Cập nhật điều trị tăng huyết áp cao tuổi

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CAO TUỔI PGS.TS. Nguyễn Văn Trí Đại Học Y Dược TP.HCM –1 Mark A. Supiano (2009). Hypertension. In: Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander. –Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6th, 975-983. McGraw-Hill, –Geriatric essential clinical 2013 Lão hóa và bệnh đi kèm làm thay đổi cấu trúc và sinh lý liên quan THA 1. Thành động mạch xơ cứng 2. Thụ thể áp suất giảm nhạy cảm 3. Thụ thể alpha và beta giảm đáp ứng 4. Hệ thần kinh giao cảm tăng hoạt 5. Hoạt tính renin huyết tương thấp 6. Chức năng nội mạc rối loạn 7. Thận giảm thải trừ muối –2 Cần cá thể hóa điều trị: Mức độ lão hóa và bệnh đi kèm Tăng huyết áp do nhiều cơ chế nên thường cần phối hợp nhiều thuốc ở người cao tuổi Hệ thần kinh giao cảm Hệ renin-angiotensin-aldosteron Tổng lượng Na+ cơ thể Bệnh nhân 1 Hệ RAA nổi trội Bệnh nhân 2 Tải muối/Na+ cơ thể nổi trội Bệnh nhân 3 Hệ TK giao cảm nổi trội –For Internal Use Only. Not to be Distributed Outside of the Company. –3 HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) –4 Thay đổi lối sống * - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA **- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu Điều trị thuốc Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc  Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA  ĐTĐ: ƯCMC/CTTA  Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ CTTA, CKCa  Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone  Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu ** Phối hợp 3 thuốc Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường Khuyến Cáo VSH/VNHA 2014 –For Internal Use Only. Not to be Distributed Outside of the Company. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) –For Internal Use Only. Not to be Distributed Outside of the Company. –5 Khuyến cáo khác nhau về tuổi nên cần cá thể hóa Chẹn bêta so với thuốc chống THA khác trên người cao tuổi Meta-analysis pooled data from 21 randomized hypertension trials (including 6 placebo-controlled trials) Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ. 2006;174:1737– 1742.. –6 B e ta - B lo c k e rs COMPELLING POSSIBLE page 29 [] Nebivolol affect insulin sensitivity less than other betablockers. 2013 ESC/ESH Guidelines for the Management of AH Contra-indications: metabolic syndrome –7 M ứ c đ ộ c h ọ n l ọ c t rê n β 1 Mức độ chọn lọc trên thụ thể β1 của nebivolol so với bisoprolol, metoprolol, bucidolol và carvedilol trên mô cơ tim người Brixius K. et al. Br J Pharmacol 2001; 133(8): 1330-8 Ức chế chọn lọc thụ thể β1 –8 ACC/AHA HTN GUIDELINES 2011 –[] Although earlier generation beta blockers have been associated with depression, sexual dysfunction, dyslipidemia, and dysglycemia, no such associations were found with nebivolol. –Nebivolol also produced favorable outcomes in SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure) 70 years of age with HF, the majority of whom also had hypertension. –Circulation 2011, 123:2434-2506 –9 Chẹn kênh calci (CCB) trong điều trị tăng HA • ALLHAT: Amlodipine • VALUE: Amlodipine • ASCOT: Amlodipine • ELSA: Lacidipine • COHORT: Lacidipine • FEVER: Felodipine • INSIGHT: Nifedipine • ACTION: Nifedipine • STONE : Nifedipine • SYST EUR: Nitrendipine • SYST CHINA: Nitrendipine –10 Hiệu quả ngừa đột quỵ chẹn kênh canxi Hypertension 2005;46:386-392 –11 FEVER: Giảm biến cố –12 –13 Ư ớ c l ư ợ n g t ố c đ ộ l ọ c c ủ a c ầ u t h ậ n ( m L /p h ú t) 80 75 70 65 60 Ban đầu Năm 1 Năm 2 Năm 3 p<0.05 Cuối nghiên cứu * INSIGHT – CHỨC NĂNG THẬN Suy giảm chức năng thận liên quan lâm sàng xảy ra trên 1.8% bệnh nhân dùng nifedipine và trên 4.6% bệnh nhân dùng co-amilozide Nifedipine GITS Co-amilozide Brown MJ et al. Lancet 2000; 356: 366–372 –14 EUCLID: 530 Bn, ĐTĐ T1, 24 tháng, Lisinopril giảm bài xuất albumine vi lượng BRILLIANT: 335 Bn ĐTĐ T2, 12 tháng, Lisinopril giảm bài xuất albumine vi lượng IRMA2: 290 Bn ĐTĐ T2, 2 năm, Irbesartan làm chậm quá trình tiến triển từ tiểu albumine vi lượng đến tiểu đạm đại lượng IDNT: 1717 Bn ĐTĐ T2, 54 tháng, Irbesartan làm giảm quá trình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong RENAAL: 1513 Bn ĐTĐ T2, 4,5 năm, Losartan giảm bệnh thận giai đọan cuối, tử vong Vai trò thuốc ức chế hệ RAA bảo vệ thận (sớm & muộn) ở THA kèm ĐTĐ EUCLID Study Group. Lancet1997; 349: 1787-1792 Hum Hypertens1996; 10: 185-192 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60. Brenner B.M, N.Engl.J.Med,345,861-869,2001 Cải thiện triệu chứng ở giai đoạn sớm Cải thiện diễn tiến bệnh thận ở giai đoạn sớm Cải thiện diễn tiến bệnh thận & kết cuộc tử vong ở giai đoạn muộn BIẾN CHỨNG THẬN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG T1 EUCLID EUCLID study group. The Lancet. Vol 349.1997 Kết quả trên nhóm có albumin niệu vi thể 49,7% Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al OC5pertens 1996; 10: 185-192 Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA: Lisinopril có hiệu quả hơn Nifedipine trong làm giảm albumin niệu vi lượng cho dù có mức độ HA và glucose máu tương tự nhau. BRILLIANT Biến chứng thận trên Bệnh nhân Đái Tháo Đường Týp 2 Kết luận: IRMA-2 Trial Irbesartan was effective in diminishing the rate of progression from “microalbuminuria” to “overt nephropathy” IRMA-2 Trial H.H.Parving et al, NEJM 345:870-878, 2001 –18 IDNT: Irbesartan giảm đạm niệu hơn amlodipine và nhóm chứng Atkins R.C., Am.J.Kidney Dis., 45:281-287,2005 Sau 12 tháng, tỷ lệ giảm đạm niêu Irbesartan: 41% Amlodipine:11% Control: 16% –19 –20 ACEI/HCTZ: Kiểm soát HA hiệu quả 24 giờ Không gây thay đổi kali, triglycerid huyết thanh Milon, Therapie 1997, 52:195-205 n=69 n=140 n=64 n=15 Amlodipine/valsartan: Hạ áp hiệu quả ở tất cả các mức độ tăng huyết áp −50 0 −10 −20 −30 Thay đổi trung bình của HATThu (mmHg) −40 −20 THA nhẹ1 THA nặng2 HATThu ≥180 mmHg2 THA vừa1 −30 −36 −43 Mức hạ HATTr –17 –18 –29 –26 (mmHg) 1Data from Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg) 2Data from Poldermans et al. Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160 mg) THA = tăng huyết áp –For Internal Use Only. Not to be Distributed Outside of the ompany. –22 Giảm huyết áp tâm thu vào tuần 7/8 Tất cả nhóm BN đều dùng Irbesartan/HCTZ 300/25 >180 mmHg (n=120) - 43 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 - 30 160-179 mmHg (n=406) - 22 140-159 mmHg (n=80) Irbesartan/HCTZ: Hạ áp hiệu quả ở tất cả các mức độ tăng huyết áp Franklin S et al. J Clin Hypertens. 2007;9(12 suppl 5):15–22 M ứ c t h a y đ ổ i H A t â m t h u ( m m H g ) –For Internal Use Only. Not to be Distributed Outside of the Company. –23 Liều HCTZ (mg/ngày) Liều Irbesartan (mg/ngày) T h a y đ ổ i k a li h u y ế t th a n h s o v ớ i b a n đ ầ u v à o t u ầ n 8 ( m E q /L ) Phối hợp irbesartan và HCTZ cân bằng kali máu Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805 0 6.25 12.5 25 0 37.5 100 300 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 N  40 bệnh nhân mỗi nhóm Phối hợp 25 12.5 6.25 0 300 100 37.5 0 Phối hợp irbesartan và HCTZ giảm tình trạng tăng acid uric do lợi tiểu Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805 T h a y đ ổ i A c id U ri c h u y ế t th a n h s o v ớ i b a n đ ầ u v à o t u ầ n 8 ( m g /d L ) -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 N  40 bệnh nhân mỗi nhóm Liều HCTZ (mg/ngày) Liều Irbesartan (mg/ngày) Phối hợp KẾT LUẬN Tăng HA ở người cao tuổi: • Cá thể hoá điều trị THA: dựa trên – Mức độ lão hóa – Số lượng và loại bệnh đi kèm • Cá thể hóa HA mục tiêu: < 140 – 150/90 mmHg • Cá thể hóa thuốc hạ áp: CCBs, Diuretics, ƯCMC, ƯCTT, chẹn bêta • Cá thể hóa phối hợp đôi: CCB/Lợi tiểu + chẹn RAA –26 Cảm ơn sự chú ý của Quý đồng nghiệp –For Internal Use Only. Not to be Distributed Outside of the Company. –27