Chẩn đoán và điều trị tắc động mạch ngoại biên mạn tính

Chaån ñoaùn vaø ñieàu tròTAÉC ÑOÄNG MAÏCH NGOAÏI BIEÂN MAÏN TÍNH TS. Ñoã Kim Queá Khoa Ngoaïi - Beänh vieän Thoáng Nhaát Môû ñaàu TÑMNBMT laø moät beänh lyù khaù thöôøng gaëp. Chæ ñònh vaø phöông phaùp ñieàu trò ñaõ coù söï thoáng nhaát. Keát quaû ñieàu trò tuøy thuoäc möùc ñoä toån thöông, phöông phaùp ñieàu trò vaø phoøng ngöøa taùi phaùt. Môû ñaàu Haàu heát BN khaùm beänh vì ñau caùch hoài, ñau luùc nghæ hoaëc loeùt vaø hoaïi töû do thieáu maùu. TÑMNBMT coù theå hoaøn toaøn khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng. 10% nhöõng tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch maïn tính roõ raøng nhöng khoâng coù ñau caùch hoài. Môû ñaàu Caùc bieåu hieän laâm saøng thöôøng raát roõ raøng vaø chaån ñoaùn coù theå ñöôïc xaùc ñònh döïa vaø beänh söû vaø khaùm laâm saøng. Moät soá ít tröôøng hôïp laâm saøng khoâng roõ reät caàn phaûi döïa vaøo caùc xeùùt nghieäm khoâng xaâm laán. Khaùm Ls caàn ñöôïc thöïc hieän moät caùch tæ mæ tröôùc khi tieán haønh caùc ñaùnh giaù xaâm laán cuõng nhö choïn löïa PP ñieàu trò. Beänh söû 70 % caùc tröôøng hôïp TÑMNBMT tôùi khaùm vôùi bieåu hieän ñau caùch hoài. 25-30% khaùm vôùi chi bò ñe doïa hoaïi töû hoaëc loeùt hay ñau lieân tuïc. Beänh TÑMNBMT hay gaëp ôû BN lôùn tuoåi. 3% 75. VN tæ leä BN 40 thöôøng bò toån thöông ôû ñm ñuøi khoeo. 20% caùc tröôøng hôïp ñau caùch hoài coù toån thöông nhieàu ñoaïn. VN tæ leä toån thöông ñm khoeo chaøy chieám 40% caùc tröôøng hôïp. Beänh söû Vôùi ñieàu trò noäi khoa cho BN coù ñau caùch hoài: 25% caùc TH tieán trieån naëng theâm. 60% caùc TH dieãn tieán oån ñònh. 15% coù caûi thieän trieäu chöùng. Tæ leä ñoaïn chi sau 10 naêm 5 - 6%, BN tieåu ñöôøng vaø nghieän thuoác laø 20%. Trieäu chöùng: Ñau caùch hoài Ñau cô sau khi laøm theå löïc vaø giaûm khi nghæ ngôi. Ñau xuaát hieän trôû laïi khi laøm theå löïc töông töï, giaûm ngay khoâng caàn thay ñoåi tö theá. Ñau coù theå xuaát hieän sôùm hôn neáu laøm vieäc vôùi cöôøng ñoä cao hôn. Ñau caùch hoài Vò trí ñau: Ñau caúng chaân trong taéc ñm ñuøi noâng Ñau moâng vaø ñuøi trong taéc ñm chuû chaäu Ñau baøn chaân trong Beänh Buerger. Ñau caùnh tay trong taéc ñm döôùi ñoøn Ñau caúng tay trong taéc ñm naùch caùnh tay Moät soá BN coù teâ, moûi, hoaëc naëng chaân, soá ít coù chuoät ruùt. Ñau caùch hoài Ñau caùch hoài: Ñau cô sau khi laøm theå löïc vaø giaûm khi nghæ ngôi. Ñau xuaát hieän trôû laïi khi laøm theå löïc töông töï, giaûm ngay khoâng caàn thay ñoåi tö theá. Ñau coù theå xuaát hieän sôùm hôn neáu laøm vieäxc vôùi cöôøng ñoä cao hôn. Ñau caùch hoài: phaân bieät Ñau do thaàn kinh: Khoâng haèng ñònh. Lieân quan tôùi tö theá. Maïch ngoaïi bieân bình thöôøng Nhöõng tröôøng hôïp song haønh: Caàn laøm thöû nghieäm gaéng söùc. Ñau luùc nghæ Khi löu löôïng maùu thaáp hôn nhu caàu chuyeån hoùa cuûa chi. Taêng khi ñeå chaân cao nhaát laø khi ñi nguû. BN thöôøng nguû ngoài, hoaëc ñi laïi suoát ñeâm. Loeùt do thieáu maùu nuoâi Thöôøng xuaát hieän ôû ñaàu chi. Lieân quan tôùi caùc chaán thöông nheï. Khoâng ñoû vuøng loeùt tröø khi coù nhieãm truøng. Raát khoù laønh. Phaân bieät loeùt do thaàn kinh: Ôû vò trí bò ñeø eùp Roái loaïn caûm giaùc Hoaïi töû Khi thieáu maùu nuoâi naëng. Luoân xuaát hieän ôû ñaàu chi. Hoäi chöùng tím ñaàu chi thöôøng do ngheõn ñoäng maïch do maûng xô vöõa. Trieäu chöùng khaùc Beänh maïch vaønh: Laø NN töû vong cuûa 30 – 70% caùc BN taéc ñm maïn tính. 57% coù heïp > 70% 1 ñm vaønh Heïp ñm caûnh: Khaùm laâm saøng Khaùm maïch toaøn dieän: Khaùm maïch töù chi, Khaùm ñoäng maïch caûnh. Khaùm ñoäng maïch chuû buïng. Caùc bieåu hieän treân da: Tónh maïch xeïp. Vieâm caùc mao maïch vaø tónh maïch noâng. Tuaàn hoaøn mao maïch moùng tay Khaùm laâm saøng Quan saùt caùc daáu hieäu veà dinh döôõng cuûa chi: Ñoä boùng cuûa da, moùng tay Loâng chaân/ tay Teo cô Caùc veát loeùt Ñoä boùng cuûa da, moùng tay Loâng chaân/ tay. Caùc nghieäm phaùp khoâng xaâm laán Nghieäm phaùp keâ chaân cao: BN naèm, chaân cao 65o. Gaáp duoãi baøn vaø ngoùn chaân. Cho BN ngoài daäy vaø ñaùnh giaù: Ñaùnh giaù: Bình thöôøng: chaân hoàng laïi sau 10’’, TM phoàng laïi sau 15’’ Thieáu maùu vöøa: 25 – 30 ’’ Thieáu maùu naëng: 30 – 40 ’’ Ño huyeát aùp: Ño HA 2 caùnh tay, 2 maét caù. Xaùc ñònh ABI ABI > 0.95 ABI: 0.5 – 0.9: Ñau caùch hoài ABI: 20 – 30 mmHg: coù taéc ñm. Phaân tích Doppler: Vò trí vaø möùc ñoä heïp. Ño dao ñoäng maïch Caùc nghieäm phaùp khoâng xaâm laán Chæ ñònh: Caùc nghieäm phaùp nghæ bình thöôøng. Phöông phaùp: Thaûm doác 12o, toác ñoä 1.7 – 2 mph. Ñaùnh giaù HA, ABI Bình thöôøng sau test HA maét caù > 80% tröôùc test. Nghieäm phaùp gaéng söùc MRI - MRA: Coù giaù trò cao ôû nhöûng maïch maùu lôùn vaø trung bình. Ñoä nhaïy vaø ñaëc hieäu khoâng cao ôû nhöõng maïch maùu nhoû. Coù theå daùnh giaù nhöõng aûnh höôûng sinh hoùa ôû moâ cô thieáu maùu nuoâi. Caùc nghieäm phaùp khoâng xaâm laán X quang ñoäng maïch Tieâu chuaån vaøng trong chaån ñoaùn taéc ñoäng maïch. Tröôùc khi can thieäp ngoaïi khoa hoaëc thuû thuaät noäi maïch. Möùc ñoä thieáu maùu nuoâi maïn Ñieàu trò Noäi khoa: Daõn maïch. Choáng keát taäp tieåu caàu. Taäp ñi boä. Can thieäp noäi maïch PTA Stent Ñieàu trò ngoaïi khoa Phuïc hoài löu thoâng ñoäng maïch: Caàu noái ñoäng maïch. Boùc lôùp trong ñoäng maïch. Caét haïch thaàn kinh giao caûm Caét cuït chi TAÉC ÑOÄNG MAÏCH CHI DÖÔÙI Thöôøng gaëp: Do XVDM Buerger Phaân loaïi: Taéc chuû chaäu Taéc ñuøi khoeo Taéc döôùi khoeo TAÉC ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ CHAÄU Thöôøng do XVDM. Takayashu. 70% coù toån thöông ñoäng maïch ñuøi khoeo . TCLS: Ñau caùch hoài moâng, ñuøi, caúng chaân. Baát löïc Tím ñaàu chi. Maát maïch 2 ñuøi. Age range: 32 - 74 Mean: 52.3 Ñieàu trò Chæ ñònh: Coù trieäu chöùng laâm saøng. Heïp > 80% Coù bieán chöùng. PTA - Stenting Chæ ñònh: Heïp 5 cm leäch truïc Infrarenal aorta occlusion Phaãu thuaät Caàu noái chuû ngöïc – 2 ñuøi : 5 Caàu noái chuû buïng – 2 chaäu : 6 Caàu noái chuû buïng – 2 ñuøi : 4 Caàu noái chuû buïng – chuû bung : 1 Thoracic aorto-bifemoral bypass Thoracic aorto-bifemoral bypass TAÉC ÑOÄNG MAÏCH ÑUØI - KHOEO Thöôøng do XVDM, Buerger, Tieåu ñöôøng. TCLS: Ñau caùch hoài caúng chaân. Hoaïi töû ñaàu chi. Maát maïch khoeo. Ñieàu trò Chæ ñònh: Coù trieäu chöùng laâm saøng. Heïp > 80% Coù bieán chöùng. PTA - Stenting Chæ ñònh: Heïp hoaëc taéc 3 cm coù cal ci Heïp choã xuaát phaùt ñoäng maïch ñuøi noâng, choã phan nhaùnh ñoäng maïch khoeo Phöông phaùp phaãu thuaät Phuïc hoài löu thoâng ñoäng maïch: Caàu noái ñoäng maïch. Boùc lôùp trong ñoäng maïch. Caét haïch thaàn kinh giao caûm Caét cuït chi Taéc ñoäng maïch xa Thöôøng do Buerger, tieåu ñöôøng Tieân löôïng xaáu Ñieàu trò noäi khoa Caét haïch thaàn kinh giao caûm. TAÉC ÑOÄNG MAÏCH CHI TREÂN Taéc ñoäng maïch chi treân khaù hieám gaëp. Gaëp ôû caû nam vaø nöõ Thöôøng treû tuoåi 80% khaåu kính ñoäng maïch Heïp > 50% + loeùt noäi maïc. Phöông phaùp ñieàu trò PTA: Heïp ñoàng truïc, 3cm Taéc hoaøn toaøn. Caét TK giao caûm ngöïc noäi soi Chæ ñònh PTA:  Heïp ñoàng truïc < 5 cm.  Heïp leäch truïc < 3 cm .  Taéc < 3cm .  Coù tuùi cuøng ñoäng maïch Ñôn giaûn, ít duïng cuï, kinh teá. Naèm vieän ngaén, vaän ñoäng sôùm. Coù theå laøm cho BN naëng. Baûo toàn tuaàn hoaøn baøng heä. PTA laïi hoaëc phaãu thuaät khi taùi phaùt. Öu ñieåm cuûa PTA Töû vong 0.2% Ñoaïn chi 0.1% Vôõ ñoäng maïch 0.2% huyeát khoái ñoäng maïch caáp 1.9% Thuyeân taéc maïch 1.6% Tuï maùu 2.9% Phình/ doø ñoäng - tónh maïch 0.5% Suy thaän 0.7% Bieán chöùng PTA Baøn luaän Taéc ñoäng maïch daøi Taéc khoâng coù tuùi cuøng ñmaïch Phöông phaùp phaãu thuaät:  Boùc lôùp trong ñoäng maïch.  Caàu noái chuû – caûnh - döôùi ñoøn.  Caàu noái caûnh döôùi ñoøn.  Caàu noái döôùi ñoøn - döôùi ñoøn. Caàu noái döôùi ñoøn – caùnh tay. Chaát lieäu laøm caàu noái:  PTFE laø toát nhaát. Caàu noái chuû caûnh döôùi ñoøn Caàu noái caûnh döôùi ñoøn Baøn luaän KEÁT LUAÄN Chaån ñoaùn sôùm vaø choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp ñöa laïi keát quaû toái öu. Choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò tuøy thuoäc möùc ñoä toån thöông, toån thöông phoái hôïp, nguyeân nhaân. Chaân thaønh caûm ôn