Đặc điểm hình ảnh siêu âm tripplex và kết quả điều trị can thiệp nút mạch trong giãn tĩnh mạch tinh

88 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRIPPLEX VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NÚT MẠCH TRONG GIÃN TĨNH MẠCH TINH Nguyễn Duy Hùng1, Trần Công Hoan1, Trịnh Văn Tuấn2 1Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; 2Trường Đại học Y Hà Nội Giãn tĩnh mạch tinh là bệnh thường gặp ở nam giới khỏe mạnh, gây nên tình trạng hiếm muộn có con, thậm chí vô sinh nếu không được chẩn đoán và điều trị. Cho tới nay, việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng và siêu âm Doppler màu. Mục tiêu của đề tài nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm Tripplex và đánh giá kết quả điều trị can thiệp nút mạch trong giãn tĩnh mạch tinh. Kết quả cho thấy từ tháng 11/2010 đến tháng 06/2011, 21 bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh được chỉ định can thiệp nội mạch khi hình ảnh siêu âm của tĩnh mạch tinh có đường kính lớn nhất trước khi làm nghiệm pháp Valsalva dao động từ 2 - 2,5mm, sau khi làm nghiệm pháp dao động từ 3,4 - 5mm, tương ứng với giãn độ II là 28,57%, độ III là 71,43%. Tỷ lệ can thiệp nút mạch thành công cao, đạt 92,4 - 96%. Thời gian nằm viện và hồi phục sau điều trị ngắn, trung bình 1,1 ± 0,3 ngày. Biến chứng trong quá trình can thiệp là rách thành mạch (4,76%) và trôi hóa chất gây xơ (9,52%). Theo dõi sau điều trị 3 tháng thấy thể tích tinh hoàn giảm nhiều nhất là 1,6cm³ so với trước khi điều trị, đường kính tĩnh mạch tinh giảm trung bình -1,32 ± 0,08mm, tốc độ dòng chảy giảm trung bình -0,39 ± 0,21mm sau khi làm nghiệm pháp Valsalva với p < 0,05. Từ khóa: giãn tĩnh mạch tinh, siêu âm Doppler màu I. ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch tinh là một bệnh thường gặp ở nam giới, chiếm khoảng 8 - 23 % nam giới khỏe mạnh và khoảng 40% trường hợp bệnh nhân đến khám vì hiếm muộn. Việc chẩn đoán xác định hiện nay chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và siêu âm Doppler màu [1]. Điều trị giãn tĩnh mạch tinh có nhiều phương pháp như phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh qua nội soi ổ bụng, mổ mở hoặc điện quang can thiệp nút mạch. Tuy nhiên, các phương pháp này vẫn có tỷ lệ tái phát và biến chứng như tràn dịch màng tinh hoàn, teo tinh hoàn, tổn thương mạch... Với sự tiến bộ của điện quang can thiệp, phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng can thiệp nút mạch ngày càng được áp dụng rộng rãi và được coi như một phương pháp ít xâm hại nhưng rất hiệu quả vì tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tái phát và biến chứng thấp [2]. Tại Việt Nam, chẩn đoán và điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phương pháp điện quang can thiệp đã dần được áp dụng ở các bệnh viện lớn như bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bạch Mai. Mặc dù vậy, các đặc điểm hình ảnh của giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler màu cũng như kết quả điều trị của phương pháp điện quang can thiệp vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống. Vì vậy đề tài được tiến hành với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm Tripplex và đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch trong giãn tĩnh mạch tinh. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh đến khám và điều trị tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11 năm 2010 đến tháng 06 năm 2011. Địa chỉ liên hệ: Trịnh văn Tuấn, bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội Email: tuan_thuy@yahoo.com Ngày nhận: 26/03/2013 Ngày được chấp thuận: 20/6/2013 TCNCYH 83 (3) - 2013 89 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân nam, không phân biệt lứa tuổi. - Giãn tĩnh mạch tinh phát hiện được trên lâm sàng. - Chẩn đoán xác định giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler màu. - Chỉ định điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Tiêu chuẩn loại trừ: - Nghi ngờ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng nhưng không có dấu hiệu giãn trên siêu âm Tripplex. - Không được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch. - Bệnh nhân không tái khám, không theo dõi được trong thời gian tối thiểu 3 tháng. 2. Phương pháp: mô tả tiến cứu. Kỹ thuật thực hiện Nghiên cứu thực hiện trên máy siêu âm Logig P5 của hãng GE (Mỹ), có siêu âm Doppler màu, đầu dò cong lồi 3,5 MHz và đầu dò phẳng 7MHz. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Tuổi, triệu chứng lâm sàng. - Đánh giá mức độ và phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng theo phân độ của Tổ chức Y tế Thế giới [3]. - Đánh giá mức độ và phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên siêu Doppler theo phân độ của Cornud [4] (bảng 1). Bảng 1. Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng và siêu âm Doppler màu Phân độ Giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng [3] Giãn tinh mạch tĩnh trên siêu âm Doppler màu [4] I Sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi làm nghiệm pháp Valsalva. Dòng trào ngược tồn tại dưới 1 giây và được coi như dòng trào ngược sinh lý. II Sờ thấy bùi tĩnh mạch giãn khi nghỉ ngơi nhưng không nhìn thấy. Dòng trào ngược tồn tại dưới 2 giây, giảm dần trong khi làm nghiệm pháp Valsalva và biến mất trước khi kết thúc nghiệm pháp. III Búi tĩnh mạch giãn có thể sờ và nhìn thấy khi nghỉ ngơi. Dòng trào ngược tồn tại trên 2 giây, có hình cao nguyên trong suốt thời gian làm nghiệm pháp Valsalva. - Đánh giá kết quả của thủ thuật và hiệu quả điều trị: + Trong và ngay sau khi làm thủ thuật: phân loại giải phẫu tĩnh mạch tinh, số lượng Coil sử dụng, số nhánh bên cần nút, kết quả điều trị: tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn; biến chứng: trôi Coil, tổn thương thành mạch, huyết khối tĩnh mạch... + Sau thời gian 3 tháng: dựa trên các kết quả siêu âm, xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết tố nam đồng thời theo dõi các biến chứng muộn như tràn dịch màng tinh hoàn, teo tinh... 3. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện trực tiếp trên bệnh nhân nên các thông tin riêng về bệnh tật trong hồ sơ bệnh án được gắn mã số để đảm bảo tính chính xác, hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. III. KẾT QUẢ Từ 11/2010 đến 06/2011, sử dụng siêu âm Doppler màu, chúng tôi đã chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh cho 21 trường hợp với độ tuổi trung bình 23,7 ± 5,07 (dao động 12 - 34 tuổi), 90 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC trong đó thường gặp nhất từ 21 - 28 tuổi. Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất là đau tức vùng bìu 14/21 (66,7%), tự sờ thấy búi giãn tĩnh mạch 7/21 (33,3%), chậm con 4/21 (19,1%), tăng bài tiết mồ hôi vùng bìu 4/21 (19,1%) và tái phát sau điều trị can thiệp mạch 3/21 (14,3%). Chỉ định siêu âm Doppler màu để chẩn đoán bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh. Hình ảnh búi giãn thay đổi trên siêu âm trước và sau khi làm nghiệm pháp Valsalva được ghi nhận (bảng 2). Bảng 2. Đặc điểm hình ảnh của giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler màu Thời điểm làm siêu âm Doppler màu Đường kính búi tĩnh mạch (mm) (n = 21) % Trước khi làm nghiệm pháp Valsalva < 1,5 2 9,52 1,5 - 2 6 28,57 2 - 2,5 9 42,86 > 2,5 4 19,05 Sau khi làm nghiệm pháp Valsalva 3 - 3,5 4 19,05 3,5 - 4 13 61,9 > 4 4 19,05 Đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng dựa vào sờ hoặc quan sát thấy búi giãn tĩnh mạch theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới [3] và dòng máu trào ngược theo thời gian trước và sau khi làm nghiệm pháp valsava trên siêu âm Doppler màu theo tiêu chuẩn của Cornud [4], kết quả trong bảng 3. Bảng 3. phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng và siêu âm Phân độ Lâm sàng Siêu âm Doppler màu I 0 0 II 7 (33,3%) 6 (28,57%) III 14 (66,7%) 15 (71,43%) Tổng số 21 (100%) 21 (100%) Chỉ định can thiệp mạch để điều trị búi giãn tĩnh mạch bằng vật liệu coils kim loại hoặc dung dịch keo sinh học để gây xơ tắc mạch. Kết quả tất cả 21 bệnh nhân đều được nút tắc hoàn toàn tĩnh mạch tinh giãn. Biến chứng trong quá trình can thiệp gồm tổn thương thành mạch 1/21 (4,76%) và trôi hóa chất nút mạch 2/21 (9,52%). Thời gian nằm viện trung bình là 1,1 ± 0,3 ngày (dao động từ 1 - 2 ngày). Theo dõi sau 3 tháng thấy đường kính trung bình của tĩnh mạch tinh sau làm nghiệm pháp Valsalva giảm trung bình là -1,32 ± 0,08mm (dao động từ -1,5 - 0,5mm), tốc độ dòng chảy giảm sau khi làm nghiệm pháp là TCNCYH 83 (3) - 2013 91 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC - 0,39 ± 0,21mm (dao động từ -0,6 - 0,8mm). Thể tích tinh hoàn không có sự thay đổi trước và sau điều trị với p < 0,05. Có 2 trường hợp (9,52%) vẫn còn dòng trào ngược độ II sau điều trị và 3 trường hợp (14,28%) có tràn dịch màng tinh hoàn. Không có tỷ lệ tái phát trong toàn bộ nghiên cứu. IV. BÀN LUẬN Về tuổi: trong 21 bệnh nhân được nghiên cứu, tuổi trung bình là 23,7 ± 5,07 (dao động từ 12 - 31 tuổi nhưng nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 21 - 28 chiếm tỷ lệ 61,9% (13/21 bệnh nhân). Tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu của Meachman và Kursh với 22% nam giới khỏe mạnh có giãn tĩnh mạch tinh, trong đó 68% là nam giới trẻ tuổi [5; 6]. Nguyên nhân giãn tĩnh mạch tinh hay gặp ở lứa tuổi này là do sự phát triển nhanh về kích thước của tĩnh mạch tinh và các hoạt động thể lực mạnh, đặc biệt ở những người chơi thể thao. Lâm sàng: đau tức vùng bìu là triệu chứng phổ biến nhất khiến bệnh nhân đến khám (66,7%). Có thể sờ thấy búi tĩnh mạch giãn đi kèm với đau tức vùng bìu bẹn. Đối với những trường hợp đến khám vì chậm con và búi giãn tĩnh mạch tái phát sau điều trị can thiệp mạch thì tỷ lệ bệnh lần lượt là 19,1% và 14,3%. Theo Kocvara, tỷ lệ giãn tĩnh mạch tinh trong các bệnh nhân chậm con là 40% còn theo Yavetz, tỷ lệ tái phát giãn tĩnh mạch tinh sau can thiệp mạch là 37% [7; 8]. Sự chênh lệch tương đối lớn giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trên có thể là do cách lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu. Đối với hình ảnh của giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler màu (hình 1), chúng tôi thấy đường kính lớn nhất của búi tĩnh mạch tinh vùng bìu trước khi làm nghiệm pháp Valsalva hay gặp là từ 2 - 2,5mm (42,86%), sau khi làm nghiệm pháp thường giãn từ 3,4 - 5mm (61,9%). Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán tĩnh mạch tinh đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu. Theo Petros, tỷ lệ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng là 71% và trên siêu âm 93 % [9]. Theo Hoekstra thấy chỉ khi tĩnh mạch tinh giãn từ 3 - 3,5 mm thì mới có thể sờ thấy trên lâm sàng [10]. Đối với chỉ định điều trị nút mạch: tỷ lệ gặp dòng trào ngược mức độ III trên siêu âm là 15 bệnh nhân (71,43%), phù hợp với lâm sàng khi mà các bệnh nhân giãn tĩnh mạch độ III cũng hay gặp nhất (66,7%). Việc đánh giá dòng trào ngược tĩnh mạch giúp làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh. Nghiên cứu của Cornud [4] trên 403 bệnh nhân được siêu âm, chụp tĩnh mạch trước nút mạch cho thấy dòng trào ngược độ III luôn cho kết quả dương tính trên chụp tĩnh mạch. Đối với dòng trào ngược độ II thì tỷ lệ này chiếm tới 80%. Tác giả cho rằng với những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng thì dòng trào ngược mức độ III mới cần điều trị (hình 2). Hình 1. Giãn tĩnh mạch tinh trái sau khi làm nghiệm pháp Valsalva 92 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình 2. Dòng trào ngược độ III Với những trường hợp có chỉ định điều trị nút giãn tĩnh mạch tinh độ III trên lâm sàng (66,7%) thì có 7 bệnh nhân giãn độ II trên siêu âm Doppler màu (33,3%), không có trường hợp nào giãn độ I. Nghiên cứu của Chiou [11] trên 127 trường hợp giãn tĩnh mạch tinh cho thấy có 59 bệnh nhân giãn độ III (46,5%), 57 bệnh nhân giãn độ II (44,9%) và 11 bệnh nhân giãn độ I (8,7%) với độ nhậy trên siêu âm Doppler lần lượt là 100% với giãn độ II và III và 32% với giãn độ I. Việc phần lớn các trường hợp được nút tĩnh mạch tinh đều giãn ở mức độ III phù hợp với các triệu chứng lâm sàng khi mà đau và tự sờ thấy các búi tĩnh mạch giãn ở vùng bìu là các triệu chứng chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh. Kết quả điều trị cho thấy 100% bệnh nhân gây tắc được hoàn toàn tĩnh mạch tinh bằng phương pháp can thiệp nút mạch. Tỷ lệ thành công của phương pháp đạt tới 92,4 - 96%, tương đương với kết quả của các tác giả nước ngoài [4, 8]. Biến chứng trong quá trình can thiệp là rách thành mạch (4,76%) và trôi hóa chất gây xơ (9,52%) tương đương với nghiên cứu của Cornud là từ 5 - 11% [4]. Thời gian nằm viện trong nghiên cứu trung bình là 1,1 ± 0,3 ngày, tương đương nghiên cứu của các tác giả nước ngoài [4; 6; 8]. Thời gian nằm viện ngắn và người bệnh hồi phục nhanh sau can thiệp là một ưu điểm lớn so với các phương pháp điều trị khác vì thế người ta thường chọn phương pháp can thiệp nút mạch hơn là chọn phương pháp điều trị bằng phẫu thuật. Theo dõi sau 3 tháng điều trị chúng tôi thấy hầu như thể tích tinh hoàn hai bên không bị ảnh hưởng, không có biến chứng teo tinh hoàn. Thể tích tinh hoàn giảm nhiều nhất sau điều trị là 1,6 cm³ (giảm dưới 20% so với thể tích trước khi điều trị). Theo Cornud, khác với các phương pháp điều trị phẫu thuật, biến chứng teo tinh hoàn rất ít gặp trong quá trình can thiệp nút mạch do không làm tổn thương hệ bạch huyết [4]. Sau điều trị can thiệp mạch, đường kính trung bình và tốc độ dòng chảy của tĩnh mạch tinh khi làm nghiệm pháp Valsalva giảm đi rõ rệt (p < 0,05). Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy, tốc độ dòng chảy và đường kính tĩnh mạch tinh sau can thiệp giảm về giá trị bình thường [1; 2; 7]. Nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp (9,52%) vẫn còn dòng trào ngược độ II sau điều trị. Theo một số tác giả [7; 10; 11], trong trường hợp dòng trào ngược tồn tại sau điều trị xuất phát từ tĩnh mạch tinh ngoài thì cần TCNCYH 83 (3) - 2013 93 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC phối hợp đánh giá cả đường kính tĩnh mạch để theo dõi tái phát sau điều trị: Cornud cho rằng, nhiều trường hợp dòng trào ngược độ III (70%) sau điều trị có thể chuyển sang độ II (20%). Đối với độ II, dòng trào ngược chỉ hết trong 50% số trường hợp [4]. V. KẾT LUẬN Siêu âm Doppler màu để chỉ định nút giãn tĩnh mạch tinh khi đường kính lớn nhất của búi tĩnh mạch tinh vùng bìu trước khi làm nghiệm pháp Valsalva từ 2 - 2,5mm (42,86%), sau khi làm nghiệm pháp từ 3,4 - 5mm (61,9%). Điều trị bằng can thiệp nút giãn tĩnh mạch tinh cho tỷ lệ thành công đạt tới 92,4 - 96%. Biến chứng trong quá trình can thiệp điều trị là rách thành mạch (4,76%) và trôi hóa chất gây xơ (9,52%). Thời gian nằm viện và hồi phục sau điều trị ngắn, trung bình là 1,1 ± 0,3 ngày. Theo dõi sau điều trị 3 tháng thể tích tinh hoàn giảm không đáng kể so với trước khi điều trị (< 20%), đường kính trung bình và tốc độ dòng chảy của tĩnh mạch tinh khi làm nghiệm pháp Valsalva đều giảm đi rõ rệt (p < 0,05). Lời cảm ơn Nhóm nghiên cứu xin chân thành cảm ơn khoa Chẩn đoán Hình ảnh, bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kocvara R et al. (2005). Lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy: a mi- crosurgical repair. J Urol, 173(5), 1751 - 1754. 2. Lord DJ, Burrows PE (2003). Pediatric varicocele embolization, Tech Vasc Interv Ra- diol. 6(4), 169 - 175. 3. WHO (2000). WHO Manual for the Stan dardized Investigation, Diagnosis and Man- agement of the Infertile Male: Cambridge, Cambridge University Press. 4. Cornud et al (1992). Traitement non chirurgical des varicocèle par embolisation des veines spermatiques et intérêt du Dop- pler couleur dans le bilan pré et post- embo- lisation. Contraception, fertilité, sexualité, 20 (11), 1048 - 1053. 5. Meacham RB et al (1994). The inci- dence of varicoceles in the general population when evaluated by physical examination, gray scale sonography and color Doppler sono- graphy. J Urol, 151(6), 1535 - 1538. 6. Kursh ED (1987). What is the incidence of varicocele in a fertile population?, Fertil Steril. 48(3), 510 - 511. 7. Kocvara R et al (2005). Lymphatic spar- ing laparoscopic varicocelectomy: a microsur- gical repair. J Urol, 173(5), 1751 - 1754. 8. Yavetz H et al (1992). Efficacy of varico- cele embolization versus ligation of the left internal spermatic vein for improvement of sperm quality, International Journal of Androl- ogy. 15(4), 338 - 344. 9. Petros JA et al (1991). Correlation of testicular color Doppler ultrasonography, phy- sical examination and venography in the de- tection of left varicoceles in men with infertility. J Urol, 145 (4), 785 - 788. 10. Hoekstra, Todd, Michael AW (1995). The Correlation of Internal Spermatic Vein Palpability With Ultrasonographic Diameter and Reversal of Venous Flow, The Journal of Urology. 153(1), 82 - 84. 11. Chiou RK et al (1997). Color Doppler ultrasound criteria to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system with physical examination. Urology, 50(6), 953 - 956. 94 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary IMAGE CHARACTERISTICS OF TRIPPLEX ULTRASOUND AND RE- SULTS OF INTRAVASCULAR INTERVENTION IN VARICOCELE Varicocele disease is common in healthy male which cause difficulty to have children, even infertility if the condition was not diagnosed and treated. Today the diagnosis is mainly based on clinical symptoms and Tripplex ultrasound. The purpose of this study is to describe the character- istics of Tripplex ultrasound and to assess the result of vascular button intervention in varicocele. Results: 21 patients were diagnosed with varicocele by Tripplex ultrasound and underwent intravascular intervention when the intravenous ultrasound images were largest in diameter ranged from 2 to 2.5mm before doing the Valsalva test and from 3.4 to 5mm after doing the Valsalva test, corresponding to grade II at 28.57% and grade III at 71.43%. The rate of vascular intervention was highly successful, reaching 92.4 - 96%. The duration of the hospitalization and recovering time after treatment averaged 1.1 ± 0.3 days. The side effect of vascular rupture was 4.76% during surgery and drifting chemicals which cause cirrhosis (9.52%). After 3 months of treatment the semen volume was r reduced to at most 1.6cm³ compared to before treatment, the vein diameter was reduced to an average of -1.32 ± 0.08mm, and the flow rate was decreased on the average to - 0.39 ± 0.21mm after doing the Valsalva test with p < 0.05. Keywords: varicocele, Tripplex ultrasound