Các thuốc sử dụng trong hồi sinh tim phổi cao cấp

CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SINH TIM PHOÅI CAO CAÁP (ACLS) BS. Nguyeãn Hoàng Tröôøng NOÄI DUNG TRÌNH BAØY Nhaéc laïi veà HTKTV Sinh lyù ñieän hoïc cuûa tim Caùc thuoác duøng trong ACLS Thuoác choáng loaïn nhòp Thuoác aûnh höôûng leân cung löôïng tim vaø HA HEÄ THAÀN KINH THÖÏC VAÄT Sôïi giao caûm vaø phoù giao caûm Phaân boá thuï theå giao caûm Phaân boá thuï theå phoù giao caûm AÛnh höôûng cuûa HTKTV leân 1 soá cô quan NA A  p Tuûy thöôïng thaän Adreno-receptor Tuyeán moà hoâi Muscarinic-receptor Ach Ach Ach Ach Ach SINH LYÙ ÑIEÄN HOÏC TIM CAÙC THUOÁC TRONG ACLS Adenosine Amiodarone Atropine Cheïn beta ÖÙc cheá calcium Disopyramide Dopamin Fleicainide Ibutilide Isoproterenol Lidocaine Magnesium Procainamide Propafenone Sotalol Thuoác choáng loaïn nhòp Adenosine Baûn chaát: purine nucleoside noäi sinh coù taùc duïng ngaên chaën hoaït ñoäng cuûa nuùt A-V vaø nuùt xoang Hieäu quaû: ngaên chaën caùc RLN do vaøo laïi (NNKPTT) Lieàu: 6 mg pha trong 20 ml saline bolus nhanh trong 1-3 s, sau 1-2 phuùt neáu khoâng ñaùp öùng, taêng lieàu leân 12 mg BN duøng theophyline coù söï giaûm nhaïy caûm vôùi adenosine Taùc duïng phuï cuûa adenosine thöôøng coù nhöng chæ thoaùng qua: ñoû böøng maët, khoù thôû, ñau ngöïc. Vì thôøi gian baùn huûy ngaén neân PSVT coù theå taùi xuaát hieän. Khi ñoù neân taêng lieàu hoaëc phoái hôïp vôùi öùc cheá calcium Adenosine coù khaû naêng laøm giaûm huyeát aùp keùo daøi neáu RLN khoâng bò ngaên chaën Amiodarone Taùc duïng leân keânh Na+, K+, Ca2+ vaø öùc cheá thuï theå α,  Ñöôïc öa duøng ñeå ñieàu trò RLN nhó vaø thaát ôû beänh nhaân suy tim naëng Kieåm soaùt taàn soá thaát trong RLN nhanh ôû beänh nhaân coù chöùc naêng thaát traùi bò suy giaûm nghieâm troïng maø digitalis khoâng hieäu quaû Sau phaù rung vaø duøng epinephrine ôû beänh nhaân ngöøng tim vôùi nhòp nhanh thaát vaø rung thaát keùo daøi. Kieåm soaùt nhòp nhanh thaát coù huyeát ñoäng oån ñònh, nhòp nhanh thaát ña daïng, nhòp nhanh thaát coù QRS roäng khoâng roõ oå phaùt nhòp Ñöôïc cho theâm trong tröôøng hôïp soác ñieän caùc beänh nhaân coù PSVT khoù kieåm soaùt, nhòp nhanh nhó Kieåm soaùt nhòp nhanh thaát gaây ra bôûi caùc ñöôøng daãn truyeàn phuï trong RLN nhó kích thích sôùm Amiodarone Amiodarone IV 150 mg trong hôn 10 phuùt, sau ñoù TTM 1 mg/phuùt trong 6 giôø, roài giaûm xuoáng 0,5 mg/phuùt. Coù theå laëp laïi lieàu bolus 150 mg khi caàn thieát (RLN nhanh thaát, rung thaát keùo daøi vaø taùi dieãn), toång lieàu laø 2 g/ngaøy ÔÛ beänh nhaân ngöøng tim do nhòp nhanh thaát hoaëc rung thaát, pha 300 mg amiodarone vôùi 20-30 ml saline hoaëc dextrose roài TTM nhanh, sau ñoù TTM 1mg/p trong 6h, duy trì lieàu 0,5 mg/p. Lieàu ñoái ña laø 2 g/ngaøy Taùc duïng phuï: haï HA, nhòp chaäm. Coù theå ngaên ngöøa baèng caùch giaûm toác ñoä truyeàn hoaëc buø dòch, thuoác taêng HA, thuoác taêng nhòp tim, ñaët maùy taïo nhòp taïm thôøi Atropine Atropine sulfat laøm giaûm taùc duïng cholinergic leân nhòp tim, khaùng löïc maïch maùu heä thoáng, huyeát aùp Atropine coù hieäu quaû trong ñieàu trò nhòp chaäm xoang coù trieäu chöùng, block A-V ôû taàng nuùt hoaëc suy tim Lieàu cho suy tim vaø hoaït ñoäng ñieän chaäm khoâng coù maïch laø atropine 1 mg IV, laëp laïi trong 3-5 p neáu suy tim coøn toàn taïi Trong nhòp chaäm laø 0,5-1 mg IV moãi 3-5 p, toång lieàu laø 0,04 mg/kg, ôû lieàu naøy (3mg) coù theå gaây block vagal Khoâng neân duøng neáu nghi ngôø block döôùi nuùt Atropine laøm taêng chu caàu oxy xuûa cô tim, nguy cô khôûi phaùt RLN nhanh, do ñoù lieàu öùc cheá thaàn kinh X chæ neân duøng khi ngöøng tim Atropine coù theå ñöôïc haáp thu toát thoâng qua NKQ. Duøng atropine thaän troïng khi coù NMCT vì söï taêng quaù möùc nhòp tim seõ laøm naëng theâm thieáu maùu vaø vuøng nhoài maùu. Cheïn  Neân duøng cho nhöõng beänh nhaân nghi ngôø coù NMCT hoaëc nguy cô cao côn ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh Taùc duïng chuyeån nhòp xoang hoaëc laøm chaäm ñaùp öùng thaát trong SVT, rung nhó, cuoàng nhó, giaûm taàn suaát rung thaát Khi duøng boå sung vaøo lieäu phaùp tieâu sôïi huyeát, cheïn  coù theå laøm giaûm tæ leä xuaát hieän nhoài maùu vaø thieáu maùu taùi dieãn Atenolol: 5 mg TMC > 5 phuùt, sau 10 p, neáu lieàu ñaàu dung naïp toát thì theâm 5 mg TMC > 5p, sau ñoù chuyeån sang ñöôøng uoáng vôùi lieàu 50 mg moãi 12 giô Metoprolol: 5 mg TMC moãi 5 p cho ñeán khi ñaït toång lieàu 15 mg, sau lieàu IV cuoái cuøng 15 p, chuyeån sang ñöôøng uoáng vôùi lieàu 50 mg x 2 laàn/ngaøy roài taêng leân 100 mg x 2 laàn/ngaøy Cheïn  Esmolol 0,5 mg/kg TMC > 1 p, sau ñoù TTM 50 g/kg/p trong 4 p. Neáu khoâng ñaùp öùng, bolus 0,5 mg/kg trong 1 p, taêng lieàu duy trì 100 g/kg. Lieàu naïp (0,5 mg/kg) vaø lieàu duy trì (50 g/kg/p) coù theå laëp laïi moãi 4 p cho ñeán khi ñaït lieàu toái ña 300 g/kg/p. TTM coù theå ñöôïc duy trì ñeán 48 giôø neáu caàn thieát. Taùc duïng phuï: nhòp chaäm, chaäm daãn truyeàn nhó thaát, haï HA. Soác tim ít xuaát hieän tuy nhieân traùnh duøng cho beänh nhaân coù suy tim xung huyeát naëng hoaëc beänh nhaän suy tim nheï, vöøa ñang duøng lôïi tieåu. Choáng chæ ñònh: block tim ñoä II-III, huyeát aùp thaáp, suy tim xung huyeát naëng, beänh phoåi co thaét. Söû duïng caån thaän ôû beänh nhaân nhòp chaäm xoang coù kích thích sôùm vaø hoäi chöùng suy nuùt xoang. ÖÙc cheá calcium Laøm chaäm daãn truyeàn vaø taêng tính oån ñònh cuûa nuùt A-V, do ñoù coù theå ngaên chaën nhöõng RLN do cô cheá vaøo laïi qua nuùt A-V Laøm giaûm söùc co boùp cô tim: khôûi phaùt suy tim sung huyeát treân beänh nhaân suy thaát traùi naëng Coù hieäu quaû ngaên chaën nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát vôùi QRS heïp, kieåm soaùt rung nhó, cuoàng nhó Verapamil: 2,5-5 mg TMC > 2 phuùt, neáu khoâng ñaùp öùng laëp laïi lieàu 5-10 mg moãi 15-30 phuùt, lieàu toái ña laø 20 mg Diltiazem:0,25 mg/kg, sau ñoù 0,35 mg/kg, coù theå ñuøng ñöôøng TTM 5-15 mg/h. Öu ñieåm cuûa diltiazem laø ít giaûm söùc co boùp cô tim hôn verapamil Disopyramide Laøm chaäm toác ñoä daãn truyeàn vaø keùo daøi thôøi kyø trô hieäu quaû töông töï nhö procainamide. Laø 1 thuoác anticholinergic maïnh nhöng hieäu öùng inotrope (-)  nguy cô haï huyeát aùp laøm haïn cheá vieäc söû duïng. Lieàu: 2 mg/kg TMC > 10 phuùt, sau ñoù TTM 0,4 mg/kg/giô Dopamin Dopamin hydrochloride laø 1 catecholamine noäi sinh coù hoaït tính dopaminergic, ñoàng vaän α,  phuï thuoäc lieàu. ÔÛ lieàu 3-7,5 g/kg/p, coù hoaït tính ñoàng vaän  gaây taêng nhòp tim vaø cung löôïng tim. Hieäu quaû naøy ít roõ reät hôn isoproterenol vaø hieäu öùng inotrope khieâm toán hôn dobutamine. Dopamine ñöôïc xem laø thuoác an toaøn vaø ñaõ thay theá isoproterenol nhö laø 1 catecholamine öa thích trong ñieàu trò nhòp chaäm khi atropine khoâng coù hieäu quaû hoaëc choáng chæ ñònh. Khi döï tröõ catecholamine caïn kieät thì xuaát hieän söï giaûm taùc ñoäng cuûa thuoác Flecainide Laø thuoác öùc cheá keânh sodium maïnh, laøm giaûm söï daãn truyeàn. Coù hieäu quaû ngaên chaën rung nhó, cuoàng nhó, ngoaïi taâm thu nhó, nhòp nhanh vaøo laïi nuùt AV, nhòp nhanh treân thaát do ñöôøng daãn truyeàn phuï. Inotrope (-): traùnh duøng cho bn suy thaát traùi. Laøm taêng tæ leä töû vong cho bn NMCT Lieàu: 2 mg/kg TTM 10 mg/p TD phuï: nhòp chaäm, haï HA, trieäu chöùng TK Ibutilide Giuùp keùo daøi thôøi gian ñieän theá ñoäng, taêng thôøi kyø trô. Chæ ñònh: chuyeån daïng rung nhó, cuoàng nhó; boå sung cho phaù rung khi phaù rung khoâng hieäu quaû. Do thôøi gian taùc duïng ngaén  ít hieäu quaû ñeå duy trì nhòp xoang khi ñaõ phuïc hoài. Lieàu: Ngöôøi lôùn > 60 kg, ibutilide lieàu 1 mg/10 ml (pha loaõng hoaëc khoâng) TTM > 10 phuùt, neáu khoâng ñaùp öùng laëp laïi lieàu thöù 2 . 3-5 phuùt. Lieàu toång coäng khoâng quaù 3 mg/kg (hoaëc 200-300 mg/giôø) Lieàu taán coâng maïnh (1,5 mg/kg) duøng khi ngöøng tim do rung thaát hoaëc nhòp nhanh thaát maát maïch sau khi phaù rung vaø duøng epinephrine thaát baïi. TTM phoøng ngöøa sau phuïc hoài vaãn ñang coøn baøn caõi nhöõng ñaõ coù nhieàu soá lieäu uûng hoä vieäc naøy. TTM lidocaine neân baét ñaàu töø 1-4 mg/phuùt, trong luùc naøy neáu xuaát hieän RLN thì bolus 0,5 mg/kg vaø taêng lieàu TTM leân 4 mg/phuùt. Lidocaine Thôøi gian baùn huûy cuûa lidocaine taêng sau khi duøng 24-48 giôø do töï öùc cheá söï chuyeån hoùa taïi gan  neáu TTM keùo daøi thì giaûm lieàu sau 24 giôø vaø theo doõi noàng ñoä trong maùu. Giaûm lieàu khi coù giaûm cung löôïng tim (NMCT coù tuït huyeát aùp hoaëc soác, suy tim sung huyeát, giaûm töôùi maùu ngoaïi bieân), tuoåi > 70, giaûm chöùc naêng gan. ÔÛ nhöõng beänh nhaân naøy, lieàu bolus töông ñöông nhöng giaûm ½ lieàu duy trì. Taùc duïng phuï: noùi laép, thay ñoåi tri giaùc co giaät, nhòp chaäm Magnesium Thieáu magne nghieâm troïng gaây RLN, trieäu chöùng suy tim, ñoät töû do tim, khôûi phaùt rung thaát khaùng trò vaø caûn trôû vieäc boå sung magne noäi baøo. Trong tröôøng hôïp caáp cöùu, 1-2 g magnesiumsulfat + 10 ml DW 5% TTM > 1-2 phuùt. TTM nhanh coù theå gaây tuït huyeát aùp ñaùng keå hoaëc suy tim. Xoaén ñænh do thuoác: 1-2 g + 50-100 ml DW 5% TTM > 5-60 phuùt, sau ñoù TTM 0,5-1 g/giôø Khoâng duøng trong ngöøng tim ngoaïi tröø RLN nghi ngôø do thieáu magne hoaëc coù xoaén ñænh treân monitor Procainamide Procainamide hydrochloride ngaên chaën caû RLN nhó vaø thaát Duøng ñeå chuyeån nhòp caùc RLN treân thaát (rung nhó, cuoàng nhó) thaønh nhòp xoang, kieåm soaùt nhòp nhanh thaát do caùc ñöôøng daãn truyeàn phuï trong RLN nhó kích thích sôùm, nhòp nhanh coù QRS roäng khoâng theå phaân bieät nguoàn goác Lieàu: TTM 20mg/p (Khi caáp cöùu, lieàu 50 mg/p) cho ñeán khi heát RLN, HA giaûm, phöùc boä QRS keùo daøi hôn 50% tröôùc ñoù hoaëc lieàu toång coäng 17 mg/kg Lieàu duy trì: TTM 1-4 mg/p. giaûm lieàu khi coù suy thaän, theo doõi noàng ñoä trong maùu khi suy thaän hoaëc duøng lieàu > 3 mg/p trong hôn 24 giôø. Traùnh duøng cho beänh nhaân coù QT keùo daøi, xoaén ñænh Propafenone ÖÙc cheá  khoâng choïn loïc, laøm chaäm daãn truyeàn vaø hieäu öùng inotrop (-). Propafenone uoáng ñöôïc duøng ôû Myõ ñeå ñieàu trò nhòp nhanh thaát vaø treân thaát khoâng coù beänh tim thöïc theå. Propafenone IV ñöôïc duøng gioáng flecainide. Khoâng duøng khi coù suy thaát traùi, traùnh duøng do beänh nhaân coù suy maïch vaønh. Lieàu: 1-2 mg/kg TTM 10 mg/p. Taùc duïng phuï: nhòp chaäm, tuït huyeát aùp, roái loaïn tieâu hoùa Sotalol Sotalol hydrochloride # amiodarone, öùc cheá  khoâng choïn loïc, keùo daøi ñieän theá ñoäng vaø an ñònh teá baøo thaàn kinh. Ñieàu trò RLN thaát, treân thaát. Taùc duïng phuï: nhòp chaäm, tuït huyeát aùp, proarrhythmia CAÙC THUOÁC TRONG ACLS Epinephrine Vasopressine Norepinephrine Dopamin Dobutamine Amrinone, Milrinone Calcium Digitalis Nitroglycerin Sodium nitropruside Sodium bicarbonate Lôïi tieåu Thuoác aûnh höôûng leân cung löôïng tim vaø HA Epinephrine Epinephrine hydrochloride coù ích cho beänh nhaân ngöøng tim do taùc duïng kích thích α-adrenergic. Giaù trò vaø ñoä an toaøn cuûa taùc duïng β-adrenergic vaãn coøn ñang baøn caõi do laøm taêng coâng cô tim vaø giaûm töôùi maùu noäi maïc cô tim Lieàu tieâu chuaån laø 1 mg khoâng theo caân naëng Epinephrine IV lieàu cao luùc ñaàu trong ngöøng tim laøm taêng aùp löïc töôùi maùu vaønh vaø caûi thieän tæ leä hoài phuïc tuaàn hoaøn töï nhieân nhöng laøm giaûm chöùc naêng cô tim, khoâng caûi thieän tæ leä soáng soùt daøi haïn. Do ñoù, lieàu cao khoâng ñöôïc khuyeán khích söû duïng thöôøng quy nhöng ñöôïc caân nhaéc khi lieàu 1 mg thaát baïi Epinephrine Epinephrine cuõng ñöôïc duøng nhö thuoác vaãn maïch ví duï nhö ñieàu trò nhòp chaäm coù trieäu chöùng nhöng chæ duøng sau khi atropine, ñaët maùy taïo nhòp thaát baïi Epinephrine coù ñoä sinh khaû duïng cao khi ñöôïc cho qua ñöôøng khí quaûn vôùi lieàu = 2-2,5 laàn lieàu IV Lieàu: Khoâng ngöøng tim: 1 mg/ml + 500 ml saline hoaëc DW 5% TTM 1 µg/p ñieàu chænh theo huyeát ñoäng (2-10 µg/p) Ngöøng tim: 1 mg IV moãi 3-5 phuùt hoaëc 1 mg + 250 ml saline, DW 5% TTM 1 µg/p, coù theå taêng leân 3-4 µg/p. Truyeàn qua tónh maïch TW laøm giaûm nguy cô thoaùt maïch vaø baûo ñaûm ñoä sinh khaû duïng Vasopressin Laø 1 hormon khaùng lôïi nieäu töï nhieân. ÔÛ lieàu cao laø 1 chaát co maïch ngoaïi bieân non-adrenergic. Vasopressin kích thích tröïc tieáp thuï theå V1 ôû cô trôn: da xanh, buoàn noân, co thaét ruoät, moùt raën, co thaét pheá quaûn, co thaét töû cung Thay theá cho epinephrine trong ñieàu trò rung thaát khaùng trò coù soác, cuõng nhö cho beänh nhaân suy tim hoaït ñoäng ñieän maát maïch. Tuy nhieân, chöa ñuû baèng chöùng cho vieäc söû duïng vasopressin cho beänh nhaân ngöøng tim thaát baïi vôùi epinephrine Vasopressin Khoâng khuyeán caùo duøng cho beänh nhaân tænh coù beänh ÑMV do laøm taêng khaùng löïc maïch maùu ngoaïi bieân coù theå khôûi phaùt CÑTN Keát hôïp vasopressin vôùi epinephrine caûi thieän doøng maùu cô tim nhöng giaûm töôùi maùu naõo. Sau hoài söùc, nhòp tim chaäm do thuï theå aùp löïc khoâng ñaùp öùng vôùi tình traïng giaûm huyeát aùp taïm thôøi  khoâng laøm taêng nhu caàu oxy. Vaø chæ soá tim giaûm chæ taïm thôøi khoâng caàn duøng theâm thuoác. Sau hoài söùc thaønh coâng vôùi vasopressin coù söï giaûm töôùi maùu noäi taïng, TTM dopamine coù theå ñöa doøng maùu trôû veà ñöôøng cô baûn trong 60 phuùt Lieàu: 40 UI IV Norepinephrine Laø 1 chaát co maïch töï nhieân vaø coù hieäu öùng inotrope (+) Cung löôïng tim taêng hay giaûm khi ñaùp öùng vôùi norepinephrine tuyø thuoäc vaøo khaùng löïc maïch maùu, chöùc naêng thaát traùi vaø öùng phaûn xaï. Gaây co thaét maïch maùu thaän, ruoät. Chæ ñònh: HAmax 10 µg/kg/p laøm co maïch maùu heä thoáng vaø noäi taïng Trong hoài söùc, dopamin duøng ñieàu trò huyeát aùp thaáp, nhòp chaäm coù trieäu chöùng hoaëc sau hoài phuïc tuaàn hoaøn. Dopamin keát hôïp dobutamin laø söï löïa choïn cho soác sau hoài söùc Khoâng duøng chung vôùi sodium bicarbonate hoaëc dung dòch kieàm Dobutamin Dobutamin hydrochloride laø 1 catecholamine toång hôïp vaø coù hieäu öùng inotrop maïnh. Taùc duïng chuû yeáu laø β-adrenergic: taêng söùc co boùp cô tim (thay ñoåi theo lieàu), ñi keøm laø giaûm aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi Lieàu toái öu cuûa dobutamin döïa treân huyeát ñoäng ñeå ñaït ñöôïc cung löôïng tim toái öu cho töôùi maùu cô quan Lieàu: 5-20 µg/kg/p. Ñaùp öùng inotrop vaø chronotrop raát khaùc nhau treân nhöõng beänh nhaân naëng. Ngöôøi giaø giaûm ñaùp öùng ñaùng keå vôùi dobutamin. Lieàu > 20 µg/kg/p, nhòp tim taêng > 10% coù theå khôûi phaùt TMCT. Lieàu cao 40 µg/kg/p cuõng ñaõ ñöôïc duøng nhöng coù theå gaây ñoäc CCÑ: nghi ngôø soác do thuoác hoaëc ñoäc chaát Khoâng duøng chung vôùi Sodium bicarbonate Amrinone, Milrinone Laø chaát öùc cheá phosphodiesterase III, coù hieäu öùng inotrop (+) vaø giaõn maïch. Amrinone coù hieäu quaû ñaùng keå treân tieàn taûi hôn catecholamine, hieäu quaû huyeát ñoäng # dobutamin. Ñöôïc duøng trong soác tim vaø suy tim naëng khoâng ñaùp öùng ñuû vôùi lieäu phaùp chuaån vaø coù RLN nhanh. Amrinone coù theå khôûi phaùt TMCT vaø laøm naëng hôn ngoaïi taâm thu thaát. Choáng chæ ñònh: beänh nhaân coù beänh van tim taéc ngheõn. Lieàu: 0,75 mg/kg TMC > 2-3 phuùt, sau ñoù TTM 5-15 µg/kg/p. Milrinone coù thôøi gian baùn huyû daøi  khoù kieåm soaùt lieàu. Duøng keát hôïp vôùi dobutamin laøm taêng taùc duïng inotrop. Lieàu 50 µg/kg/p TMC > 10 phuùt, sau ñoù TTM 375-750 ng/kg/p trong 2-3 ngaøy, ñieàu chænh lieàu trong suy thaän Calcium Maëc duø Ca2+ coù vai troø trong söï co cô tim vaø taïo caùc xung ñoäng thaàn kinh, nhöng nhieàu nghieân cöùu laïi cho raèng calcium khoâng coù lôïi trong ngöøng tim thaäm chí noàng ñoä Ca2+ cao coù theå gaây haïi. Calcium chæ coù ích khi [K+] taêng, [Ca2+] giaûm, ñoäc toá chaën keânh calcium. Trong caùc tröôøng hôïp khaùc, khoâng neân duøng calcium. Khoâng duøng chung vôùi dung dòch sodium bicarbonat Lieàu: 8-16 mg/kg IV khi [K+], quaù lieàu cheïn ß 2-4 mg/kg IV tröôùc khi duøng öùc cheá calcium Digitalis Laøm giaûm nhòp thaát ôû 1 soá beänh nhaân coù rung nhó, cuoàng nhó do giaûm daãn truyeàn qua nuùt A-V Digoxin duøng an toaøn vaø hieäu quaû trong kieåm soaùt nhòp thaát ñaùp öùng rung nhó maõn. Ít hieäu quaû hôn trong rung nhó kòch phaùt vaø nhìn chung khoâng theå kieåm soaùt nhòp toát khi coù tình traïng cöôøng giao caûm (suy tim sung huyeát, cöôøng giaùp, vaän ñoäng). Öùc cheá β vaø cheïn calcium ñöôïc öa duøng hôn trong kieåm soaùt nhòp thaát trong rung nhó. Neáu tình traïng giao caûm taêng cao thì cheïn β coù öu theá hôn öùc cheá calcium Digitalis Lieàu: khôûi ñaàu 10-15 µg/kg, lieàu duy trì tuyø thuoäc vaøo chöùc naêng thaän. Khoaûng an toaøn heïp nhaát laø khi K+ caïn kieät. Ñoäc digitalis: RLN thaát naëng vaø khôûi phaùt ngöøng tim, taêng [K+] maùu. Ñieàu trò ngoä ñoäc dogoxin: duøng digoxin antibody oáng 40 mg Ngoä ñoäc caáp: tuyø thuoäc löôïng digoxin, lieàu trung bình 400 mg, coù theå leân ñeán 800 mg Ngoä ñoäc maõn: 3-5 oáng Nitroglycerin Laø löïa choïn haøng ñaàu cho ñieàu trò ñau vaø nhöõng than phieàn nghi ngôø TMCT Ñieàu trò ban ñaàu (24-48 giôø) cho beänh nhaân NMCT, suy tim maõn, NM thaønh tröôùc roäng, TMCT taùi dieãn, CHA CCÑ: HA thaáp, RLN chaäm hoaëc nhanh naëng, NMCT thaát P, duøng viagra trong 24h Lieàu: IV: bolus 12,5-25 µg, sau ñoù TTM 10-20 µg/p Döôùi löôõi: 1 vieân (0,3-0,4 mg), laëp laïi moãi 5 p KD: PKD 0,5-1 s (#0,4 mg) moãi 5 p Nitroglycerin Hieäu quaû döôïc lyù cuûa nitroglycerin leä thuoäc tröôùc tieân vaøo theå tích noäi maïch, keá ñoù laø lieàu. Giaûm theå tích noäi maïch laøm maát lôïi ích treân huyeát ñoäng cuûa notroglycerin vaø taêng nguy cô haï HA  giaûm töôùi maùu vaønh vaø khôûi phaùt TMCT. Giaûm HA do nitrat ñaùp öùng vôùi boài hoaøn dòch. Bieán chöùng khaùc: RLN nhanh, nhòp chaäm nghòch thöôøng, giaûm oxy maùu do RL thoâng khí töôùi maùu, ñau ñaàu Duøng keùo daøi (> 24 giôø) giaûm ñoä dung naïp Sodium nitroprusside Taùc duïng giaõn maïch ngoaïi bieân nhanh, tröïc tieáp, maïnh  ñieàu trò suy tim naëng vaø cao HA caáp cöùu.. Daõn TM tröïc tieáp  giaûm aùp löïc ñoå ñaày thaát  giaûm sung huyeát phoåi, giaûm aùp löïc vaø theå tích thaát traùi. Daõn ÑM  giaûm khaùng löïc ngoaïi bieân  giaûm aùp löïc thaønh tim, giaûm tieâu thuï oxy. Neáu theå tích noäi maïch bình thöôøng hoaëc cao, giaûm khaùng löïc ngoaïi bieân thöôøng ñi keøm vôùi taêng löu löôïng tim  haïn cheá taùc duïng giaûm HA. Neáu theå tích noäi maïch giaûm  nitroprusside laøm haï HA quaù möùc vaø phaûn xaï nhòp nhanh Sodium nitroprusside Nitroprusside coù taùc duïng treân heä ñoäng maïch phoåi laøm ñaûo ngöôïc söï co thaét ÑM phoåi do giaûm oxy moâ ôû beänh nhaân coù beänh phoåi  khôûi phaùt shunt trong phoåi gaây thieáu oxy maùu. Bieán chöùng chuû yeáu laø haï HA. Bieán chöùng khaùc: ñau ñaàu, buoàn noân, noân, ñau buïng Lieàu: 50-100 mg nitroprusside + 250 ml saline, DW 5% TTM 0,1-5 µg/kg/p, lieàu cao 10 µg/kg/p cuõng coù theå duøng. Dung dòch vaø daây truyeàn ñöôïc bao baèng voû ñuïc ñeå traùnh aùnh saùng Sodium nitroprusside Nitroprusside ñöôïc chuyeån hoaù thaønh cyanide vaø thiocyanate, cyanide laïi ñöôïc chuyeån hoaù thaønh thiocyanate ôû gan hoaëc keát hôïp vôùi vit B6. Thiocyanate ñöôïc thaän thaûi tröø. ÔÛ nhöõng beänh nhaân suy gan, thaän maø duøng lieàu > 3 µg/kg/p trong hôn 72 giôø coù theå gaây tích tuï cyanide hoaëc thiocyanate  caàn theo doõi ngoä ñoäc 2 chaát naøy. Ñoäc cyanide phaùt hieän qua toan chuyeån hoaù. Ñoäc thiocyanate (khi noàng ñoä > 12 mg/dl): luù laãn, taêng phaûn xaï, co giaät. Ñieàu trò ngoä ñoäc: Ngöng truyeàn Neáu noàng ñoä cao vaø coù trieäu chöùng ngoä ñoäc: IV sodium nitrite hoaëc sodium thiosulfat Sodium bicarbonate Caùc nghieân cöùu labo vaø laâm saøng chæ ra raèng bicarbonate: Khoâng caûi thieän khaû naêng töû vong hoaëc tæ leä soáng Laøm xaáu ñi aùp löïc töôùi maùu vaønh. Hieäu quaû ngöôïc do kieàm ngoaïi baøo: chuyeån ñoåi ñöôøng cong baõo hoaø oxyhemoglobin, öùc cheá giaûi phoùng oxy. Taêng noàng ñoä thaåm thaáu, taêng natri maùu. Taïo CO2, khuyeách taùn qua cô tim vaø teá baøo naõo gaây toan noäi baøo caáp tính. Khôûi phaùt toan tónh maïch trung taâm. Baát hoaït catecholamine TTM Sodium bicarbonate Söï thoâng khí pheá nang ñuû vaø söï phuïc hoài töôùi maùu, tröôùc heát laø söùc eùp thaønh ngöïc, sau ñoù laø tuaàn hoaøn laø neàn taûng cho vieäc kieåm soaùt toan kieàm khi ngöøng tim Bicarbonate coù lôïi trong nhöõng tình huoáng nhaát ñònh nhö laø toan chuyeån hoaù coù saün, taêng K+ maùu, quaù lieàu trycyclic hoaëc phenobarbitane, sau ngöøng tim hoaëc noã löïc hoài söùc keùo daøi. Tuy nhieân, bicarbonate ñöôïc xem xeùt sau khi chaéc chaén caùc can thieäp phaù rung, xoa boùp tim, ñaët NKQ, thoâng khí, co maïch khoâng hieäu quaû. Lieàu: thay ñoåi tuyø laâm saøng, khôûi ñaàu bolus 1 mEq/kg, sau ñoù laëp laïi ½ lieàu moãi 10 phuùt . Thöôøng xuyeân theo doõi KMÑM, noàng ñoä bicarbonate, kieàm thieáu. Ñeå traùnh tình traïng kieàm do thuoác, khoâng boài hoaøn hoaøn toaøn tình traïng thieáu kieàm Lôïi tieåu Chæ ñònh: OAP vôùi HA > 90 mmHg CAH caáp cöùu TALNS Thaän troïng: Maát nöôùc Giaûm V noäi maïch HA thaáp Giaûm kali maùu vaø caùc RL ñieän giaûi khaùc. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Jounal of American Heart Associtation, 2000, p.112-135 Joel G.Hardman, Lee E.LimBird, Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10ed.