Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch ở người tăng huyết áp tại cộng đồng

Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch ở người tăng huyết áp tại cộng đồng TS.BS. Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch ĐHY Hà Nội - Viện Tim mạch Việt Nam Chương trình Quốc gia Phòng Chống Tăng huyết áp Bệnh lý do xơ vữa mạch máu tiến triển (Bệnh mạch vành) Tổn tương tổ chức (NMCT, đột quỵ, suy thận, bệnh ĐM chi) Tái cấu trúc bệnh lý Tổn thương cơ quan đích (Rối loạn nhịp & xơ cơ tim, giãn buồng thất) Suy cơ quan đích (Suy tim ứ huyết, Suy thận giai đoạn cuối) Các yếu tố nguy cơ (Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, Đái tháo đường, Hút thuốc, Béo phì) Oxy hóa/Stress cơ học Viêm/Xơ vữa Rối loạn sớm chức năng tổ chức (Phì đại thất/Thiếu máu cơ tim) CHẾT Hoạt hóa hệ thống thần kinh- thể dịch Đột tử Dựa theo Dzau V J et al. Circulation 2006;114(25):2850-70. Tiến triển liên tục của bệnh tim mạch Tử vong do bệnh tim mạch Biểu hiện triệu chứng của bệnh tim mạch Rối loạn chức năng tim mạch chưa biểu hiện triệu chứng Bình thường Cải thiện từng đợt Đ ộ n ặ n g c ủ a x ơ v ữ a m ạ ch m á u (n g u y cơ t íc h lũ y) Tuổi mạch máu Biến cố tim mạch cấp tính 0 20 40 60 80 năm Tiến triển suốt đời của xơ vữa mạch máu Dựa theo Künzli N et al. Prog Cardiovasc Dis 2011;53(5):334-43. Bệnh mạch vành Đột quỵ Sa sút trí tuệ Rối loạn nhịp tim Suy tim Bệnh ĐM chi dưới TỬ VONG Biểu hiện thực thể/cơ năng/di chứng Rối loạn tiền lâm sàng Tiểu đường Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Viêm Đông máu Béo phì RLCN nội mạc Oxy hóa/ Stress Tiền viêm Stress Ít vận động Quá nhiều rượu Hút thuốc Chế độ ăn không tốt Học vấn Dịch vụ y tế Tiếp xúc độc chất/ Ô nhiễm Khoảng cách xã hội/ Nghèo đói Đô thị hóa/ Toàn cầu hóa Yếu tố môi trường Nguy cơ liên quan lối sống Yếu tố nguy cơ truyền thống và mới nổi Biến cố lâm sàng Giao thông/ Môi trường RL chuyển hóa Tổn thương cơ quan đích Tầng lớp chồng chất của yếu tố nguy cơ Dựa theo Mozaffarian D et al. Circulation 2008;117(23):3031-8. Các yếu tố tim mạch chính Nguy cơ quy thuộc quần thể (PAR) Nhồi máu cơ tim (INTERHEART) Đột quỵ (INTERSTROKE) Tăng huyết áp 17.9 (15.7-20.4) 34.6 (30.4-39.1)* Hút thuốc lá 35.7 (32.5-39.1) 18.9 (15.3-23.1)* Tỷ lệ Apo-lipoprotein B/A1 49.2 (43.8-54.5) 24.9 (15.7-37.1) Đái tháo đường 9.9 (8.5-11.5) 5.0 (2.6-9.5) Béo bụng (dựa vào chỉ số WHR) 20.1 (15.3-26.0) 26.5 (18.8-36.0)* Chế độ ăn ít rau/hoa quả 13.7 (9.9-18.6) 18.8 (11.2-29.7)* Không thường xuyên vận động 12.2 (5.5-25.1) 28.5 (14.5-48.5) Uống quá nhiều rượu 6.7 (2.0-20.2) 3.8 (0.9-14.4)* Căng thẳng tâm lý/tinh thần 32.5 (25.1-40.8) 9.8 (4.8-19.4) Căn nguyên do bệnh tim - 6.7 (4.8-9.1) Phối hợp tất cả yếu tố 90.4 (88.1-92.4) 88.1 (82.3-92.2) Vai trò của các yếu tố nguy cơ tim mạch Dựa theo Yusuf S et al. Lancet 2004;364(9438):937-52 và O'Donnell MJ et al. Lancet 2010;376(9735):112-23. Ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể theo thang điểm Framingham Ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể theo WHO/ISH Gánh nặng của các yếu tố nguy cơ tim mạch tại cộng đồng Tỷ lệ hiện mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch chính ở nam trong cộng đồng Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo tuổi và giới của quần thể địa phương (2009) Nguyen NQ et al. Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/560397 Các YTNCTM chuyển hóa Các YTNCTM liên quan lối sống Tỷ lệ hiện mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch chính ở nữ trong cộng đồng Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo tuổi và giới của quần thể địa phương (2009) Nguyen NQ et al. Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/560397 Các YTNCTM chuyển hóa Các YTNCTM liên quan lối sống Các YTNCTM chuyển hóa Các YTNCTM liên quan lối sống Vùng nông thôn Vùng thành thị Nữ giới Nam giới Nữ giới Nam giới Số lư ợ n g tr u n g b ìn h c ác y ếu t ố n gu y cơ t im m ạc h Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo tuổi và giới của quần thể địa phương (2009) Nguyen NQ et al. Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/560397 Các YTNC luôn “song hành” ở người không THA Các YTNCTM chuyển hóa Các YTNCTM liên quan lối sống Vùng nông thôn Vùng thành thị Nữ giới Nam giới Nữ giới Nam giới Số lư ợ n g tr u n g b ìn h c ác y ếu t ố n gu y cơ t im m ạc h Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo tuổi và giới của quần thể địa phương (2009) Nguyen NQ et al. Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/560397 Các YTNC luôn “song hành” ở người THA Tiến triển của các yếu tố nguy cơ tim mạch Dữ kiện được chuẩn hóa theo tuổi và giới từ các quần thể nghiên cứu Nguyen NQ et al. PLoS One. 2012;7(8):e42825. Nữ giới Nữ giới Nam giới Nam giới Male Female Female Male H u yế t áp t âm t h u H u yế t áp t âm t rư ơ n g C h u v i v ò n g e o C ân n ặn g 01 09 05 03 07 01 09 05 03 07 01 09 05 03 07 01 09 05 03 07 01 09 05 03 07 01 09 05 03 07 01 09 05 03 07 01 09 05 03 07 0.8mmHg/năm 1.1mmHg/năm 0.3mmHg/năm 0.4mmHg/năm 0.3kg/year 0.5kg/year 0.5cm/năm 0.5cm/năm Năm Năm Năm Năm Liên quan giữa số yếu tố và nguy cơ tổng thể Nguyen NQ et al. Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/560397 Số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch chính N gu y cơ t im m ạc h t ổ n g th ể 1 0 n ăm t ru n g b ìn h ( % ) Dữ liệu đã được chuẩn hóa theo tuổi và giới của quần thể đích Tiến triển của nguy cơ tổng thể Nguyen NQ et al. PLoS One. 2012;7(8):e42825. Dữ kiện được chuẩn hóa theo tuổi và giới từ các quần thể nghiên cứu Nữ giới vùng nông thôn Nữ giới vùng thành thị Nam giới vùng nông thôn Nam giới vùng thành thị Nguy cơ tim mạch tổng thể ước tính trong 10 năm (%) M ật đ ộ p h ân b ố n gu y cơ T M t ổ n g th ể t ro n g cộ n g đ ồ n g Can thiệp nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch trong cộng đồng 1. Có khả thi hay không? 2. Có lợi hay không? Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch Ngừng hút thuốc lá, Kiểm soát huyết áp Kiểm soát mỡ máu, đường máu, cân nặng Điều trị các bệnh tim mạch cấp/mạn tính Phục hồi chức năng TM Thúc đẩy giáo dục truyền thông sức khỏe Chính sách bảo hiểm và chi trả trong y tế Chính sách không hút thuốc, khuyến khích chế độ ăn hợp lý, khuyến khích hoạt động thể lực Thay đổi các nhân tố môi trường/xã hội Yếu tố môi trường xã hội Di truyền và các yếu tố trước sinh Các yếu tố nguy cơ kinh điển Bệnh mạn tính Biến chứng các cơ quan đích D iễn tiến trọ n đ ờ i Dự phòng thứ phát Dự phòng tiên phát Dự phòng nguyên ủy Các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống từ nhỏ Bậc thang dự phòng bệnh tim mạch Dựa vào Gupta R et al. Cardiol Clin 2011;29(1):15-34. Chương trình quản lý THA và YTNCTM tại tuyến cơ sở (xã) Điểm hoạt động độc lập của mạng lưới quản lý THA QG Trung tâm tim mạch đầu ngành Giám sát và hỗ trợ chuyên môn Kết nối vào mạng lưới Truyền thông GDSK nâng cao nhận thức về HA, YTNCTM, thay đổi lối sống tích cực cho toàn dân Quản lý THA bằng tư vấn và phối hợp thuốc THA cấp tại trạm y tế địa phương Đào tạo nâng cao trình độ và cơ sở vật chất trang thiết bị của hệ thống y tế cơ sở Quản lý Tăng huyết áp tại tuyến cơ sở Nguyen QN et al. BMC Public Health. 2011;11:325. Thiết kế can thiệp cộng đồng tại Ba Vì Đối chứng Điều tra ban đầu (NC cắt ngang) Đánh giá sau can thiệp (NC cắt ngang) Bệnh nhân Tăng HA Bệnh nhân Tăng HA Điều tra ban đầu (NC cắt ngang) Đánh giá sau can thiệp (NC cắt ngang) Bệnh nhân Tăng HA Bệnh nhân Tăng HA Can thiệp 2006 2009 Quản lý đối tượng bệnh nhân THA: Khám, tư vấn, kê đơn hàng tháng Tuyên truyền cho cả cộng đồng địa phương Khuyến khích thay đổi lối sống khỏe cho TM Nguyen QN et al. BMC Cardiovasc Disord 2012;12(1):56  Tập huấn cho cán bộ y tế xã  Khám sàng lọc THA và các YTNCTM  Truyền thông GD SK nâng cao hiểu biết về HA,YTNCTM Giám sát hoạt động quản lý THA  Khám, tư vấn trực tiếp cho bệnh nhân tại trạm xá xã  “Cầm tay chỉ việc” nâng cao tay nghề cho cán bộ y tế xã  Thay đổi các chỉ số nhân trắc theo thời gian Nữ giới Nam giới Nguyen QN et al. BMC Cardiovasc Disord 2012;12(1):56 Tăng huyết áp trong cộng đồng sau can thiệp Tỷ lệ T H A TH A đ ư ợ c đ iề u t rị H A đ ư ợ c ki ể m s o át H A đ ư ợ c b iế t Sau 3 năm Ban đầu Sau 3 năm Ban đầu Can thiệp Đối chứng Can thiệp Đối chứng Can thiệp Đối chứng Can thiệp Đối chứng 0 .0 1 .0 2 .0 3 0 .0 1 .0 2 .0 3 80 120 160 200 240 80 120 160 200 240 Female, Reference Female, Intervention Male, Reference Male, Intervention Baseline After 3 years K e rn e l d e n s it y o f S B P i n p o p u la ti o n Systolic Blood Pressure (mmHg) in general population -8.5 (-9.9; -7.2) -11.8 (-13.1; -10.4) -5.0 (-7.0; -3.0) -8.0 (-9.9; -6.2) Hiệu quả của lối sống khỏe -3.2 (-5.2; -1.1) Hiệu quả của lối sống khỏe -2.0 (-4.8; 1.0) Nữ giới, xã chứng Nữ giới xã can thiệp Nam giới, xã chứng Nam giới, xã can thiệp M ật đ ộ p h ân b ố H A t âm t h u t ro n g cộ n g đ ồ n g Huyết áp tâ thu (mmHg) Sau 3 năm Ban đầu Thay đổi HA tâm thu nhờ thay đổi lối sống Thay đổi HA tâm trương nhờ thay đổi lối sống 0 .0 1 .0 2 .0 3 .0 4 0 .0 1 .0 2 .0 3 .0 4 40 60 80 100 120 140 160 40 60 80 100 120 140 160 Female, Reference Female, Intervention Male, Reference Male, Intervention Baseline After 3 years K e rn e l d e n s it y o f D B P i n p o p u la ti o n Diastolic Blood Pressure (mmHg) in general population 0.4 (-0.7; 1.6) -0.8 (-1.6; -0.08) Hiệu quả của lối sống khỏe -5.4 (-6.6; -4.2) Hiệu quả của lối sống khỏe -4.4 (-6.1; -2.7) -5.5 (-6.3; -4.7) -4.2 (-5.2; -3.1) Nữ giới, xã chứng Nữ giới, xã can thiệp Nam giới, xã chứng Nam giới, xã can thiệp M ật đ ộ p h ân b ố H A t âm t rư ơ n g tr o n g cộ n g đ ồ n g Huyết áp tâm trương (mmHg) Sau 3 năm Ban đầu Thay đổi yếu tố nguy cơ sau can thiệp Sau 3 năm Ban đầu Sau 3 năm Ban đầu Can thiệp Đối chứng Can thiệp Đối chứng Can thiệp Đối chứng Can thiệp Đối chứng V ận đ ộ n g th ể lự c H ú t th u ố c Q u á n h iề u r ư ợ u Ă n m ặn Chỉ điều trị cho người THA Người THA: 10.5 triệu (28.2%) Nguy cơ TM tồn dư t/bình: 8.4-9.1% Giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR): 0.3-0.4% Giảm số biến cố: 0.1-0.2 triệu Điều trị cho người nguy cơ cao TM Nguy cơ TM cao: 3.7 triệu (10.0%) Nguy cơ TM tồn dư t/bình: 7.0-7.9% Giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR): 1.52-1.86% Giảm số biến cố: 0.6-0.7 million CAN THIỆP PHỐI HỢP Can thiệp cộng đồng + Người THA Nguy cơ TM tồn dư t/bình: 7.1-7.4% Giảm nguy cơ tuyệt đối : 1.7-2.4% Giảm số biến cố: 0.6 -0.9 million CAN THIỆP PHỐI HỢP Can thiệp cộng đồng + Nguy cơ cao Nguy cơ TM tồn dư t/bình: 6.1-6.9% Giảm nguy cơ tuyệt đối: 2.73-3.36% Giảm số biến cố: 1.0-1.3 million Khuyến khích lối sống khỏe cho cộng đồng Nguy cơ TM tồn dư t/bình: 7.4-7.7% Giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR): 1.4-1.8% Giảm số biến cố: 0.5-0.7 million 50% bỏ hút thuốc Hiện hút thuốc: 8.6 triệu (23.2%) ARR: 0.8-1.0% Giảm số biến cố: 0.3-0.4 million Khuyến khích chế độ ăn hợp lý Ăn ko hợp lý: 20 triệu (53.9%) ARR: 0.6-0.7% Giảm số biến cố: 0.2-0.3 million Giảm cân nặng BMI ≥ 23: 11.8 triệu (31.7%) ARR: 0.2% Giảm số biến cố: 0.1 million Nguy cơ TM tổng thể 10-năm < 20% Quần thể: 33.4 million (90%) Nguy cơ TM t/bình: 6.1-6.8% Số biến cố ước tính: 2.1-2.3 triệu Quần thể người Việt Nam tuổi 30-74: 37.1 triệu Nguy cơ TM tổng thể 10-năm ≥ 20% Quần thể: 3.7 triệu (10%) Nguy cơ TM t/bình: 32.9-33.7% Số biến cố ước tính: 1.2-1.3 triệu Mô hình ước tính nguy cơ TM hiện tại Nguy cơ TM 10-năm trung bình: 8.8-9.4% Biến cố TM ước tính trong 10 năm: 3.3-3.5 triệu Can thiệp tăng huyết áp đơn thuần hay nhiều yếu tố nguy cơ cùng lúc? Dữ kiện chuẩn hóa theo tuổi và giới của quần thể địa phương (2009) Nguyen NQ et al. Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/560397 % % % Mức độ giảm biến cố tim mạch ước tính trong vòng 10 năm (%) của các mô hình Can thiệp HA đơn thuần Thay đổi lối sống cho cộng đồng Can thiệp người có nguy cơ TM cao Can thiệp cộng đồng và người có nguy cơ TM cao Can thiệp cộng đồng và người có THA Nguyen NQ et al. Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/560397 Thay đổi chính sách y tế Nâng cấp trang thiết bị, năng lực khám và điều trị Truyền thông giáo dục sức khỏe • Đột tử nguyên nhân tim mạch • Đột quỵ não • Bệnh động mạch vành • Bệnh động mạch ngoại vi • Suy tim/Rung nhĩ* • • Quá cân/béo phì • Tăng huyết áp • Rối loạn lipid máu • Rối loạn đường máu • • Hút thuốc lá • Chế độ ăn ko hợp lý • Ít vận động • Quá nhiều rượu • Stress • • Toàn cầu hóa/Đô thị hóa • Tình trạng kinh tế xã hội • Ô nhiễm • Dịch vụ chăm sóc y tế • Nguồn lực xã hội/cộng đồng • Yếu tố thượng tầng Yếu tố nguy cơ lối sống Yếu tố nguy cơ chuyển hóa Biến cố tim mạch Tác động để thay đổi các yếu tố nguy cơ Bằng chứng từ nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy: •Các yếu tố nguy cơ tim mạch thường đi song hành với nhau trong cộng đồng, do vậy nên dùng nguy cơ tổng thể để lượng giá nguy cơ tim mạch cho người dân. •Can thiệp đồng thời các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống tại tuyến cơ sở là khả thi và có hiệu quả hơn đáng kể so với can thiệp đơn thuần một yếu tố. 31 Kết luận Xin cảm ơn sự chú ý của quý vị đại biểu!