Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

HAIVNChương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt NamPhòng lây truyền HIVtừ mẹ sang con (PLTMC)Mục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:Mô tả các cách lây truyền HIV từ mẹ sang con (LTMC)Giải thích được các yếu tố nguy cơ LTMCMô tả được các cách để phòng LTMCGiải thích được cách sử dụng thuốc ARV trong thai kỳ và để PLTMCTổng quan: HIV ở Phụ nữ (1)Toàn cầu có khoảng 15,9 triệu phụ nữ trưởng thành nhiễm HIV65% số người nhiễm HIV ở khu vực nam Sahara – châu Phi là phụ nữ43% số người nhiễm HIV ở vùng Caribê là phụ nữTỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV ở châu Mỹ La tinh, châu Á và Đông Âu đang ngày càng tăngTổng quan: HIV ở Phụ nữ (2)Tỷ lệ % số phụ nữ nhiễm HIV (1990-2007)WHO và CDC. Phòng tránh lây truyền HIV từ mẹ sang con – Gói tập huấn nguyên gốc, bản dự thảo tháng 1/2008. NămPhía nam SaharaToàn cầuVùng CaribeChâu ÁĐông Âu &Trung ÁChâu Mỹ Latinh% phụ nữ mang thai xét nghiệm HIV Châu Phi phía nam SaharaĐông & Nam PhiTây & Trung PhiChâu Mỹ Latinh & CaribeChâu Âu & Trung ÁTrung Đông & Bắc PhiĐông Á, Nam Á & Đông Nam Á Toàn bộ các quốc gia thu nhập thấp và trung bình17%Tỷ lệ phần trăm Phụ nữ mang thai được xét nghiệm HIV vào các năm 2005, 2008, 2009Hướng tới tiếp cận phổ quát: Mở rộng can thiệp ưu tiên HIV/AIDS trong lĩnh vực y tế, theo WHO, UNICEF, UNAIDS, 2010Phần trăm phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị thuốc ARV để PLTMC 2005, 2008, 200932%% PNMT nhiễm HIV nhận thuốc ARV dự phòng LTMCCận SaharaChâu PhiĐông & Nam PhiTây & Trung PhiChâu Mỹ Latin & CaribeChâu Mỹ LatinhVùng CaribeĐông Á, Nam Á & Đông Nam Á Châu Âu & Trung ÁBắc Phi& Trung ĐôngToàn bộ các quốc gia thu nhậpk thấp và trung bình32%Hướng tới tiếp cận phổ quát: Mở rộng can thiệp ưu tiên HIV/AIDS trong lĩnh vực y tế, theo WHO, UNICEF, UNAIDS, 2010Lây truyền từ mẹ sang con (LTMC) ở Việt NamDữ liệu giám sát trọng điểm quốc gia:Tỷ lệ hiện mắc HIV ở Việt Nam là 0,5%Tỷ lệ hiện mắc HIV-1 ở phụ nữ trước sinh là 0,4% (0-1,9%)Hàng năm có 1,5-2 triệu trẻ sinh6000-7000 trẻ bị phơi nhiễm HIV lúc sinh Sinh bệnh học và các Yếu tố nguy cơ đối với lây truyền HIV từ mẹ sang conCâu hỏi: Nêu ra 3 giai đoạn chính mà người mẹ có thể truyền HIV cho con?Tổng quan về LTMC (1)LTMC có thể xảy ra trong giai đoạn: Mang thai (5-10%)Chuyển dạ và đẻ (10-20%)Cho con bú (10-15%)Khi không can thiệp, tỷ lệ LTMC chung là 25-40%Tổng quan về LTMC (2)10-20%5-10%10-15%Mang thaiCho con búLúc sinhSinh bệnh học: Lây truyền HIV trong thời kỳ mang thaiHIV có thể từ máu mẹ qua màng rau vào thaiTrong những tháng cuối thai kỳ, màng rau giãn mỏng tạo thuận lợi cho HIV đi quaCác tế bào CD4 chứa HIV cũng có thể thâm nhiễm qua rau vào thaiSinh bệnh học: Lây truyền HIVtrong lúc chuyển dạ/đẻ Các yếu tố tạo thuận lợi cho sự lây truyền:Các cơn co tử cung và ra máuTrợt âm đạo và cổ tử cung, các bệnh lây truyền qua đường tình dục có loét  chảy máuThương tổn hoặc trợt ở thai  chảy máu do cắt tầng sinh môn, kẹp lấy thai hoặc giác hútEm bé nuốt dịch âm đạo có HIVSinh bệnh học: Lây truyền HIV trong thời kỳ cho con búNguy cơ lây truyền trong thời kỳ cho con bú phụ thuộc vào:Thực hành cho trẻ bú an toànTránh cho ăn hỗn hợp cùng bú mẹGiai đoạn cho trẻ bú:Giai đoạnTỷ lệ lây truyền chung6 tháng đầu 20-35%18-24 tháng30-45%Động não nhóm: Nêu những yếu tố nguy cơ của LTMC?Các yếu tố nguy cơ LTMC (1)Trước sinhBệnh HIV tiến triển ở người mẹTải lượng virus cao ở người mẹ:LTMC 35.000 - lây truyền trong tử cung cao hơnTải lượng virus > 10.000 - lây truyền trong lúc đẻ cao hơnCác yếu tố nguy cơ LTMC (2)Trong đẻVỡ ối sớm kéo dài > 4 giờViêm rau ốiĐẻ đường âm đạo so với đẻ mổ khi tải lượng virus > 1000Các thủ thuật xâm nhập Điện cực da đầu, v.vCác yếu tố nguy cơ LTMC (3)Sau sinhCho con bú, nguy cơ cao hơn khi:Thời gian cho bú kéo dài Cho ăn hỗn hợp trong 6 tháng đầuNhiễm trùng vúTrẻ có tổn thương trong miệngTrẻ sinh non, sinh thiếu cânCác yếu tố nguy cơ LTMC (3)Các nguy cơ khácCác bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt là những bệnh có loétSử dụng ma túy bất hợp phápTình trạng dinh dưỡngCác can thiệp PLTMCHoạt động nhóm nhỏ: Nêu những cách để phòng tránh lây truyền từ mẹ sang con?Các chiến lược PLTMCCan thiệp PLTMC đúng lúc sẽ cứu các em béLoại can thiệpCách tiếp cận chungNhững bước đầu tiênXét nghiệm HIV trong thai kỳCan thiệp trước sinhTư vấn và xét nghiệm HIVThuốc ARV để PLTMCCan thiệp lúc sinhXét nghiệm nhanh HIVTránh các thủ thuật xâm nhậpCan thiệp sau sinhCung cấp thuốc ARV cho trẻ mới sinhTránh cho trẻ bú mẹSử dụng phương pháp mổ đẻ để giảm LTMCMổ đẻ có kế hoạch ở tuần 38 của thai kỳ làm giảm nguy cơ lây truyền xuống khoảng 50%Tuy nhiên, nguy cơ phẫu thuật có thể vượt quá lợi ích tiềm tàng ở những nơi không thường xuyên thực hiện phẫu thuật nàyKhông được khuyến cáo trừ khi có chỉ định sản khoaĐiều trị kháng virus trong thai kỳ và PLTMCARV trong thai kỳTình trạng MẹHành độngNếu sức khỏe người mẹ cần điều trị (đáp ứng tiêu chuẩn ARV)Cho phác đồ ARV 3 thuốcNếu sức khỏe người mẹ chưa cần phải điều trị (chưa đủ đáp ứng tiêu chuẩn ARV)PLTMC với phác đồ ARV một hoặc hai thuốc để thai nhi giảm phơi nhiễm với HIV của mẹĐiều trị ARV ba thuốc cho phụ nữ mang thaiNêu những tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị ARV ba thuốc cho phụ nữ mang thai ở Việt Nam? Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở phụ nữ mang thai và không mang thai là như nhauTiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở phụ nữ mang thaiCD4 ≤ 350 tế bào/mm³ không kể giai đoạn lâm sàngGiai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bất kể số lượng tế bào CD4Sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS, Bộ Y tế, tháng 11 năm 2011Các thuốc ARV dùng trong thai kỳTên thuốcGhi chúAZTAn toàn và hiệu quảĐã được dùng lâu dài để PLTMC3TCAn toànDễ dung nạpĐộc tính thấpNVP hay PI(LPV/r ở VN)3 NRTItrong những tình huống đặc biệtCác phác đồ ARV khuyến cáo trong thai kỳAZT + 3TC + NVPHướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y tế, 2009.Điều kiệnThuốc thay thếKhi không dùng được AZT Thay AZT bằng d4T hoặc ABC Khi không dùng được NVPAZT + 3TC + EFV (tuổi thai > 12 tuần) hoặc AZT + 3TC + LPV/r hoặcAZT + 3TC + ABC Lưu ý: Quá mẫn NVPCác tác dụng phụ phổ biến nhất là phát ban và biến cố bất lợi trên ganNguy cơ phát ban có triệu chứng kèm theo nhiễm độc gan ở phụ nữ có CD4 > 250 cao hơn gấp 9,8 lầnKhông rõ liệu nguy cơ này có gia tăng ở phụ nữ mang thai hay không, cho dù đã có các trường hợp được báo cáoCác thuốc ARV cần tránh trong thai kỳEfavirenzCó thể gây quái thai trong 3 tháng đầu (nhưng không phải là chỉ định để đình chỉ thai nghén)D4T + DDI kết hợpNhiễm toan lactic với gan nhiễm mỡ, có thể tử vongTenofovirGiảm khoáng hoá xương ở động vật nhưng lợi ích lớn hơn rủi roIndinavirGia tăng nguy cơ lý thuyết gây tăng bilirubin máu ở trẻPhác đồ PLTMC ở Việt NamTải lượng virus và nguy cơ LTMCTải lượng virus cao ở người mẹ là nguy cơ chủ yếu dẫn đến LTMCĐiều này ủng hộ quan điểm cho rằng nguy cơ lây truyền liên quan mật thiết tới tổng tiếp xúc của trẻ và virusDo đó, làm giảm tải lượng virus của mẹ bằng các thuốc ARV là một cách hữu hiệu để dự phòng LTMCPLTMC Phác đồ A: Cho mẹKhi mang thai AZT 300mg từ tuần thứ 14 (hoặc ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần 14) cho tới khi chuyển dạ Khi chuyển dạNVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mgSau đó AZT 300mg + 3TC 150mg cứ mỗi 12 giờSau đẻAZT 300mg + 3TC 150mg cứ mỗi 12 giờ trong vòng 7 ngàyPLTMC Phác đồ A: Cho conLiều đơn NVP 6 mg ngay sau khi sinhVÀAZT 4mg/kg x 2 lần/ngày trong vòng 4 tuần PLTMC Phác đồ B: Cho mẹTrong khi mang thai AZT 300mg + 3TC 150mg + LPV/r 400/100 x 2 lần/ngàyTừ tuần thứ 14 hoặc ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần 14Khi chuyển dạ Tiếp tục điều trị dự phòng ARV 3 thuốcSau khi sinhTiếp tục điều trị dự phòng ARV 3 thuốc cho đến khi ngừng hết tất cả mọi phơi nhiễm sữa mẹ 1 tuầnPLTMC Phác đồ B: Cho conAZT 4mg/kg x 2 lần/ngày trong 4 tuần Điều trị ARV 3 thuốc trong PLTMCƯu điểm:Làm giảm tải lượng virus một cách hiệu quả nhất cho bà mẹGiảm khả năng lây truyền 250 tế bào/mm3, dị ứng với NVP, hoặc tiền sử độc tính gan do NVPPhác đồNhận xétBậc một ưu tiênAZT + 3TC + NVPPhác đồ thay thế (1)AZT + 3TC + EFVNếu mang thai > 12 tuần và có chống chỉ định dùng NVP*Phác đồ thay thế (2)AZT + 3TC + LPV/rNếu mang thai 12 tuần và có chống chỉ định dùng cả NVP và EFVTình huống 3Lan Anh đang mang thai và có HIV dương tính, nhưng chưa đủ điều kiện điều trị ARV.Phương án xử lý thích hợp trong tình huống này là gì?Tình huống 3: Trả lờiTuân theo quy trình PLTMCKê thuốc ARV để PLTMCThời điểmThuốcHai lần mỗi ngày kể từ tuần 14 cho đến khi chuyển dạAZT 300mgBắt đầu lúc chuyển dạNVP 200mgAZT 600mg3TC 150mg12 giờ một lần cho đến khi chuyển dạ AZT 300mg3TC 150mg12 giờ một lần trong 7 ngày sau đẻAZT 300mg3TC 150mgThuốc ARV trong thai kỳ: Tóm tắtChăm sóc trước sinhĐánh giá tình trạng HIVMẹ cần điều trị ARVMẹ không cần điều trị ARVAZT-3TC-NVPTrước khi sinhAZT từ tuần 14Trong khi sinhAZT + 3TC + liều đơn NVPSau khi sinhAZT + 3TC trong 7 ngàyĐối với trẻ sơ sinhDùng ngay liều đơn NVPSau đó là 4 tuần AZTNhững điểm chínhNgày càng tăng số phụ nữ Việt Nam nhiễm HIV; ngày càng nhiều trẻ có nguy cơ phơi nhiễmLTMC có thể xảy ra trong thời gian: Mang thaiChuyển dạ và đẻCho búCác chiến lược PLTMC bao gồm:Tư vấn và xét nghiệm HIVĐiều trị ARVTránh cho con búCảm ơnCâu hỏi?