Chứng thoái hóa tinh bột và bệnh thần kinh ngọai biên

CHỨNG THOÁI HÓA TINH BỘT VÀ BỆNH THẦN KINH NGỌAI BIÊN LÊ V ĂN THÀNH Chất dạng tinh bột đã được biết cách đây khoảng 300 năm, lúc đầu do nhà thực vật học người Đức - Matthias Schleiden đặt tên là amyloid vào năm 1838. Vào năm 1840, William Budd nhận xét chất này vừa giống sáp lại vừa giống mỡ. Năm 1856, Vilks mô tả một bệnh nhân 51 tuổi có tổ chức mô như mỡ và cũng như sáp mà không do bệnh lý giang mai, lao, viêm tủy xương. Một ca đầu tiên được Weber công bố có thoái hóa dạng tinh bột trên bệnh nhân đau tủy. Mãi đến năm 1927 Divry và Florkin nghĩ ra cách nhuộm tiêu bản não của một bệnh nhân Alzheimer bằng chất đỏ Công gô. MÔ HỌC HÌNH ẢNH VI THỂ Bằng các thuốc nhuộm khác nhau cho các màu sắc hơi khác nhau, nhưng phương pháp dùng màu đỏ công gô nhuộm sẽ cho màu táo xanh. Chất dạng tinh bột xuất hiện đồng nhất và không có hình dáng khi soi trên kính hi ển vi dưới ánh sáng cực hóa. Muốn chẩn đoán chắc chắn cần phải tiến hành sinh thiết tổ chức có thần kinh. Dưới kính hiển vi ta thấy rõ sự lắng chất dạng tinh bột bởi các sợi kết tập với nhau, các sợi có đường kính 7.5 - 10nm, không phân nhánh tiếp xúc với tế bào Schwann hoặc kế cận những mao quản, các sợi có myelin nghèo nàn và hư biến trục. PHÂN LOẠI Có hai cách phân loại bệnh thoái hóa dạng tinh bột trong đó có cách thứ nhất chú ý tới vị trí thương tổn thần kinh có kết hợp với những biểu hiện bệnh lý của các tạng khác, và cách thứ hai thì chia hai nhóm bệnh thần kinh ngoại biên gia đình và bệnh thần kinh ngoại biên phát lẻ tẻ. (bảng 1 và 3). Để phân biệt các loại bệnh thoái hóa dạng tinh bột, người ta dựa trên kỹ thuật hóa miễn dịch mô để nhận dạng từng loại protêin đặc hiệu của chất dạng tinh bột : - kháng huyết thanh đối với chất dạng tinh bột P giúp nhận dạng tất cả các loại bệnh thoái hóa dạng tinh bột khác nhau; - kháng huyết thanh đối với chất dạng tinh bột trong thoái hóa dạng tinh bột nguyên phát (AL) (K và () - kháng huyết thanh đối với chất dạng tinh bột trong thoái hóa dạng tinh bột thứ phát (AA); - kháng huyết thanh đối với chất dạng tinh bột trong thoái hóa dạng tinh bột di truyền hay gia đình. Trong nhóm bệnh thần kinh ngoại biên của thoái hóa dạng tinh bột gia đình, người ta có bổ sung thêm gần đây một số thể di truyền trội của Nhật, Thụy Điển và Pháp. Các trường hợp bệnh thần kinh ngoại biên của thoái hóa dạng tinh bột; có thể được gặp trong khuôn khổ bệnh thoái hóa dạng tinh bột tiên phát hệ thống và chiếm 17% của nhóm này. Trong khi làm chẩn đoán một hội chứng thận hư hoặc một trường hợp suy tim, những xét nghiệm sinh hóa cho phép khách quan hóa một bệnh gamma đơn dòng lành tính rất thường gặp là loại IgG hay là một chuỗi nhẹ kappa hay lamda biệt lập. Đôi khi bệnh lý thoái hóa dạng tinh bột lại đi kèm với một hội chứng tăng sinh lympho ác tính loại đau tủy xương hay bệnh Waldenstrom. Cần lưu ý là bệnh thần kinh ngoại biên không được gặp thấy trong bệnh thoái hóa dạng tinh bột thứ phát (secondary amyloidosis). Cu ối cùng là một nhóm phụ (subgroup) không đồng nhất trong bối cảnh di truyền, chẳng bằng cớ của một bệnh thoái hóa dạng tinh bột, tiên phát, nhất là không có bệnh lý gamma đơn dòng. Nhóm này không thuần nhất, một mặt nói lên như một biến đổi bản chất sinh hó của sự lắng chất bột, mặt khác thấy một vài trường hợp trong nhóm có mặt sự đột biến gen transthyretine. BỆNH THOÁI HÓA DẠNG TINH BỘT TI ÊN PHÁT Tần xuất Trước chiến tranh thế giới thứ hai một số tác giả Châu Âu nhận thấy bện n ày trong mổ tử thi chiếm tỉ lệ dao động từ 0,2 - 0,4%. Các tác giả Hoa Kỳ bang Minnesota đưa con số chung cho các loại 8,5 trên 1.000.000 dân. Biểu hiện lâm sàng Tuổi trung bình khi được phát hiện có chẩn đoán là 65, tuổi khởi phát từ 40 đến 50 tuổi và ba phần tư bệnh nhân là nam giới. Thoái hóa dạng tinh bột; ti ên phát biểu lộ ra dưới một hay nhiều kiểu cách khác nhau : các triệu chứng to àn thân hay hệ thống, triệu chứng của dây thần kinh ngoại bi ên, biểu lộ của tổn thương tim mạch, hội chứng thận hư hay suy thận, và bệnh của các cơ quan khác. Triệu chứng chức năng và thực thể toàn thân Yếu hay mệt và sụt cân được gặp ở quá nửa số bệnh nhân. Dấu thực thể chính lúc phát bệnh ở đây gồm có sưng khớp cổ chân, gan lách to, ban xuất huyết v à lưỡi to. Các cơ quan đặc biệt bị tổn thương hay các triệu chứng chính yếu của bệnh thoái hóa dạng tinh bột tiên phát Bệnh thần kinh ngoại biên Vào thời điểm xác định chẩn đoán bệnh thoái hóa dạng tinh bột nguy ên phát, một phần sáu bệnh nhân đã có biểu lộ của bệnh thần kinh ngoại bi ên. Thường thì triệu chứng của bệnh thần kinh ngoại bi ên hoặc của hội chứng ống cổ tay đã có mặt ít nhất là một năm trước khi bệnh thoái hóa dạng tinh bột nguy ên phát được chẩn đoán. Lâm sàng Rối loạn cảm giác chủ quan dưới dạng dị cảm bắt đầu ở chi d ưới thường là triệu chứng khởi đầu. Bệnh nhân thường kể như tê cóng, rần rần, rát bỏng, châm chích, thường cân đối hai bên. Khám thấy sự phân ly giữa cảm giác đau - nóng lạnh giảm và cảm giác sờ còn bình thường. Cảm giác sâu rối loạn kín đáo ở giai đoạn đầu. Trong thời gian tiến triển, rối loạn cảm giác lan rộng từ hai chi dưới lan lên phí trước giữa cơ thể tới hai chi trên và tới hai bàn tay, cuối cùng lên tới đỉnh đầu. Định khu và sự tiến triển của những rối loạn cảm giác n ày nói lên một thương tổn những sợi chức năng theo chiều d ài của chúng : như đã thấy ở những trường hợp bệnh lý đa dây thần kinh sợi trục h ướng lên tuần tiến như trong bệnh tiểu đường, bệnh thầnkinh ngoại biên do rượu. Bệnh nặng hơn sẽ đưa đến mất toàn bộ các loại cảm giác ở các ngón chi. Rối loạn vận động thường hay xuất hiện chậm hơn rối loạn cảm giác. Tùy từng trường hợp có người sau vài tháng có người sau vài năm. Triệu chứng khởi đầu là mỏi và khó duỗi ngón chân cái và rồi yếu dần, bước khó khăn, chân quét, phải dùng gậy để đi và cuối cùng sau 10 - 15 năm không còn tự đi lại được. Hai chi trên cũng vậy, thiếu sót vận động cũng bắt đầu từ hai b àn tay và lan dần đến gốc chi, lúc này thực sự là liệt tứ chi. Một vài trường hợp rối loạn vận động không đối xứng, hiếm nhưng cũng có trường hợp có các triệu chứng của đám rối thắt l ưng. Rất ngoại lệ có những trường hợp co giật bó cơ lan tỏa đơn độc, teo cơ lưỡi, co cơ và teo. Có trường hợp vừa có triệu chứng của h ành tủy và bó tháp, thể này hay gặp trong thể lâm sàng lẻ tẻ. Rối loạn thần kinh thực vật nh ư giảm tiết mồ hôi, rối loạn điều hòa tim mạch, giảm huyết áp từ thế đứng, bất lực ở nam giới, liệt ruột hoặc tiêu chảy, hay ngược lại bón nhiều. Điện cơ Tốc độ dẫn truyền của thần kinh vận động th ường thấp hơn bình thường một chút với biên độ của phức hợp điện thế hoạt động của c ơ giảm nhiều, và thời gian tiềm vận động bình thường. Biên độ của điện thế hoạt động của dây cảm giác bất thường nhiều hơn so với cùng loại của cơ, ở nhiều trường hợp đã không thể ghi nhận được điện thế hoạt động của dây cảm giác. Điện c ơ kim cho thấy sự hiện diện của các điện thế tự phát v à của các điện thế đơn vị vận động kiểu mất phân bố thần kinh. Bệnh sinh Bệnh sinh của rốiloạn thần kinh ngoại bi ên trong bệnh thoái hóa dạng tinh bột nguyên phát chưa được biết rõ. Sự vắng mặt của hàng rào máu - dây thần kinh ở rễ sau và hạch thần kinh giao cảm có thể mở một lối v ào cho các protein dạng tinh bột và gây nên hư hại cấu trúc tế bào thần kinh. Giả thuyết bệnh sinh hiện hành cho rằng các chuỗi nhẹ đơn dòng được hấp thu và xử lý sau đó bởi các đại thực bào để trở thành các tiểu sợi dạng tinh bột. Người ta đã ghi nhận trường hợp một bệnh nhân bị bệnh gamma - globulin lưỡng dòng IgM kappa và IgG lamda có bệnh lý thần kinh ngoại biên cảm giác - vận động. Chính sự kết gắn của protein IgM K lên các tế bào Shwann có thể là yếu tố gây ra sự hủy myêlin tại sợi thần kinh, trong khi đó protein IgG ( đ ược tìm thấy trên các chất dạng tinh bột lắng tủa trong mô kẽ xen giữa các sợi thần kinh. Dyck v à Li cũng đã chứng minh rằng hình ảnh tổn thương sợi trục là biến đổi giải phẫu bệnh học chủ yếu tại các sợi có myêlin. Sự lắng đọng chất dạng tinh bột chung quanh các vi quản nội màng thần kinh cũng có thể gây nên tình trạng thiếu máu và thiếu oxy cho dây thần kinh. Không nằm trong khuôn khổ b ài này nhưng chúng tôi cũng nhắc lại là sự lắng đọng chất dạng tinh bột tại các mạch máu n ão là nguyên nhân của xuất huyết nào trong bệnh mạch máu não do thoái hóa dạng tinh bột. Bệnh học Thoái hóa sợi trục là tổn thương nổi bật và chủ yếu, đôi khi xuất hiện một cách ưu thế tại các sợi ít hay không có myêlin. Chất dạng tinh bột thì hiện diện trong mô kẽ giữa các sợi và các bó sợi, ngoài ra còn được ghi nhận trong thành vách của các mạch máu nuôi các cấu trúc n ày. Tóm tắt lại, trong giai đoạn sớm của bệnh chất dạng tinh bột tâm nhiễm các rễ sau và các hạch giao cảm. Chất dạng tinh bột cũng thâm nhiễm các dây thần kinh ngoại biên, nằm xen giữa các sợi thần kinh và làm cho các sợi này bị móp méo. Các lòng mạch máu nuôi dây thần kinh cũng bị chất dạng tinh bột ảnh hưởng. Hệ quả chủ yếu của những thay đổi tr ên là sự hình thành thoái hóa sợi trục, và ở một mức độ nhẹ hơn là sự hình thành mất myêlin từng giai đoạn. Hội chứng ống cổ tay Hội chứng này gặp trong nhiều bệnh khác nhau, ví dụ nh ư viên đa khớp dạng thấp và phù niêm, và bệnh thoái hóa dạng tinh bột chỉ chiếm một v ài phần trăm. Triệu chứng khởi đầu là dị cảm sau đó là đau thường về ban đêm. Các rối loạn cảm giác và vận động chủ yếu thuộc phạm vi dây thần kinh giữa. Các c ơ yếu và teo là cơ bàn tay và mô cái. Trên tiêu b ản cơ thể bệnh thấy có lắng đọng chất dạng tinh bột tại các bao hoạt dịch v à cân cơ ở đây. Các triệu chứng khác về thần kinh Hiếm những đã được thông báo là các trường hợp liệt mặt ngoại biên hai bên, liệt nhiều dây sọ cả hai bên như các dây III, V, VI, VII và XII. Bệnh tim mạch Suy tim ứ huyết được ghi nhận ở 25% bệnh nhân lúc chuẩn đoán đ ược bệnh thoái hóa dạng tinh bột và sau đó thêm vào nhữa 10% bệnh nhân trong quá tr ình diễn tiến của bệnh. (Ngay cả khi ch ưa có triệu chứng suy tim, siêu âm tim bất thường cũng đã hay được gặp ở các bệnh nhân có bệnh thoái hóa dạng tinh bột, bất thường gồm có hình ảnh dày vách tâm thất và váy liên thất, rối loạn chức năng tâm trương. Bất thường ECG gồm có rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ, bloc, ngoại tâm thu thất. Chứng đau cách hồi của hàm và của các chi cũng đã được ghi nhận. Trong số liệu của Kyle R.A. và Gertz M.A., 1990, huyết áp thấp tư thế đứng được ghi nhận lúc xác định chẩn đoán ở 1/6 các bệnh nhân. Thận Một phần ba số bệnh nhân lúc đ ược chẩn đoán bệnh thoái hóa dạng tinh bột đ ã có hội chứng thận hư. Đái máu đại thể thì hiếm gặp trong bệnh thoái hóa dạng tinh bột. Tổn thương các cơ quan khác Tổn thương ống tiêu hóa có thể có nhiều biểu lộ khác nhau nh ư giảm nhu động ruột, giả tắc ruột, tiêu chảy và xuất huyết. Gan có thể to do bị nhiễm chất d ạng tinh bột lắng. Viêm các khớp, biến đổi về da - móng, giả phì đại cơ cũng là những biểu lộ khác của t ình trạng thâm nhiễm chất dạng tinh bột. Cận lâm sàng Về huyết học nói chung không có g ì thay đổi đặc hiệu. Khoảng 80% bệnh nhân có protein niệu nhưng test tìm protein Bence Jones th ường là âm tính. Greatinin huyết thường trên 1,3 mg/dL ở đa số các bệnh nhân, giảm Albumin huyết đ ược thấy ở nhưng trường hợp hội chứng thận hư, một phần tư bệnh nhân có tăng phosphataz kiềm, tăng bilirubin máy có thể xảy đến v à là một dấu hiệu xấu về tình trạng của bệnh. Yếu tố đông máy X giảm ở ít h ơn 5% các trường hợp. Thời gian prothombin tăng ở 15% và thời gian thrombin kéo dài ở 60% các bệnh nhân. Phân nửa các bệnh nhân có một băng khu trú tr ên điện di protein huyết thanh. Giảm thấp gammaglobulin huyết được ghi nhận ở một phần tư các bệnh nhân. Lượng IgG huyết thanh giảm ở phân nửa số bệnh nhân, trong khi đó l ượng IgA và IgM thì bình thường. Xét nghiệm điện di miễn dịch hay xét nghiệm cố định miễn dịch (immunofixation) cho thấy ở hai phần ba bệnh nhân bị bệnh thoái hóa dạng tinh bột tiên phát có sự diện của một protein đơn dòng (monoclonal protein). Khoảng 20% các bệnh nhân này có chuội nhẹ đơn dòng tự do (protein Bence Jones trong máu), và 45% b ệnh nhân có phân tử immunoglobulin đ ơn dòng nguyên vẹn trong huyết thanh. Gamma máu giảm ở ¼ bệnh nhân, mức độ IgG huyết tương giảm trong một nữa số trường hợp. IgA và IgM luôn bình thường 20% có chuỗi đơn dòng tự do. Hai phần ba các bệnh nhân bị bệnh thoái hóa dạng tinh bột ti ên phát có chuỗi nhẹ lambda trong huyết thanh, trong khi đó chuỗi nhẹ kappa th ì hiện diện trong huyết thanh của hai phần ba các bệnh nhân có bệnh đa u tủy hay bệnh gammaglobulin đơn dòng không rõ lý do (monoclanal gammopathy of undetermined signigicance : MGUS) Các xét nghiệm miễn dịch điện di và cố định miễn dịch phát hiện chuỗi nhẹ đ ơn dòng ở nước tiểu của hai phần ba bệnh nhân có bệnh thoái hóa dạng tinh bột tiên phát. X quang hệ xương đôi khi cho thấy hình ảnh hủy xương do lắng đong của chất dạng tinh bột. Chẩn đoán Chẩn đoán bệnh thoái hóa dạng tinh bột ti ên phát dựa trên sự phát hiện tụ lắng của chất dạng tinh bột trong các mô. Phẩm nhuộm đ ược dùng nhiều nhất là đỏ Congo cốn cho màu táo xanh lưỡng xạ dưới ánh sáng cực hóa. Phương pháp dùng phẩm nhộm metachromatic cũng hữu dụng, đặc biệt là methyl violet nhuộm mẫu sinh thiết dây thần kinh cảm giác bắp chân có định trong paraffin. Kính hiển thị điện tử có thể giúp nhìn thấy các tiểu sợi chất dạng tinh bột trong những trường hợp mà đỏ Congo và nhuộm metachromatic âm tính, tuy nhiên đây là phương pháp xét nghiệm tốn kém. Có thể dùng kháng huyết thanh đối với chất dạng tinh bột P để xác định chẩn đoán bệnh thoái hóa dạng tinh bột nói chung. Các kháng huyết thanh đối với từng loại chất dạng tinh bột AA, AK, A(, AF v à AS sẽ được dùng sau đó để định danh từng loại chất bột. Bệnh phẩm cần thiết cho chẩn đoán cần đ ược lấy đầy đủ. Hút mỡ bụng cho kết quả dương tính trong hơn 70% các trường hợp. Sinh thiết tủy xương cho kết quả dương tính trong khoảng phân nửa số bệnh nhân . Sinh thiết trực tràng cho kết quả dương tính trong 80% các trường hợp và cần được thực hiện trong trường hợp hai phương pháp trước âm tinh. Một số cơ quan khác cũng có thể là mục tiêu của sinh thiết chẩn đoán bệnh : thận, gan, dây thần kinh bắp chân, ruộ t non, da, tuyến tiền liệt, niêm mạc dạ dày, và mô lấy từ phẩu thuật giải ép ống cổ tay. Tóm lại, cần nghĩ đến bệnh thoái hóa dạng tinh bột ti ên phát khi bệnh nhân có protein đơn dòng trong huyết thanh và nước tiểu mà lại có thêm các triệu chứng của một bệnh thần kinh ngoại biên cảm giác vận động, và nhất là khi có cả sự hiện diện của những rối loạn thần kinh thực vật đi k èm. Sự hiện diện của protein đơn dòng đi kèm với các hội chứng lâm sàn như hội chứng ống cổ tay, hội chứng thận hư, suy tim, gan lách to, hay hội chứng kém hấp thu vô căn cũng rất gợi ý đến loại bệnh thoái hóa này. Tiên lượng Tùy thuộc vào phát hiện bệnh sớm hay muộn, thường vài năm cuối cùng không vận động tự lập được. Tiên lượng còn tùy thuộc vào từng loại hội chứng riêng biệt. Chết thường do những bệnh suy thận, suy tim. Điều trị Cho đến nay điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng thuốc giảm đau thông thường, amitriptyline và fluphenazine, dùng lâu gây tác d ụng phụ như rối loan vận động. Các thuốc chứa codeine l àm giảm triệu chứng đau nhưng lâu dài sẽ gây lệ thuộc thuốc. Với hội chứng ống cổ tay có thể phẩu thuật giải áp kết quả đau giảm nhưng rối loạn cảm giác không hồi phục, vận động hồi phục phần n ào, nhưng cũng có trường hợp sau mổ tổ chức sẹo tái tạo gây n ên tái phát. Với chứng hạ huyết áp tư thế đứng có thể dùng dihydroergotamine, 9 alpha - flyoroghyrocortisone, băng hai chi d ưới và cấp cứu những trường hợp ngất. Với trường hợp bệnh protein đơn dòng tiên phát có thể dùng colchicine, nếu có kèm theo bệnh gammaglobulin đơn dòng người ta có thể làm chậm sự phát triển của bệnh bằng hóa trị liệu với melphalan phối hợp với prednison. Bệnh thoái hóa dạng tinh bột gia đình Ngoại trừ bệnh thoái dạng tinh bột gia đ ình trong chứng sốt miền Địa Trung Hải vốn có kiều hình di truyền ẩn theo ôtôzôm, tất cả các bệnh thoái dạng tinh bột gia đình khác đều mang kiểu hình di truyền trội theo ôtôzôm. Các bệnh thoái dạng tinh bột gia đình này được xếp loại tùy theo cơ quan bị tổn thương và gồm có thể có tổn thương thần kinh, thể có tổn thương tim, thể có tổn thương thận và các thể tổn thương khác. Cho đến 1993, người ta đã phân lập được 6 thể bệnh thần kinh ngoại biên có liên quan với chứng thoái hóa dạng bột gia đ ình mà các đặc điểm lâm sàng được trình bày tóm tắt trong Bảng 4. Bệnh sinh Bất thường chủ yếu trong các bệnh thần kinh ngoại bi ên thoái hóa dạng bột di truyền này là sự hình thành một biến thể bất thường của chất trasthyretin (một prealbumin) do sự đột biến xảy ra trên gen mã hóa cho transthyretin, ở người gen này nằm trên nhiễm sắc thể 18q11.2 ( 18q12.1. Bệnh học Bất thường giải phẩu bệnh học chủ yếu l à sự mất có chọn lọc của các sợi nhỏ không myêlin hay có myêlin với những đám chất dạng tinh bột lắng tụ trong các bó sợi, với hình ảnh thoái hóa mylêlin từng đoạn, thoái hóa Waller ở sát cảnh bên. Điều trị Hiện chưa có khả năng điều trị đặc hiệu cho các thể bệnh gia đ ình này. Các phương pháp điều trị đang có chỉ mang tính chất thuần túy đối phó triệu chứng.