Điều trị gãy monteggia ở người lớn bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng

Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - Số 2/2009 1 ĐIỀU TRỊ GÃY MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP ỐC VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG NGUYỄN VĂN THÁI Khoa Chi Trên BV. CTCH – TP HCM TÓM TẮT Gãy Monteggia là loại gãy gồm nhiều tổn thương phối hợp: gãy xương, trật khớp, tổn thương dây chằng, tổn thương màng liên xương. Điều trị không tốt sẽ để lại di chứng: giảm hoặc mất chức năng gập duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay, cổ tay. Điều trị tốt loại gãy này ngay từ đầu để tránh những biến chứng xấu là điều quan trọng nhất. Điều trị tốt loại gãy này khi đã có biến chứng sẽ khó khăn phức tạp hơn. Từ năm 1994 đến nay, tại khoa Chi Trên bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình, thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng điều trị phẫu thuật gãy Monteggia bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng cho 98 bệnh nhân gãy cũ từ 1 tháng trở lên chưa được điều trị hay điều trị thất bại. Phẫu thuật này nhằm phục hồi hoàn toàn giải phẫu học của khớp khuỷu và 2 xương cẳng tay. Phục hồi chức năng gấp duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng bàn tay thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ chỏm quay trong gãy cũ Monteggia thường được xử dụng trước đây. Kết quả đánh giá dựa trên sự lành xương gãy, phục hồi chức năng gấp duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay với thời gian theo dõi ít nhất 1 năm. Thang điểm của Anderson là thang điểm được chọn để đánh giá kết quả. Thời gian theo dõi từ 1 đến 12 năm, trung bình là 3,8 năm. Có kết quả rất tốt là 75 bệnh nhân đạt 76,53%, tốt 15 bệnh nhân đạt 15,31%, khá 8 bệnh nhân đạt 8,16%. Nguyên tắc của phẫu thuật này là: phục hồi tốt chiều dài 2 xương cẳng tay, bất động vững chắc ổ gãy, nắn được chỏm quay vào đúng vị trí giải phẫu, phục hồi khớp quay trụ trên, khớp cánh tay quay. Dùng cân cơ duỗi chung ngón làm dây chằng vòng để giữ vững chỏm quay cả lúc tĩnh và động. Với kết quả tốt như trên, với thời gian làm việc và theo dõi dài ngày phương pháp này đã được chọn làm chỉ định cho điều trị gãy cũ Monteggia và gãy mới Monteggia khi chỏm quay không vững sau phẫu thuật. SUMMARY MONTEGGIA FRACTURES TREATED BY PLATE-AND-SCREW FIXATION AND ANNULAR LIGAMENT RECONSTRUCTION Monteggia fractures composes of several lesions: fractures, dislocation, lesions of ligament injury and interosseous membrane. Unappropriated treatments will leave many complications: decrease or loss of elbow’s flexion and extension, forearm’s pronation and supination. The most important is that the initial treatment should be good. In case of complications the treatment will become extremely complicated. From1994 until now, at the Upper Limb Surgery Department of the hospital for Traumatology and Orthopaedics in Ho Chi Minh city, we have applied the surgical intervention including plate-and-screw fixation plus annular ligament reconstruction for 98 cases of chronic Monteggia fractures dated 1 month or older having no treatment or failure from initial treatments. The aim of our surgical intervention is anatomical restoration of the forearm and elbow, recovery of elbow’s flexion and extension, forearm’s supination and pronation. Our surgery can avoid the excision of the radial head which was often performed in previous treatments. The evaluation of the result has beeb based on bone healing, elbow’s flexion and extension, forearm’s supination and pronation. One hundred fourteen patients had been followed for a minimum of 1 year (average, 3,8 years; range, 1 to 12 years). The Anderson’s scale has been chosen for evaluating the surgical results. According this scale, the result was excellent for 75 cases (76,53%), good for 15 cases (15,31%), fair for 8 cases (8,16%). The principle of this surgery is good restoration of forearm’s length, stable fixation of the ulnar fracture, good reduction of the dislocated radial head, restoration of the proximal radio-ulnar joint. We have used the fascia of the commun digitorium tendon for annular reconstruction to keep the radial head in place in stable and dynamic instances With the good results mentioned above with the long-term follow up, this method has been indicated for the chronic Monteggia or the fresh one with unstable radial head after initial surgical treatment. MỞ ĐẦU Gãy Monteggia là loại gãy có nhiều tổn thương phối hợp đó là: gãy xương, trật khớp, rách màng liên xương, tổn thương dây chằng, bao khớp. Điều trị không đúng, không sửa hết tổn thương sẽ làm giảm một phần hay mất hoàn toàn chức năng gập duỗi khuỷu. Điều trị loại gãy này bằng phẫu thuật thường cho kết quả tốt, chỉ cần mổ kết hợp xương trụ và nắn kín chỏm quay là được. Một số bênh nhân bị gãy Monteggia từ một tháng trở lên chưa được điều trị hay điều trị thất bại đều không thể nắn kín được chỏm xương quay. Trước năm 1994 chúng tôi thường cắt bỏ chỏm xương quay, kết hợp xương trụ để điều trị loại gãy cũ này. Kết quả ban đầu thường tốt. Bệnh nhân phục hồi được sấp ngửa cẳng tay, gấp duỗi khuỷu. Nhưng về sau có các biến chứng xảy ra, các bệnh nhân tái khám đều than đau ở khuỷu, làm việc chóng mỏi, sức làm việc của cánh tay khuỷu tay yếu, lỏng khuỷu, khuỷu có cử động lắc ngang biên độ lớn nhỏ tùy người. Đặc biệt có 3 trường hợp giảm biên độ sấp ngửa cẳng tay chụp Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - Số 2/2009 2 Xquang thấy xương quay bị kéo lên làm trật khớp quay trụ dưới. Qua thăm khám cộng với tham khảo các tư liệu thì các biến chứng này đều là nguyên nhân của việc cắt bỏ chỏm quay. Để khắc phục các biến chứng do mất chỏm xương quay chúng tôi cố gắng nắn giữ chỏm xương tái tạo dây chằng vòng và kết hợp xương trụ vững chắc bằng nẹp ốc trong các trường hợp gãy cũ Monteggia ở người lớn. Bài báo này là một nghiên cứu tiền cứu trên 98 bệnh nhân gãy cũ được điều trị bằng phương pháp kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng ở khoa Chi Trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình từ năm 1994 – 2008. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 98 bệnh nhân bị gãy cũ Monteggia từ 16 tuổi trở lên đến điều trị tại khoa Chi trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình – TP HCM. 2. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu trên 98 bệnh nhân gãy cũ * Lứa tuổi 16 - 20 tuổi có 14 người; 21 - 30 tuổi có 33 người; 31 - 40 tuổi có 31 người; 41 - 50 tuổi có 16 người; 51 - 60 tuổi có 4 người * Nguyên nhân tai nạn Tai nạn giao thông : 56 người (57,14%) - Đánh trực tiếp: 14 người (14,28%) Tai nạn lao động: 05 người (5,10%) - Tai nạn thể thao : 06 người (6,14%) Tai nạn sinh hoạt : 17 người (17,34%) * Điều trị trước mổ: 98 bệnh nhân gãy cũ được thống kê như sau : + Điều trị phẫu thuật thất bại 21 bệnh nhân với - Đóng đinh nội tủy xương trụ có 15 bệnh nhân - Nẹp ốc kết hợp xương có 6 bệnh nhân + Điều trị bảo tồn bằng bó bột có 50 bệnh nhân + Điều trị bằng bó thuốc, lá dân gian có 27 bệnh nhân * Đánh giá tổn thương theo phân loại Bado Bado I có 54 người tỉ lệ 55,10% Bado II có 33 người tỉ lệ 33,67% Bado III có 9 người tỉ lệ 9,18% Bado IV có 2 người tỉ lệ 2,05% * Đánh giá chức năng trước mổ Gập khuỷu > 1000 – 1100 : 13 người > 900 – 1000 có 39 người > 800 – 900 : 23 người > 700 – 800 có 15 người > 500 – 700 : 08 người Duỗi khuỷu 00 - 100 có 26 người 110 - 200 có 52 người 210 - 300 có 17 người 310 - 400 có 03 người + Mất sấp ngửa cẳng tay từ 50% đến hoàn toàn trên tất cả các bệnh nhân + Thời gian từ lúc tai nạn đến lúc được mổ kết hợp xương - 1-2 tháng: 61 người - > 2-3 tháng : 12 người - > 3-4 tháng : 8 người - > 4-5 tháng : 8 người - > 5-6 tháng : 4 người - 1 năm: 3 người - 2 năm : 1 người - 3 năm: 1 người Phương pháp phẫu thuật Chuẩn bị dụng cụ Phòng mổ tiêu chuẩn chấn thương chỉnh hình Các dụng cụ đi kèm - Dụng cụ kết hợp xương nẹp nén ép 6 lỗ, 7, 8, 9 lỗ, vít thân xương 3.5mm - Khoan hơi, pin, điện, khoan tay tùy từng cơ sở - Mũi khoan 2,5mm hay 2,7mm - Taro 3,5mm - Bộ trợ cụ kết hợp xương: Davier, Lervier, … * Tư thế bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngửa, khuỷu tay kê cao khoảng 20cm so với bàn mổ Garo hơi với áp lực đo bằng mmHg * Đường mổ: đường mổ Boyd: rạch da bắt đầu từ trên khuỷu 2,5cm đi xuống bờ ngoài cơ ba đầu, đến ngang mỏm khuỷu mở ra phía ngoài hướng xuống dưới, vào trong dọc theo bờ trụ qua ổ gãy từ 2-3cm. Tách cơ khuỷu ra ngoài, cắt một phần cơ khuỷu phía trên, bộc lộ chỏm xương quay vén hẳn cơ khuỷu ra ngoài. Bóc toàn bộ cơ ngửa ra khỏi ¼ trên trong xương trụ và lật về phía quay cả khối cơ gần đó. Động tác này bộc lộ rõ ràng mặt ngoài xương trụ và ¼ trên xương quay. Đây là đường mổ vừa bộc lộ ổ gãy xương trụ vừa bộc lộ chỏm quay một cách rõ ràng nhất mà tương đối đơn giản. * Kỹ thuật nắn chỏm xương quay: Khi ổ gãy xương trụ và ¼ trên xương quay được bộc lộ rõ thì việc đầu tiên là lấy hết bao khớp. dây chằng chèn vào ổ khớp cản trở việc nắn trở lại của chỏm quay đối với gãy mới. Các trường hợp gãy cũ thì việc lấy can xơ dính để giải phóng ổ gãy xương trụ là đầu tiên, sau mới đến lấy bỏ mô xơ dây chằng chiếm chỗ của chỏm quay ở dưới lồi cầu ngoài và mặt khớp diện quay của xương trụ. Làm xong các việc này thì chỏm quay được nắn dễ dàng * Kỹ thuật lấy cân cơ làm dây chằng vòng: Cơ được chọn là cơ duỗi chung các ngón đã được bộc lộ sẵn do đường mổ dọc bờ trụ. Lấy đoạn cân dài 11 - 12cm, rộng 1,7 - 2cm bóc từ dưới lên trên và dừng lại ngang qua chỏm quay chỗ hòa với màng xương trụ. Đây chính là cuống của đoạn cân ta dùng làm dây chằng vòng. Đầu xa của đoạn cân được luồn qua cổ xương quay từ sau ra trước rồi vòng lại ôm lấy cổ xương quay. Luồn xong kẹp tạm thời chờ kết hợp xương trụ. * Kết hợp xương trụ: Khi kết hợp xương trụ trong gãy Monteggia điều quan trọng nhất là phải phục hồi được chiều dài xương trụ. Muốn vậy tư thế kê tay của bệnh nhân lúc này là để chỏm quay đã nắn kê trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, như thế xương trụ sẽ lộ rõ sự ngắn xương nếu có thì nó phải phù hợp Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - Số 2/2009 3 với chiều dài xương quay. Xương trụ kết hợp xương bằng nẹp nén ép từ 6 đến 8 lỗ, có khi 10 lỗ do phải lấy đoạn xương ghép nếu cần. Xương ghép là xương xốp tự thân lấy từ mào chậu lên * May dây chằng vòng: Sau khi kết hợp xương trụ dây chằng sẽ được may bằng chỉ không tan, may ở tư thế sấp cẳng tay tối đa. Sau đó sấp ngửa cẳng tay thụ động để xem sự xoay của chỏm và độ vững của dây chằng * Tập vật lý trị liệu: Sau mổ bệnh nhân được nẹp bột cánh bàn tay, tập gồng cơ ngay ngày thứ 2 sau mổ. Một tuần tháo nẹp bột, tập gấp duỗi khuỷu. Bốn tuần tập sấp ngửa cẳng tay. KẾT QUẢ Để đánh giá sự thành công của điều trị gãy Monteggia thì mục tiêu là lành xương, phục hồi chức năng gập duỗi khuỷu phục hồi sấp ngửa cẳng tay, sức mạnh của cẳng tay. Tiêu chí này đánh giá tốt từ 1 năm trở lên. Tham khảo các tài liệu chúng tôi thấy thang điểm dùng để đáng giá kết quả điều trị gãy Monteggia bằng phẫu thuật của Anderson là hợp lý và được nhiều tác giả chọn dùng trong các nghiên cứu của họ. THANG ĐIỂM CỦA ANDERSON Rất tốt Lành xương với sự mất gập duỗi khuỷu <10 0 Mất sấp ngửa cẳng tay <25% Tốt Lành xương với sự mất gập duỗi khuỷu <20 0 Mất sấp ngửa cẳng tay <50% Không tốt Lành xương với sự mất gập duỗi khuỷu >20 0 Mất sấp ngửa cẳng tay >50% Thất bại Can xấu, không liền xương hay viêm xương mạn không thể giải quyết được Qua theo dõi từ 1 năm đến 12 năm trên 98 bệnh nhân dựa vào thang điểm này chúng tôi có kết quả Rất tốt : 75 trường hợp đạt 76,53%; Tốt : 15 trường hợp đạt 15,31% Khá : 08 trường hợp đạt 08,16% Thất bại : không Nhiễm trùng sau mổ 3 trường hợp với tỉ lệ : 3,06% Các trường hợp này chỉ nhiễm trùng vết mổ chưa bị nhiễm vào nẹp ốc và xương nên không ảnh hưởng đến kết quả. 12 trường hợp bị liệt thần kinh quay đều tự phục hồi sau ba tháng. BÀN LUẬN Về tư liệu Bệnh nhân nam 48/98, nữ 50/98. Nguyên nhân gây tai nạn nhiều nhất là tai nạn giao thông, kế đến là đánh trực tiếp. Tuổi lớn nhất là 60, nhỏ nhất là 16 tuổi. Các điều này cho ta thấy đặc điểm của loại gãy này là các bệnh nhân còn trong độ tuổi lao động sử dụng sức lực mạnh. Tai nạn giao thông vẫn là chủ yếu và do xe gắn máy hai bánh gây ra đây cũng là đặc thù của Việt Nam trong vấn nạn giao thông. Điều trị ban đầu với gãy cũ có 27 người bó thuốc dân gian là điều cần lưu ý về thực trạng kiến thức y học còn thấp trong cộng đồng dân cư Việt Nam nhất là ở nông thôn, vùng sâu vùng xa. Vấn để này được nêu ra để kêu gọi sự quan tâm đúng mức về y học, tổ chức mạng lưới y tế của y học Việt Nam. 50/96 người điều trị bằng bó bột ban đầu thất bại đã cho thấy điều trị bảo tồn trong loại gãy phức tạp này thường cho kết quả không cao, hoặc chẩn đoán sót tổn thương trật chỏm quay. 21 bệnh nhân được mổ kết hợp xương và nắn kín chỏm quay thất bại.Có 15 trường hợp đóng đinh nội tủy, 6 trường hợp kết hợp xương bằng nẹp ốc trong đó có một trường hợp chỉ dùng nẹp với 3 con ốc cố định. 5 trường hợp khác là nẹp ốc tự chế không đủ tiêu chuẩn. Đây là các trường hợp kết hợp xương không vững dẫn đến trật lại chỏm quay. Nó nói lên tầm quan trọng của sự kết hợp xương vững chắc sẽ làm vững cho chỏm quay sau khi nắn. Liệt thần kinh 08 ca trong đó 6 ca thuộc phân loại Bado II, 1 ca Bado I, 1 ca Bado III. Điều này cũng phù hợp với các nhận xét của nhiều tác giả là liệt thần kinh quay thường xảy ra với phân loại Bado II vì chỏm quay trật ra sau sẽ kéo theo thần kinh quay ra theo dễ gây liệt. 98 bệnh nhân gãy cũ Monteggia từ 1 tháng trở lên đáp ứng được điều kiện là chỏm xương quay chưa bị biến dạng. Điều kiện chỏm xương quay chưa bị biến dạng là rất quan trọng để cuộc mổ thành công, bởi vì đài quay của chỏm quay luôn nằm tiếp giáp với chỏm con xương cánh tay và quay quanh nó khi cẳng tay sấp ngửa. Nếu chỏm quay biến dạng hay gập góc ở cổ xương quay thì mặt tiếp xúc giữa đài quay và chỏm con trở thành khấp khểnh không ăn khớp dẫn đến cản trở sự xoay của xương quay. Tư thế bệnh nhân khi mổ và đường mổ Đường mổ Boyd là đường mổ giúp ta dễ dàng bộc lộ chỏm quay và xương trụ trên một đường mổ. Đường mổ này đi qua vùng không có thần kinh, mạch máu lớn nên dễ bộc lộ. Tư thế nằm ngửa của bệnh nhân là tư thế tốt nhất để phẫu thuật viên lấy mốc phục hồi xương trụ khi đã nắn xong chỏm quay, đài quay được kê lên chỏm con lúc này xương trụ sẽ kéo dài tương ứng khi mà ổ gãy xương đã được giải phóng. Đây chính là chiều dài chính xác nhất của xương trụ mà ta cần phục hồi. Kỹ thuật nắn chỏm xương quay Giải phóng ổ gãy xương trụ, lấy hết xơ dính ở vị trí cũ của chỏm quay. Làm xong 2 động tác này thì việc nắn chỏm quay trở nên dễ dàng. Nếu xương trụ can lệch hay gập góc mà chưa giải quyết được thì đây sẽ là nơi cản trở sự trở lại của chỏm quay mặc dù xơ dính chèn dưới lồi cầu ngoài đã được lấy bỏ. Vì thế muốn nắn được chỏm xương quay thì 2 động tác nêu trên phải được làm tốt. Kỹ thuật lấy cân cơ làm dây chằng vòng Cân cơ được chọn để tái tạo dây chằng vòng là cân cơ duỗi chung các ngón. Cơ này lớn đầu trên bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài, cân cơ này hòa vào màng xương trụ ở đoạn ¼ trên. Đây là chỗ ta chừa lại không cắt hẳn ra để làm cuống cho dây chằng vòng mới được tái tạo có cuống dày sẽ vững chắc hơn, dễ cố định hơn không cần phải đục lỗ qua xương trụ như dây rời. Kết hợp xương trụ Để phục hồi đúng chiều dài giải phẫu của xương Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - Số 2/2009 4 trụ thì trong quá trình kết hợp xương đài quay phải luôn nằm trên chỏm con xương cánh tay. Có nhiều phương pháp kết hợp xương trụ như đóng đinh nội tủy, đinh rush nhưng như thế sẽ không đảm bảo vững chắc cho xương trụ. Trong nghiên cứu này tất cả các trường hợp kết hợp xương trụ đều dùng nẹp nén ép ít nhất là 6 lỗ vít hay 7, 8, 9 lỗ tùy theo tình trạng thiếu xương phải ghép. Kết hợp xương bằng nẹp sẽ đảm bảo vững chắc cho xương trụ dễ lành, dễ đặt mảnh ghép xương nếu xương thiếu. Sự vững chắc cũng giúp cho chỏm xương quay khó bị trật trở lại, giúp bệnh nhân tập gồng cứng gập duỗi, sấp ngửa sớm. Phương pháp kết hợp xương nẹp ốc quyết định rất nhiều cho thành công của phẫu thuật này. Trong tư liệu có 21 bệnh nhân mổ kết hợp xương thất bại trong đó có 15 trường hợp đóng đinh nội tủy để kết hợp xương, 5 trường hợp sử dụng nẹp tự chế không đúng quy cách, 1 trường hợp đặt nẹp cố định xương chỉ có 3 con ốc. Đây là một minh chứng cho sự mất vững của kết hợp xương bằng đinh nội tủy và không đúng quy cách, không đúng kỹ thuật. Ghép xương Có 46 bệnh nhân gãy cũ Monteggia phải ghép xương do thiếu xương, khớp giả xương trụ phải cắt ngắn hai đầu xương. Xương ghép lấy từ mào chậu. Ngoại trừ một trường hợp mảnh ghép được lấy từ mặt trước xương chày. Trương hợp này gãy cũ 3 năm, xương bị thiếu gần 4cm nên phải dùng kỹ thuật Grffe-Vissee để ghép bổ xung đối diện với nẹp nén ép bên kia mặt xương. Các mảnh ghép dài được đặt theo chiều dọc của khung xương nên tránh được sự thuận lợi cho dính 2 xương như y văn mô tả. Vì sao phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng được áp dụng cho gãy Monteggia. Như phần đầu đã nói gãy Monteggia là loại gãy phức tạp có nhiều thương tổn phối hợp: gãy xương, trật khớp, tổn thương dây chằng, rách màng liên xương. Điều trị loại gãy này phải phục hồi hết các tổn thương của nó mới đem lại chức năng làm việc bình thường cho người bệnh. Sự liên quan giữa các thương tổn này gây nên sự mất vững rất lớn của khuỷu tay. Nếu chỏm xương quay được nắn mà xương trụ không lành, tay cũng còn đau và yếu không thể làm việc được. Ngược lại xương trụ lành mà chỏm quay còn trật thì sấp ngửa sẽ không còn, chỏm quay nắn tốt mà xương trụ không vững làm gập góc ổ gãy thì chỏm quay sẽ trật trở lại vì chiều dài 2 xương cẳng tay là cân đối với nhau giới hạn nhau ở khớp quay trụ trên và quay trụ dưới. Vì vậy nắn chỏm quay tốt, kết hợp xương trụ vững chắc sẽ tác động trở lại là làm vững cho chỏm quay, tái tạo dây chằng lúc này là phục hồi được giải phẫu cho phức hợp dây chằng bên ngoài của khuỷu lại giữ cho chỏm quay luôn tiếp xúc với xương trụ, làm vững chỏm quay. Chỏm quay vững lại tác động lại làm vững xương trụ. Vì vậy trong gãy mới Monteggia khi phải mở nắn hở chỏm quay thì việc tái tạo dây chằng vòng là cần thiết để làm vững thêm cho chỏm xương quay. Trong gãy cũ Monteggia thì chỏm quay bị trật ra từ một tháng trở lên. Sự trật này kèm theo xương trụ di lệch, can xương gập góc cho phù hợp với xương quay. Vị trí cũ của chỏm quay đã mọc đầy xơ, bao khớp dây chằng nắn chỏm xương không thể được, thêm vào đó sự gập góc của xương trụ cũng cản trở sự trở lại của chỏm quay. Với những lý do đó mà trước kia việc cắt bỏ chỏm xương quay để nắn và kết hợp xương trụ trong gãy cũ Monteggia với mục đích lành xương và phục hồi sấp ngửa cẳng tay là sự chọn lựa của nhiều tác giả. Nhưng việc cắt chỏm quay đã gây ra nhiều biến chứng về lâu dài như đau khuỷu, vẹo khuỷu, giảm sức làm việc của cánh tay và đặc biệt là mất vững khuỷu. Phương pháp mổ cắt bỏ chỏm xương quay trong gãy cũ Monteggia có lẽ xuất phát từ một nghiên cứu của nhóm Campbell’s Clime hồi cứu 159 trường hợp gãy Monteggia từ 1940 đến 1969 trong đó có 55 ca gãy cũ được điều trị đã cho kết quả không tốt, cuối cùng phải khắc phục bằng cắt bỏ chỏm xương quay, kết hợp lại xương trụ. Có lẽ trong những thập niên này kỹ thuật và dụng cụ kết hợp xương chưa được như hiện nay nên kết quả điều trị xấu như thế. Có lẽ cũng vì vậy mà việc cắt bỏ chỏm xương quay để điều trị gãy cũ Monteggia đã trở thành kinh điển được đăng ở các y văn chỉnh hình nổi tiếng như Rockgood, Campbell cho đến tận hôm nay. Câu hỏi tại sao các tác giả ở những nước tiên tiến không thay đổi cách điều trị, giả sử thay đổi như cách điều trị ở nghiên cứu này. Câu trả lời cũng chỉ là có lẽ ở nước người ta đã điều trị gãy mới Monteggia tốt ngay từ đầu nên không còn gãy cũ để có cơ hội cải tiến điều trị như luận án này đã trình bày. Ở bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình qua tái khám các bệnh nhân bị cắt chỏm quay chúng tôi thấy đa số các bệnh nhân đều phục hồi tốt cử động sấp ngửa cẳng bàn tay nhưng có sự yếu đi của cánh tay so với bên kia, có thêm cử động lắc ngang của khuỷu, đau là biểu hiện khó chịu nhất, đau âm ỉ không rõ điểm đau. Có một trường hợp liệt thần kinh trụ do khuỷu vẹo ngoài phải mổ chuyển thần kinh trụ ra trước và đặc biệt có 3 bệnh nhân bị trật khớp quay trụ dưới làm giảm và mất sấp ngửa về sau, 3 trường hợp này có lẽ vì xương quay bị kéo lên trên khi mất chỏm trong động tác gấp khuỷu lâu ngày gây trật khớp quay trụ dưới. Trong phẫu thuật gắn chỏm quay nhân tạo BEMOR –REY cũng đề cập đến các lý do phải thay chỏm xương quay là do các biến chứng: đau, vẹo, mất vững khuỷu, mọc can trong khớp, mất sấp ngửa cẳng tay. Như phần trị liệu đã trình bày, các bệnh nhân gãy Monteggia đều ở tuổi lao động, việc giữ lại được chỏm quay, nắn lại chỏm quay, tái tạo dây chằng vòng và kết hợp xương trụ vừa phục hồi được chức năng lại tránh được các biến chứng do cắt chỏm quay gây nên thì phẫu thuật này được lựa chọn là một sự tất yếu. Kết quả với 76,53% rất tốt, 15,31% tốt và 8,16% khá, không có trường hợp nào thất bại lại một lần nữa khẳng định tính ưu việt của điều trị gãy Monteggia bằng phương pháp kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng. Kết quả đánh giá dựa vào sự lành Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - Số 2/2009 5 xương, phục hồi chức năng gập duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng bàn tay của bệnh nhân. Đây chính là tiêu chuẩn và mục đích của phương pháp điều trị nhằm đưa người bệnh trở lại cuộc sống lao động bình thường như trong thang điểm của Anderson đã đặt ra. KẾT LUẬN Với 98 bệnh nhân gãy cũ Montegia được điều trị bằng kết hợp xương nẹp ốc vững chắc, nắn chỏm quay, tái tạo dây chằng vòng. Thời gian theo dõi lâu nhất là 12 năm, ngắn nhất là 1 năm đã cho kết quả 76,53% rất tốt, 15,31% tốt, 8,16% khá, không có trường hợp nào thất bại. Phẫu thuật đã phục hồi được cấu trúc giải phẫu học của khớp khuỷu và 2 xương cẳng tay lại phục hồi tốt chức năng sấp ngửa cẳng tay, gập duỗi khuỷu tránh được các biến chứng của cắt bỏ chỏm quay đã cho phép chúng tôi chọn lựa để điều trị gãy cũ Monteggia ở người lớn. Phẫu thuật này đã được áp dụng và chỉ định tuyệt đối tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình từ năm 1994 đến nay. Cũng từ các trường hợp gãy cũ Monteggia mà ta nhận thấy rằng ngoài vấn đề điều trị bảo tồn với loại gãy này có tỉ lệ thất bại tương đối lớn thì việc bỏ sót tổn thương trật khớp quay trụ trên cũng không phải là hiếm gặp. Chúng tôi đề nghị tổn thương gãy hai xương cẳng tay bao giờ cũng phải chụp thêm khớp khuỷu và khớp cổ tay để tránh bỏ sót tổn thương tµI liÖU tham kh¶O 1. Buøi Vaên Ñöùc (8/1983), “Gaõy traät Monteggia - Gaõy xöông chi treân”, Taøi lieäu CTCH, tr. 76-77. 2. Ngoâ Baûo Khang (1989), “Gaõy Monteggia”, Baøi giaûng beänh hoïc ngoaïi khoa Boä moân Ngoaïi Tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP. Hoà Chí Minh, taäp V, tr. 135-138. 3. Löông Ñình Laâm (1997), “Gaõy traät Monteggia”, Baøi giaûng beänh hoïc chaán thöông chænh hình vaø phuïc hoài chöùc naêng Tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP. Hoà Chí Minh, tr. 90-91. 4. L. Boehler (1985, dòch giaû : Nguyeãn Quang Long), “Ñieàu trò phaãu thuaät gaõy traät môùi kieåu Monteggia & Ñieàu trò phaãu thuaät gaõy cuõ xöông truï coù traät choûm quay (gaõy kieåu Monteggia)”, Kyõ thuaät ñieàu trò gaõy xöông, Nhaø xuaát baûn Y hoïc, tr. 246-248. 5. Nguyeãn Quang Long (1987), “Daây chaèng vuøng coå tay”, Toång quan vaø chuyeân khaûo Y – Döôïc, (30), tr. 3. 6. Nguyeãn Vaên Quang (1987), “Phaãu thuaät keát hôïp xöông beân trong”, Nguyeân taéc chaán thöông chænh hình, NXB Hoäi Y Döôïc hoïc TP. Hoà Chí Minh, tr. 277-286. 7. Nguyeãn Quang Quyeàn (1996), “Caùc xöông cuûa caúng tay”, Atlas Giaûi phaãu ngöôøi, NXB Y hoïc, 441. 8. Nguyeãn Quang Quyeàn (1988), “Xöông khôùp chi treân”, Baøi giaûng giaûi phaãu hoïc, NXB Y hoïc, Taäp I, 27-31. 9. Nguyeãn Vaên Thaùi vaø coäng söï (1994 – 1995), “Taùi taïo daây chaèng voøng trong ñieàu trò gaõy Monteggia cuõ”, Coâng trình nghieân cöùu khoa hoïc Tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP. Hoà Chí Minh, tr. 272-275. 10. R.A. Abrams (1993), “Treatment of posttraumatic radioulnar synostosis with excision and low-dose radiation”, J Hand Surg [Am] Jul; 18(4), pp. 703-7.