trên. − Khám âm đạo bằng tay: Xác định thể tích tử cung có t−ơng xứng với thời gian chậm kinh không, mật độ, t− thế. − Phần phụ 2 bên có gì bất th−ờng không? − Làm test thử thai. − Siêu âm (nếu cần). − Ký cam kết tự nguyện phá thai. Sau khi hỏi và thăm khám, xác định khách hàng có thể áp dụng đ−ợc biện pháp phá thai bằng hút thai chân không hay không. Nếu không đ−ợc chuyển tuyến hoặc mời bác sỹ. 4. Chuẩn bị 4.1. Chuẩn bị dụng cụ − Kẹp sát khuẩn dài 25 cm x 2 chiếc. − Van âm đạo x 2 chiếc. − Kẹp cổ tử cung x 1 chiếc. − Bơm Karmann x 1 chiếc. − ống hút các cỡ − Găng tay vô khuẩn x 2 đôi. − Khăn (săng) hấp x 1 chiếc. − Bông cầu vô khuẩn. − Cồn iod (Dung dịch bethadin 10%) − Thuốc giảm đau: Paracetamol 500 mg − Thuốc gây tê lidocain 1% x 1 ống − Bơm kim tiêm 4.2. Ng−ời thực hiện thủ thuật − Rửa tay xà phòng d−ới vòi n−ớc chảy. − Trang phục y tế: áo choàng, quần, mũ, khẩu trang, kính bảo hộ. 77 78 5. Qui trình thực hành Các b−ớc tiến hành • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Giúp ng−ời phụ nữ nằm t− thế phù hợp. Cho ng−ời phụ nữ uống thuốc giảm đau tr−ớc 30 phút. Khám xác định kích th−ớc và t− thế của tử cung, khám 2 phần phụ để loại trừ chửa ngoài tử cung. Thay găng vô khuẩn. Sát khuẩn ngoài theo trình tự: Từ trong ra ngoài, từ trên xuống d−ới, sát khuẩn hậu môn sau cùng. Trải khăn sạch d−ới mông: H−ớng dẫn khách hàng nâng cao mông, ng−ời làm thủ thuật đặt khăn d−ới mông khách hàng, sao cho tay mình không chạm vào bàn và cũng không chạm vào chân, mông của khách hàng. Đặt van bộc lộ cổ tử cung: Đặt van ở phía x−ơng cùng, (trong tr−ờng hợp đặt 1 van mà không bộc lộ đ−ợc cổ tử cung, thì đặt van thứ 2 ở phía x−ơng mu). Sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo: Sát khuẩn theo thứ tự lỗ cổ tử cung cổ tử cung các túi cùng âm đạo Kẹp cổ tử cung: Kẹp ở vị trí 12 giờ hoặc 6 giờ, kẹp cách mép cổ tử cung khoảng 1 cm. Gây tê cạnh cổ tử cung bằng lidocain 1%, điểm 4 giờ và 8 giờ (phải thử phản ứng tr−ớc khi làm thủ thuật). Đo buồng tử cung bằng ống hút: Đ−a ống hút qua lỗ cổ tử cung từ từ (sao cho ống hút không chạm vào thành âm đạo), đến khi cảm giác đầu ống hút chạm đáy tử cung thì dừng lại, nhìn dấu chấm xanh trên ống hút ở lỗ ngoài cổ tử cung. Nong cổ tử cung (nếu cần). Tạo áp lực âm ở bơm hút Karmann. Lắp ống hút vào bơm hút (chú ý nếu ống hút nhỏ thì cần ống nối để sao cho không có khoảng trống giữa bơm hút và ống hút). Hút thai: Nhẹ nhàng kéo ống hút và bơm hút ra, sao cho ống hút chỉ ra đến eo tử cung, sau đó đẩy ống hút vào chạm đáy tử cung. Vừa đ−a ống hút, vừa nhẹ nhàng xoay ống hút để cho cửa xổ của ống hút đi khắp bề mặt của buồng tử cung. Chất hút sẽ đ−ợc kéo vào lòng bơm hút. Khi bơm hút đầy hoặc khi buồng tử cung đã sạch (tay có cảm giác ráp ráp trên bề mặt buồng tử cung và không thấy chất hút chảy vào trong bơm hút, dịch trong ống hút có bọt hồng) thì dừng lại. Tháo bơm hút và ống hút ra khỏi buồng tử cung. Nếu xác định buồng tử cung ch−a sạch thì lặp lại thao tác hút. Tháo kẹp cổ tử cung. Sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo. Tháo van. Kiểm tra tổ chức hút đ−ợc, đánh giá thủ thuật đã hoàn thành. Xử lý dụng cụ và chất thải theo đúng qui trình. Ghi sổ/ phiếu theo dõi. 79 80 6. Theo dõi, chăm sóc sau hút thai. 6.1. Theo dõi: Mạch, huyết áp và sự ra máu âm đạo ít nhất 30 phút sau thủ thuật, 15 phút kiểm tra một lần. 6.2. Phát thuốc hoặc kê đơn thuốc kháng sinh (5 – 7 ngày). 6.3. T− vấn cho khách hàng sau hút thai. − H−ớng dẫn khách hàng nghỉ ngơi ít nhất 24 giờ sau hút. − Ăn uống bình th−ờng. − Tránh giao hợp đến khi hết ra máu âm đạo. − Nếu có các vấn đề bất th−ờng, cần đến khám lại ngay: Sốt, ra máu âm đạo kéo dài trên 1 tuần, đau bụng dữ dội. − Nếu không có gì bất th−ờng, hẹn khám lại sau 2 tuần. − Truyền thông t− vấn về các biện pháp tránh thai, h−ớng dẫn khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai thích hợp ngay sau hút thai, để tránh có thai lại ngay sau khi hút thai. giáo dục sức khỏe về vệ sinh phụ nữ 1. Chào khách hàng 2. Hỏi − Họ tên, tuổi − Nghề nghiệp − Địa chỉ − Tiền sử kinh nguyệt − Tiền sử sản khoa 3. Trao đổi với khách hàng Về cách vệ sinh mà hàng ngày khách hàng th−ờng thực hiện. 4. Thảo luận với khách hàng Những việc cần làm về vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh giao hợp. − Dùng ngôn ngữ phổ thông, dễ hiểu. − Nội dung thảo luận đề cập đến những vấn đề khách hàng có nhu cầu, không nên lặp lại những vấn đề mà khách hàng đã biết, đã làm. − Gợi ý để khách hàng chủ động thảo luận cùng ng−ời hộ sinh, không nên áp đặt, buộc khách hàng nghe theo. − Lắng nghe những vấn đề khách hàng nêu ra và cùng thảo luận. − Sử dụng các ph−ơng tiện truyền thông phù hợp với nội dung t− vấn và phù hợp với trình độ của khách hàng. 5. H−ớng dẫn khách hàng Cách phát hiện một số triệu chứng bất th−ờng để đi khám kịp thời 6. Chào khách hàng. 81 82 Môn học 16 Chăm sóc bà mẹ thời kỳ thai nghén Phần 1. Kế hoạch chăm sóc Chăm sóc thai phụ sẩy thai 1. Nhận định 1.1. Nhận định chung + Các yếu tố về tiền sử bệnh tật, tiền sử sản - phụ khoa nhiều khi có liên quan chặt chẽ đến lần sẩy thai này. + Tiền sử bệnh tật: Ng−ời bệnh bị mắc các bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh nhiễm khuẩn (đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn đặc hiệu nh−: giang mai, Toxoplasma...). + Tiền sử sản - phụ khoa: Ng−ời bệnh có thể bị sảy thai, thai chết trong tử cung... trong các lần có thai tr−ớc. Đôi khi đ−ợc phát hiện khối u và dị dạng ở bộ phận sinh dục. + Các yếu tố về điều kiện sống, sinh hoạt hàng ngày của thai phụ. 1.2. Nhận định tình trạng hiện tại của ng−ời bệnh: + Đau tức nặng vùng hạ vị, đau mỏi l−ng hoặc đau bụng từng cơn. + Ra máu từ tử cung: máu ra ít hoặc nhiều, đỏ sẫm hoặc đỏ t−ơi lẫn máu cục, có khi băng huyết. + Toàn thân: Mệt mỏi, lo lắng, mất ngủ, thiếu máu, mạch nhanh, huyết áp hạ nếu máu chảy nhiều. + Có hoặc không có cơn co tử cung. + Cổ tử cung còn dài, đóng kín hoặc đã xoá mở. + Tử cung to t−ơng đ−ơng với tuổi thai. 2. Những vấn đề cần chăm sóc/ chẩn đoán chăm sóc − Ng−ời bệnh mệt mỏi, mất ngủ do lo lắng về tình trạng thai nghén bất th−ờng. − Nguy cơ sảy thai do ra máu âm đạo. − Ng−ời bệnh thiếu máu hoặc suy tuần hoàn do chảy máu (khi thai đang sẩy hoặc đã sẩy thai). − Nguy cơ nhiễm khuẩn buồng tử cung do sót rau hoặc can thiệp thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn... 3. Lập kế hoạch chăm sóc − Giảm lo lắng, mệt mỏi và mất ngủ: + Quan tâm động viên ng−ời bệnh. + Giúp đỡ ng−ời bệnh trong các sinh hoạt th−ờng ngày, cho ng−ời bệnh ăn uống đầy đủ chất dinh d−ỡng, thức ăn dễ tiêu. + Theo dõi mạch, huyết áp, da – niêm mạc, sắc mặt. + Thực hiện thuốc an thần theo y lệnh. 83 84 − Giảm nguy cơ sẩy thai: + H−ớng dẫn ng−ời bệnh nghỉ tuyệt đối tại gi−ờng khi còn đau bụng và ra máu. + H−ớng dẫn ng−ời bệnh ăn uống đủ chất, thức ăn dễ tiêu sẽ phòng chống đ−ợc táo bón. + Theo dõi dấu hiệu đau bụng, ra máu và các rối loạn kèm theo. + Thực hiện thuốc giảm co, thuốc nội tiết theo y lệnh. − Giảm mức độ chảy máu khi thai đang sẩy hoặc đã sẩy: + Chuẩn bị ng−ời bệnh và dụng cụ kịp thời, phụ giúp thầy thuốc làm thủ thuật. + Thực hiện thuốc giảm đau, thuốc tăng co, thuốc chống rối loạn đông máu, chống thiếu máu và suy tuần hoàn...theo y lệnh. + Theo dõi số l−ợng- màu sắc máu trong và sau nạo. − Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau nạo: + Theo dõi nhiệt độ, số l−ợng - màu sắc - mùi của sản dịch. + H−ớng dẫn, trợ giúp ng−ời bệnh vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài hàng ngày. + Thực hiện kháng sinh theo y lệnh. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Hỏi thăm về gia đình, sức khỏe và bệnh tật của ng−ời bệnh. Nói về khả năng chuyên môn để ng−ời bệnh yên tâm tin t−ởng. − Cho ng−ời bệnh uống thuốc an thần: Diazepam, gardenal (nếu có chỉ định). − Đặt ng−ời bệnh nằm nghỉ tuyệt đối tại gi−ờng, h−ớng dẫn hoặc trợ giúp ng−ời bệnh vận động nhẹ nhàng khi cần thiết. − H−ớng dẫn hoặc cho ng−ời bệnh ăn thức ăn giầu đạm, dễ tiêu, ăn thêm rau quả t−ơi. − Theo dõi biểu hiện đau bụng và ra máu âm đạo. − Tiêm (hoặc uống) thuốc nội tiết hoặc giảm co: Progesteron, papaverin, spasmagil...(theo y lệnh). − Đặt ng−ời bệnh nằm trên bàn theo t− thế sản khoa, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thông đái, trải vải (săng), tiêm thuốc giảm đau, chuẩn bị bộ dụng cụ nạo thai. Phụ giúp thầy thuốc làm thủ thuật. − Đặt ng−ời bệnh nằm đầu thấp sau khi nạo. − Đếm mạch, đo huyết áp trong và sau nạo. − Theo dõi số l−ợng, màu sắc máu chảy ra từ âm đạo. − Thực hiện y lệnh tiêm (hoặc uống): Oxytocin, transamin, truyền dịch hoặc máu nếu có chỉ định. − Đo nhiệt độ hàng ngày. − Quan sát, đánh giá về số l−ợng- màu sắc-mùi của máu ra âm đạo. − Vệ sinh thân thể, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài. − Tiêm hoặc cho ng−ời bệnh uống kháng sinh theo y lệnh. 85 86 5. Đánh giá chăm sóc − Chăm sóc có hiệu quả khi: + Ng−ời bệnh thoải mái, ăn ngủ đ−ợc, đỡ mệt mỏi, đỡ thiếu máu, đau bụng và chảy máu giảm dần, thai đ−ợc bảo tồn. + Ng−ời bệnh đ−ợc can thiệp thủ thuật kịp thời, không xảy ra biến chứng trong và sau nạo. − Chăm sóc ch−a có hiệu quả khi: + Ng−ời bệnh còn lo lắng, mất ngủ, mệt mỏi, thiếu máu, thai bị sẩy. + Xảy ra biến chứng trong và sau nạo. chăm sóc thai phụ chửa ngoài tử cung 1. Nhận định 1.1. Tiền sử Viêm phần phụ cấp hoặc mạn tính, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử mổ chửa ngoài tử cung. 1.2. Bệnh sử − Chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, ra máu kéo dài. − Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, có cơn đau trội lên, đau nhiều nh− ngất xỉu. 1.3. Hiện tại − Toàn trạng: Da, niêm mạc, sắc mặt, dấu hiệu sinh tồn. − Mệt mỏi, mất ngủ, ăn uống kém, hoa mắt chóng mặt. Nếu khối thai vỡ gây chảy máu nhiều ng−ời bệnh có biểu hiện sốc mất máu. − Ra máu âm đạo ít một, đỏ sẫm, có khi có cảm giác mót đại tiện, tiểu tiện... − Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị hoặc đau bụng dữ dội. 2. Những vấn đề cần chăm sóc/ chẩn đoán chăm sóc − Ng−ời bệnh mệt mỏi, mất ngủ do lo lắng, do đau bụng, ra huyết hoặc sợ phải can thiệp phẫu thuật. − Ng−ời bệnh thiếu máu thiếu hụt tuần hoàn do chảy máu. 3. Lập kế hoạch chăm sóc 3.1. Giảm lo lắng, mất ngủ cho ng−ời bệnh − Động viên, chăm sóc ng−ời bệnh trong thời gian theo dõi hoặc chờ đợi phẫu thuật. − Thực hiện thuốc an thần theo y lệnh. 3.2.Giảm thiếu máu và rối loạn tuần hoàn − Chuẩn bị ng−ời bệnh để xác định bệnh sớm và phẫu thuật kịp thời. − Bồi phụ khối l−ợng tuần hoàn tr−ớc, trong và sau phẫu thuật. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Hỏi về tình trạng bệnh tật và sức khỏe. 87 88 − Đặt ng−ời bệnh nằm nghỉ tuyệt đối tại gi−ờng, lau ng−ời bằng n−ớc ấm, − Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thay băng vệ sinh, váy sạch trong thời gian theo dõi và chờ đợi phẫu thuật. − Chuẩn bị ng−ời bệnh để khám và siêu âm, lấy n−ớc tiểu để thử HCG, lấy máu để làm xét nghiệm cơ bản. − Chuẩn bị ng−ời bệnh tr−ớc mổ và chuyển ng−ời bệnh lên phòng mổ, bàn giao ng−ời bệnh cho nhân viên nhà mổ. − Truyền máu cùng nhóm và các dung dịch thay thế. Tiêm thuốc chống sốc theo y lệnh. − Đo huyết áp, đếm mạch, quan sát màu sắc da, niêm mạc ... tr−ớc trong và sau mổ. − Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác, kịp thời. 5. Đánh giá chăm sóc 5.1. Hiệu quả chăm sóc tốt khi − Ng−ời bệnh an tâm tin t−ởng, đỡ lo lắng, mất ngủ. − Đ−ợc xác định bệnh sớm, phẫu thuật kịp thời. − Thiếu máu ít, không bị suy tuần hoàn. 5.2. Hiệu quả chăm sóc ch−a tốt khi − Ng−ời bệnh lo lắng, mất ngủ, thiếu máu, rối loạn tuần hoàn. − Đ−ợc xác định bệnh muộn, phẫu thuật không kịp thời. chăm sóc thai phụ Chửa trứng 1. Nhận định 1.1. Số lần có thai 1.2. Tuổi và tiền sử: Tuổi khi có thai trên 40 hoặc d−ới 20, tiền sử bị chửa trứng, thai chết trong tử cung, sẩy thai. 1.3. Toàn trạng: Da, niêm mạc, sắc mặt, dấu hiệu sinh tồn. 1.4. Bệnh sử và hiện tại − Ra máu tự nhiên, ít một, kéo dài dai dẳng, lúc đỏ t−ơi, lúc đỏ sẫm. Nếu máu ra nhiều đỏ t−ơi, lẫn máu cục th−ờng là do sẩy trứng. − Buồn nôn, nôn nhiều, không ăn uống đ−ợc, phù, lo lắng, mất ngủ. − Ng−ời gầy sút thiếu máu có khi mạch nhanh, huyết áp hạ, hoa mắt chóng mặt. − Ho, khó thở tức ngực. − Thu hồi tử cung. − Nang hoàng tuyến − Sau nạo hoặc sẩy trứng máu âm đạo ra nhiều hoặc rong huyết do tử cung co hồi kém do sót trứng hoặc do biến chứng ác tính. 2. Những vấn đề cần chăm sóc/ chẩn đoán chăm sóc − Ng−ời bệnh mệt mỏi, ngủ kém do lo lắng về tình trạng thai nghén bất th−ờng. 89 90 − Thiếu máu hoặc suy tuần hoàn do rong huyết hoặc chảy máu nhiều. − Nguy cơ biến chứng sau sẩy hoặc sau nạo thai trứng, biến chứng ung th− nguyên bào nuôi. − Nguy cơ nhiễm khuẩn do rong huyết kéo dài. 3. Lập kế hoạch chăm sóc 3.1. Giảm lo lắng, mệt mỏi, mất ngủ − Giải thích, động viên, nâng cao thể trạng, chế độ ăn loãng dễ tiêu. − Thực hiện thuốc an thần theo y lệnh. 3.2. Giảm thiếu máu, chảy máu trong và sau nạo trứng − Chuẩn bị ng−ời bệnh, dụng cụ, phụ giúp thầy thuốc nạo trứng sớm. − Thực hiện y lệnh truyền dung dịch tăng co, tiêm thuốc tăng co trong và sau nạo. Bồi phụ khối l−ợng tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn. − Theo dõi tình trạng toàn thân, biểu hiện chảy máu, sự thu hồi tử cung trong và sau nạo. 3.3. Giảm nguy cơ biến chứng − Nguy cơ nhiễm khuẩn: + Theo dõi nhiệt độ, màu sắc và mùi của sản dịch, sự co hồi tử cung. + Thực hiện kháng sinh theo y lệnh. + H−ớng dẫn hoặc làm vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài. − Nguy cơ biến chứng ung th− rau: + Xác định yếu tố nguy cơ cao. + Theo dõi sự thu hồi tử cung, các dấu hiệu khác: Hoa mắt, nhức đầu khó thở. + Chuẩn bị ng−ời bệnh siêu âm và xét nghiệm n−ớc tiểu định l−ợng HCG. + H−ớng dẫn ng−ời bệnh khám lại theo lịch và áp dụng các biện pháp tránh thai trong thời gian theo dõi. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Thăm hỏi, khích lệ động viên ng−ời bệnh, cho ng−ời bệnh ăn uống đầy đủ. − Ng−ời bệnh đ−ợc uống thuốc an thần: Diazepam, Rotunda (theo y lệnh). − Chuẩn bị và phụ giúp thầy thuốc nạo hút trứng. − Thực hiện y lệnh: Truyền dung dịch oxytocin trong quá trình nạo cho đến khi hết ra máu. Truyền máu cùng nhóm và các dung dịch thay thế nếu có suy tuần hoàn. Tiêm các thuốc khác nh− transamin, oxytocin theo y lệnh. − Quan sát sắc mặt, đo huyết áp, đếm mạch, xác định thu hồi tử cung, đánh giá về số l−ợng máu chảy trong và sau nạo. + Theo dõi toàn trạng, sắc mặt, da niêm mạc. + Đo nhiệt độ phát hiện sớm sốt sau nạo. + Đánh giá màu sắc và mùi của sản dịch. + Xác định yếu tố nguy cơ cao: Mẹ lớn tuổi, chửa trứng lặp lại... 91 92 + Theo dõi số l−ợng, thời gian ra máu, sự thu hồi tử cung, kích th−ớc nang hoàng tuyến. + Thực hiện y lệnh. + Lấy n−ớc tiểu định l−ợng HCG theo lịch. + H−ớng dẫn ng−ời bệnh khám lại theo lịch, áp dụng các biện pháp tránh thai 2 năm sau nạo trứng. 5. Đánh giá chăm sóc 5.1. Chăm sóc có hiệu quả: Ng−ời bệnh thoải mái, ăn uống đ−ợc, tăng cân, hết thiếu máu, không xảy ra biến chứng trong và sau nạo. Ng−ời bệnh đ−ợc khám lại đầy đủ theo lịch, không có biến chứng, không có thai trong 2 năm theo dõi. 5.2. Chăm sóc ch−a có hiệu quả: Ng−ời bệnh mệt mỏi, thiếu máu, sút cân, xuất hiện biến chứng trong và sau nạo; không đ−ợc khám lại đầy đủ. chăm sóc thai phụ Thai chết trong tử cung 1. Nhận định 1.1. Tiền sử bệnh tật − Mẹ mắc bệnh nội khoa mạn tính, bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc thai nghén, nhiễm độc hoá chất… − Thai chết trong tử cung, thai dị dạng, thai bất đồng nhóm máu với mẹ… − Toàn trạng: Da, niêm mạc, sắc mặt, dấu hiệu sinh tồn. 1.2. Tình trạng bệnh lý − Có biểu hiện thai phát triển: Bụng to lên, có dấu hiệu nghén, thai máy… − Biểu hiện thai chết: Hết nghén, bụng nhỏ dần, ra máu âm đạo, thai không máy, vú c−ơng tiết sữa. 1.3. Cận lâm sàng − Siêu âm thấy hình ảnh thai chết. − Xét nghiệm máu: Fibrinogen giảm. 2. Những vấn đề cần chăm sóc/ chẩn đoán chăm sóc − Mệt mỏi do lo lắng, mất ngủ vì tình trạng thai nghén bất th−ờng. − Thiếu máu hoặc suy tuần hoàn do chảy máu trong hoặc sau sẩy (hoặc sau nạo). − Nguy cơ nhiễm khuẩn sau sảy, sau nạo thai chết trong tử cung. 3. Lập kế hoạch chăm sóc 3.1. Giảm mệt mỏi do lo lắng mất ngủ cho ng−ời bệnh − Động viên ng−ời bệnh an tâm, ăn uống tăng đạm, nghỉ ngơi tuyệt đối. − Thực hiện thuốc an thần theo y lệnh 3.2. Giảm thiếu máu hoặc suy tuần hoàn − Chuẩn bị ng−ời bệnh, dụng cụ để tiến hành thủ thuật kịp thời. 93 94 − Thực hiện thuốc tăng co, thuốc chống rối loạn đông máu, máu và các dịch thay thế theo y lệnh. − Theo dõi mạch, huyết áp, sự thu hồi tử cung, sự ra máu âm đạo. 3.3. Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn − Theo dõi thân nhiệt. − Theo dõi sản dịch về số l−ợng, mùi, màu sắc. − Thực hiện thuốc kháng sinh theo y lệnh. − H−ớng dẫn hoặc làm vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Hỏi thăm về tình trạng sức khỏe, giải thích về tình trạng thai, động viên để ng−ời bệnh an tâm tin t−ởng. − Cho ng−ời bệnh ăn uống đầy đủ chất dinh d−ỡng, ăn tăng đạm, nằm nghỉ tuyệt đối tại gi−ờng. − Ng−ời bệnh đ−ợc nạo thai chết trong tử cung sớm, phát hiện kịp thời biến chứng chảy máu. − Đếm mạch, đo huyết áp, đo nhiệt độ, theo dõi màu sắc da, niêm mạc. − Khám sự thu hồi tử cung, đánh giá số l−ợng, màu sắc của máu và sản dịch. − H−ớng dẫn hoặc vệ sinh thân thể, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, đóng khố sạch. − Tiêm hoặc cho ng−ời bệnh uống thuốc an thần: Diazepam, Rotulda…theo y lệnh. − Tiêm thuốc tăng co, thuốc chống rối loạn đông máu: Oxytocin, transamin theo y lệnh. − Truyền máu hoặc các dịch thay thế theo y lệnh. − Tiêm kháng sinh theo y lệnh. 5. Đánh giá chăm sóc 5.1. Hiệu quả chăm sóc tốt − Ng−ời bệnh đỡ lo lắng, ngủ đ−ợc. − Ng−ời bệnh đỡ thiếu máu, không xẩy ra biến chứng (nhiễm khuẩn hoặc chảy máu). 5.3. Hiệu quả chăm sóc ch−a tốt − Ng−ời bệnh còn lo lắng, mất ngủ. − Ng−ời bệnh vẫn thiếu máu hoặc có biến chứng (chảy máu hoặc nhiễm khuẩn). chăm sóc thai phụ Rau tiền đạo 1. Nhận định − Tiền sử: + Bệnh tật + Thai nghén + Điều kiện sống, sinh hoạt hàng ngày, phong tục tập quán nh−: đẻ nhiều, đẻ dày, nạo hút thai nhiều lần… − Toàn trạng: Da, niêm mạc, sắc mặt, dấu hiệu sinh tồn. 95 96 − Đau bụng, ra máu âm đạo, tính chất ra máu âm đạo. − Đại, tiểu tiện − Các xét nghiệm 2. Những vấn đề cần chăm sóc/ chẩn đoán chăm sóc − Ng−ời bệnh mệt mỏi, lo lắng về bệnh do mất máu − Nguy cơ chảy máu, thiếu máu do rau bám không đúng vị trí − Nguy cơ thai kém phát triển, đẻ non do mất máu − Nguy cơ nhiễm khuẩn do chảy máu kéo dài 3. Lập kế hoạch chăm sóc − Cho sản phụ nằm nghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co. − Theo dõi toàn trạng, theo dõi ra máu, sự phát triển của thai. − H−ớng dẫn chế độ ăn, nâng cao thể trạng − Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, vệ sinh thân thể − Thực hiện y lệnh 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Đếm mạch, đo nhiệt độ, huyết áp, đếm nhịp thở, quan sát da, niêm mạc, sắc mặt, ghi phiếu theo dõi, phát hiện thiếu máu, sốc. − Xem số l−ợng máu ra âm đạo, màu sắc, thời gian − Nắn tử cung xem ngôi thai có bất th−ờng không − Đếm nhịp tim thai phát hiện suy thai − H−ớng dẫn cho sản phụ ăn đủ chất dinh d−ỡng, thức ăn ăn dễ tiêu, không ăn các chất kích thích và gia vị − Cho sản phụ nằm nghỉ tuyệt đối tại gi−ờng − Làm vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài ngày 3 lần, thay váy áo, khăn vệ sinh vô khuẩn − Thực hiện y lệnh đầy đủ, kịp thời và chính xác. 5. Đánh giá − Hiệu quả chăm sóc tốt Sản phụ đ−ợc chăm sóc theo dõi đầy đủ, đ−ợc điều trị kịp thời và chính xác; mạch, huyết áp ổn định, số l−ợng máu ra ít, tim thai tốt. Ng−ời bệnh đỡ lo lắng, ngủ đ−ợc. Ng−ời bệnh giảm thiếu máu, không xẩy ra biến chứng (nhiễm khuẩn hoặc chảy máu). − Hiệu quả chăm sóc ch−a tốt + Ng−ời bệnh còn lo lắng, mất ngủ. + Ng−ời bệnh còn thiếu máu hoặc có biến chứng (chảy máu hoặc nhiễm khuẩn, tim thai có thể bị suy, thai kém phát triển). chăm sóc thai phụ Rau bong non 1. Nhận định − Tiền sử: + Bệnh tật, điều kiện sinh sống, điều kiện lao động. 97 98 + Thai nghén − Sự hiểu biết của ng−ời bệnh về rau bong non − Mức độ lo lắng, mức độ khó chịu của ng−ời bệnh − Tính chất đau bụng: + Thời gian cơn đau + Tần số cơn đau + Mức độ đau + Vị trí đau − Cơn co tử cung: + Thời gian + Tần số + C−ờng độ + Tr−ơng lực cơ tử cung ngoài cơn co tử cung − Theo dõi tim thai liên tục, nhằm đánh giá: + Nhịp tim thai cơ bản + Thay đổi nhịp tim thai cơ bản + Sự thay đổi nhịp tim thai và kiểu thay đổi ( DIP ) + Thời gian hồi phục sau nhịp chậm của tim thai − Tính chất, số l−ợng máu ra âm đạo − Sự thay đổi chiều cao tử cung, vòng bụng 30phút/lần − Cận lâm sàng. 2. Các vấn đề cần chăm sóc/ chẩn đoán chăm sóc − Ng−ời bệnh mệt mỏi, lo lắng, thiếu hụt kiến thức về vấn đề rau bong non. − Đau do tình trạng rau bong non gây nên − Nguy cơ tổn th−ơng cho thai do chảy máu và bong rau − Thiếu hụt n−ớc và điện giải do chảy máu 3. Lập kế hoạch chăm sóc − Cho ng−ời bệnh nằm nghỉ hoàn toàn tại nơi yên tĩnh, thoáng, ấm. − Theo dõi toàn trạng, theo dõi ra máu, tim thai, mức độ đau bụng và sự co cứng của tử cung. − Cung cấp thông tin cho ng−ời bệnh về rau bong non − Giải thích cho ng−ời chồng và gia đình ng−ời bệnh − Sử dụng các ph−ơng pháp giảm đau không dùng thuốc nếu thích hợp. − Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, vệ sinh thân thể − Thực hiện y lệnh kịp thời, đầy đủ và chính xác. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Cung cấp thông tin cho ng−ời bệnh về rau bong non: + Nguyên nhân + Biểu hiện + ảnh h−ởng của rau bong non tới cuộc đẻ + Hậu quả có thể có cho mẹ, cho con − Tr−ớc khi tiến hành bất cứ can thiệp nào trên ng−ời bệnh cần giải thích cho ng−ời chồng và gia đình ng−ời bệnh những vấn đề sau: 99 100 + Vì sao phải tiến hành can thiệp + Cách thức tiến hành + Kết quả có thể đạt đ−ợc − Sử dụng các ph−ơng pháp giảm đau không dùng thuốc nếu thích hợp: + Thay đổi t− thế + Kỹ thuật th− giãn + Cách thở − Báo cho bác sỹ mọi thay đổi của tim thai − Chuẩn bị đầy đủ các ph−ơng tiện, thuốc cấp cứu trẻ ngạt − Báo cho bác sỹ mọi thay đổi của các dấu hiệu sinh tồn của ng−ời bệnh và các thay đổi ở tử cung nh−: + Tử cung không mềm sau khi hết cơn co tử cung + Ng−ời bệnh đau bụng ngày càng tăng + Ng−ời bệnh thay đổi ý thức hoặc hành vi + Máu ra âm đạo tăng + L−ợng n−ớc tiểu giảm − Cho ng−ời bệnh nằm nghỉ hoàn toàn tại nơi yên tĩnh, thoáng, ấm − Chuẩn bị ng−ời bệnh, vệ sinh thân thể, vệ sinh vùng mổ, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, giải thích cho ng−ời bệnh và gia đình, chuẩn bị dụng cụ và ph−ơng tiện cho mổ cấp cứu lấy thai. − Thực hiện y lệnh đầy đủ, kịp thời và chính xác. 5. Đánh giá − Hiệu quả chăm sóc tốt: Việc chăm sóc đ−ợc đánh giá là tốt khi các dấu hiệu đ−ợc theo dõi sát, phát hiện sớm các diễn biến bất th−ờng và báo cáo kịp thời. Thực hiện y lệnh chính xác và có hiệu quả. − Hiệu quả chăm sóc ch−a tốt: + Ng−ời bệnh còn lo lắng, mất ngủ, không đ−ợc theo dõi sát, không phát hiện đ−ợc sớm các dấu hiệu bất th−ờng để xử trí kịp thời. + Ng−ời bệnh có biến chứng. chăm sóc thai phụ doạ đẻ non và đẻ non 1. Nhận định 1.1. Tiền sử Các yếu tố về tiền sử bệnh tật, tiền sử sản phụ khoa nhiều khi có liên quan chặt chẽ đến lần sẩy thai này. + Tiền sử bệnh tật: Ng−ời bệnh bị mắc các bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh nhiễm khuẩn toàn thân và nhiễm khuẩn đ−ờng sinh dục, bệnh béo phì, cao huyết áp, nhiễm độc thai nghén... + Tiền sử sản - phụ khoa: Các bất th−ờng của tử cung nh−: tử cung dị dạng, tử cung có u xơ, hở cổ tử cung. Các bệnh lý khi có thai: rau tiền đạo, rau bong non, đa ối, thiểu ối, đa thai… 101 102 + Các sang chấn vào vùng bụng: Ngã, bị đánh đập, bị phẫu thuật. + Các yếu tố kinh tế, xã hội: Thiếu ăn, nghèo đói, lao động vất vả. 1.2. Tình trạng hiện tại của ng−ời bệnh Doạ đẻ non: + Đau mỏi l−ng hoặc đau bụng từng cơn do cơn co tử cung, dần dần đau tăng lên. + Kèm theo đau bụng, có thể ra máu, hoặc có thể chỉ ra nhày hồng. + Cổ tử cung còn dài, đóng kín, tim thai vẫn đập đều. + Tử cung to t−ơng đ−ơng với tuổi thai. Đẻ non: + Toàn thân: Mệt mỏi, lo lắng, mất ngủ, tâm lý sản phụ không ổn định. + Cơn co tử cung ngày một tăng, cổ tử cung xoá mở dần + Thành lập đầu ối. + Tim thai vẫn đập đều. + ăn uống, nghỉ ngơi, vệ sinh. 2. Những vấn đề cần chăm sóc/ chẩn đoán chăm sóc − Ng−ời bệnh mệt mỏi, mất ngủ do lo lắng về tình trạng thai nghén. − Nguy cơ doạ đẻ non, đẻ non do ra máu âm đạo và có cơn co tử cung. − Nguy cơ nhiễm khuẩn trong những tr−ờng hợp bị rỉ ối. 3. Lập kế hoạch chăm sóc − Giảm lo lắng, mệt mỏi và mất ngủ: + Quan tâm động viên ng−ời bệnh. + Giúp đỡ thai phụ trong các sinh hoạt th−ờng ngày, cho thai phụ ăn uống đầy đủ chất dinh d−ỡng, thức ăn dễ tiêu. + Theo dõi mạch, huyết áp, da, niêm mạc, sắc mặt. + Thực hiện thuốc theo y lệnh. − Giảm nguy cơ doạ đẻ non, đẻ non: + H−ớng dẫn thai phụ nghỉ tuyệt đối tại gi−ờng khi còn đau bụng và ra máu. + H−ớng dẫn thai phụ ăn uống đủ chất, thức ăn dễ tiêu và phòng chống đ−ợc táo bón. + Theo dõi dấu hiệu đau bụng, ra máu và các rối loạn kèm theo. + Thực hiện thuốc theo y lệnh. − Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn trong và sau đẻ nếu có rỉ ối: + Theo dõi mầu sắc, mùi n−ớc ối. + Theo dõi nhiệt độ, số l−ợng- màu sắc-mùi của sản dịch. + H−ớng dẫn, trợ giúp thai phụ vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài hàng ngày. + Thực hiện kháng sinh theo y lệnh. 103 104 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 4.1. Doạ đẻ non − Hỏi thăm về gia đình, sức khỏe và bệnh tật của thai phụ. Cho thai phụ biết về khả năng chuyên môn để thai phụ yên tâm tin t−ởng. − Theo dõi toàn trạng: Quan sát da, niêm mạc, sắc mặt, đo huyết áp, đo nhiệt độ, đếm mạch và ghi phiếu chăm sóc. − Cho thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối tại gi−ờng, khuyên thai phụ nằm nghiêng nhiều hơn về bên trái, h−ớng dẫn hoặc trợ giúp thai phụ vận động nhẹ nhàng khi cần thiết. − H−ớng dẫn hoặc cho thai phụ ăn thức ăn giầu đạm, dễ tiêu, ăn thêm rau quả t−ơi. − Theo dõi biểu hiện đau bụng và ra máu âm đạo. − Theo dõi tình trạng thai: Sự phát triển của thai, cử động của thai, đếm nhịp tim thai và ghi phiếu theo dõi. − Thực hiện thuốc theo y lệnh đầy đủ, chính xác và kịp thời. 4.2. Đẻ non − Giải thích cho thai phụ và gia đình tình trạng thai không thể giữ đ−ợc, động viên để thai phụ yên tâm. − Theo dõi toàn trạng: Quan sát da, niêm mạc, sắc mặt, đo huyết áp, đo nhiệt độ, đếm mạch và ghi phiếu chăm sóc. − Theo dõi sát sự chuyển dạ, chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, ph−ơng tiện, thuốc, tiến hành đỡ đẻ nh− bình th−ờng. − Chú ý đầy đủ ph−ơng tiện cấp cứu chăm sóc sơ sinh non yếu ngạt. − Chăm sóc mẹ cần theo dõi sát để phát hiện tai biến chảy máu sau khi sinh. − H−ớng dẫn hoặc cho thai phụ ăn thức ăn giầu đạm, dễ tiêu, ăn thêm rau quả t−ơi. H−ớng dẫn vận động sau đẻ đề phòng bế sản dịch. − Vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thay khăn vệ sinh vô khuẩn để đề phòng nhiễm khuẩn. − Nếu chuyển sơ sinh non yếu lên tuyến trên thì thực hiện theo ph−ơng pháp chuột túi. H−ớng dẫn cho bà mẹ cách chăm sóc và nuôi con. − Thực hiện thuốc theo y lệnh đầy đủ, chính xác, kịp thời.. 5. Đánh giá chăm sóc 5.1. Chăm sóc có hiệu quả khi − Thai phụ thoải mái, ăn ngủ đ−ợc, đỡ mệt mỏi, đau bụng và ra máu giảm dần, thai đ−ợc bảo tồn đến khi đủ tháng. − Nếu chuyển dạ đẻ non, thai phụ đ−ợc can thiệp thủ thuật kịp thời, không xảy ra biến chứng trong và sau đẻ, sơ sinh đ−ợc chăm sóc tốt. 5.2. Chăm sóc ch−a có hiệu quả khi: Thai phụ không thoải mái, lo lắng, ăn ngủ kém, mệt mỏi, đau bụng vẫn còn ra máu, thai khó đ−ợc bảo tồn đến khi đủ tháng… 105 106