Giáo trình chuyên môn Mắt

) nên có thể bị vỡ ngay thì nhủ tương hóa chất nhân (phacoemulsification). Ngày nay, phẫu thuật lấy thể thủy tinh là phải đặt được kính nội nhãn vào trong túi bao, nên bao sau phải được giữ nguyên vẹn. Pha lê thể được thay thế bằng thủy dịch khi phẫu thuật cắt pha lê thể hoặc có thêm các dịch silicon trong phẫu thuật bong võng mạc để giúp áp võng mạc vào hắc mạc, chất silicon được lấy ra sau thời gian vài tuần. Hắc mạc- Võng mạc - Thần kinh thị Vùng gai thị và hoàng điểm là mốc giải phẫu được nhận diện trước tiên khi soi đáy mắt. Tổn thương gai thị phản ánh tổn thương tại chỗ như teo gai, xuất huyết gai, viêm gai, lõm gai do bệnh lý glôcôm, nhưng phù gai là phản ánh có thể tại chỗ hoặc tổn thương trên não như u não. Tổn thương vùng hoàng điểm là bệnh lý của tế bào nón, bệnh nhân có ám điểm trung tâm, nhìn có vùng mờ ở giữa. Tổn thương vùng võng mạc ngoại biên là tổn thương tế bào que, bệnh nhân mù màu, không nhìn rõ vào ban đêm gọi là quáng gà như bệnh lý thoái hóa sắc tố võng mạc do di truyền. Tổn thương hắc mạc thường có biểu hiện lộ sắc tố trên võng mạc như viêm hắc mạc võng mạc, u hắc mạc thì trên siêu âm có khối echo đặc từ hắc mạc chồi vào pha lê thể, Hắc mạc và võng mạc tổn thương sẽ tách ra như bệnh lý tách lớp võng mạc hoặc bong hẵn ra khỏi lớp biểu mô sắc tố gọi là bong võng mạc. Hắc mạc võng mạc có nhiều mạng mạch máu nên ký sinh trùng có thể di chuyển vào trong máu rồi vào pha lê thể gây tổn thương cả hắc mạc võng mạc, pha lê thể. Thần kinh thị đoạn trong hốc mắt thường tổn thương do bị chèn ép bởi các loại u mạch máu, u lympho, u cơ vân v..v.. Tiêm tê hậu cầu để phẫu thuật nội nhãn hoặc chấn thương tụ máu cũng gây tổn thương thần kinh thị. VIÊM KẾT MẠC ThS. ĐOÀN KIM THÀNH ĐẠI CƯƠNG Viêm kết mạc là viêm khu trú hoặc lan toûa của kết mạc,tạo ra những bệnh cảnh lâm sàng phong phú và đa dạng.Viêm kết mạc rất thường gặp. Nguyên nhân của viêm kết mạc thì nhiều nhưng đôi khi khó xác định,do đó đòi hỏi những xét nghiệm phức tạp. Beänh thöôøng töï giôùi haïn, ít khi coù bieán chöùng vaø di chöùng. Thöôøng chæ can ñieàu trò trieäu chöùng. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Dựa vào trieäu chöùng cơ năng và thực thể. Nhöõng trieäu chöùng cơ năng: Mắt đỏ Mắt không đau,cay mắt,cảm giác đau rát như có dị vật ,cát trong mắt. Thị lực không giảm,tuy nhiên có thể có vướng mắt do tiết tố,sự khó chịu này sẽ mất đi khi chớp mắt Tăng tiết thanh dịch(gơi ý căn nguyên vi rút),hoặc mủ(gôïi ý viêm kết mạc cấp do vi khuẩn có dính mi vào buổi sáng) Đôi khi có thể thấy sợ ánh sáng và chảy nước mắt kín đáo mà không có tổn thương giác mạc kèm theo. Những trieäu chöùng thực thể: Khám bằng đèn khe sẽ xác định: Mức độ đỏ kết mạc (cương tụ) và phù kết mạc Không có cương tụ rìa,đỏ mắt ở ngọai vi nhiều hơn ở rìa giác mạc,đỏ mắt giaûm khi tra thuốc co mạch Xuất huyết dưới kết mạc hiếm gặp,nhưng nếu có thì đặc hiệu cho các viêm kết mạc do Enterovirus(thường có) và do Haemophilus aegypus hoặc trực khuẩn Weeks(ít gaëp) Sự có mặt của phù kết mạc nhiều gợi ý căn nguyên dị ứng hoặc Adenovirus Ở kết mạc có thể thấy nhú gai,hột,màng,hoặc giả mạc rất có giá trị chẩn đoán: Nhú gai:( bình thường không thấy) là những chỗ nổi lên của kết mạc ở giữa có mạch máu,do thâm nhiễm bạch cầu,làm cho kết mạc có dạng nổi hạt.Nhú gia gặp trong viêm kết mạc vi khuẩn hoặc dị ứng(viêm kết mạc mùa xuân) Hột: là những vùng tăng sản lym phô,trung tâm không có mạch máu ,gặp chủ yếu ở hai góc và kết mạc cùng đồ dưới.Hột gặp trng viêm kết mạc do vi rút hoặc do Chlamydia (bệnh mắt hột,viêm kết mạc thể vùi) Màng và giả mạc: gợi ý viêm kết mạc do liên cầu (kể cả phế cầu)hoặc bệnh baïch hầu.Khác giả mạc,các màng khi bóc khó khăn và gây chảy máu. Tình trạng giác mạc sau khi tra fluorescein,giác mạc không bao giờ bắt màu fluo nếu không có viêm giác mạc. Tiền phòng,đồng tử và nhãn áp bình thường Ngoài ra cần tìm: Viêm mi mắt: viêm ở bờ tự do của mi Viêm túi lệ: viêm hoặc nhiễm trùng túi lệ Dị vật ở trước mi: cần lộn mi trên Hạch trước tai,gợi căn nguyên vi rút hoặc Chlamydia ,thường không có hạch trong viêm kết mạc do vi khuẩn. CÁC XÉT NGHIỆM BỔ SUNG: Trong phần lớn các trường hợp,nuôi cấy nước mắt và xét nghiệm tế bào học kết mạc không cần làm trước khi bắt đầu điều trị. Ngược lại, nuôi cấy nước mắt và kháng sinh đồ là bắt buộc trong trường hợp viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh,viêm kết mạc mủ có giả mạc,lóet giác mạc,viêm kết mạc sau mổ,viêm kết mạc không đáp ứng với điều trị. Xét nghiệm kết mạc gồm: Xét nghiệm vi khuẩn bằng kính phết kết mạc.Trường hợp nghi ngờ do Chlamydia cần nạo kết mạc (xét nghiệm tốt nhất là phân lập trong nuôi cấy tế bào,tuy vậy xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang cũng cho phép chẩn đoán) Xét nghiệm vi rút: ( ít làm) để tìm thể vùi tế bào,kháng nguyên vi rút trong tế bào bằng miễn dịch hùynh quang .Có thể phân lập trên nuôi cấy tế bào Xét nghiệm tế bào bằng nạo kết mạc ,cho thấy ưu thế: -Hoặc bạch cầu đa nhân bị biến đổi trong trường hợp viêm kết mạc do vi khuẩn. -Hoặc tế bào lymphô trong viêm keát mạc do vi rút -Hoặc bạch cầu ái toan trong viêm kết mạc dị ứng -Hoặc tế bào có thể vùi gợi ý viêm kết mạc do Clamydia. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Giả viêm kết mạc Có thể dễ dàng loại trừ giả viêm kết mạc với những dấu hiệu cơ năng tương tự nhưng không thấy dấu hiệu thực thể nào.Đó có theå là tật khúc xạ,thiểu năng quy tụ,mỏi mắt điều tiết.Khám thị giác hai mắt và đo khúc xạ cho phép đặt những chẩn đoán này. Viêm túi lệ Do tắc lệ đạo.Cần kiểm tra sự thông suốt lệ đạo trước tất cả các viêm kết mạc kéo dài. Phản ứng kết mạc với dị vật mi mắt Cần lộn mi để kiểm tra kết mạc mi và tìm dị vật trong mọi trường hợp viêm kết mạc. Viêm khô kết mạc Tạo nên một bệnh cảnh viêm kết mạc mạn tính hai mắt với những dấu hiệu cơ năng rõ ràng.Chẩn đoán dựa vào những nghiệm pháp phát hiện khô mắt. Break-up time (BUT): đo thời gian tồn tại mang nước mắt trên giác mạc sau khi tra fluorescein. Tét Schirmer: đo lượng nước mắt tiết ra bằng cách đánh giá mức độ ngấm nước mắt vào băng giấy thấm. Tét Hồng Băng gan (rose bengale): cho thấy những tổn thương do sự giảm tết nước mắt gây ra.Hồng Băng gan cố định trên những vùng khô của kết mạc và giác mạc. Tiến triển của các viêm khô kết mạc thường dài và thường có nhiều biến chứng :Viêm giác mạc chấm nông ,viêm giác mạc sợi đau rát (các mảnh biểu mô giác mạc),khô mắt (giác mạc đục,có mạch máu). Bệnh căn rất phong phú,chủ yếu do giảm tiết nước mắt ở người già (teo tuyến lệ)và những nguyên nhân do thuốc (các thuốc liệt thần kinh). Điều trị bằng các loại nước mắt nhân tạo ,bịt các điểm lệ (để làm ứ đọng nước mắt) và điều trị các nguyên nhân nếu tìm thấy. Các nguyên nhân khác Nhửng nguyên nhân chủ yếu khác của đỏ mắt (viêm thượng củng mạc,viêm củng mạc,viêm giác mạc,viêm màng bồ đào,glôcôm cấp)có thể phân biệt dễ dàng.Tuy vậy,khi còn nghi ngờ cần phải khám chuyên khoa trong vòng 24 đến 48 giờ đối với bệnh nhân có viêm kết mạc giả định. CHẨN ĐOÁN BỆNH CĂN – ĐIỀU TRỊ Viêm kết mạc do vi khuẩn Chẩn đoán Bệnh căn Những viêm kết mạc do vi khuẩn thường do cầu khuẩn Gram(+).Tụ cầu vàng thường gặp nhất,tuy vậy cũng gặp cả liên cầu B tan huyết và phế cầu. Trong những vi khuẩn Gram (-), thường gặp nhất là các enterobacterie.Các vi khuẩn mủ xanh là căn nguyên gây loét giác mạc nặng (nhất là ở những người dùng kính tiếp xúc,nhng người có nhiễm trùng mạn tính do herpes, và những người được điều trị kéo dài bằng những thuốc chống vi rút hoặc tra mắt bằng corticoit).Haemophilus là căn ngưyên của viêm kết mạc nhầy mủ thành dịch vào mùa hè kèm theo sổ mũi. Điều trị Một mặt dùng thuốc kháng sinh tra mắt (ít nhất 4 đến 6 lần/ngày ),tốt nhất là kháng sinh phù hợp với vi khuẩn và kháng sinh đồ,nếu không thì dùng các kháng sinh phổ rộng (rifamixin,gentamysin,bacitraxin,cebemysin,quinolon thế hệ 2:chibroxin),mặt khác làm vệ sinh mắt : lau chùi mi, rửa sạch tiết tố. Viêm kết mạc do vi rút Chẩn đoán Bệnh căn: Herpes : xem phần herpes giác mạc. Vi rút thủy đậu – Zona: Viêm kết mạc thường lành tính trong khung cảnh hoặc thủy đậu hoặc Zona mắt kèm theo lóet giác mạc hình cành cây.Điều trị bằng acyclovir tra mắt. Adenovirus: Đó là những viêm kết mạc thành dịch nhỏ thường kèm theo tổn thương giác mạc. Bệnh lây lan bởi tiết tố viêm,thông qua tay bẩn,lọ thuốc tra mắt,dụng cụ nhãn khoa bị nhiễm trùng (nhãn áp kế ,kính 3 mặt gương). Sau thời gian ủ bệnh 2 đến 8 ngày,bệnh biểu hiện qua 2 giai đoạn: Giai đoạn kết mạc: viê kết mạc có hột cấp,hai mắt và không cân xứng,kèm theo hạch trước tai.Đôi khi có hội chứng cúm và tổn thương tai mũi họng (viêm họng,sổ mũi) Giai đoạn giác mạc: sau vài ngày,biểu hiện bằng viêm giác mạc chấm nông với những lóet nhỏ bắt màu fluorescein, hoặc viêm giác mạc dưới biểu mô,hoặc viêm giác mạc dạng đồng tiền với những đám đục nhỏ hình tròn ở nhu mô giác mạc không bắt màu fluorescein,những tôn thương này nếu ở trung tâm sẽ gây giảm thị lực .Những đục này mất đi sau những khoảng thời gian khác nhau( trung bình sau vài tuần,thậm chí sau nhiều năm). Nếu lấy bệnh phẩm kết mạc có thể phân lập được Adenovirus. Điều trị chủ yếu là dự phòng: cách ly người bệnh ,sát trùng dụng cụ ,dùnh thuốc tra mắt riêng ,rửa sạch tay... Điều trị bệnh bằng kháng sinh tra mắt để tránh bội nhiễm và trong một số trường hợp bằng thuốc tra corticoit (cần loại trừ bệnh căn herpes và kiểm tra thường xuyên bằng đèn khe). Sốt hạch –họng-kết mạc(APC) Đó là viêm kết mạc hột kèm theo nổi hạch trước tai,sốt 39 độ C,viêm họng rất khó nuốt và viêm mũi. Bệnh do một số týp huyết thanh Adenovirus .Dịch xảy ra chủ yếu ở trẻ em và phát triển ở vùng đông dân số và thiếu và kém sát trùng bể bơi bằng Clo. Bệnh khỏi trong vòng vài ngày hoặc vài tuần với kháng sinh tra mắt để tránh bội nhiễm vi khuẩn (không có điều trị đặc hiệu). Bảng 15-1- bệnh căn những viêm kết mạc thông thường Vi khuẩn Vi rút Chlamydia Dị ứng Khung cảnh -Đôi khi thành dịch -Hai mắt và cân xứng -Thành dịch.Mới nhiễm virút -Một hoặc hai mắt không cân xứng -Nguồn gốc địa lý: Châu á, Địa trung hải,Châu phi -Mạn tính -Tạng dị ứng -kèm viêm mi,chàm,phù kết mạc. Ngứa 0 + - + +++ Chảy nước mắt + +++ + + Tiết tố Mủ +++ Dạng mủ (vô trùng) +++ Nhú gai như đá lát Hạch + - -Trước tai -Dưới góc hàm + 0 Biểu hiện Nhú gai Hột Phù kết mạc Hột (vỡ khi ấn +++) Tiến triển Nhanh (5-8 ngày) Chậm (3-6 tuần) Chậm,đôi khi mạn tính -mạn tính -Tái phát +++ (tăng theo mùa) Điều trị: -Không bao giờ dùng cortocoit tra mắt nếu không có ý kiến của chuyên khoa -Chăm sóc tại mắt -Kháng sinh tra mắt -Tùy thuộc vào virút - Chăm sóc tại mắt -Kháng sinh tra mắt : -Posixyclin 6lần/ngày 1tuần -Kết hợp uống : -Vibramyxin 200mg/ngày trong 15ngày -Chăm sóc tại mắt -Kháng sinh tra mắt à nếu không kết quả :Corticoit tra mắt trong giai đọan cấp. - Lọai trừ kháng nguyên nếu có thể -Thuốc tra mắt có Crmoglycat Enterovirus (vi rút Apollo) Viêm kết mạc cấp có hột thành dịch có thời kỳ ủ bệnh ngắn (24giờ) kèm xuất huyết dưới kết mạc và các đốm xuất huyết .Bệnh ít gặp và khỏi trong vòng vài ngày. Viêm kết mạc dị ứng Chẩn đoán (xem bảng 15-1) Bệnh căn: Viêm kết mạc do cảm ứng với khí dị ứng nguyên (pneumallergenes)(tăng cảm ứng loại 1) Người ta tìmyếu tố cơ địa dị ứng và làm các xét nghiệm về dị ứng:hỏi bệnh ,các xét nghiệm sinh học và miễn dịch. Điều trị bao gồm việc lọai trừ dị ứng nguyên,giải mẫn cảm và điều trị tại mắt bằng thuốc tra corticoit, cromoglycate và thuốc kháng histamin(Naaxia,cromoptic,Opticron). Viêm mi kết mạc chàm tiếp xúc (tăng cảm ứng loại IV) Kết hớp viêm mi kết mạc có hột với chàm mi có phù nề và rât ngứa. Dị ứng nguyên thường là thuốc tra mắt Atrôpin, nhưng người ta cũng tìm kiếm bệnh căn do các thuốc trang điểm hoặc do nghề nghiệp. Viêm kết giác mạc bọng Bệnh ở một mắt,đòi hỏi tìm lao sơ nhiễm ở trẻ em hoặc hiếm hơn là dị ứng vi khuẩn. Viêm kết mạc mùa xuân Là một viêm kết mạc do tăng cảm ứng tức thì loại 1 ( khí dị ứng nguyên ,kháng nguyên vi khuẩn).Bệnh xảy ra ở những trẻ em cơ địa dị ứng gia đình.Bệnh được phát động bởi tia cực tím và phát triển theo mùa. Những dấu hiệu cơ năng rất dữ dội:sợ ánh sáng rõ rệt,chảy nước mắt nhiều ,ngứa,phù mi,tiết tố sợi quánh.Khi khám,toàn bộ kết mạc sụn mi trên bị bao phủ bởi nhú gai:đó là hình thái đá lát. Những biến chứng gíac mạc (viêm giác mạc chấm nông.lóet giác mạc nông và sâu) làm cho bệnh thêm trầm trọng.Nạo kết mạc cho thấy nhiều bạch cầu ái toan.Có tăng bạch cầu ái toan trong máu.Các tét dị ứng dương tính. Bệnh tiến triển mỗi năm thành nhiều đợt (bệnh rất khó chịu ảnh hưởng đến học tập) và tự khỏi ở tuổi dậy thì.Điều trị chủ yếu nhằm vào triệu chứng có thể rút ngắn đợt phát bệnh. Viêm kết mạc do Chlamydia (xem bảng 15-1) Viêm kết mạc thể vùi Bệnh được mang tên như vậy do sự có mặt của những thể vùi trong tế bào biểu mô kết mạc .Người ta phân biệt: Viêm kết mạc bể bơi Là một viêm kết mạc hột có nhầy mủ,nổi hạch,xuất hiện thành những dịch nhỏ ,dễ lây và có thể truyền nhiễm .Sau thời gian ủ bệnh khoảng chục ngày,bệnh biệu hiện bằng đỏ kết mạc chủ yếu ở cùng đồ (cùng đồ đỏ màu cà chua) và khỏi không để lại di chứng sau điều trị bằng kháng sinh tra mắt và tetraxyclin uống. Viêm kết mạc thể vùi ở trẻ sơ sinh Là viêm kết mạc cấp hai mắt có mủ,xảy ra sau khi sinh 5 đến 10ngày,không có hột nhưng có tăng sản nhú gai chỉ chạm nhẹ cũng gây chảy máu..Bệnh thường kèm theo viêm phổi và viêm tai. Viêm kết mạc hoa liễu có thể vùi Gặp trong bệnh lymphô hạt hoa liễu (hoặc bệnh Nicolas –Favre). Viêm kết mạc trong hội chứng Fiessinger –Leroy - Reiter Bệnh mắt hột Là một viêm kết giác mạc có hột do Chlamydia trachomatis. Bệnh dịch dễ lây,tiến triển từ từ,mạn tính, rất phổ biến ở một số nước nghèo: bệnh của người nghèo khổ và chung chạ bừa bãi,đây là một nguyên nhân chính gây mù lòa trên thế giới.Ở Pháp, bệnh hiếm thấy ,chỉ gặp những trường hợp du nhập. ệnh mắt hột lúc đầu biểu hiện bằng những hột trên kết mạc,khi ấ vỡ ra để lại những lóet nhỏ, ( màng máu giác mạc ).Vài tháng sau ,xuất hiện những sẹo co kéo kết mạc (những lõm hột Herbert,những đường Arlt). Bệnh mắt hột nặng do những biến chứng ở mi (quặn,lông xiêu)kết mạc (co kéo,dính mi –cầu). Điều trị bằng thuốc tra mắt xyclin hoặc sulfamit. Phòng bệnh chủ yếu bằng giáo dục học đường.Cần phát hiện bệnh sớm (nhà trẻ,trường học).Diệt ruồi là một vấn đề quan trọng để giảm yếu tố truyền bệnh. Những trường hợp đặc biệt Viêm kết mạc do ký sinh trùng Rất hiếm ở Pháp.Phần lớn những bệnh ký sinh trùng khu trú ở kết mạc: bệnh giun Loa , giun chỉ, giun xoắn, Onchocercose. Viêm kết mạc do nấm Hiếm gặp, bệnh dễ xuất hiện do dùng kéo dài các thuốc tra mắt kháng sinh ,corticoit, hoặc thuốc chống vi rút. Tác nhân phổ biến nhất gây viêm kết mạc này là Candida albicans, điều trị bằng các thuốc chống nấm tra mắt. Viêm kết mạc trẻ sơ sinh Viêm kết mạc “lệ” Ở trẻ sơ sinh, viêm kết mạc có mủ gợi ý trước tiên đến căn nguyên lệ đạo:các đường lệ không thông là căn nguyên viêm túi lệ một hoặc hai mắt.Viêm kết mạc thường một mắt,không có tiết tố và khởi phát 10 đến 12 ngày sau khi sinh.Bệnh có thể tự khỏi trong vài tháng hoăc đòi hỏi thông lệ đạo.Bội nhiễm thường do phế cầu. Viêm kết mạc do lậu cầu Bệnh hiếm gặp từ khi người ta tra thuốc kháng sinh hoặc nitrat bạc cho trẻ ngay sau khi sinh.Viêm kết mạc khởi phát 3 đến 5 ngày sau khi sinh.Bệnh ở hai mắt,tiến triển tối cấp,kết hợp phù mi nhiều và chảy nhiều mủ vàng.Nguy cơ gây những biến chứng giác mạc nặng rât đáng sợ. Chlamydia (xem viêm kết mạc do Chlamydia) TIẾN TRIỂN Tiến triển thường tốt bệnh khỏi hoàn toàn và vĩnh viễn,mức độ nhanh chóng tùy theo tác nhân gây bệnh.Cũng có thể diễn biến cấp tính làm cho mắt khó chịu nhiều hoặc diễn biến mạn tính,tiến triển âm thầm hơn và điều trị thường khó khăn. Trong quá trình tiến triển đôi khi có thể xảy ra những biến chứng như viêm giác mạc chấm nông hoặc viêm giác mạc dưới biễu mô (xem căn nguyên do vi rút) .Sự có mặt của viêm giác mạc hình cành cây thể hiện bằng một lóet nong có nhiều nhánh hầu như luôn luôn gợi ý căn nguyên do Herpes, thường do tra mắt bừa bãi bằng corticoit. Áp xe giác mạc cũng là một biến chứng có thể xảy ra.Viêm toàn nhãn là một biến chứng trầm trọng,nhưng hiếm gặp. Cuối cùng viêm màng bồ đào trước hiếm gặp,các di chứng trên kết mạc chỉ thấy sau khi mắc bệnh mặt hột. VIEÂM GIAÙC MAÏC (Keratitis) ThS. ĐOÀN KIM THÀNH I. ÑAÏI CÖÔNG : GM laø moät toå chöùc trong suoát, voâ maïch, laøm nhieäm vuï quang kính. Moïi toån thöông beänh lyù ôû GM ñeàu ñöa ñeán giaûm thò löïc taïm thôøi hoaëc vónh vieãn, ít hay nhieàu, do GM bò môø ñuïc. Beân caïnh caùc chaán thöông vaøo GM laøm hö haïi GM, SVK thöôøng laø taùc nhaân gaây caùc hình thaùi VGM. II. TRIEÄU CHÖÙNG: Trieäu chöùng chuû quan : BN thaáy coäm xoán, ñoâi khi ñau nhöùc maét. Sôï aùnh saùng, mi maét co quaép. Chaûy nöôùc maét vaø thaáy maét nhìn môø. Maét ñoû nhöng khoâng coù gheøn. Trieäu chöùng thöïc theå: Maét ñoû vôùi cöông tuïvuøng rìa. Lôùp bieåu moâ GM keùm trong laùng. Treân GM xuaát hieän nhieàu chaám traéng ñuïc ôû lôùp noâng, hoaëc trong chieàu daøy (nhu moâ) GM. Caùc toån thöông vieâm treân GM coù nhieàu hình aûnh khaùc nhau: chaám noâng nhoû, hình ñóa, hình caønh caây, baûn ñoà, tuyø theo taùc nhaân gaây vieâm. ÔÛ caùc VGM noâng lôùp teá baøo bieåu moâ coù theå bò xaâm haïi, thöû nghieäm Fluorescein coù theå (+). III. CAÙC HÌNH THAÙI VGM VAØ NGUYEÂN NHAÂN: Hieän nay nguyeân nhaân hay gaëp cuûa VGM laø SVK (Herpes – Zona) Ngoaøi ra VGM cuõng coù theå do beänh maét hoät, do thaáp khôùp, do lao, VK, giang mai. Tuyø theo nguyeân nhaân gaây beänh coù bieåu hieän vieâm treân GM khaùc nhau: VGM chaám noâng : GM môø, keùm trong laùng khi coù toån thöông lôùp teá baøo bieåu moâ. Nhoû fluorescein 1% baét maøu laám taám. Hay gaëp ôû VKM SVK (Adenovirus) VGM hình caønh caây, hình baûn ñoà: Xuaát hieän treân GM toån thöông, SVK hay gaây toån thöông bieåu moâ GM, vieâm ñuïc, hình caønh caây. Toån thöông noâng lôùp bieåu moâ, coù theå ñaõ toaû lan vaøo lôùp nhu moâ. Giaûm caûm giaùc GM. Fluorescein (+) khi lôùp bieåu moâ traày hoaëc phaân huyû. Thöôøng do Herpes Simplex (VLGM Herpes) VGM Hình Ñóa: Toå chöùc vieâm coù hình moät ñóa troøn, traéng ñuïc , khoâng gaây hoaïi töû. Laø moät VGM nhu moâ , khoâng coù taân maïch nhu moâ. Thöôøng do HSV. VGM Nhu Moâ: Laø moät tình traïng thaâm nhieãm baïch caàu vieâm vaøo giöõa caùc lôùp GM GM vieâm thöôøng khoâng coù muû, ñoâi khi coù muû, hoaïi töû. GM môø ñuïc, toaû lan trong nhu moâ. VGM nhu moâ coù muû , thöôøng do VK , do naám (muû tieàn phoøng voâ truøng) VGM nhu moâ khoâng coù muû (VGM ñóa) VGM nhu moâ hoaïi töû ( tieâu huyû tröïc tieáp teá baøo gm keøm thoaùi hoaù caùc laù nhu moâ) VGM keõ(K.intertitiel) = cuõng laø VGM nhu moâ , ñaïc chæ do giang mai. Moïi VGM nhu moâ coù theå saûn sinh caùc sôïi collagen saép xeáp loän xoän vaø trôû thaønh seïo GM. IV. ÑIEÀU TRÒ : Caùc ñöôøng duøng thuoác: A. Taïi choã : Tra thuoác maét nöôùc – hoaëc môõ maét, töø 3 laàn/ngaøy ñeán 30 phuùt /laàn. Tieâm thuoác döôùi km, caïnh nhaõn caàu, khi beänh naëng B. Toaøn thaân: Tieâm hoaëc uoáng truï sinh, khaùng vieâm coù taùc duïng hoã trôï thuoác taïi choã tuyø tình traïng beänh. Caùc thuoác ñieàu trò: A. Thuoác ñieàu trò virus : Herpes : Idoxurindin (Iduviran – Herpidu) Vidarabin Trifluridin (TFT – Triherpin) Zona : Acyclovir 2% Ngoaøi ra coøn coù: Bromovinyldeoxyuridin Bromovinyllardbino Gancyclovir Caùc Alpha Interferon vaø Gama Interferon cuõng ñang nghieân cöùu. Aids : Zidovudin – Didanosin (Choáng reùtrovirus) B. Thuoác ñieàu trò vi khuaån: Raát nhieàu loaïi truï sinh : phoå bieán – Gram (+) (-) C. Thuoác ñieàu trò naám: Vôùi caùc naám men (Candida) : Amphotericin B (Polyen) Ketoconazol Fluconazol Vôùi caùc naám sôïi (Fusarium): Natamycin D. Thuoác khaùng vieâm: Caùc Corticosteroides : Prednisolon – Dexamethasone – Fluoromeùtholone. C1c khaùng vieâm Nonsteroides – Indocollyre – Diclofenac. LOEÙT GIAÙC MAÏC ThS. ĐOÀN KIM THÀNH I. ÑAÏI CÖÔNG: - Loeùt giaùc maïc (LGM) laø moät tình traïng beänh lyù thöôøng ñöa ñeán giaûm thò löïc hoaëc muø loaø. - LGM sau khi khoûi thöôøng ñeå laïi di chöùng nhö maøng khoùi hay seïo ñuïc traéng treân GM. - Beänh coù theå xaûy ra ôû moïi löùa tuoåi do nhieàu nguyeân nhaân khaùc nhau. - LGM coù tyû leä cao vaø hay gaëp ôû caùc nöôùc ngheøo – ñang phaùt trieån. II. TRIEÄU CHÖÙNG: 1. Trieäu chöùng chuû quan: Khi coù LGM ngöôøi beänh caûm thaáy: - Maét coäm xoán, ñau nhöùc. - Chaûy nöôùc maét vaø gheøn nhieàu hôn. - Maét nhìn môø – choùi maét, sôï aùnh saùng. - Maét söng. 2. Trieäu chöùng thöïc teá: - Mi maét söng, ñoû – Co quaép mi – Khe mi heïp hôn. - Cöông tuï keát maïc quanh rìa . - Xuaát hieän moät ñaùm ñuïc traéng ôû bieåu moâ vaø nhu moâ GM. - Troùc loeùt bieåu moâ . Thoaùi hoaù , loeùt, nhuyeãn nhu moâ GM. - Beänh naëng hôn coù theå gaây loeùt thuûng GM, phoøi keït moáng maét. - Coù theå thaáy muû tieànphoøng. III. NGUYEÂN NHAÂN: Caùc VGM ñeàu coù theå daãn ñeán troùc loeùt lôùp bieåu moâ, laøm muû lôùp nhu moâ vaø gaây LGM (LGM do SVK, Herpes, NaámMaét Hoät, Loâng Quaëm) Caùc loaïn döôõng GM do suy dinh döôõng , thieáu VIT A, tuoåi giaø. Caùc chaán thöông maét trong Coâng nghieäp (Dò vaät, hoaù chaát ) Noâng nghieäp (Haït thoùc, laù luùa ) Sinh hoaït (Buïi , caùt, coân truøng ) IV. CHAÅN ÑOAÙN & PHAÂN BIEÄT : Chaån ñoaùn LGM: thöôøng khoâng khoù khi thaáy coù loeùt vaø thaåm laäu ñuïc traéng moät vuøng GM. * Vôùi caùc LGM bieåu moâ , noâng , môùi bò, GM coøn trong , deã boû qua LGM neáu khoâng laøm Test Fluoresceùine. b. Phaân bieät : Khi thaáy coù moät toån thöông “maøu traéng” , xuaát hieän ôû phaàn “troøng ñen” caàn phaân bieät toån thöông ñoù ôû thaønh phaân naøo cuûa maét. Neáu : - Laøm ñaùm traéng ñuïc, troøn, chính giöõa ñoàng töû, phaûn xaï ñoàng töû coøn toát, maét khoâng ñoû ñoù laø ñuïc theå thuyû tinh. - Neáu maét ñoû vuøng rìa, phaûn xaï ñoàng töû maát bôø ñoàng töû dính ñoù laø vieâm maøng boà ñaøo. - Neáu ñoàng töû daõn to, maát phaûn xaï, ñau nhöùc, phaûi phaân bieät vôùi Glaucome. - Neáu ñaùm ñuïc traéng ôû treân GM, maét khoâng ñoû, khoâng ñau nhöùc, tieàn söû coù beänh ôû GM ñoù laø seïo GM. V. ÑIEÀU TRÒ : - Ñieàu trò LGM , troïng taâm laø ñieàu trò taïi maét, thuoác toaøn thaân coù theå phoái hôïp theâm. - Chaêm soùc , veä sinh lau röûa maét , giöõ maét vaø toaøn thaân saïch giuùp ñieàu trò hieäu quaû hôn. - Tuyø nguyeân nhaân gaây LGM ta choïn löïa thuoác thích hôïp: + LGM do VK : Laøm khaùng sinh ñoà ñeå choïn KS nhaïy caûm nhaát. . Tra thuoác môõ buoåi tröa vaø toái. . Caùc thuoác maét ñieàu trò LGM coù hieäu quaû nhö : C. Oflocet – Ciplox – Norfloxacine – Gentamycine. + LGM do naám : Soi töôi – nuoâi caáy naám ñeå tìm. C. Keùttoconazol – C. Natamycine. + LGM do SVK : caùc thuoác maét khaùng vieâm non Steùroides: C.Herpidu – C. Iduviran – C. Triherpin – C. Ceùbeùviz Ñieàu trò LGM caànñöôïc ñieàu trò sôùm, caøng treã beänh caøng naëng , ñieàu trò raát khoù khaên. Khi heát loeùt thöôøng ñeå laïi maøng hoaëc seïo GM, laøm giaûm thò löïc,nhieàu tröôøng hôïp gaây muø loaø vónh vieãn. Vôùi VKM coù muû tieàn phoøng. Ñieàu trò thuoác khoâng heát muû tieàn phoøng coù theå choïc röûa muû tieàn phoøng. Vôùi LGM ñieàu trò thuoác oån ñònh, coù theå khaâu coø (Tarsographie) ñeå maét ñöôïc nghæ ngôi mau laøm seïo hôn. BEÄNH VIEÂM MAØNG BOÀ ÑAØO ThS. ĐOÀN KIM THÀNH Ñaïi cöông Nhaéc laïi giaûi phaãu Maøng boà ñaøo: laø moät lôùp maøng maïch, maøng nuoâi cung caáp maùu chuû yeáu cho nhaõn caàu. Naúm giöõa lôùp cuûng maïc nhaõn caàu vaø lôùp voõng maïc. Maøng boà ñaøo chia 3 phaàn: Moáng maét – theå mi – haéc maïc. Beänh vieâm maøng boà ñaøo coù nhöõng nguyeân nhaân: Nhieãm truøng, chaán thöông, khoái u, töï mieãn cuûa phaûn öùng vieâm muû noäi nhaõn, thöù phaùt sau Toxoplasma Trieäu chöùng Chuû quan: Nhìn môø, coù theå môø nhanh vaø nhieàu. Ñau nhöùc trong maét, thöôøng co thaét theå mi, ñau toûa lan trong vuøng thaàn kinh V chi phoái. Chaûy nöôùc maét vaø sôï aùnh saùng khi coù toån thöông ôû moáng maét vaø giaùc maïc, ñoû maét. Coù theå thaáy hieän töôïng ruoài bay. Thöïc theå: Baùn phaàn tröôùc: Ñoû maét quanh rìa giaùc maïc. Giaùc maïc môø, keùm trong do keát tuûa teá baøo vieâm ôû maët sau giaùc maïc. Thuûy dòch ñuïc, Tyndall (+). Coù theå coù muû tieàn phoøng. Ñoàng töû co nhoû, bôø ñoàng töû nham nhôû, dính vaøo maët tröôùc theå thuûy tinh (ñoàng töû hình hoa thò). Coù theå coù tieát toá vieâm maøu traéng bít loå ñoàng töû. AÁn nheï vuøng theå mi beänh nhaân coù phaûn öùng ñau. Nhaõn aùp thöôøng giaûm khi coù vieâm maøng boà ñaøo. Neáu bít ñoàng töû, nhaõn aùp coù theå taêng. Baùn phaàn sau: Pha leâ theå môø ñuïc + thaáy theå chôi vôi trong PLT. Haéc voõng maïc môø, coù theå thaáy tieát toá vieâm ôû trung taâm voõng maïc (vieâm maøng boà ñaøo sau). Xuaát hieän taân maïch. Caên nguyeân vieâm maøng boà ñaøo Caên nguyeân gaây vieâm maøng boà ñaøo raát ña daïng vaø phöùc taïp, coù nhieàu lieân quan ñeán moät soá beänh toaøn thaân nhö thaáp khôùp, cöùng khôùp, tieåu ñöôøng, moät soá beänh nhieãm truøng, sieâu vi truøng, chaán thöông maét, phaãu thuaät maét, beänh mieãn nhieãm, phaûn öùng mieãn dòch, quaù maãn, beänh nhaõn khoa: glaucoma, thuûy tinh theå quaù chín Raát nhieàu tröôøng hôïp cho duø caùc xeùt nghieäm nay ñuû cuõng khoâng phaùt hieän ñöôïc caên nguyeân gaây vieâm maøng boà ñaøo (voâ caên) (Xem baûng tyû leä beänh caên cuûa vieâm maøng boà ñaøo) Phaân loaïi vieâm maøng boà ñaøo: theo giaûi phaãu hoïc Vieâm maøng boà ñaøo tröôùc: Coù giôùi haïn ôû phaàn tröôùc cuûa maøng boà ñaøo = moáng maét – theå mi vieâm. Beänh bieåu hieän qua vieâm moáng maét – vieâm theå mi vôùi co quaép ñoàng töû, dính bôø ñoàng töû, maát phaûn xaï ñoàng töû vôùi aùnh saùng, coù tieát toá vieâm ôû dieän ñoàng töû. Thò löïc giaûm suùt. Nhaõn aùp coù theå taêng hoaëc giaûm, thöôøng laø NA giaûm. Khi vieâm lan toûa tôùi theå mi, beänh nhaân coù theå coù ñau nhöùc trong maét do co quaép theå mi. AÁn nheï vaøo theå mi, beänh nhaân ñau vôùi phaûn öùng theå mi (+), beänh ñöôïc chaån ñoaùn laø vieâm moáng maét-theå mi. Vieâm maøng boà ñaøo trung gian: Toån thöông vieâm ôû phaàn giöõa cuûa maøng boà ñaøo nhaõn caàu. Theå hieän baèng vaån ñuïc pha leâ dòch, thò löïc giaûm, xuaát hieän theå chôi vôi trong PLD. Phuø môø hoaøng ñieåm daïng nang. Vieâm maøng boà ñaøo sau: Beà ngoaøi maét thaáy yeân oån, chæ coù thò löïc giaûm. Khaùm ñaùy maét môùi phaùt hieän toån thöông vieâm ôû haéc voõng maïc trung taâm, khu truù ôû vuøng hoaøng ñieåm hay raûi raùc nhieàu oå vieâm, coù dòch ræ vieâm xuaát hieän Vieâm maøng boà ñaøo toaøn dieän: Toaøn boä 3 thaønh phaàn cuûa maøng boà ñaøo vieâm laøm aûnh höôûng ñeán toaøn boä sinh lyù dinh döôõng noäi nhaõn, dieãn tieán thöôøng oà aït, haäu quaû nghieâm troïng. (Xem baûng phaân loaïi vieâm maøng boà ñaøo.) Chaån ñoaùn vaø phaân bieät Chaån ñoaùn xaùc ñònh: döïa vaøo tính chaát thöïc theå Ñoàng töû co nhoû, dính bôø ñoàng töû – phaûn xaï ñoàng töû (-). Tieát toá dieän ñoàng töû. Cöông tuï vuøng rìa giaùc maïc. Thò löïc giaûm. Chaån ñoaùn phaân bieät: Vieâm keát maïc: vieâm moáng maét – maøng boà ñaøo ôû giai ñoaïn sôùm deã laãn vôùi vieâm keát maïc neáu khoâng chuù yù ñoàng töû vaø phaûn xaï ñoàng töû. Glaucoma: ñoàng töû daõn roäng – meùo – nhaõn aùp taêng. Ñuïc thuûy tinh theå chín: ñoàng töû maøu traéng, PXÑT (++) Ñieàu trò Ñieàu trò vieâm maøng boà ñaøo coù nhieàu möùc, töø theo doõi ñôn thuaàn ñeán ñieàu trò thuoác hoaëc phaãu thuaät. Ñieàu trò thuoác goàm caùc corticoids taïi choã vaø toaøn thaân, keøm theo caùc thuoác tra maét laøm lieät cô theå mi. Coù theå keát hôïp lieäu phaùp öùc cheá mieãn dòch. AÙp duïng phaãu thuaät trong ñieàu trò vieâm maøng boà ñaøo, neáu coù bieán chöùng cuûa maøng boà ñaøo leân theå thuûy tinh, leân nhaõn aùp. Caùc corticoids: Tra maét: Collyre Prednisolon – Dexamethasone (C. predFort, C. Dexacol..) Tieâm Corticoides döôùi keát maïc – caïnh nhaõn caàu: Dextancyl – Hydrocortison: ½ cc 5-7 ngaøy 1 laàn chích. Toaøn thaân: Uoáng hoaëc tieâm tónh maïch: Prednisolon – Methylprednisolone (u) lieàu 1-2mg Prednisolone/kg caân naëng. Hoaëc truyeàn tónh maïch chaäm. Thuoäc lieät theå mi: choáng co quaép theå mi, giaûm ñau nhöùc: Taùc duïng ngaén: Cyclogyl: Midriacyl, Midriaticum. Taùc duïng daøi: C. Atropin 1%. Thuoác ñieàu hoøa mieãn dòch: laø caùc thuoác khaùng vieâm, caùc Steroides (Indomethacine) vaø caùc thuoác öùc cheá mieãn dòch (Cyclosporin - caàn theo doõi saùt chöùc naêng gan, thaän) CÔN GLAUCOMA CAÁP BS NGUYEÃN THÒ BÌNH - ThS. ĐOÀN KIM THÀNH Ñaïi cöông Laø moät beänh naëng cuûa maét. Daãn ñeán muø vónh vieãn neáu khoâng ñöôïc phaùt hieän kòp thôøi vaø ñieàu trò sôùm, do gaây ra toån thöông laøm teo thò thaàn kinh. Beänh coù theå gaây côn caáp tính hoaëc tieán trieån töø töø (khoù phaùt hieän). Sô löôïc veà sinh lyù daãn löu thuûy dòch cuûa maét Bình thöôøng, thuûy dòch ñöôïc tieát ra töø theå mi, ñi töø haäu phoøng ra tieàn phoøng, qua goùc tieàn phoøng vaø ñi ra ngoaøi theo caùc tónh maïch nöôùc. Thuûy dòch coù nhieäm vuï nuoâi döôõng giaùc maïc vaø taïo ra cho maét moät aùp löïc bình oån. Nhaõn aùp bình thöôøng cuûa maét töø 16-20 mmHg. Neáu vì moät lyù do naøo ñoù, thuûy dòch khoâng ñöôïc daãn löu ra ngoaøi trong khi theå mi vaãn saûn xuaát thuûy dòch gaây taêng nhaõn aùp hay coøn goïi laø glaucoma. Caùc hình thaùi glaucoma Glaucoma nguyeân phaùt: Glaucoma goùc ñoùng. Glaucoma goùc môû. Glaucoma baåm sinh. Glaucoma thöù phaùt: Glaucoma do chaán thöông. Glaucoma do vieâm maøng boà ñaøo. Glaucoma do ñuïc thuûy thinh theå caêng phoàng. Glaucoma treân maét khoâng coù thuûy tinh theå (sau moå TTT hoaëc sau chaán thöông) Glaucoma do duøng quaù nhieàu cortisone. Glaucoma do tieåu ñöôøng. Trieäu chöùng cuûa côn glaucoma caáp: thöôøng gaëp ngöôøi > 50 tuoåi Cô naêng: Xuaát hieän ñoät ngoät. Ñau nhöùc maét döõ doäi, ñau lan leân ñaàu, coù theå oùi, meät laû. Maét nhaém nghieàn, sôï aùnh saùng. Nhìn môø. Thöïc theå: Keát maïc cöông tuï (+++), ñaëc bieät laø keát maïc vuøng rìa. Giaùc maïc öù phuø, ñuïc. Ñoàng töû daõn, maát phaûn xaï ñoái vôùi aùnh saùng. Nhaõn aùp cao (töø 30-60 mmHg). Ñaùy maét khoù soi (do giaùc maïc ñuïc), voõng maïc phuø neà, xuaát huyeát, gai thò cöông tuï. Chaån ñoaùn Chaån ñoaùn xaùc ñònh: döïa vaøo Nhöùc maét, nhöùc ñaàu döõ doäi. Nhìn ñeøn thaáy quaàng xanh ñoû. Maét môø ñoät ngoät. Cöông tuï keát maïc, ñaëc bieät cöông tuï rìa. Ñoàng töû daõn, maát phaûn xaï. Nhaõn aùp cao. Chaån ñoaùn phaân bieät: Vieâm moáng maét theå mi caáp. Vieâm keát maïc caáp. TOÙM TAÉT CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT Vieâm moáng maét theå mi caáp Vieâm keát maïc caáp Côn Glaucoma caáp Thò löïc Coù theå giaûm nhö nhìn qua maøn söông. Bình thöôøng. Giaûm nhanh vaø nhieàu. Caûm giaùc ñau Ñau nheï vuøng treân vaø xung quanh nhaõn caàu. Khoâng ñau, caûm thaáy nhö coù caùt trong maét. Ñau döû doäi ôû maét, lan leân ñaàu. Cöông tuï keát maïc Cöông tuï rìa (++), nhaït vuøng keát maïc nhaõn caàu (+). Cöông tuï toaøn boä (++), nhaït vuøng rìa (+). Cöông tuï riaø (++), nhaït vuøng keát maïc nhaõn caàu. Chaát tieát Chaûy nöôùc maét. Nhieàu gheøn. Chaûy nöôùc maét. Giaùc maïc Trong Trong. Môø ñuïc, phuø neà. Ñoàng töû Thu nhoû, meùo, phaûn xaï giaûm. Bình thöôøng, phaûn xaï toát. Daõn to, phaûn xaï maát. Nhaõn aùp Giaûm nheï. Bình thöôøng. Taêng cao. Tuoåi beänh nhaân Baát kyø. Baát kyø. Thöôøng > 50 Xöû trí Tröôùc moät côn Glaucoma caáp, ñieàu quan troïng laø laøm haï nhaõn aùp môùi mong cöùu vaõn ñöôïc chöùc naêng cuûa maét. Taïi choã: Nhoû Pilocacpin 1% caùch 1h 1 laàn. Ngaøy nay, duøng Timolol 0,5% vaø Betoptic 0,25%. Toaøn thaân: Uoáng Fonurid 0,25 mg hoaëc Acetazolamid 0,25 mg. Ngaøy 2 laàn, moãi laàn 1-2 vieân. Muïc ñích laøm haï nhaõn aùp. Ngoaøi ra coøn cho theâm Seduxen ñeå cho beänh nhaân an thaàn. Sau khi ñaõ xöû trí caáp cöùu, caàn gôûi tôùi cô sôû chuyeân khoa ñeå ñieàu trò. Moãi moät laàn nhaõn aùp taêng laø moät laàn gaây cheøn eùp laøm toån thöông ñeán gai thò. Neáu khoâng ñöôïc theo doõi vaø ñieàu trò chu ñaùo seõ daãn ñeán muø vónh vieãn. ĐỤC THỂ THỦY TINH ThS. ĐINH TRUNG NGHĨA Nhắc lại giải phẫu và sinh lý thể thủy tinh: Thể thủy tinh (TTT) là một thấu kính trong suốt, có hai mặt lồi, nằm sau mống mắt, cách mặt sau giác mạc 3 – 4 mm, và trước dịch kính,. TTT được treo vào thể mi bởi hệ thống dây chằng Zinn. Bao TTT là một màng bán thấm. TTT có chứa khoảng 65% nước, khoảng 35% protein và các khoáng chất chiếm một tỷ lệ nhỏ TTT có công suất khúc xạ khoảng + 20 dioptries, chiếm khoảng 1/3 công suất khúc xạ của toàn bộ nhãn cầu, chỉ số khúc xạ là 1,43. Chức năng chủ yếu của TTT là điều tiết thông qua thê mi và hệ thống dây chằng Zinn. Lực điều tiết sẽ giam dần kể từ 40 tuổi và khi đó sẽ xuất hiện lão thị. TTT Hình 1: Vị trí của TTT: nằm sau mống mắt và trước dịch kính Hình 2: Cấu trúc của TTT Đục TTT: Là một trong những nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Nguyên nhân: Nguyên nhân của đục TTT chưa đươc xác định rõ. Các rối loạn chuyển hoá là một trong những nguyên nhân của đục TTT. Phân loại: Đục TTT do tuổi già (đục TTT già) Đục TTT do bệnh lý: do bệnh lý taị chỗ như viêm màng bồ đào, bệnh lý toàn thân như tiểu đường.. Đục TTT do ngộ độc: sau dùng corticoid Đục TTT do chấn thương Đục TTT bẩm sinh Triệu chứng lâm sàng của đục TTT già: Thường ở người trên 50 tuổi Giảm thị lực từ từ, như nhìn qua màn sương mù, hoặc nhìn thấy một chấm đen cố định trên nền sáng, có thể thấy song thi một mắt. Có thể thấy khó chịu (chói) với ánh sáng mạnh. Giả cận thị do TTT đục phồng lên, làm thay đổi công suất khúc xạ Không đau nhức, không đỏ mắt Các triệu chứng tăng nặng dần lên. Khám: bằng sinh hiển vi hoặc đèn soi đáy mắt trực tiếp với đồng tử dãn tối đa: ánh đồng tử kém hồng, có thể thấy các dạng đục TTT như đục nhân, đục vỏ, đục hình chêm. Hình 3: Đục TTT già Phân độ đục TTT già (theo S Milazzo P.Turut): Độ I: Nhân mềm Nhân màu sáng, không đục Nhân đục trắng ở người trẻ, tiến triển nhanh Độ II: Nhân mềm vừa Đục TTT già, có màu vàng khi nhìn qua ánh sáng xanh của sinh hiển vi. Đục TTT dưới bao sau ở người dưới 60 tuổi Độ III: Nhân cứng trung bình Đục TTT già có nhân màu nâu nhạt (màu hổ phách) Đục TTT dưới bao sau ở người trên 60 tuổi Độ IV: Nhân cứng Đục TTT nhân màu nâu đậm (màu hạt dẻ) Độ V: Nhân rất cứng Đục TTT già trắng, không còn ánh đồng tử, nhân nâu đen Điều trị TTT già: Phẫu thuật Phẫu thuật trong bao: Lấy toàn bộ TTT cùng với bao TTT, đeo kính gọng Phẫu thụât ngoài bao: chỉ lấy nhân TTT cùngvới một phần bao trước, chừa lại bao sau và đặt TTT nhân tạo vào trong phần bao còn lại Hiện nay, phẫu thuật TTT bằng phương pháp phacoemulsification là phương pháp được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn nhất. Trong phương pháp này, phẫu thuật viên dùng năng lượng sóng siêu âm tán nhuyễn nhân TTT đục và hút ra ngoài qua đường mổ nhỏ, sau đó đặt TTT nhân tạo trong bao Tài liệu tham khảo: Trần Thị Phương Thu (2007): Bệnh đục thể thủy tinh, trong Giáo trình nhãn khoa, NXB Giáo dục Nguyễn Xuân Trường (1997): Đục thể thủy tinh trong Giáo trình nhãn khoa, NXB GIáo dục, trang 197-224 Ashok Garg (2002): Cataract, in Textbook of Ophthalmology, vol 3, Jaypee Brothers Medical publishers (P), Ltd, New Delhi, p. 1620-1659 Jack J. Kanski (1995): Disorders of the lens, in Clinical Ophthalmology, Butterworth-Heinemann, p 285-309 CHAÁN THÖÔNG MAÉT ThS. ĐINH TRUNG NGHĨA Khoâng ít chaán thöông maét ñaõ laø nhöõng thaûm hoaï cho maét. Nhieàu con maét ñaõ vónh vieãn muø loaø hoaëc phaûi muùc boû ngay sau chaán thöông Xöû trí chaán thöông maét laø caáp cöùu haøng ñaàu trong nhaõn khoa. Giaùo duïc tuyeân truyeàn vaø phoøng hoä lao ñoäng toát môùi laø nhöõng bieän phaùp toát baûo veä cho ñoâi maét. I. NGUYEÂN NHAÂN : Chaán thöông maét xaûy ra khi coù moät va chaïm maïnh vaøo maét. Sinh hoaït haøng ngaøy : Baát caån – ñuøa nghòch – xung ñoät – theå thao. Tai naïn lao ñoäng : Coâng nghieäp – noâng nghieäp – hoïc ñöôøng Tai naïn giao thoâng : Ñuïng xe – maûng kính Chieán tranh : Vuõ khí noùng, laïnh II. CAÙC HÌNH THAÙI CHAÁN THÖÔNG MAÉT : Chaán thöông maét coù theå töø nheï ñeán raát traàm troïng: Chaán thöông thoâng thöôøng : Khi coù moät va chaïm ñuïng ñaäp ôû cöôøng ñoä nheï hoaëc trung bình vaøo maét. Toån thöông chæ ôû möùc ñoä traày traät da mi, giaùc maïc, tuï maùu mi maét, khoâng laøm aûnh höôûng ñaùng keå ñeán chöùc naêng thò giaùc. * Trieäu chöùng laâm saøng : - Chuû quan : ñau nhöùc maét bò thöông – coäm xoán – chaûy nöôùc maét – thò löïc khoâng bò giaûm suùt. - Thöïc theå : * Söng neà vaø baàm maùu mi * Xuaát huyeát keát maïc * Nhaõn caàu bình an, tieân löôïng toát. * Coù dò vaät : giaùc maïc – cuøng ñoà mi * Xöû trí : - Thuoác tan maùu baàm – choáng soát huyeát – phuø neà - An thaàn – giaûm ñau – vitamin - Laáy dò vaät noâng treân giaùc maïc , cuøng ñoà neáu coù. 2. Caùc chaán thöông naëng : - Khi coù moät va chaïm cöôøng ñoä maïnh hoaëc raát maïnh do moät vaät cöùng, nhoïn,saéc vaøo maét , vaøo ñaàu, maët. - Chaán thöông ñoù coù theå gaây ra moät ñuïng ñaäp nhaõn caàu (Contusion de I ‘oeil), moät raùch thuûng nhaõn caàu, moät dò vaät vaøo noäi nhaõn.. - Caùc chaán thöông naøy thöôøng gaây haäu quaû khoù löôøng cho maét. III. CHAÁN THÖÔNG ÑUÏNG ÑAÄP (CHAÁN THÖÔNG TUØ) Do moät vaät cöùng hoaëc meàm ñaùnh maïnh vaøo maét , vaøo ñaàu. Chaán thöông soï naõo. Toån thöông taïi maét thöôøng laø toån thöông kín khoâng raùch. Trieäu chöùng laâm saøng : Chuû quan : - Ñau nhöùc ñaàu,maét. Thò löïc giaûm suùt Söng neà , tuï maùu mi maét, keát maïc, oå maét. Thöïc theå : - Baàm tím mi , XHKM, suïp mi. Nhaõn caàu : loài ra, thuït vaøo, leäch , leù, lieät vaän nhaõn. Kieåm tra noäi nhaõn: XHTP, leäch TTT, lieät phaûn xaï ñoàng töû, XH PLT, XHVM, bong VM, ñuïc TTT, VMBÑ. Thò löïc giaûm. Nhaõn aùp: bình thöôøng, coù khi taêng hoaëc giaûm. Teo gai thò Xöû trí ban ñaàu: Kieåm tra ngay thò löïc , nhaõn aùp. Ñaùnh giaù tình traïng naëng nheï qua chöùc naêng vaø thöïc theå taïi nhaõn caàu. Quyeát ñònh löu dieãn trò theo doõi hay gôûi ñi chuyeân khoa. Löu laïi : - Khi chöùc naêng maét coøn bình oån - Khoâng coù toån thöông noäi nhaõn. - Ñieàu trò : Thuoác tan maùu baàm, choáng phuø neà, giaûm ñau, truï sinh vaø choáng vieâm taïi maét toaøn thaân neáu caàn. IV. CHAÁN THÖÔNG RAÙCH, THUÛNG : Do moät vaät saéc nhoïn ñaùnh maïnh vaøo maét laøm raùch , thuûng mi maét, nhaõn caàu Raùch thuûng mi maét: Veát raùch noâng da mi : may laïi da mi baèng silk 6/0 Veát raùch saâu : da mi, cô mi, suïn mi, keát maïc mi : may nhieàu lôùp (chuyeân khoa maét). Raùch bôø mi , ñöùt leä quaûn : may phuïc hoài leä quaûn. Raùch thuûng nhaõn caàu: Moïi veát thöông thuûng nhaõn caàu ñeàu phaûi coi laø traàm troïng. Ñaõ coù nguy cô nhieãm truøng noäi nhaõn. * Raùch , thuûng giaùc, cuûng maïc : Trieäu chöùng laâm saøng : Chuû quan : - Ñau nhöùc maét . Maét môø ít nhieàu cho ñeán raát môø Thaáy coù maùu , chaát nhaày chaûy ra. Thöïc theå : Tuyø theo veát thöông to nhoû coù theå thaáy : Veát raùch, thuûng ôû GM,CM. Phoøi moáng maét , haéc maïc, pha leâ dòch Tieàn phoøng xeïp, coù maùu, coù muû Moáng maét keït vaøo veát thöông. TTT ñuïc , leäch , vôõ PLT phoøi, ñuïc, xuaát huyeát. Thò löïc coù khi chæ coøn saùng toái (+) Nhaõn aùp giaûm , maét meàm, xeïp. Xöû trí ban ñaàu : - Nhoû maét truï sinh nöôùc. Baêng nheï maét . Truïsinh toaøn thaân. Beänh nhaân naèm nghæ. An thaàn , giaûm ñau, naâng theå traïng. Chuyeån beänh nhaân di chuyeân khoa: nheï nhaøng – xe caáp cöùu. Xöû trí chuyeân khoa : caáp cöùu May ñoùng veát raùch GM, CM sau khi caét loïc hoaëc ñaåy laïi moáng maét, röûa tieàn phoøng, huùt TTT vôõ Moïi chaán thöông thuûng nhaõn caàu caàn ñöôïc phaùt hieän vaø xöû trí tröôùc 6 giôø Choáng nhieãm truøng nhaõn caàu , VMBÑ Chaán thöông coù dò vaät noäi nhaõn: Moïi chaán thöông maét , duø coù hay khoâng phaùt hieän thaáy thuûng nhaõn caàu caàn nghó tôùi coù dò vaät noäi nhaõn khi : Hoûi kyõ tieàn söû , taùc nhaân , hoaøn caûnh , tö theá Tìm kyõ xem coù veát thuûng GM,CM ñoâi khi raát nhoû deã boû soùt. Kieåm tra thò löïc , nhaát laø nhaõn aùp coù giaûm khoâng. Nghi vaán caàn döïa vaøo XQ , sieâu aâm. Trieäu chöùng chuû quan : - Beänh nhaân nhieàu khi khoâng ngôø coù dò vaät chui vaøo maét. Khoâng bieát bò thuûng maét. Trieäu chöùng thöïc theå : - Veát thuûng nhaõn caàu Khaùm thaáy dò vaät nhoû trong tieàn phoøng, TTT Soi ñaùy maét , XP, sieâu aâm thaáy coù dò vaät. Xöû trí : - Phaãu thuaät laáy dò vaät noäi nhaõn - May ñoùng veát thuûng nhaõn caàu . BOÛNG MAÉT ThS. ĐINH TRUNG NGHĨA Boûng maét laø moät daïng chaán thöông ôû maét maø taùc nhaân gaây boûng maét thöôøng laø hoùa chaát, laø nhieät ñoä hoaëc caùc loaïi tia. Boûng maét laø moät chaán thöông naëng, deã ñöa ñeán muø loøa. Boûng nhieät ñoä Taùc nhaân: ngoïn löûa chaùy, hôi nöôùc noùng, nöôùc soâi, kim loaïi noùng chaûy, khí CO2 laïnh ñoâng. Trieäu chöùng: Chuû quan: Ñau raùt mi maét, ñau nhöùc nhaõn caàu döõ doäi. Coäm xoán maét, chaûy nöôùc maét. Nhìn môø töùc thì, coù khi chæ coøn thaáy saùng toái. Thöïc theå: Chaùy xeùm loâng toùc, doäp phoûng da mi. Ñuïc giaùc maïc theo khe mi, hoaëc toaøn giaùc maïc. Toån thöông loeùt bieåu moâ giaùc maïc, Flourescein (+). Coù khi khoâng coøn quan saùt roõ gì sau giaùc maïc. Ñieàu trò: Ñieàu trò boûng ngoaøi da, kieåm tra maét vaø caùc cuøng ñoà, röûa maét, laáy dò vaät neáu coù. Nhoû maét: truï sinh, dung dòch Vit A, Dicain 1%, thuoác môõ maét truï sinh. Toaøn thaân: an thaàn, giaûm ñau. Theo doõi dieãn bieán trong maét trong 3 – 5 ngaøy. Boûng hoùa chaát Coâng ngheä phaùt trieån – Hoaù chaát söû duïng caøng nhieàu deã ñöa ñeán boûng hoaù chaát maét. Hai loaïi hoaù chaát raát nguy haïi khi vaøo maét laø acid vaø kieàm. Nhieàu hoùa chaát khaùc coù goác acid hoaëc keàm. Boûng acid: Khi acid maïnh, ñaäm ñaëc vaøo maét thöôøng gaây haäu quaû raát nghieâm troïng. Ñaëc ñieåm acid vaøo maét thöôøng gaây chaùy boûng beà maët caùc toå chöùc raát nhanh choùng, döõ doäi. Acid laøm chaát protein bieåu moâ vaø nhu moâ giaùc maïc ñoâng ñaëc laïi, ñuïc traéng, thaønh lôùp proteinate acid: khoâng hoøa tan - laøm thaønh lôùp haøng raøo ngaên caûn neân acid khoâng thaám saâu (Acid maïnh vaãn vaøo saâu ñöôïc) Trieäu chöùng laâm saøng: Chuû quan: Raùt boûng döõ doäi – Co quaép, sung neà mi. Nöôùc maét aøo aït – maét môø nhieàu, töùc thôøi. Thöïc theå : Bôït loeùt da mi, maët. Söng neà mi, keát maïc. Giaùc maïc ñuïc traéng moät phaàn hay toaøn boä. Keát maïc phuø neà, loeùt, loaïn döôõng keát maïc, thieáu maùu keát maïc (traéng beänh), keát maïc dính vaøo nhaõn caàu. Xöû trí: röûa maét khan caáp döôùi voøi nöôùc. Röûa truï sinh nhieàu laàn, nhoû röûa lieân tuïc. Choïc röûa tieàn phoøng. Ñieàu trò choáng loeùt giaùc maïc – Choáng dính – Choáng VMBÑ. Boûng kieàm: Soude – voâi – hoùa chaát coâng nghieäp Ñaëc ñieåm: Base gaây toån haïi maét coøn traàm troïng hôn acid. Chaát kieàm khi tieáp xuùc vôùi toå chöùc maét seõ nhanh choùng aên moon laøm loeùt da, bieåu moâ giaùc maïc. Hôn nöõa, kieàm laø protein toå chöùc bieán thaønh proteinate baze ñeå kieàm deã daøng tieáp tuïc ngaám saâu hôn gaây nguy haïi cho noäi nhaõn hôn laø caùc acid. Trieäu chöùng laâm saøng: Chuû quan vaø thöïc theå cuõng nhö boûng acid. Toån haïi noäi nhaõn nhö : VMBÑ, coù theå chaäm hôn 2-3 ngaøy khi kieàm ñaõ vaøo trong nhaõn caàu. Xöû trí: Röûa nhoû gioït lieân tuïc nhieàu ngaøy cho tôùi khi pH trôû laïi bình thöôøng (pH =7) vôùi giaáy quyø. Choïc röûa tieàn phoøng ngay, khoâng caàn chôø ñôïi tôùi khi thaáy coù phaûn öùng moáng maét ñeå nhanh choùng loaïi tröø kieàm ñaõ vaøo tieàn phoøng. Boûng tia Tia X – tia cöïc tím (UV), tia hoàng ngoaïi (IR), hoà quang. Caùc tia X, UV, IR khi taùc ñoäng leân maét deã gaây ñuïc TTT – boûng voõng maïc – thoaùi hoùa gai thò, hoaøng ñieåm. Tia hoà quang: coù theå gaây boûng, vieâm, phuø neà hoaøng ñieåm caáp tính. Trieäu chöùng laâm saøng: Raát nhöùc maét. Co quaép mi. Chaûy nöôùc maét – ñoû maét. Nhìn môø, thaáy xuaát hieän aùm ñieåm. Trieäu chöùng thöïc theå: Cöông tuï nheï keát maïc. Phuø môø bieåu moâ giaùc maïc. Phuø cöông tuï hoaøng ñieåm. Ñieàu trò: Caét nguoàn gaây toån haïi. Nhoû maét Dicain 1%. Choáng phuø neà hoaøng ñieåm: C. Indocollyre – C. Indocid. Choáng vieâm: Corticoide – Thuoác giaõn maïch. Caùc Vitamine A –B – C. Coù theå bình phuïc sau 2-3 ngaøy. CHAÊM SOÙC MAÉT BAN ÑAÀU PHOØNG CHOÁNG MUØ LOAØ BS. NGUYỄN THỊ BÌNH I/ MUÏC ÑÍCH YEÂU CAÀU Nhaän bieát ñöôïc caùc beänh chính cuûa maét – xöû tríù vaø phaân tuyeán ñieàu trò Laø böôùc ñaàu tieân tieáp xuùc vôùi beänh nhaân. II/ PHAÂN LOAÏI : Nhöõng veát thöông ôû mi maét vaø maét Nhöõng beänh khôûi phaùt caáp dieãn Nhöõng beänh khôûi phaùt töø töø * Khi tieáp xuùc vôùi beänh nhaân , caàn phaûi toân troïng caùc giai ñoaïn sau : Lyù do ñeán khaùm beänh vaø caùch hoûi beänh: Beänh baét ñaàu töø bao giôø? Caáp dieãn hay daàn daàn? Beänh nhaân coù ñau nhöùc nhìn môø khoâng? 1 maét hay 2 maét? Khaùm beänh : Tìm caùc daáu hieäu: Maét coù ñoû khoâng? Chaûy nöôùc maét - gheøn? Thò löïc coù giaûm suùt khoâng? Coù nhöõng toån thöông roõ reät do sang chaán ôû maét hoaëc mi maét khoâng? Thaùi ñoä xöû trí: Coù theå ñieàu trò taïi choã hoaëc chuyeån ñi (ñeå chaån ñoaùn hoaëc ñieàu trò) Nhöõng nguyeân taéc quyeát ñònh vieäc chuyeån beänh nhaân ñi: + Giaûm thò löïc döôùi 3/10 + Maét ñau nhöc + Maét ñoû, khoâng thuyeân giaûm sau 3 ngaøy ñieàu trò + Khoâng ñöôïc duøng thuoác coù Corticoid. A/ NHOÙM CHAÁN THÖÔNG : Raùch mi maét: Lyù do bò chaán thöông (teù, caây queït, bò ñaùnh v.v) Khaùm tìm daáu hieäu mi vaø bôø mi raùch. Kieåm tra neáu nhaõn caàu khoâng coù toån thöông thì baêng eùp vaø chuyeån leân tuyeán treân neáu veát thöông phöùc taïp. Dò taät keát hoaëc giaùc maïc: Lyù do : Ñau maét, coäm, chaûy nöôùc maét do coù vaät laï vaêng vaøo Khaùm : Quan saùt xem coù dò vaät coù ôû giaùc maïc keát maïc nhaõn caàu hoaëc keát maïc mi. Xöû trí : Dò vaät noâng coù ñeå laáy taêm boâng laáy ra hoaëc röûa. Chuù yù: Dò vaät giaùc maïc neáu khoâng laáy ñöôïc phaûi chuyeån ñi. Khoâng bao giôø ñöôïc duøng Corticoid. Xöôùc giaùc maïc: Lyù do : Maét coäm chaûy nöôùc maét, choùi, coù theå ñau nhoùi. Thò löôïc coù theå giaûm. Thöôøng coù tieàn söû chaán thöông. Khaùm tìm daáu hieäu: Giaùc maïc bò xöôùc treân neàn nhaõn boùng. Keát maïc ñoû , chaûy nöôùc maët . Ñoâi khi thaáy coøn dò vaät ôû keát maïc mi hoaëc keát giaùc maïc. Xöû trí : Laáy dò vaät neáu coù. Tra thuoác taïi choã sau 3 ngaøy neáu khoâng ñôõ – chuyeån Chuù yù : Khoâng duøng Cotticoid Maùu trong maét (xuaát huyeát tuyeàn phoøng) Lyù do : Bò sang chaán, thöôøng laø sang chaán ñuïng ñaäp (ñaám, ñaù neùm) Thò löïc giaûm. Coù theå ñau. Thöôøng bò 1 maét. Khaùm : Maùu che toaøn boä hay toaøn boä trong tieàn phoøng Xöû trí : Naèm nghæ , uoáng nhieàu nöôùc . Duøng thuoác tieâu maùu – theo doõi – neáu beänh nhaân ñau nhöùc coù theå nhaõn aùp cao phaûi cho haï aùp. Neáu sau 1,2 ngaøy maùu khoâng tieâu phaûi chuyeån ñi (neân chuyeån sôùm) Thuûng nhaõn caàu (veát thöông xuyeân thuûng) Lyù do : Beänh nhaân bò chaán thöông do vaät nhoïn, saéc Thò löïc giaûm coù theå ñau nhöùc – thöôøng ôû 1maét Khaùm : Nhaõn caàu bò thuûng . Qua veát raùch coù theå thaáy moáng maét, neáu laø raùch giaùc maïc gaây xeïp tieàn phoøng hoaëc haéc maïc neáu laø raùch cuûng maïc. Laø loaïi veát thöông naëng caàn baêng kín vaø chuyeån ngay. Khoâng neân baêng eùp vaø khoâng duøng Pomade (thuốc mỡ tra mắt). Chuù yù : Khoâng ñöôïc ño nhaõn aùp baèng quaû caân. Boûng do hoaù chaát : Axit hoaëc Bazo baén vaøo. Ñau raùt , coù theå thò löïc giaûm ñoät ngoät ngay sau tai naïn. Khaùm : Khoâng neân ño thò löïc (maát thôøi gian) . Maét ñoû , giaùc maïc maát boùng láng hoaëc bò ñuïc. Xöû trí : Röûa maët vôùi nöôùc saïch cho ñeán khi PH trung tính. Nhoû thuoác taïi choã vaø chuyeån beänh nhaân ñi ngay . Khoâng duøng Corticoid. B/ NHOÙM KHÔÛI PHAÙT CAÁP DIEÃN: Vieâm keát maïc : - Lí do : Coäm xoán coù nhieàu gheøn Khaùm : Thò löïc bình thöôøng, phaûn xaï ñoàng töû (+) , giaùc maïc trong, keát maïc cöông tuï, nhieàu gheøn , 1 hoaëc 2 maét. Xöû trí: Nhoû khaùng sinh, coù theå uoáng neáu sau 3 ngaøy khoâng giaûm phaûi chuyeån ñi. Vieâm keát maïc sô sinh: Ngöôøi meï cho bieát ngay sau khi ra ñôøi maét coù nhieàu muû . Khaùm : maét ñaày muû , mi söng moïng, giaùc maïc trong. Xöû trí : nhoû khaùng sinh haøng giôø, neáu khoâng bôùt phaûi chuyeån. Neân cho boá meï ñi khaùm da lieãu. Loeùt giaùc maïc: Lyù do : choùi, coäm chaûy nöôùc maét, thò löïc giaûm. Khaùm : keát maïc cöông tuï, giaùc maïc ñuïc, coù theå loeùt , Pluo (+) Xöû trí : tra thuoác khaùng sinh – chuyeån. Glaucome caáp : Lí do : maét ñoät nhieân ñau nhöùc nhìn môø, thöôøng 1 beân. Khaùm: thò löïc giaûm, nhaõn aùp cao, keát maïc cöông tuï. Ñoàng töû giaõn. Maùu maát phaûn xaï, giaùc maïc ñuïc. Xöû trí : haï nhaõn aùp roài chuyeån. Vieâm maøng boà ñaøo : ñoàng töû co nhoû, phaûn xaï ñoàng töû chaäm hoaëc maát, thò löïc giaûm, nhaõn aùp coù theå haï, keát maïc cöông tuï, cho giaõn ñoàng töû, khaùng sinh, choáng vieâm - chuyeån. C/ NHOÙM KHÔÛI PHAÙT DAÀN DAÀN: Loâng xieâu – loâng quaëm do maét hoät: Ñoû maét chaûy nöôùc maët – coäm. Thò löïc coù theå keùm Khaùm: loâng mi coï leân giaùc maïc. Giaùc maïc coù theå bò ñuïc. Xöû trí nhoå loâng xieâu - nhoû thuoác – chuyeån ñi ñeå moå neáu caàn. Moäng thòt: Lyù do : maét ñoû , coäm coù theå giaûm thò löïc Khaùm : thaáy moâ daày boø leân giaùc maïc, thöôøng ôû goùc trong hoaëc goùc ngoaøi. Xöû trí : moå khi giaûm thò löïc. Ñuïc theå thuûy tinh: Thò löïc giaûm töø töø Khaùm : ñoàng töû xaùm, hoaëc traéng. Thöôøng gaëp ôû ngöôøi treân 50tuoåi. Xöû trí : chuyeån leâ tuyeán treân neáu thò löïc döôùi 1/10 Ñoà duøng vaø duïng cuï caàn thieát: Thuoác: Cloraxin 0,4% , Pomade Tetraxiclin, vieân nang vitamin A. Ñoà duøng : baûng ño thò löïc, ñeøn pin , kính phoùng ñaïi caàm tay , nhíp nhoå loâng xieâu . Boâng goøn vaø baêng che.