Chẩn đoán và điều trị viêm gan virus

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia Nội dung Tầm quan trọng của bệnh viêm gan virus Chẩn đoán bệnh viêm gan virus Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán cận lâm sàng Điều trị bệnh viêm gan virus Theo dõi bệnh nhân viêm gan virus Đại cương Viêm gan virus Bệnh cảnh viêm gan Nhóm virus tấn công gan Tổn thương viêm Hủy hoại tế bào gan Hậu quả Nặng: teo gan cấp Lâu dài: viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan Các virus: A, B, C, D, E, G... Đại cương Đại cương Viêm gan virus A và E Lây đường tiêu hóa Các nước đang phát triển Vệ sinh kém Viêm gan virus B 2 tỷ người Châu Phi, châu Á, Đông Nam Á Viêm gan virus B, C, D, G Đường máu Đường tình dục Mẹ-con Đại cương Lâm sàng Ủ bệnh Khởi phát Mệt mỏi Tình trạng cảm cúm Tiểu ít, sẫm màu Toàn phát Vàng da Tăng GPT, GOT và Bilirubin Hồi phục: sau 4-6 tuần Diễn biến mạn tính Đại cương Điều trị: Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng Viêm gan mạn tính Thuốc điều hòa miễn dịch Thuốc kháng virus Lamivudine Adefovir Entecavir Ribavirin Interferon Đại cương Phòng bệnh Vắc-xin viêm gan virus A và B Các biện pháp dự phòng chung Vệ sinh ăn uống Sàng lọc máu Vô trùng-tiệt trùng dụng cụ Giáo dục sức khỏe Viêm gan virus B Mức độ mắc 2 tỷ người nhiễm HBV 350 triệu người nhiễm mạn ¾ ở châu Á 25% người nhiễm mạn: viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan Quần thể nguy cơ cao Truyền máu Tiêm chích Tình dục Phơi nhiễm nghề nghiệp Tần suất nhiễm ở một số nước Rosmawati M, et al. J Gastro Hep. 2004;19:958-69. (Data for Australia, Malaysia, New Zealand, Pakistan) Custer B, et al. J Clin Gastroenterol. 2004;38(Suppl 3):S158-S168. (Data for all others) Viêm gan virus B Việt Nam Bộ Y tế: 1978-1990 20.000 người/năm; tử vong 0,7-0,8% Khoảng 11-25% người khỏe mạnh mang HBsAg Tỷ lệ HBsAg trong các viêm gan cấp: 45% 80-90% bệnh nhân ung thư gan nguyên phát nhiễm HBV Các dấu ấn virus viêm gan B Kháng nguyên bề mặt HBsAg Chứng tỏ nhiễm HBV Xuất hiện rất sớm từ trước khi có triệu chứng Biến mất sau 4-8 tuần từ khi có triệu chứng Sau 6 tháng còn tồn tại: mang HBsAg mạn HBsAg âm tính: có thể bị antiHBs trung hòa Các dấu ấn virus viêm gan B Kháng thể antiHBs Xuất hiện muộn sau hết HBsAg 2-16 tuần IgM: trong giai đoạn cấp IgG: xuất hiện muộn, tồn tại lâu Có tác dụng chống tái nhiễm HBV Kháng thể duy nhất phát hiện được trong máu sau tiêm vắc-xin Các dấu ấn virus viêm gan B Kháng nguyên lõi HBcAg Trong tế bào gan khi sinh thiết gan Kèm theo: HBsAg trên màng tế bào DNA polymerase tăng cao Kháng thể AntiHBc Xuất hiện sớm IgM: sớm, giai đoạn cấp IgG: muộn, tồn tại lâu Không có tác dụng bảo vệ Các dấu ấn virus viêm gan B Kháng nguyên HBeAg Xuất hiện sớm trước vàng da Virus đang nhân lên Nguy cơ gây lây nhiễm cao Kháng thể AntiHBe Xuất hiện muộn khi hồi phục Đặc biệt cùng với mất HBsAg: bệnh đang lui dần Các dấu ấn virus viêm gan B HBV DNA Trong huyết thanh chứa các hạt virus nguyên vẹn Bằng chứng trực tiếp HBV trong máu Định lượng: đánh giá mức độ nhiễm HBV Đột biến tiền nhân: không sinh được HBeAg HBeAg âm tính/HBV DNA tăng cao Diễn biến tự nhiên nhiễm HBV Viêm gan virus B mạn tính Viêm gan mạn tồn tại Thường không có triệu chứng Mệt mỏi, chán ăn, đau tức HSF Tiên lượng tốt Có thể tiến triển viêm gan mạn tấn công Men gan tăng không quá 4 lần bình thường Viêm gan mạn tấn công LS: mệt mỏi, đau HSF, vàng da và ngứa, HC Tăng ALTMC, gan to Tiến triển nặng lên Từng đợt Dễ dẫn đến xơ gan và ung thư gan CLS: suy gan Điều trị viêm gan virus B mạn tính Điều trị bệnh nhân HBeAg âm tính. Thuốc điều trị viêm gan B mạn Tỷ lệ kháng thuốc theo thời gian 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm Lamivudinea 24% 42% 53% 70% 75% Adefovirb (bn mới) 0% 2% 7% 15% 28% Adefovir (kháng LAM) 5% 21% NA NA NA Entecavirc (bn mới) 0% 0% NA NA NA Entecavirc (kháng LAM) 1% 9% NA NA NA a. Liaw, et al. Gastroenterololgy. 2000;119:172-180; b. Hadizyannis SJ, et al. Hepatology. 2005;42:754A. Hadziyannis SJ, et al. N Engl J Med. 2005;352:2673-2681; Hadziyannis SJ, et al. N Engl J Med. 2003;348:800-807 c. Colonno RJ, et al. Hepatology. 2005;42(suppl 1):573A-574A. Khuyến nghị của APASLD 2005 và cập nhật mới Yêu cầu đánh giá ban đầu: Khám lâm sàng và khai thác bệnh sử. Các xét nghiệm: Công thức máu,chức năng gan, tỷ lệ prothrombin Đánh giá về virus :HBsAg,HBeAg/anti-HBe, HBV DNA, (tip gen HBV không thật cần thiết). Xét nghiệm các nguyên nhân gây bệnh gan khác như HCV,HDV Xét nghiệm sàng lọc ung thư gan: AFP, siêu âm gan . Liaw Y-F, et al. Liver International. 2006 Các nhóm bệnh: Không chỉ định điều trị đặc hiệu trừ khi đã xơ gan. HBeAg (+):theo dõi mỗi 3 tháng /năm đầu. HBeAg (-): theo dõi mỗi 6 tháng/năm đầu. Với nhóm có nguy cơ UTG cao: -AFP mỗi 3-6 tháng. -Siêu âm gan Vai trò sinh thiết gan? Men gan ALT bình thường hay tăng tối thiểu Liaw Y-F, et al. Liver International. 2006. Nhóm bệnh: Sinh thiết gan trước khi bắt đầu điều trị ? Sinh thiết gan không bắt buộc Theo dõi ALT, HBeAg và/hay lượng HBV DNA mỗi 3 tháng trong lúc điều trị. Sau kết thúc điều trị theo dõi ALT và dấu ấn virus: Mỗi 3 cho bệnh nhân xơ gan và HBeAg + Mỗi 6 tháng khi đã chuyển đổi huyết thanh HBeAg HBV DNA >20.000iu/mL với ALT tăng Liaw Y-F, et al. Liver International. 2006 Điều trị HBV DNA >20.000iu/mL với ALT cao Liaw Y-F, et al. Liver International. 2006. Điều trị Bệnh nhân HBeAg (+) IFN: 4-6 tháng (12 tháng) Peg-IFN: 12 tháng Lamivudine/adefovir: 1 năm hay khi chuyển đổi HBeAg và HBV DNA âm tính trong ít nhất 2 lần thử cách nhau tối thiểu là 6 tháng. Có thể dùng 1 năm hay khi DNA âm tính hay HBV-DNA 1 năm hay đến khi HBV DNA âm tính với ALT bình thường trong 3 lần thử cách nhau tối thiểu 6 tháng. Thời gian điều trị Liaw Y-F, et al. Liver International. 2006 Khuyến nghị của APASL Đồng nhiễm HIV : Khi chưa điều trị HIV (CD4 >400): Adefovir, entecavir hay IFN Khi cần điều trị HIV: Tenofovir hay lamivudine thêm vào với HAART Xơ gan mất bù: Lamivudine, adefovir, entecavir Ghép gan: Lamivudine hay lamivudine kèm với HBIG Nhóm bệnh đặc biệt Liaw Y-F, et al. Liver International. 2006 Khuyến nghị của APASL Nhóm bệnh đặc biệt Bệnh nhân kháng Lamivudine: Chuyển sang adefovir hay entecavir đơn thuần hay điều trị thêm trên nền Lam. Bệnh nhân mang thai: Lam.,Ade.,Ente. Được xếp vào nhóm C. Đang điều trị có thể tiếp tục nếu chưa bắt đầu và có thể chờ sau sinh là thận trọng nhất. Liaw Y-F, et al. Liver International. 2005;25:472-489 E.B.Keefe et al.Clin.Gastro.Hepatol.,Inpress Các thuốc nhóm Nucleos(t)ide đã được chấp nhận hay đang nghiên cứu Nhóm thuốc đã chấp nhận gđ III gđ II gđ I Nucleoside Lam., Emtricita. Elvucita. MIV 210 Entecav. Telbivud. Valtorcitabin Clevudine Amdoxovir Racivir LB80380 Nucleotide Adefovir Tenofovir Alamifovir Pradefovir KẾT THÚCCâu hỏi ???