Siêu âm chấn thương thận

SIÊU ÂM CHẤN THƯƠNG THẬNTS. BÙI VĂN LỆNHThS. NGUYỄN ĐÌNH MINHKhoa CĐHA – BV Việt ĐứcĐại cươngChấn thương thận ngày càng tăng và xảy ra ở người đang độ tuổi lao động. Theo J.C. ETIENNE, chấn thương thận chiếm 24,2% trong chấn thương bụng, xếp sau chấn thương lách. A. OMAR và R.O.FOURCADE thấy chấn thương thận chiếm 3,1% trong chấn thương, nam > nữ Nguyên nhân rất đa dạng, nguyên nhân hàng đầu là tai nạn giao thông, sau đó là tai nạn lao động và thể thao.Ở nước ta, theo thông kê của tác giả Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, trong số 182 tr.hợp chấn thương thận ở khoa tiết niệu bệnh viện Việt-Đức (1982-1993), tai nạn lao động chiếm 37,36%, tai nạn giao thông 30,76%, tai nạn sinh hoạt 23,62%, tai nạn thể thao 2%. Hiện nay, tỷ lệ chấn thương thận do tai nạn giao thông là hàng đầu.Cơ chế chấn thương thậnThận là tạng đặc, nặng, giàu mạch máu được bảo vệ trong một bao xơ ít đàn hồi. Đồng thời thận lại nằm trong lớp mỡ sau phúc mạc và chỉ được cố định bằng cuống thận. Do vậy thận tương đối di động. Thận có thể bị chấn thương do những cơ chế sau:Chấn thương trực tiếp vào hố thắt lưng hoặc hạ sườn gây đè ép thận vào x.sườn, cột sống hoặc thành lưng.Chấn thương thẳng góc với thận làm vỡ thận.Sự dừng lại đột ngột làm thận bị vỡ do va vào khối xương lân cận hay do bị văng mạnh căng ra, hay gây nên sự kéo giật làm tổn thương cuống thận.Các dạng tổn thươngĐụng dập: tổn thương nhu mô có chảy máu và thoát nước tiểu tạo thành ổ; phù nề tổ chức kẽ; chức năng thận bình thườngVết thương: xé rách nhu mô và bao thận kèm theo tổn thương mạch máu và ống thận; máu và nước tiểu thoát ra qua vêt thương tạo thành ổ tụ dịch hỗn hợp, khi lớn sẽ gây chèn ép nhu mô, đài bể thận và mạch máu.Rách đường bài xuất: nước tiểu thoát ra tạo thành khối tụ dịch cạnh bể thận (Urinome)Rách bao thận: tạo thành ổ tụ máu quanh thậnCác dạng tổn thươngTổn thương mạch máu: do đụng dập trực tiếp hay kéo dãn đột ngộtVết thương mạch máu: gây mất hoàn toàn hay không hoàn toàn cấp máu nhu mô thận, tụ máu quanh vị trí tổn thươngThận có thể chịu đựng được thiếu máu trong vòng 80 phútTổn thương các mạch nhỏ gây nhồi máu khu trú ở các thùy thậnTổn thương kết hợp: gan, lách, tụy, thân đối diệnPhân loại chấn thương thậnPhân loại của Chatelain:Loại I: Đụng dập thận hoặc rách nhu mô thận nông kèm theo máu tụ dưới bao thận. Tổn thương này không thông với đường bài xuất, đồng thời bao thận vẫn nguyên vẹn. Hình dáng thận không thay đổi. Loại này chiếm khoảng 75-85% các trường hợp chấn thương thận.Độ IĐộ IĐộ IĐộ IPhân loại chấn thương thậnLoại II: Đụng dập thận với đường rách sâu vào vùng tuỷ thận và thông với đường bài xuất, bao thận cũng bị rách, nhưng các phần thận không bị tách ra xa, do vậy hình dáng thận cũng không thay đổi. Loại tổn thương này thường có trào nước tiểu ra khỏi đường dẫn xuất và thường chiếm khoảng 10-15% các trường hợp.Độ IIĐộ IIPhân loại chấn thương thậnLoại III: Vỡ thận thành hai, ba hay nhiều mảnh thông với đường bài xuất, các mảnh vỡ bị đẩy ra xa nhau làm cho hình dáng thận thay đổi. Loại tổn thương này thường gây tràn máu, tràn nước tiểu ra quanh thận và ra khoang sau phúc mạc. chiếm khoảng 7-10% các trường hợp chấn thương thận.Độ IIIPhân loại chấn thương thậnLoại IV: tổn thương cuống thận. Các tổn thương động mạch hay gặp (70%). Có hai loại tổn thương:Đứt đm thận hoàn toàn: gây thiếu máu đột ngột và nặng  chảy máu nhiều và hoại tử thận nhanh chóng, máu tụ lớn SPM , huyết động học không ổn định. Tuy vây, Đm có thể co lại và bị huyết khối gây cầm máu tự nhiên.Đứt đm không hoàn toàn: hay gặp hơn. Do tổn thương lớp nội mạc, thường bị đứt ngang gây nên huyết khối hoặc bóc tách dưới nội mạc, gây nên sự thiếu máu nhu mô trầm trọng. Một số tr. hợp tổn thương lớp áo ngoài ảnh hưởng tới lớp áo giữa và lớp nội mạc.Các tổn thương tĩnh mạch đơn thuần hiếm hơn (20%), gây chảy máu nặng do không có sự tự cầm máu.Tổn thương toàn bộ cuống thận (đ.mạch + t.mạch) chiếm khoảng 10% tr.hợp.Độ IVĐộ IVChẩn đoán lâm sàngTriệu chứng cơ năng:Đau vùng thắt lưng và chướng bụngTrong đa số các trường hợp chấn thương thận.Đau tăng theo tiến triển của thương tổn ở thận, lan lên góc sườn hoành, xuống hố chậu (do máu tụ, nước tiểu thấm ra vùng sau phúc mạc). Đau tăng là do khối máu tụ ở thắt lưng tăng.Bụng chướng, nôn cũng hay gặp, do máu tụ kích thích sau phúc mạc. Điển hình là co cứng nửa bụng bên thận bị chấn thươngChẩn đoán lâm sàngTriệu chứng cơ năng:Đái ra máu: Dấu hiệu khách quan trong chấn thương thận, có giá trị theo dõi, đánh giá và tiên lượng.Gặp trong đa số các tr.hợp (80-90%), là tổn thương có thông với đài bể thận.Ngay sau chấn thương bệnh nhân đái ra máu đỏ tươi. Màu sắc nước tiểu có giá trị tiên lượng: máu đỏ tươi chứng tỏ đang chảy máu tiến triển, máu sẫm nâu và vàng là khả năng máu có thể tự cầm được. Đái ra máu tái phat sau 7- 15 ngày gặp trong tr.hợp tổ chức thân gập nát hoại tử, không thể tự liền, cần phải can thiệp ngoại khoa.Mức độ đái máu đôi khi cũng không phù hợp với mức độ tổn thương vì 24 đến 36% không có đáu máu. Chẩn đoán lâm sàngTriệu chứng thực thể:Máu tụ hố thắt lưng, khi thăm khám lâm sàng vùng thắt lưng thấy đầy hơn bình thường, căng nề và rất đau, vùng thắt lưng co cứng. Bầm tím tụ máu dưới da vùng hố thắt lưng.Khối máu tụ tăng nhanh thì bụng chướng và co cứng nửa bụng càng rõ.Chẩn đoán lâm sàngTriệu chứng toàn thân:Sốc: gặp khoảng 25-30%. Sốc xảy ra ở những trường hợp chấn thương thận với các tổn thương nặng như giập nát thận, đứt cuống thận, đa chấn thương.Thiếu máu cấp: Biểu hiện da và niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, mạch nhanh, huyết áp hạ.Các thể lâm sàngThể đa chấn thương: Khoảng 43,2% chấn thương thận nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương. Các tổn thương hay gặp là các tạng đặc trong ổ bụng, nhất là lách. Chấn thương thận có thể phối hợp với các chấn thương như: sọ não, lồng ngực. Các dấu hiệu chấn thương thận có thể bị che lấp bởi các dấu hiệu do chấn thương các tạng phối hợp, nhất là trong những trường hợp sốc. Vì vậy cần phải tiến hành thăm khám một cách toàn diện tỉ mỹ tránh bỏ sót tổn thương. Các thể lâm sàngThể chấn thương với thận bệnh lý: Các bệnh lý sẵn có từ trước làm cho thận dễ bị tổn thương hơn. Có mấy loại: Bất thường về hình dạng và vị trí: thận lạc chỗ (thận nằm ở hố chậu hay tiểu khung), thận móng ngựa.Thận ứ nước: do sỏi, do u chèn ép ... dễ bị tổn thương và mức độ nặng hơn. Các tr.chứng ls không điển hình, không có đái máu, đau thắt lưng xuất hiện chậm, có thể biểu hiện các dấu hiệu bụng cấp.U thận lành tính hoặc ác tính dễ chảy máu gây nên các khối máu tụ dưới bao hay quanh thận khi chấn thương. Trên siêu âm, CLVT có thể có dấu hiệu như một đụng dập thận đơn thuần.Các thể lâm sàngThể chấn thương thận ở trẻ em:Xảy ra ở thận bình thường hoặc thận dị dạng bẩm sinh. Các triệu chứng lâm sàng khác người lớn. Khoảng 55% số trẻ em bị chấn thương thận có biểu hiện đau vùng hố thắt lưng và >1/2 số này biểu hiện đau ngay khi bị chấn thương rất nhẹThăm khám CĐHACác thăm khám gồm: chụp HTN, siêu âm, UIV, CLVT, chụp mạch máuSiêu là thăm khám được lựa chọn đầu tiênCLVT khi có đa chấn thương phối hợpKhi siêu âm thận bình thường, UIV không ngấm thuốc  nghi ngờ tổn thương mạch thậnChụp mạch thận: huyết khối, rách đm, tm, tụ máu thoát thuốc trong nhu mô, rò động-tĩnh mạch thậnSiêu âm chấn thương thậnCác dấu hiệu siêu âmCho thấy hình thái của thận, các tổn thương nhu mô, tình trạng các khoang quanh thận và cạnh thận, tìm kiếm những tổn thương các tạng khác phối hợp.Siêu âm cho phép xác định các tổn thương bệnh lý có thể có từ trước của thận cũng như của HTN.Siêu âm chấn thương thậnCác dấu hiệu tổn thương tại thận Đụng dập nhu mô thận: vùng thay đổi cấu trúc âm nằm ở vùng ngoại vi, có thể là vùng âm không đều hoặc vùng ít âm hoặc những nốt ít âm rải rác trong nhu mô. Ranh giới không rõ.Các khối máu tụ trong nhu mô thận: Biểu hiện dưới dạng một dải mỏng nếu thể tích nhỏ (từ 0,5-2ml) hoặc nốt tròn không đều với thể tích từ 2-5ml nằm ở vùng ngoại vi. Thường tăng âm ngay sau khi bị chấn thương, giai đoạn này khó phân biệt với hình đụng dập nhu mô, sau đó dần dần trở nên ít âm và cuối cùng là rỗng âm khi các cục máu đông đã bị tiêu (sau 24giờ).Siêu âm chấn thương thậnCác dấu hiệu tổn thương tại thận Các đường vỡ thận: dải âm không đều, thường là giảm âm, đi ngang qua nhu mô làm mất liên tục nhu mô và đường viền bao thận, gây đẩy nhu mô thận về 2 phía. Tổn thương thường đi kèm với các vùng đụng dập nhu mô, tụ máu trong nhu mô và tụ máu quanh thận. Ở giai đoạn muộn, khi máu đông đã tan, đường vỡ có hình trống âm chạy từ nhu mô vào xoang thận làm mất liên tục nhu mô và đường viền bao thận. Đường vỡ có thể thẳng, ngoằn nghèo, chữ Y, bờ không đều, có thể một hay nhiều đường vỡ.Siêu âm chấn thương thậnCác dấu hiệu tổn thương tại thận Tổn thương đài bể thận: Siêu âm khó đánh giá tổn thương đài bể thận. có thể thấy hình các nốt giảm âm nhỏ rải rác trong đài bể thận gợi ý các cục máu đông. Đài và bể thận giãn vì bít tắc do cục máu đông, tổn thương niệu quản hay do các khối máu tụ chèn ép.Siêu âm chấn thương thậnCác tổn thương ở vùng hố thậnKhối máu tụ thay đổi theo thời gian: Máu tụ có hình rỗng âm  có âm vang và tăng âm( sau khoảng 6 giờ do sự tạo thành các cục máu đông )  rỗng âm (cục máu tan). Hình ảnh khối máu tụ rất thay đổi. Ban đầu thấy thận to, đường bờ không rõ nét, có dải tăng âm quanh thận. Về sau khối máu tụ trở thành rỗng âm dạng dịch. Vị trí tụ máu dựa vào sự liên quan giữa đường viền bao thận, lớp mỡ quanh thận và khối máu tụ:Tụ máu dưới bao: hình thấu kính hai mặt lồi đè ép nhu mô thậnTụ máu quanh thận: Thận có thể bị đè đẩy, nhu mô không bị đè ép.Tụ máu cạnh thận: Là tụ máu trong khoang SPM, được phân cách với thận bởi một dải tăng âm tương ứng với lớp mỡ quanh thận. Thường gây đè đẩy thận rất nhiều. Siêu âm chấn thương thậnCác tổn thương ở vùng hố thậnPhân biệt khối máu tụ và tụ nước tiểu do vỡ đường bài xuất: Các khối máu tụ có sự thay đổi cấu trúc âm trong khi khối tụ nước tiểu sẽ rỗng âm ngay lập tức sau chấn thương và không thay đổi cấu trúc âm theo thời gian. Trong chấn thương thận sự tụ nước tiểu đơn thuần hầu như rất hiếm mà thường phối hợp tụ máu-nước tiểu.Siêu âm có thể phát hiện các khối tụ máu có thể tích từ 10ml. Mức độ tụ máu SPM thường không tương xứng với mức độ tổn thương tại thận.Siêu âm chấn thương thậnTổn thương cuống thận:Các tổn thương đ.mạch và t.mạch thận thường khó đánh giá trên siêu âm, ngay cả với siêu âm doppler, do cản trở của hơi trong các quai ruột do liệt ruột và sự bất động của bn. Tổn thương cuống thận thường nặng nề nên ít khi có thời gian để thăm khám siêu âm. Khi chụp U.I.V thấy thận câm, nhưng siêu âm cho hình ảnh thận bình thường và tụ máu sau phúc mạc lan rộng hoặc tụ máu vùng rốn thận  có thể có tổn thương cuống thận  nên chụp CLVT hoặc chụp mạch máu cấp cứu để xác định.Siêu âm chấn thương thậnCác tổn thương phối hợp:Thăm khám siêu âm chấn thương phải toàn diện nhằm xác định các tổn thương phối hợp như tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (gan, lách, tuỵ), các thành phần sau phúc mạc (động mạch, tĩnh mạch chủ dưới, cơ đái chậu).Siêu âm phát hiện và đánh giá các bệnh lý hoặc bất thường của thận và HTN tồn tại từ trước có ảnh hưởng tới sự tiên lượng các tổn thương thận do chấn thương.Siêu âm chấn thương thậnTóm lại:Siêu âm là thăm khám đơn giản, không xâm phạm, chi phí thấp, sẳn có, đánh giá được các tổn thương hình thái giải phẫu của thận và tình trạng các khoang quanh và cạnh thận, đồng thời xác định các bất thường có từ trước đó và tìm kiếm các tổn thương phổi hợp của các tạng trong ổ bụng. Một số hạn chế của siêu âm: Không đánh giá được chức năng thận Khó chẩn đoán các tổn thương cuống thận Gặp khó khăn do bệnh nhân chướng hơi, bất động, khó tìm kiếm được cửa sổ siêu âm để thấy được thận:MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CHẤN THƯƠNG THẬNTụ máu dưới bao thận tráiVỡ thận phảiTụ máu dưới bao thận tráiTụ máu dưới bao thận phảiVỡ mất mạch cực dưới thậnVỡ mất mạch cực dưới thận / chụp mạchTụ máu dưới baoVỡ thận trái và tụ máu quanh thậnMáu cục bể thậnDi chứng của chấn thương thậnKhối tụ dịch, nước tiểu hay gặp ở vùng thấp dưới rốn thậnCác ổ áp xe hóa do tụ dịch nhiễm trung sau chấn thươngPhình mạch sau do tổn thương mạch máu trong chấn thươngKết luậnChấn thương thận rất hay gặp, chỉ định thăm khám phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàngSiêu âm là thăm khám có giá trị phân tích hình thái tổn thươngCLVT bổ sung cho các hạn chế cua siêu âm, ở các cơ sở sẵn có máy chụpUIV là thăm khám có ý nghĩa cung cấp thêm thông tin cho siêu âm, nhất là các cơ sở không có CLVTNên chú ý các tổn thương nặng (độ III và IV) và tổn thương phối hợp