Đánh giá liên quan giữa thân nhiệt của bệnh nhân chấn thương nặng với một số chỉ số hóa sinh máu

TCNCYH 83 (3) - 2013 75 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐÁNH GIÁ LIÊN QUAN GIỮA THÂN NHIỆT CỦA BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH MÁU Bùi Thị Hạnh1, Nguyễn Hữu Tú2 1Bệnh viện Việt Đức, 2Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan giữa thân nhiệt của bệnh nhân chấn thương nặng khi vào phòng mổ và một số chỉ số sinh hóa máu (pH, lactate, BE). 52 bệnh nhân chấn thương nặng, có chỉ định phẫu thuật được đưa vào nghiên cứu. Nhiệt độ cơ thể (đo tại thực quản), pH, lactate, BE máu động mạch được đánh giá đồng thời ngay khi vào phòng mổ. Hạ thân nhiệt được định nghĩa khi nhiệt độ thực quản < 36oC. Kết quả cho thấy 73,1% bệnh nhân chấn thương nặng có hạ thân nhiệt khi vào phòng mổ; 13,5% có hạ thân nhiệt trung bình (32,1 - 34 oC). Thân nhiệt của bệnh nhân có mối tương quan tương đối chặt với pH, BE và lactate máu: r = 0,64, 0,66 và - 0,65 (p < 0,01). Thân nhiệt của bệnh nhân chấn thương nặng khi vào phòng mổ tương quan đồng biến với chỉ số pH, BE, và tương quan nghịch biến với lactate máu động mạch. Từ khóa: chấn thương, hạ thân nhiệt, toan chuyển hoá Địa chỉ liên hệ: Bùi Thị Hạnh, khoa Gây mê Hồi sức, bệnh viện Việt Đức Email: trachoma76@yahoo.com Ngày nhận: 13/1/2013 Ngày được chấp thuận: 20/6/2013 I. ĐẶT VẤN ĐỀ 2/3 bệnh nhân đa chấn thương có hạ thân nhiệt khi nhập viện. Ở những bệnh nhân chấn thương nặng thường có mất máu, tụt huyết áp, thiếu oxy tổ chức, hậu quả là chuyển hóa yếm khí trong tế bào gây ra tình trạng toan chuyển hóa. Các rối loạn này có thể xuất hiện sớm khi chưa có biểu hiện sốc trên lâm sàng do các cơ chế bù trừ của cơ thể và mất đi muộn; khi các dấu hiệu lâm sàng đã về bình thường vẫn có 85% bệnh nhân còn dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức. Hai chỉ số hóa sinh phản ánh mức độ toan chuyển hóa là lactate và kiềm dư (BE) đã được chứng minh là có giá trị trong đánh giá độ nặng, tiên lượng và đáp ứng điều trị trên bệnh nhân chấn thương. Hạ thân nhiệt cùng với toan chuyển hoá và rối loạn đông máu được coi là “tam chứng chết” ở bệnh nhân chấn thương, làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng [1; 2]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá mối liên quan giữa hạ thân nhiệt với các chỉ số hoá sinh máu quan trọng như pH, lactate và BE. Để góp phần cho tiên lượng và định hướng điều trị bệnh nhân chấn thương tốt hơn, nghiên cứu này được tiến hành nhằm: Đánh giá mối liên quan giữa thân nhiệt khi vào phòng mổ với một số chỉ số hoá sinh máu ở bệnh nhân chấn thương nặng. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Nghiên cứu được tiến hành tại phòng mổ cấp cứu bệnh viện Việt Đức từ tháng 2 - 9/2012. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân chấn thương có điểm tổn thương giải phẫu ISS ≥ 16, tuổi ≥ 16, có chỉ định phẫu thuật. Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có chấn thương sọ não, bệnh nhân đã được đặt ống nội khí quản và dùng an thần, truyền bi- carbornat trước đó, hoặc đã được điều trị phẫu thuật tại cơ sở y tế khác. 76 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2. Phương pháp Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có phân tích. Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu khi vào phòng mổ được thăm khám lâm sàng và đánh giá theo mẫu phiếu nghiên cứu bao gồm: đặc điểm dịch tễ, một số chỉ số hóa sinh máu (pH, lactat, BE), diễn biến của gây mê hồi sức, phẫu thuật và điều trị sửa chữa các rối loạn chỉ số hóa sinh máu. Đo nhiệt độ thực quản (1/3 trên thực quản) ngay khi tiếp nhận bệnh nhân bằng dây đo nhiệt độ liên tục: đo khoảng cách từ mũi tới ngang sụn nhẫn và đánh dấu khoảng cách sau đó đặt dây đo nhiệt độ qua đường mũi cho tới vị trí đánh dấu. Nhiệt độ hiển thị liên tục trên máy và được theo dõi trong suốt cuộc mổ. 3. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Sử dụng các test: t - stu- dent, test χ2 so sánh các giá trị trung bình hoặc các tỷ lệ. Xác định liên quan của thân nhiệt với một số chỉ số sinh hóa máu bằng hệ số tương quan r, p < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê. 4. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục đích giúp phát hiện, dự phòng và điều trị các rối loạn do hạ thân nhiệt gây ra, không sử dụng các can thiệp có hại hoặc có nguy cơ có hại cho bệnh nhân. Xét nghiệm một số chỉ số sinh hóa máu là chỉ định bắt buộc trong quá trình gây mê hồi sức bệnh nhân nặng. Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng khoa học Đại học Y Hà Nội và hội đồng y đức bệnh viện Việt Đức. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình trong nghiên cứu: 34,2 ± 14,8 tuổi (16 - 75), trong đó nam chiếm 80,8% và nữ 19,2%. Đa số bệnh nhân có tổn thương trên hai vùng cơ thể chiếm 61,5%. Thân nhiệt của bệnh nhân khi vào phòng mổ: Nhiệt độ trung bình là 35,5 ± 1,7oC (32,8 - 38,3), trong đó 73,1% bệnh nhân có hạ thân nhiệt từ nhẹ đến trung bình. Tỷ lệ tử vong tăng theo mức độ hạ thân nhiệt; 71,4% ở nhóm hạ thân nhiệt trung bình so với 25,8% ở nhóm hạ thân nhiệt nhẹ và 7,1% nhóm không hạ thân nhiệt (p < 0,01). 2. Mối tương quan của một số chỉ số sinh hóa với thân nhiệt 2.1. Tương quan giữa thân nhiệt của bệnh nhân và pH máu pH máu trung bình của bệnh nhân là 7,33 ± 0,12, trong đó 50% bệnh nhân có toan máu khi vào phòng mổ. Bảng 1. Đặc điểm thân nhiệt và tỷ lệ tử vong theo pH máu Mức toan máu Nhiệt độ (oc) Bệnh nhân hạ thân nhiệt (%) Tử vong (%) Không toan (pH > 7,35) 36,02 ± 1,05 57,7 11,5 Nhẹ - vừa (pH 7,21 - 7,35) 35,28 ± 0,98 82,4* 35,3* Nặng (pH ≤ 7,20) 34,60 ± 0,87** 100** 55,6** Thông số TCNCYH 83 (3) - 2013 77 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ hạ thân nhiệt tăng lên theo mức độ giảm pH máu; *p < 0,01 so với nhóm không toan máu, **p < 0,01 so với cả 2 nhóm còn lại. Biểu đồ 1. Tương quan giữa thân nhiệt và pH máu Thân nhiệt vào phòng mổ có tương quan tuyến tính đồng biến tương đối chặt với pH máu r = 0,64, p < 0,01. 2.2. Tương quan giữa thân nhiệt của bệnh nhân và lactate máu Nồng độ lactate máu trung bình là 7,5 ± 5,2 mmol/l (0,7 - 20,1). Tỷ lệ bệnh nhân có lactate máu > 4 mmol/l chiếm 59,6%; chỉ có 13,5% bệnh nhân có lactate máu bình thường. Bảng 2. Đặc điểm thân nhiệt và tỷ lệ tử vong theo lactate máu Lactate (mmol/l) Nhiệt độ ( oc) Bệnh nhân hạ thân nhiệt (%) Tử vong (%) 0 - 2 (bình thường) 36,4 ± 0,6 42,9 14,3 2.1 - 4 (toan nhẹ) 36,2 ± 0,8 64,3* 0 > 4 (toan nặng) 35,0 ± 1,1** 83,9** 41,9** Thông số Nhiệt độ trung bình ở nhóm lactate máu > 4 mmol/l thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm còn lại. Tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt khi vào phòng mổ tăng lên theo mức độ tăng lactate máu. Ở nhóm lactate máu > 4 mmol/l, tỷ lệ tử vong là 41,9%, *p < 0,01 so với nhóm lactate máu bình thường, **p < 0,01 so với 2 nhóm còn lại. Thân nhiệt có mối tương quan tuyến tính nghịch biến chặt với nồng độ lactate máu (r = - 0,65, p < 0,01) (biểu đồ 2). 2.3. Tương quan giữa thân nhiệt của bệnh nhân và BE máu BE máu trung bình là - 5,4 ± 7,4; 40,4% bệnh nhân có BE máu < - 6. Ở nhóm có BE máu < - 6: nhiệt độ trung bình giảm, tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt và tỷ lệ tử vong tăng lên một cách đáng kể, *p < 0,01 so với 2 nhóm còn lại (bảng 3). 78 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu đồ 2. Tương quan giữa thân nhiệt và lactat máu Bảng 3. Đặc điểm thân nhiệt và tỷ lệ tử vong theo BE máu BE máu Nhiệt độ (oc) Bệnh nhân hạ thân nhiệt (%) Tử vong (%) ≥ -2 36,2 ± 0,8 52,4 9,5 -2.1 → -6 35,6 ± 0,9 80 10 < -6 34,8 ± 1,1* 90,5* 52,4* Thông số Biểu đồ 3. Mối tương quan giữa thân nhiệt và BE máu Thân nhiệt của bệnh nhân khi vào phòng mổ có mối tương quan đồng biến chặt với BE máu r = 0,66, p < 0,01. IV. BÀN LUẬN Nhiệt độ trung bình của bệnh nhân khi vào phòng mổ trong nghiên cứu này là 35,5 ± 1,7 (32,8 – 38,3oC). 73,1% bệnh nhân có hạ thân nhiệt khi vào phòng mổ. Tỷ lệ tử vong tăng theo mức độ hạ thân nhiệt; 71,4% ở nhóm hạ thân nhiệt trung bình so với 25,8% ở nhóm hạ thân nhiệt nhẹ và 7,1% nhóm không hạ thân nhiệt. Kết quả nghiên cứu của Jurkovich và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ tử vong tăng theo TCNCYH 83 (3) - 2013 79 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC mức độ hạ thân nhiệt là 40% với bệnh nhân có thân nhiệt < 34 oC và 69% với thân nhiệt < 33oC, 100% với thân nhiệt < 32oC [1]. Các nghiên cứu cũng đưa ra kết luận hạ thân nhiệt ở bệnh nhân chấn thương làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng thời gian điều trị ICU và thời gian nằm viện [2; 4]. pH máu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là: 7,33 ± 0,12, trong đó 50% bệnh nhân có toan máu khi vào phòng mổ. Tỷ lệ tử vong tăng lên theo mức độ toan máu, 55,6% ở nhóm toan máu nặng so với 35,3% ở nhóm toan máu vừa và nhẹ. Nghiên cứu của các tác giả Cerovic, Abramson, Husain cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương tăng khi có toan chuyển hóa và hạ thân nhiệt. Các nghiên cứu cũng đưa ra kết luận pH là yếu tố để theo dõi điều trị và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương [5; 7]. Tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt cũng tăng theo mức độ toan máu, 100% bệnh nhân toan nặng có hạ thân nhiệt khi vào phòng mổ (32,8 - 35,5oC). Kết quả nghiên cứu này cho thấy pH máu có mối tương quan tuyến tính với nhiệt độ cơ thể khi vào phòng mổ (r = 0,64, p < 0,01). Lactate máu là sản phẩm chuyển hóa yếm khí của tế bào, tăng cao trong trường hợp giảm tưới máu, thiếu oxy. Vì vậy, được dùng để đánh giá mức độ toan chuyển hóa [5]. Trong nghiên cứu này lactate máu trung bình là 7,5 ± 5,2 mmol/l, trong đó bệnh nhân có lactat máu > 4 chiếm tỷ lệ cao (59,6%) và tử vong ở nhóm này là 41,9%. Abramson và cộng sự nghiên cứu trên những bệnh nhân chấn thương nặng thấy thời gian lactate máu về bình thường là một yếu tố tiên lượng quan trọng. Những bệnh nhân có lactate về bình thường trong 24 giờ đều sống sót trong khi ở nhóm lactate máu được kiểm soát sau 24 - 48 giờ và sau 48 giờ tỷ lệ tử vong là 25% và 86% [5]. Các nghiên cứu cũng đưa ra kết luận lactate máu có liên quan trực tiếp với tỷ lệ tử vong, là một chỉ số tốt tiên lượng tử vong và đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân chấn thương nặng [6]. Kết quả cho thấy nhiệt độ trung bình của nhóm bệnh nhân có lactat máu > 4mmol/l thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm còn lại (p < 0,01). Do chấn thương càng nặng, mất máu càng nhiều, thiếu oxy nặng dẫn đến tăng chuyển hóa yếm khí, hậu quả làm tăng lactate máu. Hơn nữa, bệnh nhân chấn thương càng nặng thì hạ thân nhiệt xảy ra sớm và nhiều. Tình trạng toan chuyển hóa sẽ càng làm nặng thêm tình trạng hạ thân nhiệt và ngược lại. Khi xem xét mối tương quan giữa thân nhiệt và lactate máu chúng tôi nhận thấy thân nhiệt khi vào phòng mổ có mối tương quan tuyến tính chặt với nồng độ lactate máu (r = - 0,65, p < 0,01). Để đánh giá độ nặng của toan chuyển hóa ngoài pH và lactate máu chỉ số kiềm dư (BE) cũng thường được sử dụng trong lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, BE dao động từ - 20,6 đến 6,9. Trong đó có 40,9% bệnh nhân có BE < - 6, đây là mốc tiên lượng nguy hiểm ở bệnh nhân chấn thương [3]. Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho thấy những bệnh nhân chấn thương có BE < - 6 tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và các biến chứng cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có BE > - 6 [8; 9]. Vũ Thị Thu Giang nghiên cứu về chỉ số kiềm dư trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương đã đưa ra kết luận BE là yếu tố có giá trị trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương: bệnh nhân được coi là tiên lượng tốt khi BE trước mổ > - 6, và được coi là nặng, có nguy cơ tử vong khi BE trước mổ ≤ - 6 [3]. Tỷ lệ tử vong tăng theo độ giảm của BE máu, 52,4% tử vong ở nhóm bệnh nhân có BE < - 6 80 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC so với 2 nhóm còn lại. David nhận thấy mức độ toan chuyển hóa tăng lên, phối hợp BE với điểm ISS có thể dự đoán chính xác 81% các rối loạn đông máu, 77% ARDS và suy đa tạng [8]. Tác giả cũng đưa ra kết luận diễn biến của BE có giá trị tiên lượng sống sót tốt hơn pH. Kincaid còn chứng minh rằng trên những bệnh nhân chấn thương có nồng độ lactate máu bình thường, BE cao kéo dài vẫn là yếu tố đánh giá mức độ suy giảm tiêu thụ oxy tổ chức và làm tăng nguy cơ suy đa tạng [10]. Chính vì vậy, sự thay đổi của BE được nhiều tác giả nghiên cứu và chứng minh là có giá trị trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhiệt độ trung bình của bệnh nhân giảm đáng kể; tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt tăng khi BE máu < -6. Nhiệt độ cơ thể khi vào phòng mổ có tương quan đồng biến chặt với BE máu (r = 0,66, p < 0,01). Watts và cộng sự phân tích trên 112 bệnh nhân chấn thương tại thời điểm ngay sau chấn thương thấy rằng nhiệt độ ảnh hưởng gấp 6 lần độ nặng tổn thương trên quá trình đông máu. Do đó, nhiễm toan dường như là hậu quả của hạ thân nhiệt hơn là do chấn thương nặng. Ông cho rằng nhiễm toan trong tam chứng chết góp phần làm tăng rối loạn đông máu là kết quả của hạ thân nhiệt chứ không là yếu tố độc lập [11]. Nghiên cứu này tiến hành trong thời gian ngắn nên số lượng bệnh nhân chưa nhiều và mới đề cập đến hạ nhiệt độ ở bệnh nhân chấn thương nặng khi vào phòng mổ. Vì vậy, cần nghiên cứu thêm cả trong và sau quá trình phẫu thuật. V. KẾT LUẬN Hạ thân nhiệt gặp ở 73,1% bệnh nhân chấn thương nặng khi vào phòng mổ. Thân nhiệt của bệnh nhân chấn thương nặng khi vào phòng mổ tương quan đồng biến với chỉ số pH, BE và tương quan nghịch biến với lac- tat máu động mạch với r = 0,64, 0,66 và - 0,65 (p < 0,01). Lời cảm ơn Chúng tôi xin chân thành cám ơn khoa Gây mê Hồi sức và phòng Mổ cấp cứu, bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ chúng tôi trong suốt quá trình thực hiện. Chúng tôi đặc biệt cám ơn sự giúp đỡ quý báu của ThS. Nguyễn Thị Thuý Ngân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Jurkovich GJ, Greiser WB et al (1987). Hypothermia in trauma victims: An ominous predictor of survival, J Trauma, 27, 1019 - 1024. 2. Wang HE, Callaway CW et al. (2005). Admission hypothermia and outcome after major trauma. Crit Care Med, 33, 1296 - 1301. 3. Vũ Thị Thu Giang, Nguyễn Thụ (2000). Nghiên cứu chỉ số kiềm dư trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội. 4. Aitken LM et al (2009). Hypothermia and associated outcomes in seriously injured trauma patients in a predominantly sub- tropical climate, Resuscitation, 80, 217 - 223. 5. Abramson D, Scalea TM et al (1993). Lactate clearance and survival following injury, J Trauma, 35, 584 - 589. 6. Cerovic O, Golubovic V et al (2003). Relationships between injury severity and lac- tate levels in severely patients, Int Care Med, 29, 1300 - 1305. 7. Husain FA, Martin MJ et al (2003). Serum lactate and base deficit as predictor of mortality and morbidity, Am J Surg, 185, 485 - 491. 8. Davis JW, Parks SN et al (1996). Ad- mission base deficit predicts transfusion re- quirements and risk of complication, J Trau- ma, 41, 769 - 774. TCNCYH 83 (3) - 2013 81 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 9. Eberhard LW et al (2000). Initial severi- ty of metabolic acidosis predicts the develop- ment of acute lung injury in severely trauma- tized patients, Crit Care Med, 28, 125 - 131. 10. Kincaid EH et al (1998). Elevated base deficit in trauma patients, Am Coll Surg, 187, 384 - 392. 11. Watts DD, Trask A et al (1998). Hypo- thermic coagulopathy in trauma: effect of vary- ing levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity, J Trauma, 44, 846 - 854. Summary CORRELATION OF BODY TEMPERATURE OF SERIOUSLY INJURED TRAUMA PATIENTS AND SERUM pH, LACTATTE The purpse of this study was to evaluate the correlation between the body temperatures of the seriously injured trauma patients and the serum pH, lactate and BE level upon surgery. A study was conducted on 52 seriously injured trauma patients who had to undergo operations. Esopha- geal temperature, arterial serum pH, lactate and BE were measured on admission. Hypothermia was considered as esophageal temperature was below 36oC. 73.1% patients had hypothermia; among them 13.5% were with moderate hypothermia. Esophageal temperature correlated rela- tively highly with serum pH, lactate and BE (r = 0.64, -0.65 and 0.66, p < 0.01, respectively). In conclusion, the body temperature of seriously injured trauma patients on admission for surgery had direct linear correlations with pH, BE and an inverse linear correlation with serum lactate. Key words: trauma, hypothermia, metabolic acidosis