Hướng dẫn thực hành thở máy cho trẻ nhỏ và trẻ lớn

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH THỞ MÁY CHO TRẺ NHỎ VÀ TRẺ LỚN I. NGUYÊN TẮC CHUNG Khi quyết định bắt đầu thở máy, cần lựa chọn các thông số cài đặt ban đầu dựa vào tình trạng sinh lý bệnh và nguyên nhân gây suy hô hấp của bệnh nhân. Suy hô hấp thường được chia làm 2 loại: Giảm oxy máu hoặc tăng CO2 máu. Thở máy thường được chỉ định trong suy hô hấp tăng CO2 máu. Nguyên nhân gây suy hô hấp tăng CO2 máu Các nguyên nhân gây yếu và giảm khả năng co cơ hô hấp như nhược cơ, teo cơ v.v… Rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ như tổn thương tuỷ sống, bệnh thần kinh ngoại biên v.v… Tắc nghẽn đường hô hấp như trong tăng tiết đờm dãi, co thắt phế quản v.v… Tổn thương não hoặc ức chế não do thuốc ngủ hoặc an thần v.v… Nguyên nhân suy hô hấp giảm oxygen máu Các nguyên nhân này thường được điều trị bằng liệu pháp oxygen và CPAP. Tuy nhiên trong trường hợp ARDS, suy tim hay viêm phổi nặng có thể vẫn cần phải thở máy. Các nguyên nhân đó gồm: Mất cân bằng không khí - tưới máu Shunt phải sang trái Giảm thông khí phế nang Khiếm khuyết khuyếch tán Giảm nồng độ oxygen thở vào Xuất phát từ quan điểm sinh lý bệnh học trên, thở máy được chỉ định trong các trường hợp sau: Ngừng thở Giảm thông khí cấp hoặc chắc chắn có nguy cơ giảm thông khí Khiếm khuyết nặng quá trình oxygen hoá máu II. ĐẶT CÁC THÔNG SỐ VÀ THEO DÕI THỞ MÁY Đặt và điều chỉnh các thông số của máy thở Đặt các thông số máy thở ban đầu Đặt các mode thở: PRVC hoặc SIMV + PC/PS nếu không có PRVC Đặt Vt của nhịp thở máy bắt buộc = 6 – 8 ml/kg trung bình theo tuổi Đặt Vt thở tự nhiên = 6 – 8 ml/kg trung bình theo tuổi Tần số máy thở 12-25 nhịp/phút, trung bình theo tuổi PEEP/CPAP = 5cmH2O FiO2 ban đầu đặt 100% sau đó điều chỉnh giảm dần để duy trì SpO2 ≥ 92% Điều chỉnh FiO2 và PEEP để duy trì SpO2 ≥ 92% + Tăng FiO2 lên 10% mỗi lần, nếu bệnh nhân đang thở FiO2 < 0,5 và PEEP ở mức 5cmH2O + Tăng PEEP lên 2-3 cmH2O mỗi lần nhưng không quá 15cmH2O khi huyết động bệnh nhi ổn định, đang thở FiO2 > 0,5 và PEEP ở mức 5cmH2O Đánh giá phát hiện auto PEEP nếu có Đo khí máu sau 30 phút thở máy. Khi có kết quả, hãy điều chỉnh các thông số của máy thở theo khí máu và làm lại khí máu lần 2 sau 30 phút thở máy tiếp theo sau đó tiếp tục điều chỉnh các thông số máy thở nếu cần để duy trì các thông số khí máu trong giới hạn sau: + SpO2 ≥ 92% + pH = 7,30 – 7,45 và pCO2 = 30-50 cmH2O (điều chỉnh thông khí phút khi cần thiết) Chụp Xquang phổi để đánh giá Vị trí ống nội khí quản Độ phồng phổi và các tổn thương nếu có Đánh giá tỷ số PaO2/FiO2 nếu: PaO2/FiO2 = 200-300 xem xét thở máy với chiến lược bảo vệ phổi PaO2/FiO2 < 200 xem xét sử dụng các phương thức thở máy khác Đánh giá toàn diện bệnh nhân, đặc biệt là hô hấp và huyết động Nếu huyết động và tim mạch không ổn định: xem xét sử dụng các thuốc vận mạch và bù dịch Đánh giá lại nguyên nhân suy hô hấp, tìm các nguyên nhân khác với nguyên nhân ban đầu để xử trí tiếp nếu tình trạng suy hô hấp vẫn không cải thiện Theo dõi và chăm sóc bệnh nhi thở máy Theo dõi SpO2 liên tục Theo dõi pCO2 qua da liên tục (nếu có) Hút dịch qua ống nội khí quản định kỳ và khi cần là rất quan trọng Đặt bệnh nhi nằm đầu cao, trừ khi có chống chỉ định Đặt đường truyền tĩnh mạch Đánh giá tình trạng thần kinh, an thần, tình trạng đau và chống máy Đặt ống thông dạ dày Đặt ống thông bàng quang khi cần Kiểm soát đường máu Dự phòng tắc tĩnh mạch sâu Chăm sóc miệng, mũi 2giờ/1lần Thay đổi tư thế 2 giờ/1lần Đảm bảo dinh dưỡng đủ Chống loét Sử dụng thuốc an thần và chống đau khi cần Diazepam hoặc Phenobacbital D. Cai thở máy Nếu tình trạng chung của bệnh nhi được cải thiện sau một thời gian thở máy và có nhiều nhịp thở tự nhiên thì bắt đầu xem xét đến chỉ định cai thở máy. Cai máy sẽ thành công cao nếu bệnh nhi có: Huyết áp bình thường và ổn định Nhịp tim bình thường và ổn định Bệnh nhi không quá lo lắng SpO2 ≥ 92% Tần số thở tự nhiên 25-40 nhịp/phút và độ dao động không quá 50%. Nếu thoả mãn các tiêu chuẩn trên hãy cho bệnh nhi thở tự nhiên trong 30 phút với các thông số của máy thở là + Thở CPAP 5cmH2O trong 5 phút đầu + FiO2 ≤ 0,5 Nếu sau khi cho thở thử 5 phút đầu mà không thành công thì trở lại thông khí với các thông số của máy thở tương tự như trước khi làm nghiệm pháp thở tự nhiên và làm lại nghiệm pháp sau 4 giờ. Nếu sau khi thở 5 phút đầu mà thành công hãy tiếp tục cho bệnh nhi thở như trên trong 25 phút tiếp theo cho đủ 30 phút. Nếu tình trạng bệnh nhi vẫn tốt sau 30 phút thở tự nhiên, làm lại khí máu và đánh giá lại toàn trạng bệnh nhi. Nếu khí máu ổn định và toàn trạng bệnh nhi tốt, các dấu hiệu sinh tồn ổn định có thể quyết định bỏ máy và rút ống nội khí quản. Nếu tình trạng bệnh nhi không tốt hoặc khí máu thay đổi nhiều: Cho bệnh nhi tiếp tục thở máy với các thông số ngay trước khi cai máy hoặc có thể đặt với các thông số sau: - PS/PEEP - PEEP 5cmH2O - PS duy trì được VT: 6-8ml/kg - PS + PEEP ≤ 20 cmH2O Đánh giá lại bệnh nhi sau 30phút, nếu tình trạng bệnh nhi tốt lênthì chuyển sang thở: CPAP 5cmH2O trong 30 phút sau đó lại tiếp tục làm nghiệm pháp cho thở tự nhiên như trên Nếu không tốt, tiếp tục thở máy với các thông số trước khi cai máy trong 3-4 giờ III. CÀI ĐẶT MỘT SỐ MODE THỞ HIỆN ĐẠI Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì và hỗ trợ áp lực (SIMV-PS) Kiểu thông khí này thường được sử dụng khi bệnh nhân vẫn có các nhịp thở tự nhiên và trong cai thở máy Đặt PEEP thông thường từ 5-15cmH2O Đặt tần số thở ban đầu 12-25nhịp/phút Đặt thể tích lưu thông (Vt) 6-8ml/kg Đặt dòng chảy đỉnh (peak flow): 30-50lít/phút Đặt trigger dòng Sử dụng kiểu dòng chảy giảm dần Đặt áp lực hỗ trợ ban đầu: 10-20cmH2O Kiểm tra khí máu sau 30-60phút thở máy Nếu pCO2 tăng thì tăng tần số thở nhưng không được tăng quá cao vì có thể gây auto PEEP Cân nhắc giảm Vt xuống 4-5ml/kg Nếu bệnh nhân có thở tự nhiên và đảm bảo đã đặt peak flow phù hợp có thể tắt thông khí kiểm soát và chỉ để thông khí hỗ trợ áp lực thôi. Quan sát dạng sóng áp lực trên màn hình, điều chỉnh độ dốc dòng thở vào cho phù hợp. Theo dõi độ giãn nở của phổi bằng cách quan sát Vt. Nếu Vt giảm có nghĩa là độ giãn nở của phổi giảm và khi đó cần tăng áp lực hỗ trợ (PS). Giảm áp lực hỗ trợ nếu độ giãn nở của phỏi tốt lên, khi đó Vt tăng lên > 6ml/kg Cho thuốc an thần nếu bệnh nhân thở quá nhanh Thông khí kiểm soát hỗ trợ thể tích (VA-CV) Mode thở này thường rất tốt cho các trường hợp có tổn thương phổi cấp tính, giúp bệnh nhân giảm công hô hấp tới mức tối thiểu. Trong quá trình theo dõi thở máy cần chú ý tránh tăng thông khí và kiềm hô hấp. Đặt PEEP thông thường từ 5-15cmH2O Đặt tần số thở ban đầu: 12-25nhịp/phút Đặt Vt 6-8ml/phút Đặt dòng chảy đỉnh (peak flow) 30-50lít/phút Đặt trigger dòng. Sử dụng dòng chảy giảm dần Kiểm tra khí máu sau 30-60 phút Nếu pCO2 tăng thì tăng nhịp thở máy lên nhưng không được tăng quá cao để đề phòng auto – PEEP Xem xét giảm Vt xuống 4-5 ml/kg khi cần thiết Nếu bệnh nhân có thiếu oxygen máu nặng, hãy tăng PEEP lên mức cần thiết hoặc: Kéo dài Ti để làm tăng áp lực trung bình đường hô hấp (MAP) Cho thuốc an thần tránh bệnh nhân kích thích Xem xét thay đổi mode thở nếu cần chuyển sang: PC, ARPV hoặc HFO Nếu bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên Đảm bảo chắc chắn đã đặt peak flow phù hợp Nếu tổn thương phổi ổn định, không tiến triển nặng thêm, chuyển sang thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) Nếu bệnh nhân thở quá nhanh và không thể kiểm soát được tần số thở, độ sâu và thời gian của mỗi nhịp thở, hãy cho thuốc an thần hoặc xem xét chuyển sang thở BIPAP hoặc các phương pháp thở tương ứng Nếu chuyển sang PSV Tính áp lực khởi động (driving pressure) từ áp lực plateau và PEEP (trong thông khí kiểm soát thể tích) Đặt lại PS ở mức áp lực khởi động Quan sát dạng sóng áp lực để điều chỉnh dòng thở vào tối ưu (điều chỉnh độ dốc dòng tối ưu) Theo dõi độ giãn nở của phổi để tăng PS nếu độ giãn nở của phổi giảm khi đó Vt giảm và giảm PS nếu độ giãn nở của phổi tốt lên (khi đó Vt tăng lên) Cho an thần nếu nhịp thở quá nhanh khi đang thở PSV Thông khí kiểm soát - hỗ trợ áp lực (PACV) Phương thức thông khí này cũng tốt cho các trường hợp có tổn thương phổi cấp tính. Tuy nhiên vẫn chưa có bằng chứng nào cho thấy thông khí kiểm soát áp lực tốt hơn so với kiểm soát thể tích. Mặc dù vậy trong kiểu thông khí này người ta dễ dàng điều chỉnh và kiểm soát thời gian thở vào hơn nên cho phép quản lý MAP tốt hơn. Thông khí giới hạn áp lực cũng làm cho phân phối khí tốt hơn, nhưng trong thông khí kiểm soát thể tích cũng có thể cho kết quả tương tự nếu ta điều chỉnh tốc độ dòng và thời gian ngừng thở vào phù hợp. Đặt PEEP thông thường từ 5-15cmH2O Đặt tần số thở ban đầu từ 12-25nhịp/phút Điều chỉnh áp lực thở vào (IP) sao cho Vt thấp nhất cũng ở mức 6ml/kg Đặt Ti ban đầu từ 0.4-1.0giây Đặt độ nhạy dòng (Flow - trigger) Quan sát dạng sóng áp lực để điều chỉnh dòng thở vào (độ dốc của sóng) tối ưu Kiểm tra khí máu sau 30-60 phút thở máy Nếu PCO2 tăng thì tăng tần số thở nhưng không tăng quá cao vì có thể gây auto – PEEP Khi tình trạng thiếu oxygen được cải thiện hãy giảm áp lực khởi động hay áp lực thở vào (driving or inspisatory pressure) Nếu bệnh nhân có thiếu oxygen máu nặng hãy: Tăng PEEP hoặc Tăng thời gian thở vào (Ti) lên tới 1-1,5giây Cho thuốc an thần nếu cần Xem xét chuyển sang mode thở ARPV hoặc HFO Nếu bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên Giảm dần tần số thở bắt buộc Nếu tổn thương phổi không tiến triển thêm, xem xét chuyển sang thở hỗ trợ áp lực (PSV) Nếu bệnh nhân thở quá nhanh hãy Cho thuốc an thần hoặc Chuyển sang thở BIPAP Nếu chuyển sang thở PSV ngay hãy đặt hỗ trợ áp lực tới mức áp lực thở vào như trong thông khí kiểm soát áp lực Quan sát hình dạng sóng áp lực để điều chỉnh độ dốc thở vào tối ưu Theo dõi độ giãn nở của phổi để: Tăng áp lực hỗ trợ nếu độ giãn nở của phổi giảm (khi đó thấy Vt giảm) và Giảm áp lực hỗ trợ (PS) nếu độ giãn nở của phổi tốt lên (khi đó thường thấy Vt> 8ml/kg) Cho thuốc an thần nếu bệnh nhân thở quá nhanh vì thở quá nhanh trong PSV thường do bệnh nhân không được dùng thuốc an thần hoặc đã dùng nhưng chưa đủ liều. Cần chú ý là thở quá nhanh thường đi kèm với giảm Vt Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) Trong thông khí hỗ trợ áp lực cần phải đặt tần số thở, thời gian thở vào, PEEP và áp lực hỗ trợ hay áp lực thở vào cho bệnh nhân Cần nhớ rằng áp lực đỉnh hay plateau là tổng của PEEP với áp lực hỗ trợ (PS). Trong một số máy thở hiện đại cần phải điều chỉnh cả độ dốc dạng sóng thở vào và tốc độ dòng thở vào v.v… Đặt PEEP từ 5-15cmH2O Đặt áp lực hỗ trợ từ 15-20cmH2O Đặt Vt từ 6-8ml/kg Chú ý lúc đầu có thể đặt Vt hơi cao sau đó giảm dần xuống, nhằm làm phồng lại các phế nang đã bị xẹp Theo dõi độ giãn nở của phổi để: Tăng PS nếu độ giãn nở của phổi giảm (khi đó thấy Vt giảm) Giảm PS nếu độ giãn nở của phổi tốt lên (khi đó Vt tăng lên) Quan sát dạng sóng áp lực để điều chỉnh dòng thở vào (độ dốc thở vào) tối ưu Cho thuốc an thần nếu bệnh nhân thở quá nhanh. Khi thở PSV nếu bệnh nhân thở quá nhanh thường là do không cho thuốc an thần hoặc cho thuốc an thần không đủ liều. Thông khí sụt xả áp đường hô hấp (ARRV) Cũng giống như phương pháp thở BIPAP, trong mode thở này bệnh nhân vẫn được thở tự nhiên ở cả 2 ngưỡng CPAP cao và thấp. Một số quy tắc cần nhớ trong APRV như sau: Thời gian thở ra là thông số quan trọng chủ yếu: Thời gian này có thể đặt rất ngắn để đề phòng xẹp phế nang Thời gian này có thể đặt rất dài để giảm Vt Mức CPAP cao sẽ được đặt dựa vào MAP của các mode thở trước đó (kiểm soát áp lực, kiểm soát thể tích v.v…) có thể đặt CPAP cao lúc đầu ở mức cao sau đó giảm dần. Mức CPAP thấp thường đặt là 0cmH2O. Mức chênh lệch giữa CPAP cao và CPAP thấp nhiều như vậy là để đảm bảo đủ thể tích lưu thông (Vt) với thời gian thở ra rất ngắn. Thời gian thở vào có thể đặt ở mức 2-6 giây và tần số thở có thể giao động từ 8-25nhịp/phút. Không nên đặt thời gian thở vào quá 6 giây Không cho thuốc giãn cơ. Cần cho phép bệnh nhân được thở tự nhiên, các nhịp thở này có thể được hỗ trợ áp lực nhưng áp lực Plateau không được quá 30cmH2O Có 2 cách để cai thở máy từ ARRV Cách 1: Chuyển sang thở hỗ trợ áp lực nếu cơ học phổi của bệnh nhân nhanh chóng trở về bình thường. Cách 2: nếu ARDS vẫn kéo dài, hãy cai máy bằng cách giảm từ từ CPAP cao xuống tới 10cmH2O và sau đó cai máy như các trường hợp cai máy thông thường khác Đặt mức CPAP cao bằng MAP của phương thức thở trước đó hoặc có thể đặt ban đầu hơi cao một chút từ 20-28cmH2O sau đó giảm dần Đặt mức CPAP thấp bằng 0 Đặt thời gian thở ra từ 0,4 – 0,6 giây Nếu Vt > 8ml/kg, hãy giảm thời gian thở ra Nếu Vt <4ml/kg, hãy tăng thời gian thở ra Sau đó cố định thời gian thở ra Đặt thời gian thở vào từ 2-6 giây Khí đó tần số hô hấp thay đổi theo thời gian thở vào mà ta đặt Nếu đặt CPAP cao < 30cmH2O và các nhịp thở tự nhiên của bệnh nhân được hỗ trợ áp lực thì áp lực Plateau cũng không được vượt quá 30cmH2O Thông thường nên thở máy theo phương pháp này từ 4-6 giờ sau mới có thể có đáp ứng cải thiện tốt tình trạng ARDS Nếu bệnh nhân vẫn thiếu oxygen máu nặng, hãy kéo dài thời gian thở vào hơn nữa. Nếu có hiện tượng tăng CO2 có thể để CO2 tăng ở mức cho phép Nếu pH < 7,2 có thể tính toán bù kiềm để chống toan máu Nếu tình trạng bệnh nhân khá lên, bắt đầu cai máy bằng cách: Giảm từ từ CPAP cao nếu oxygen hoá không được tốt lắm hoặc Giảm từ từ thời gian thở vào nếu oxygen hoá tốt Sau đó tăng dần CPAP thấp lên 8-10 cmH2O và đồng thời tăng dần thời gian thở ra Chuyển sang PSV Đặt hỗ trợ áp lực cho cả CPAP cao và CPAP thấp Quan sát dạng sóng áp lực để điều chỉnh dòng thở vào tối ưu (độ dốc thở vào tối ưu) Theo dõi độ giãn nở của phổi để: Tăng PS nếu độ giãn nở giảm (khi đó thấp Vt giảm) Giảm PS nếu độ giãn nở phổi tốt lên (khi đó Vt tăng > 6ml/kg) Cho thuốc an thần nếu bệnh nhân thở quá nhanh. Cần nhớ rằng thở quá nhanh thường do bệnh nhân không được dùng thuốc an thần hoặc dùng thuốc an thần chưa đủ liều. IV. CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY BẢO VỆ PHỔI TRONG ARDS 1. Đặt các thông số của máy thở - Chọn mode thở PRVC hoặc AC khi không có PRVC - Đặt VT = 6 ml/kg theo tuổi - Điều chỉnh VT để duy trì Pplat ≤ 30cmH2O - Tần số thở không vượt quá 40 nhịp/phút - PEEP = 5cmH2O - Điều chỉnh Vt và tần số thở để giữ cho pH=7,30 – 7,45. Tăng hoặc giảm Vt mỗi lần 1 ml/kg nhưng tối thiểu không dưới 4 ml/kg - Làm khí máu sau 30 phút mỗi khi điều chỉnh các thông số của máy thở hoặc khi thấy tình trạng bệnh nhi không ổn định 2. Điều chỉnh Vt và tần số thở Điều chỉnh Vt và tần số thở để giữ cho pH = 7,30 – 7,45 + Khi pH < 7,30 (tình trạng toan máu) - Nếu pH trong khoảng 7,15-7,30: Tăng tần số thở đến khi pH>7,30 hoặc PaCO2 < 25. Nhưng tăng tần số thở tối đa không nên quá 40 nhịp/phút - Nếu pH<7,15. Tăng tần số thở lên 40lần/phút. Nếu pH vẫn dưới 7,15. Tăng Vt mỗi lần lên 1ml/kg nhưng không quá 10ml/kg. Nếu pH vẫn dưới 7,15, hãy truyền bicarbonat. Trong trường hợp đặc biệt có thể chấp nhận để Pplat cao hơn 30cmH20 một chút để giữ được pH ở mức bình thường. + Khi pH> 7,45 (tình trạng kiềm) Đầu tiên hãy giảm Vt mỗi lần xuống 1ml/kg nhưng không được dưới 4ml/kg sau đó giảm tần số thở Điều chỉnh Vt để duy trì áp lực cao nguyên thở vào (Pplat) không quá 30cmH2O - Nếu Pplat > 30cmH2O: Giảm Vt mỗi lần 1ml/kg nhưng không dưới 4ml/kg - Nếu Pplat < 25cmH2O và Vt < 6ml/kg: Tăng Vt mỗi lần lên 1ml/kg cho đến khi Pplat > 25cmH2O hoặc Vt = 6ml/kg - Nếu Pplat < 30cmH2O và có nhịp thở gấp gáp Có thể tăng Vt mỗi lần lên 1ml/kg nhưng không quá 10ml/kg 3. Điều chỉnh PEEP và FiO2 Mục đích điều chỉnh PEEP và FiO2 là để đạt được oxygen hoá tốt: PaO2 = 55-80 mmHg hoặc SpO2 = 88 - 95% - Nếu FiO2 < 0,05 và PEEP = 5cmH2O: Tăng FiO2 lên mỗi lần 0,1 - Nếu FiO2 > 0,05 và PEEP = 5cmH2O: Tăng PEEP lên mỗi lần 2-3 cmH2O nhưng không tăng quá 15cmH2O V. THAY ĐỔI CÁC GIÁ TRỊ KHI ĐIỀU CHỈNH CÁC THÔNG SỐ MÁY THỞ Khi tăng các thông số của máy thở thì các thông số khác thay đổi theo như PaO2 ; PaCO2 ; MAP và Vt thay đổi theo (bảng 20.1) và ngược lại nếu giảm các thông số của máy thở (bảng 20.2) Bảng 20.1. Thay đổi PaO2 ; PaCO2 ; MAP và Vt khi tăng các thông số của máy thở Thông số máy thở PaO2 PaCO2 MAP Vt Tăng PIP Tăng Giảm Tăng Tăng Tăng PEEP Tăng Tăng Tăng Giảm Tăng tần số thở Thay đổi Giảm Thay đổi Không thay đổi Tăng I/E Tăng Không thay đổi Tăng Không thay đổi TăngFiO2 Tăng Không thay đổi Không thay đổi Không thay đổi Tăng dòng (Flow) Tăng Giảm +/- Tăng Không thay đổi Bảng 20.2. Thay đổi PaO2 ; PaCO2 ; MAP và Vt khi giảm các thông số của máy thở Thông số máy thở PaO2 PaCO2 MAP Vt Giảm PIP Giảm Tăng Giảm Giảm Giảm PEEP Giảm Giảm Giảm Tăng Giảm tần số thở Thay đổi Tăng Thay đổi Không thay đổi Giảm I/E Giảm Không thay đổi Giảm Không thay đổi Giảm FiO2 Giảm Không thay đổi Không thay đổi Không thay đổi Giảm dòng (Flow) Giảm Tăng +/- Giảm Không thay đổi TÀI LIỆU THAM KHẢO ARDS Network General Protocol Guidelines, Accessed Internet June 20, 2006: www.ardsnet.org. Banner MJ, Kirby RR, MacIntyre NR. Patient and ventilator work of breathing and ventilatory muscle loads at different levels of pressure support ventilation. Chest 1991; 100(2):531-533. Brochard L, Pluskwa F, Lemaire F. Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support. Am Rev Respir Dis 1987; 136(2):411-415. Brochard L. Inspiratory pressure support. Eur J Anaesthesiol 1994; 11(1):29-36.International consensus conferences in intensive care medicine. Ventilator-associated lung injury in ARDS. American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, Societe de Reanimation Langue Francaise. Intensive Care Med 1999; 25(12):1444-1452. Chiang AA, Steinfeld A, Gropper C, MacIntyre N. Demand-flow airway pressure release ventilation as a partial ventilatory support mode: comparison with synchronized intermittent mandatory ventilation and pressure support ventilation. Crit Care Med 1994; 22(9):1431-1437. Ely EW, Bennett PA, Bowton KL, Murphy SM, Florance AM, Haponik EF. Large scale implementation of a resp therapist-driven protocol for ventilator weaning. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159:439-446. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al: Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med, vol 335:1864-9, 1996. Epstein, S. Weaning from Mechanical Ventilation. Respiratory Care, 2002:47(4); 454-468. Kallet, R, Campbell, A, Dicker, A, Katz, J, Mackersie, R. Work of Breathing during lung-protective ventilation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A comparison between volume and pressure-regulated breathing modes. Respiratory Care 2005:50(12); 1623-1631. Krishnan, J, Moore, D, Robeson, C, Rand, C, Fessler, H. A prospective, controlled trial of a protocol-based strategy to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2004 169:673-678. Kuhlen, R, Rossaint, R. The role of spontaneous breathing during mechanical ventilation. Respiratory Care, 2002:47(3); 296-303. Leung P, Jubran A, Tobin MJ. Comparison of assisted ventilator modes on triggering, patient effort, and dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155(6):1940-1948. Lynn D. Martin, Susan L. Bratton, and L Kyle Walker. Priciples and Practice of Respiratory Support and Mechanical Ventilation. Handbook of Pediatric intensive care, third edition, Edited by Mark C. Rogers and Mark A. Helfaer, 1999 p149-197 MacIntyre, NR. Setting the Frequency-Tidal Volume Pattern. Respiratory Care, 2002:47(3); 266-278. MacIntyre NR. Respiratory function during pressure support ventilation. Chest 1986; 89(5):677-683. MacIntyre NR, Cook JF, Ely EW Jr, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association of Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest. 2001;120(6suppl):375S-395S. Meade, M, Guyatt, G, Cook, D. Weaning from Mechanical Ventilation: The Evidence from Clinical Research. Respiratory Care, 2001:46(12); 1408-1415. Munoz J, Guerrero JE, Escalante JL, Palomino R, De La CB. Pressure-controlled ventilation versus controlled mechanical ventilation with decelerating inspiratory flow. Crit Care Med 1993; 21(8):1143-1148. Restrepo RD, Fortenberry JD, Spainhour C, Stockwell J, Goodfellow LT. Protocol-driven ventilator management in children: comparison to nonprotocol care. J Intensive Care Med. 2004; 19(5):274–284 Saura, P, Blanch, L. How to Set Positive End-Expiratory Pressure. Respiratory Care, 2002:47(3); 279-292. Schultz TR, Lin RJ, Watzman HM, et al. Weaning children from mechanical ventilation: a prospective randomized trial of protocol- directed versus physician-directed weaning. Respir Care. 2001;46(8):772–782 Silver MR. BIPAP: useful new modality or confusing acronym? Crit Care Med 1998; 26(9):1473-1474. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med. 2000; 342:1301-1307. Thomas V. Brogan, Lynn D. Martin. Alternative Modes of Respiratory Support. Pediatric Critical Care, The Essentials, Edited by Joseph D. Tobias, p107-135, 1999 Tobin MJ, Jubran A, Laghi F. Patient-ventilator interaction. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(5):1059-1063. Yang, KL, Tobin, MJ: A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med. 1991 May 23;324(21):1445-50 Younes M. Proportional assist ventilation, a new approach to ventilatory support. Theory. Am Rev Respir Dis 1992; 145(1):114-120.