Chiến lựơc sàng lọc và khởi đầu điều trị tăng huyết áp

Hạ Long , 07/10/2012 TS. Nguyễn Thị Bạch Yến Viện Tim Mạch “Từ bằng chứng lâm sàng đến chính sách y tế” CHIẾN LỰƠC SÀNG LỌC VÀ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1. Tại sao chúng ta cần phải tiến hành sàng lọc và điều trị sớm THA 2. Lợi ích và bất lợi của sàng lọc 3. Mục tiêu, phương pháp và nội dung của sàng lọc 4. Khởi đầu và định kỳ sàng lọc 5- Tổ chức sàng lọc SÀNG LỌC TĂNG HUYẾT ÁP 1- Tại sao chúng ta cần phải thực hiện sàng lọc và điều trị sớm THA •Năm 2000, có 972 triệu người THA (26% người lớn ) •Đến 2025, dự kiến có 1,56 tỷ người THA (29%) •Tăng chủ yếu là ở các nước đang phát triển Tỉ lệ mắc tăng huyết áp đang gia tăng trên toàn cầu Ibrahim MM et al. Lancet 2012;380:611-9 Tăng huyết áp ở Việt nam và các nước đang phát triển 4X risk 8X risk 2X risk 1X risk IHD mortality (floating absolute risk and 95% CI) Usual SBP (mm Hg) IHD, ischemic heart disease. Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913. 120 140 160 180 256 128 64 32 16 8 4 2 1 SBP 40-49 y Age at risk: 70-79 y 60-69 y 50-59 y 80-89 y Usual DBP (mm Hg) 70 80 90 110 100 256 128 64 32 16 8 4 2 1 DBP Liên quan giữa HA với tử vong do bệnh ĐMV Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913. 256 128 64 32 16 8 4 2 1 Stroke mortality (floating absolute risk and 95% CI) 120 140 160 180 Usual SBP (mm Hg) SBP 256 128 64 32 16 8 4 2 1 70 80 90 110 Usual DBP (mm Hg) 100 DBP Age at risk: 70-79 y 60-69 y 50-59 y 80-89 y Liên quan giữa HA với tử vong do đột quị TĂNG HUYẾT ÁP - YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG HÀNG ĐẦU DẪN ĐẾN BỆNH LÝ TIM MẠCH 61% các bệnh lý tim mạch có nguyên nhân là THA và hoặc tăng cholesterrol 50% là do THA KẾT QUẢ CỦA CHƯƠNG TRÌNH QUỐC GIA VỀ THA (NHBPEP) CỦA HOA KỲ - QUA 3 THẬP KỶ KẾT QUẢ CỦA CHƯƠNG TRÌNH QUỐC GIA VỀ THA (NHBPEP) CỦA HOA KỲ - QUA 3 THẬP KỶ KẾT QUẢ CỦA CHƯƠNG TRÌNH QUỐC GIA VỀ THA (NHBPEP) CỦA HOA KỲ - QUA 3 THẬP KỶ 2- Lợi ích và bất lợi của sàng lọc phát hiện và điều trị sớm THA Sàng lọc phát hiện và điều trị sớm THA có làm giảm tỷ lệ bệnh tim mạch và tử vong so với khám thưòng quy không ? Cơ quan phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (US Preventive Service Task Force): Tổng hợp phân tích các nghiên cứu đối chứng (sàng lọc và không sàng lọc) từ 1996- 2003: Sàng lọc làm giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh tim mạch và tử vong (A)  Sàng lọc phát hiện THA = phát hiện những ngưòi có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch (CVD)  Điều trị sớm THA giúp giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh TM Lợi ích của sàng lọc lớn hơn so với tác hại Hiệu quả của điều trị THA • Người < 60 tuổi (giảm HA 10/5-6 mmHg) – Giảm 42% nguy cơ đột quy – Giảm 14% biến cố mạch vành • Ngưòi > 60 tuổi (giảm con số HA 15/6 mmHg) – Giảm 15% tử vong chung – Giảm 36% tử vong do bệnh tim mạch – Giảm 35% đôt quy – Giảm 18% bệnh ĐMV Lancet 1990;335:827-38 Arch Fam Med 1995;4:943-50  Gánh năng về kinh tế của THA:Hoa kỳ •Năm 2006 Chi phí cho bệnh tim mạch : 63,5 tỷ USD (47,5 tỷ chi phí thuốc điều trị, 16 tỷ USD do ngưòi bệnh nghỉ làm giảm năng suất lao động ) •Năm 1998 : Tổng chi phí cho THA và các bệnh liên quan THA là 108,8 tỷ USD  Lợi ích của sàng lọc và điều trị sớm : Giảm chi phí y tế cho THA và các bệnh tim mạch liên quan, tổng lợi ích bao gồm: •Tăng sản phẩm do giảm được thời gian nghỉ lao động do bệnh tật, • Kéo dài tuổi thọ • Giảm chi phí cho các trường hợp tàn phế, nghỉ làm và do đó tăng doanh thu Hiệu quả về kinh tế của sàng lọc và điều trị sớm? Một số NC:  Khi sàng lọc phát hiện người THA sớm  ảnh hưởng tâm lý ngưòi bệnh và có thể dẫn đến tăng số ngày nghỉ việc Tuy nhiên không khẳng định được liên quan nghỉ việc và việc đựoc sàng lọc, chẩn đoán THA Nguy cơ chẩn đoán dương tính giả giảm thiểu khi đo đạc bằng nhiều phương pháp - Bất lợi của sàng lọc và điều trị sớm ? 3- Mục tiêu, phương pháp và nội dung của sàng lọc tăng huyết áp Sàng lọc giúp phát hiện các trường hợp THA để điều trị sớm nhằm phòng ngừa các hậu quả nghiêm trọng của THA bao gồm đột quy, bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận. Mục tiêu của sàng lọc THA Phương pháp, Nội dung sàng lọc Làm gì để việc phát hiện THA sẽ có hiệu quả nhất cho bệnh nhân trong quá trình quản lý và điều trị bệnh ? 1- Phương pháp sàng lọc: • Đo HA chính xác, đúng quy trình. • Chẩn đoán THA khi HATT từ 140 mmHg và/hoặc HATTr từ 90 mmHg, xác định sau ít nhất 2 lần đo ghi nhận có THA và cách nhau ít nhất 1 tuần 2- Cùng với đánh giá con số HA đồng thời đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo: tuổi , giới, béo phì, hút thuốc lá, uống nhiều rượu bia , ăn mặn, ăn ít rau, ít hoạt động, có stress, tăng Cholesterol, tăng đưòng máu.. 4- KHỞI ĐẦU VÀ ĐỊNH KỲ SÀNG LỌC Khởi đầu sàng lọc • Theo US Preventive Service Task Force: • Sàng lọc thường quy đối với Ngời lớn từ 18 tuổi hoặc bất kể khi nào bác sĩ thấy cần thiết • Trẻ em > 3 tuổi : cần được kiểm tra huyết áp ít nhất 1 lần khi đi khám bệnh • Việt nam : • Sàng lọc thường quy ngưòi lớn từ 40 tuổi trở lên • Khuyến khích các đối tưọng khác tự nguyện đến khám sàng lọc THA  Định kỳ sàng lọc (JNC VII): - HA < 120 / 80 mmHg: định kỳ 2 năm / 1 lần - HA từ 120/80 -139/ 89 mmHg: định kỳ 1 năm / 1 lần WHO/ISH: Tiên lượng nguy cơ biến cố tim mạch sau 10 năm dựa trên tổng thể các yếu tố Tuổi, Giới, tình trạng H.T.L, mức Choles và ĐTĐ  Hình thức khám sàng lọc: có thể thực hiện theo 2 hình thức: Khám sàng lọc tập trung theo từng đợt. Khám sàng lọc cơ hội hoặc đơn lẻ: + Khi người dân đến các cơ sở y tế để được thực hiện khám sàng lọc theo từng trường hợp cụ thể. + Sàng lọc THA cho tất cả các đối tượng từ 18 tuổi khi đến cơ sở y tế khám chữa bệnh  Đơn vị khám sàng lọc: Các cơ sở y tế khám chữa bệnh ( có đủ điều kiện ) 5- Tổ chức khám sàng lọc PHIẾU SÀNG LỌC TĂNG HUYẾT ÁP VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH F01 Tỉnh/thành . Huyện/quận .. Xã/phường Thôn /cụm Bảo hiểm Y tế [ ] (Có = 1; không = 0) Mã BC F02 Ngày đo F03 Họ tên F04 Mã cá nhân F05 Năm sinh F06 Giới [ ] 1 = nam 2 = nữ PHẦN CÂN ĐO M01 Chiều cao . cm M02 Cân nặng . Kg M03 Vòng bụng . cm M04 Vòng mông . cm M5a HA lần 1 mmHg / mmHg M5b HA lần 2 mmHg / mmHg M05 Huyết áp / mmHg M06 Nhịp tim chu kỳ/phút M07 Đánh dấu nếu đang có thai [ ] PHẦN TIỀN SỬ TĂNG HUYẾT ÁP Tiền sử đã được phát hiện THA [ ] Có điều trị THA [ ] (0 = không; 1 = có) (0 = không; 1 = có) HA mức cũ cao nhất: / mmHg Nơi điều trị THA nếu có: Bệnh viện [ ]; Trạm Y tế [ ]; P. khám tư [ ]; Tự điều trị [ ] CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH R01 Nam giới > 55 tuổi hoặc nữ giới > 65 tuổi   R02 Hiện tại hút thuốc lá hoặc thuốc lào (hàng ngày hoặc không thường xuyên)   R03 Uống nhiều rượu (nam giới > 2 cốc; nữ giới > 1 cốc tiêu chuẩn/ngày) (1 cốc tiêu chuẩn = 360ml bia = 150ml rượu vang = 30 ml rượu nặng)   R04 Ít hoặc không vận động thể lực mức độ vừa (thể dục < 30 phút mỗi ngày)   R05 Chế độ ăn mặn hoặc ăn ít rau quả (< 400 gam rau, quả mỗi ngày)   R06 Béo bụng (vòng bụng > 90 cm ở nam; > 80 cm ở nữ) hoặc béo phì (BMI > 23 kg/m2) BMI=cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2   R07 Có bệnh đái tháo đường (đường máu khi đói > 7.0 mmol/1 (126 mg/dl), hoặc đang được điều trị đái tháo đường)   R08 Có rối loạn lipid máu (Nếu đã biết)   R09 Gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi; nữ < 65 tuổi)   Tổng số điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch chính   ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH E01 Đã có hoặc mới mắc đột quỵ hoặc tai biến mạch não thoáng qua   E02 Đã có hoặc mới mắc bệnh mạch vành, NMCT, đau thắt ngực, suy tim   E03 Đã có hoặc mới mắc bệnh động mạch ngoại vi, phồng hoặc lóc ĐM chủ   E04 Đã có bệnh thận mạn tính hoặc tổn thương võng mạc do THA   Đã có hoặc mới có (biến cố) tổn thương cơ quan đích (tim, não, mắt, thận) [ ] Bệnh cảnh Bình thường Huyết áp bình thường cao THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 HA tâm thu 120-129 và 130-139 và 140-159 và/hoặc 160-179 và/hoặc ≥ 180 và/hoặc HA tâm trương 80-84 mmHg 85-89 mmHg 90-99 mmHg 100- 109mmHg ≥ 110 mmHg Không có YTNC - - Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao 1-2 YTNCTM Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ rất cao ≥ 3 YTNC hoặc đái tháo đường Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao Đã biến cố hoặc có bệnh tim mạch Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH TỔNG THỂ Kết luận về Độ THA   Nguy cơ TM cao-rất cao (0=không; 1=có) [ ] Huyết áp mục tiêu *: / Chuyển tuyến trên (0=không cần; 1=cần) [ ] CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI TUYẾN CƠ SỞ Điều trị bằng thuốc hạ HA [ ] (không = 0; có =1)   Có chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên [ ] Lợi tiểu liều thấp [ ] Chẹn kênh canxi tác dụng dài [ ] Ức chế men chuyển/thụ thể AT1 Hẹn tái khám định kỳ   Hàng tháng   Hàng tuần [ ] Cụ thể: Ghi chú * Huyết áp mục tiêu: < 140/90mmHg ( < 130/80mmHg nếu có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính hoặc tăng huyết áp có biến chứng). KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN CƠ SỞ Table 2: Lifestyle Modifications to Prevent and Manage Hypertension* THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VỚI KẾT QUẢ H.A ĐO LẦN ĐẦU Huyết áp Tâm thu (tối đa) mmHg Huyết áp Tâm trương (tối thiểu) mmHg Thái độ xử trí < 130 < 85 Kiểm tra lại trong 2 năm (*) 130-139 85-89 Kiểm tra lại trong 1 năm 140-159 90-99 Khẳng định lại chẩn đoán trong vòng 2 tháng 160-179 100-109 Điều trị và đánh giá lại trong vòng 1 tháng ≥180 ≥110 Lập tức điều trị và đánh giá ngay (*): Khuyến khích kiểm tra HA sớm hơn trong những trường hợp có yếu tố nguy cơ hoặc HA dao động nhiều 1. Cần đồng thời kiểm soát con số HA và các yếu tố nguy cơ tim mạch để đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. 2. Tích cực thay đổi lối sống kết hợp điều trị bằng thuốc 3. Huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg. Bệnh nhân tiểu đường thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. 4. Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. 5. Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 91% Rantala A, et al. J Intern Med 1999;245;163-74. Wannamethee S, et al. J Hum Hypertens 1998;12;735-41  Risk factors =  Global CV risk 91% BN THA có thêm ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tim mạch Điều trị THA và các yếu tố nguy cơ khác Adapted from Emberson et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491 P re d ic te d R e d u c ti o n i n M a jo r C V D ( % ) Treatment Based on lipids (statin) Treatment Based on BP Treatment Based on Overall Absolute Risk (ASA, lipids, BP) -6 -6 -17 -9 -8 -28 -12 -10 -37 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 Top 10% Top 20% Top 30% Treatment thresholds THAY ĐỔI LỐI SỐNG ĐỒNG THỜI KIỂM SOÁT H.A VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ T.M  Ngừng hút thuốc  Giảm cân  Ăn hạn chế muối  Hạn chế rượu bia  Tăng cưòng hoạt động thể lực  Ăn tăng cưòng rau và hoa quả  Hạn chế ăn chế phẩm mỡ và mỡ chứa A béo no  Tránh căng thẳng, cần thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. Tránh bị lạnh đột ngột. Các chế độ về lối sống Khuyến cáo Hiệu quả giảm HA Giảm cân Duy trì BMI từ 18.5 đến 24.9) 5-20 mm Hg khi giảm 10 kg cân nặng Chế dộ ăn DASH Ăn nhiều rau và hoa quả, Hạn chế sản phẩm chứa cholesterol và chứa a béo no 8-14 mm Hg Ăn hạn chế muối (Natri) Ăn không quá 6 gr muối (tương ứng 1 thìa muối ăn) 2-8 mm Hg Tăng cường hoạt động thể lực Thường xuyên tập Aerobic, đi bộ ít nhất 30 phút/ ngày, tất cả các ngày trong tuần 4-9 mm Hg Hạn chế rưọu bia < 2 cốc/ ngày (nam) <1 cốc/ngày (nữ, người gầy). ( Cốc tiêu chuẩn tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang hoặc 30ml rượu mạnh). 2- 4 mm Hg Thực hiện lối sống tích cực •Kiểm soát HA băng thuốc là biện pháp hiệu quả nhất để giảm biến chứng và tử vong, đặc biệt ở ngưòi già và nữ giới, ngưòi có mức HA cao khi phát hiện •Lợi tiểu thiazid có hiệu quả ngang bằng các thuốc mới và rẻ tiền (N/C ALLHAT) Phân tích Lợi ích / giá thành của điều trị (Cost-Effectiveness / Cost-Benefit) ĐIỀU TRỊ KHỎI ĐẦU BẰNG THUỐC TẠI TUYẾN CƠ SỞ o THA độ I: Chọn 1 trong 5 nhóm thuốc hạ áp (lợi tiểu thiazide liều thấp, chẹn kênh canxi, ƯCMC, ƯCTT, chẹn bêta) – chú ý chống chỉ định, o THA độ từ độ II trở lên: thường phải phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ƯCMC, ƯCTT, chẹn bêta), khởi đầu với liều thấp. o Các thuốc hạ huyết áp cơ bản: lợi tiểu thiazide liều thấp (hypothizide 6.25-12.5mg/ngày, liều khởi đầu 12.5mg), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine retard 10-20mg/ngày, liều khởi đầu 20mg), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày, perindopril 2,5 – 5 mg/ngày).  Theo dõi giám sát sử dụng thuốc và các tác dụng phụ  Khám định kỳ hàng tháng, thường xuyên hơn nếu THA từ độ 2 hoặc có kèm biến chứng.  Khi đạt HA mục tiêu duy trì phác đồ đã kê, tái khám định kỳ  Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: điều chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm 1 loại thuốc khác ( lợi tiểu) đến khi đạt HA mục tiêu.  Nếu vẫn không đạt HA mục tiêu hoặc có biến cố: chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ * Khi có một trong các lý do sau:  THA tiến triển: THA đe dọa có biến chứng hoặc khi có các biến cố TM  THA với số HA quá cao (>220/120 mmHg) có đe dọa biến chứng (TBMN thoáng qua, suy thất trái...)  Nghi ngờ THA thứ phát.  THA kháng trị  THA ở phụ nữ có thai LÝ DO ĐỂ CHUYỂN TUYẾN TRÊN TRIỂN KHAI ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN CƠ SỞ Sàng lọc định kỳ để phát hiện ca THA mới trong cộng đồng Quản lý và điều trị THA ngay tại tuyến cơ sở Tích cực thay đổi lối sống kết hợp với thuốc hạ áp Truyền thông về THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch cho cả cộng đồng Các đơn vị điều trị THA tuyến trên Viện/khoa/phòng chuyên khoa về tim mạch Kết hợp với các chương trình quản lý bệnh không lây nhiễm trong cộng đồng Ghi nhận về các biến cố tim mạch hoặc tác dụng phụ khi điều trị thuốc Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể Giám sát & Sàng lọc định kỳ  Tìm tổn thương cơ quan đích và biến chứng  Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể Chuyển tuyến trên khi:  THA tiến triển  THA với số HA quá cao (>220/120 mmHg) có đe dọa biến chứng  Nghi ngờ THA thứ phát THA kháng trị xin c¶m ¬n