Điều trị viêm túi mật cấp & mạn tính

ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP & MẠN TÍNHPGS NGUYỄN TẤN CƯỜNGKhoa bộ môn Ngoại Tổng QuátBệnh viện Chợ RẫyNHẮC LẠI SINH LÝ & GIẢI PHẪUdịch túi mật cô đặc gấp 5-20 lần dịch OMC →tương đương mật từ gan tiết ra 12 giờThành phần: muối mật (50%)- cholesterol- lecithin- nước- điện giải- bilirubin Ống túi mật 1-8cmTAM GIÁC SMALL (hình thành sỏi túi mật )Ống túi mật Song song Góc nhọn Xoắn20% 70% 10%TAM GIÁC GAN – MẬT SỎI TÚI MẬTPhương Tây 10% dân số 75 tuổi Nữ 35% Nam 20%Việt Nam (2002-05: 1916 người) 6,11% (TP. HCM) 2,14% (Hà Nam) SỎI TÚI MẬT MỔ TẠI BVCô sôû BV Thôøi ñieåm Soûi TM ñôn thuaàn/Soûi ñöôøng maät Tæ leä % Vieät ÑöùcHaäu GiangTröngVöôngTieàn GiangBình DaânChôï Raãy1978-821987-901986-901988-901992-961980-891993-95 30/59734/26728/16350/1481464/274770/709278/565 512,71733,865,49,949,2 VIÊM TÚI MẬT- 95% VTM do sỏi- 80% ở nữ giới- 70% không triệu chứng (barbara) Sau 5 năm 10% có triệu chứng (Mc Sherry)Sau 15 năm 18% có triệu chứng (Ransohoff) Sỏi TM có triệu chứng nhưng từ chối mổ (150 BN – Thụy Điển)Sau 2 năm 27% mổ cấp cứu → STM có triệu chứng cần phải mổ → STM không triệu chứng không cần mổ (trừ BN tiểu đường hoặc bệnh van tim cần PT)ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT- Thuốc tan sỏi (CDCA & UDCA)tan sỏi 7% (CDCA)- 30% (UDCA) sau 1 năm đối với sỏi Cholesterol10% tái phát / năm sau ngưng thuốc- Tán sỏi ngoài cơ thể - Tán sỏi qua da (MTBE)- Lấy sỏi qua nội soiĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬTTÁN SỎI QUA DAĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬTTỔNG QUANĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬTCắt túi mật kinh điển (tưØ 1882): tiêu chuẩn vàngTử vong 0,6%Tai biến chung 4,5%Tai biến phẫu thuật 2,2%Hẹp đường mật 1/500 – 1/1000 Nhược điểmĐau nhiềuKhó chịu (ống dẫn lưu )Biến chứng phổi sau mổKhả năng tắc ruộtĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬTMỔ MỞMỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬTCẮT TÚI MẬT NỘI SOI- Mouret (Lyon- Pháp) khởi đầu 3/1987- Dubois – Perissat hoàn thiện - Reddick – Olsen (Mỹ) 1988Á Châu1990 Nhật, Hồng Kông, Singapore 1992 Việt Nam (BVCR) CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Thập niên 1960Ngày nayCẮT TÚI MẬT NỘI SOIPhẫu tích vùng cổ TMCắt TM khỏi giường TMCẮT TÚI MẬT NỘI SOILấy TM ra qua lỗ trocar 10mmVIÊM TÚI MẬT CẤPlà tình trạng viêm cấp của TM do tắc nghẽn ống TMNguyên nhân 90% do sỏi TÚI MẬT5% do nhiễm trùng (thương hàn, nhiễm trùng huyết) tắc ống TM (do ung thư, xơ hoá, gập góc ) hẹp cơ vòng Oddi chấn thươngThương tổnVTM sung huyếtVTM mủVTM hoại tử VIÊM TÚI MẬT CẤPTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Giai đoạn 1 Đau cơn TV + óiGiai đoạn 2 Đau HSP liên tục Sốt - tăng bạch cầu Đề kháng thành bụng Murphy (+)Giai đoạn 3 Phản ứng thành bụng Co cứng - nhiễm dộcGiai đoạn 4 Thủng TM (48-72 giờ) VPM khu trú & toàn thểVIÊM TÚI MẬT CẤPCHẨN ĐOÁNLÂM SÀNG Tiền sử đau quặn mậtTriệu chứng nhiễm trùng Dấu Murphy (+) Hiếm khi vàng da (trừ khi bị HC Mirizzi)CẬN LÂM SÀNG Bạch cầu tăng Amylase tăng nhẹX quang ngực bụng 10-15% thấy sỏiSiêu âm chẩn đoán chính xác 90-95% STMVIÊM TÚI MẬT CẤPSiêu âmThực tế sau mổVIÊM TÚI MẬT CẤPCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 95% lầm với 6 bệnhLoét dạ dày – tá tràng Bệnh động mạch vànhViêm tụy cấpViêm ruột thừa Cơn đau quặn thậnViêm phần phụBIẾN CHỨNGHoại tử túi mật → Đám quánh túi mật Thấm mật phúc mạc Viêm phúc mạc mật (thủng túi mật )Viêm đường mật VIÊM TÚI MẬT CẤPNGUYÊN TẮCVTMC là một cấp cứu ngoại khoa trì hoãn , nên theo dõi BN tại khoa Ngoại.ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Giai đoạn 1 và 2 - Nhịn ăn & đặt ống thông mũi-dạ dày (tránh kích thích túi mật và tụy)- Truyền dịch bằng đường tĩnh mạchDùng thuốc ức chế thần kinh X (như Atropin, propantheline) để giảm tiết acid, giảm co thắt cơ vòng Oddi và co bóp của túi mật Theo dõi sát tình trạng BN: (1) theo dõi công thức bạch cầu mỗi 6 giờ (2) đo nhiệt độ mỗi 2 giờ, (3) khám bụng lại mỗi 2-3 giờ - Không dùng KS vì có thể làm lu mờ triệu chứng khiến khó theo dõi diễn biến bệnh Nếu BN qua cơn đau, cũng nên sắp xếp mổ phiên 25% BN điều trị nội sẽ diễn biến thành hoại tử hay VPM cần phải mổ cấp cứuVIÊM TÚI MẬT CẤPNGOẠI KHOA Giai đoạn 3 và 4 Lúc này có thể dùng KS phổ rộng bằng đường toàn thân nhất là BN > 70 tuổi, BN có tiểu đường, vàng daNỘI DUNG MỔ Thường là mổ bụng, nếu PTV có kinh nghiệm có thể mổ NS 1. BN già yếu, suy kiệt, nhiễm độc nặng, có bệnh kèm (tiểu đường, lao phổi, bệnh tim mạch) và nếu túi mật không viêm nặng lắm thì ta chỉ dẫn lưu túi mật2. BN trẻ, thể trạng tốt, mổ < 72 giờ và TM viêm nặng (mưng mủ hay hoại tử) thì nên cắt túi mậtCarrey: tử vong do mở thông TM cao gấp 5-10 lần tử vong do cắt bỏ TM (vì BN nặng hơn)ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬTTIÊN LUỢNGTRƯỚC MẮTTốt nếu chưa nhiễm trùng toàn thânMổ cấp cứu biến chứng 20%, tử vong 5%Mổ chương trình biến chứng 6%, tử vong 0,5%LÂU DÀICó thể tái phát nếu không cắt TMVIÊM TÚI MẬT MẠN TÍNHThường gặp hơn viêm túi mật cấp tínhTRIỆU CHỨNG Cơn đau quặn mật là triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện sau bữa ăn, thường kéo dài vài phút, hiếm khi đau quá 2 giờ Nếu không có chống chỉ định phẫu thuật thì các bệnh nhân này nên được mổ phiên để cắt túi mật, vì sỏi kẹt ở cổ túi mật tái diễn nhiều lần sẽ gây xơ hoá và teo túi mật. BIẾN CHỨNG Viêm tụy cấp do sỏi túi mật: ít gặp, tỉ lệ thường dưới 1% số bệnh nhân có sỏi túi mậtRò túi mật-tá tràng: có thể gây tắc ruột do sỏi túi mật qua lỗ rò rơi xuống ruột non.VIÊM TÚI MẬT MẠN TÍNHĐIỀU TRỊ Điều trị nội - Giảm thiểu thức ăn béo- Dùng thuốc ức chế phó giao cảm- Ăn kiêng để giảm cân- Dùng acid mật ngoại sinh: CDCA và UDCA- Tán sỏi ngoài cơ thể- Làm tan sỏi và lấy sỏi qua da- Lấy sỏi qua nội soi VIÊM TÚI MẬT MẠN TÍNHĐiều trị phẫu thuật Mổ cắt túi mật kinh điển Trước 1987, là phương cách điều trị triệt để duy nhấtMổ cắt túi mật nội soi - Ngày càng áp dụng nhiều hơn- Mỹ (1993) trên 80% bệnh nhân STM được cắt TM qua nội soi- Tại một số bệnh viện ở TP HCM, tỉ lệ mổ cắt TM nội soi cũng lên đến 80-90%.Biến chứng của cắt túi mật nội soi là từ 1-4% tử vong từ 0,1-0,3% thời gian nằm viện từ 1-3 ngày thời gian trở lại làm việc bình thường là từ 5,2 đến 10 ngày.ƯU ĐIỂM CỦA PTNS * Vết mổ nhỏ * Ít đau * Ít mất máu * Chóng hồi phục * Nằm viện ngắn ngày (1 - 3 ngày)