Đánh giá và phân tích rối loạn acid - Base

Đánh giá và phân tích rối loạn Acid-Base TS. BS Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Nhân Dân 115 Mục tiêu: Giới thiệu công cụ và các thông số thường dùng trong phân tích và đánh giá acid-based Những rối loạn acid-base đơn giản Tiếp cận một cách hệ thống rối loạn acid-base 3 quy tắc giúp dễ dàng và nhanh chóng đọc rối loạn acid-base Phân tích Acid-Base, cần những công cụ gì ? Khí máu (pH, CO2 , HCO3) Điện giải đồ (Na, Cl,) Máy tính cầm tay 30 giây Công cụ: khí máu Vài giọt máu ĐM (7,45 Hoâ haáp Chuyeån hoùa Chuyeån hoùa Hoâ haáp PCO2 HCO3- HCO3- PCO2  Nguyên tắc đơn giản: CO2 = Acid (hô hấp) CO2 =  pH (acidemia)  CO2 =  pH (alkalemia) HCO3 = Base (chuyển hóa)  HCO3 =  pH (alkalemia)  HCO3 =  pH (acidemia) Có 4 rối loạn nguyên phát: PCO2 45 = toan hô hấp HCO3 26 = kiềm chuyển hóa Có thể có rối loạn hỗn hợp với đáp ứng bù Có thể có tới 3 rối loạn (1 HH + 2 CH) diễn ra đồng thời Hướng của pH sẽ chỉ rõ rối loạn nguyên phát! Ví dụ # 1:ABG: 7.50 / 29 / 22 Nhiễm kiềm PCO2 thấp là nguyên phát (kiềm hô hấp) Không có đáp ứng bù về CH = quá trình cấp Kiềm hô hấp cấp Ví dụ # 2:ABG: 7.25 / 60 / 26 Nhiễm toan Tăng CO2 là nguyên phát (toan hô hấp) Không có bù về CH = quá trình cấp Toan hô hấp cấp Nhiễm toan Tăng CO2 là nguyên phát (toan hô hấp) Có bù về chuyển hóa = quá trình mạn tính Toan hô hấp mạn với kiềm chuyển hóa bù trừ* *thực tế đã bù trong 3 ngày (72hrs) Ví dụ # 3:ABG: 7.34 / 60 / 31 Ví dụ # 4:ABG: 7.50 / 48 / 36 Nhiễm kiềm Tăng HCO3 là nguyên phát (kiềm chuyển hóa) Đã có bù về HH = cấp /mạn ? Kiềm chuyển hóa với đáp ứng HH bù trừ* *đáp ứng HH bù chỉ bắt đầu sau vài phút Ví dụ # 5:ABG: 7.20 / 21 / 8 Nhiễm toan Giảm HCO3 là nguyên phát (toan chuyển hóa) Đáp ứng bù về hô hấp đã xuất hiện Toan chuyển hóa với đáp ứng hô hấp bù trừ Khoảng trống Anion (AG): Sự khác biệt giữa ion dương (cations) và ion âm (anions) tính được trong cơ thể: AG= Na+ - (Cl- + HCO3 -) Bình thường AG = 12 ± 2 (10 – 14) Khoảng trống Anion (AG) Cũng có thể được đánh giá qua nồng độ của anion không đo được vượt quá (excess unmeasured) Cations toàn bộ = anions toàn bộ (net 0) Bình thường đo được: Na - (Cl + HCO3) = + 12 Bình thường không đo được: anions - Cations = - 12 -------- net = 0 Anions/Cations không đo được Quy tắc 2 Nếu AG  20  nhiễm toan chuyển hóa nguyên phát dù pH hoặc bicarbonate bao nhiêu Chú ý: cơ thể không tạo ra một AG lớn nhằm bù trừ một rối loạn nguyên phát (AG phải là nguyên phát) Tại sao? AG > 20 là lớn hơn 4 lần độ lệch chuẩn và do vậy không thể là ngẫu nhiên. Mặc dù AG có thể tăng vừa phải ở BN nhiễm kiềm chuyển hóa hay hô hấp (tăng anion proteins âm), thậm chí nhiễm kiềm nghiêm trọng cũng không bao giờ > 20 Nguyên nhân đặc hiệu của AG có thể được phát hiện trong ít nhất 30% cases nếu AG 20 và 100% nếu AG >* * Gabow et al. Diagnostic Importance of an increased serum anion gap. N Engl J med. 1980; 303:854-858 Vì thế, Nếu có AG  20  có giá trị tiên đoán cao bị nhiễm toan chuyển hóa nguyên phát tiềm ẩn có thể phát hiện được Quy tắc 3 Tính toán excess AG (total anion gap – normal anion gap) và thêm vào nồng độ bicarbonate: Nếu: Excess AG + measured HCO3 = > 30  kiềm chuyển hóa tiềm ẩn Nếu: Excess AG + measured HCO3 30 or ?) whichever caused the shift (CO2 hay HCO3) là rối loạn nguyên phát Tính AG: nếu  20 có toan chuyển hóa nguyên phát (bất kể giá trị của pH hay HCO3) Tính excess AG + HCO3: Excess AG = Total AG – AG bình thường (12) Excess AG + HCO3 = ? Nếu > 30 nhiễm kiềm chuyển hóa tiềm ẩn Nếu < 23 toan chuyển hóa có AG tiềm ẩn Ví dụ # 1ABG: 7.50 / 20 / 15 Na= 140, Cl = 103 Nhiễm kiềm Giảm CO2 là nguyên phát (kiềm hô hấp) Bù một phần bằng chuyển hóa vì tình trạng mạn? AG = 22 (toan chuyển hóa nguyên phát) Excess AG (AG – 12) + HCO3 = 25 (không có bất thường nguyên phát nào khác) Kiềm hô hấp và toan chuyển hóa BN uống lượng lớn ASA và có cả kiềm hô hấp cùng toan chuyển hóa có AG kết hợp với quá liều salicylate. Ví dụ # 2ABG: 7.40 / 40 / 24Na= 145, Cl= 100 pH bình thường AG = 21 (toan chuyển hóa nguyên phát) Excess AG (AG – 12) + HCO3 = 33 (kiềm chuyển hóa ẩn) Toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa BN này có suy thận mạn (toan CH) và bắt đầu có nôn ói (kiềm CH) vì có H/C ure huyết cao. Kiềm cấp tính do nôn sẽ bù trừ toan mạn tính do suy thận = pH bình thường Ví dụ # 3ABG 7.50 / 20 / 15Na= 145, Cl = 100 Nhiễm kiềm Giảm CO2 là nguyên phát (kiềm hô hấp) AG = 30 (toan chuyển hóa là nguyên phát) Excess AG (AG – 12) + HCO3 = 33 (kiềm chuyển hóa tiềm ẩn) Kiềm hô hấp, toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa hỗn hợp BN này có bệnh sử nôn ói (kiềm CH), ăn uống kém (toan chuyển hóa) và thở nhanh do viêm phổi (kiềm HH) Bao nhiêu bất thường nguyên phát có thể tồn tại trên một BN? Ba bất thường là tối đa vì một người không thể đồng thời vừa có tăng vừa có giảm thông khí được. Một BN có thể có cả toan chuyển hóa và cả kiềm chuyển hóa – thường là một cấp và một là mạn tính Ví dụ # 4ABG: 7.10 / 50 / 15Na= 145, Cl= 100 Nhiễm toan Tăng CO2 và giảm HCO3- cả hai đều là nguyên phát (toan hô hấp và toan chuyển hóa) AG = 30 (toan chuyển hóa loại có AG) Excess AG + HCO3 = 33 (kiềm chuyển hóa ẩn) Toan hô hấp, toan chuyển hóa, và kiềm chuyển hóa đây là BN bị hôn mê (toan HH) với bệnh sử nôn ói (kiềm CH) và tiểu đường nhiễm toan keton có AG) Ví dụ # 5ABG: 7.15 / 15 / 5Na= 140, Cl= 110 Nhiễm toan Giảm HCO3- là nguyên phát (toan chuyển hóa) AG = 25 (toan CH loại tăng AG) Excess AG + HCO3 = 18 (toan CH ẩn không tăng AG) Toan chuyển hóa có và không tăng Anion Gap BN bị tiểu đường nhiễm keton (toan CH có AG) đồng thời bị toan CH thứ phát không tăng AG (hyperchloremic) do giảm tạo bicarbonate vì mất ketoacid trong nước tiểu Kết luận: Để đánh giá RL acid-base chính xác cần cả ABG và điện giải Cần tiếp cận một cách hệ thống Cần nhớ 3 quy tắc “bình thường” về khí máu có thể là không bình thường về Acid - Base Điều quan trọng là cần nhận ra tất cả những RL Acid - Base để điều trị thích hợp.