Bệnh tiểu đường

BỆNH TIỂU ĐƯỜNG Đại học Dược TP HCM Bộ môn DLS Ts Nguyễn-Tuấn-Dũng Ds Lê-văn-Nhân Phân cấp chứng liệu ADA: hội bệnh tiểu đường Hoa-kỳ A = chứng liệu rõ, nghiên cứu thực hiện đúng cách, ngẫu nhiên hay phân tích meta B = chứng liệu hổ trợ, nghiên cứu thực hiện tốt C = chứng liệu hổ trợ từ nghiên cứu thực hiện kiểm soát dở hay không kiểm chứng được D = theo ý kiến của người có nhiều kinh nghiệm trong lãnh vực này Phân loại bệnh theo nguyên nhân Tip 1: a/ do hủy hoại tế bào beta b/ tuyệt đối không có insulin Tip 2: a/ do hỏng dần tiết insulin và đề kháng insulin b/ tương đối thiếu insulin Đặc điểm lâm sàng của bệnh tiểu đường Bệnh tiểu đường là 1 bệnh chuyển hóa phức tạp với đặc điểm rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid,protein do hoặc thiếu insulin hoặc đề kháng ở mô mục tiêu với tác dụng chuyển hóa tế bào. Đây là bệnh nội tiết phổ thông nhất và tác động lên khoảng 22 triệu người Mỹ với tỷ lệ sinh bệnh mới trên 700 000 người mỗi năm. Bệnh phát xuất khi thấy cao đường huyết và sinh biến chứng theo thời gian (bệnh võng mạc, bệnh thần kinh, bệnh thận và tăng nhanh xơ vữa động mạch) đưa đến nhiều thay đổi chuyển hóa. Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có thể do cao đường huyết hay do bệnh phức tạp hóa hay cả hai. Thông thường triệu chứng cổ điển chính là uống nhiều nước, đi tiểu nhiều , giảm cân và mệt mỏi khi mới phát sinh bệnh ở người trẻ do thiếu insulin. Mặt khác, người cao tuổi bệnh tiểu đường có lẽ không có triệu chứng trong thời gian dài. Ở những BN này khám phá được do tình cờ hay do thấy biến chứng mãn . Người ta ước lượng khoảng 1/3 ca bệnh tiểu đường người lớn tại Mỹ không được chẩn đoán. Phân loại bệnh tiểu đường và tính chất khác biệt 1/ bệnh TD tip 1 hay phụ thuộc insulin và bệnh TD tip 2 không phụ thuộc insulin 2/ bệnh không dung nạp glucose 3/ bệnh tiểu đường do có thai Bệnh tiểu đường tip 1 Chiếm khoảng 5-10% tất cả ca bệnh TD và do thiếu insulin vì hệ miển nhiễm tự động phá hoại tế bào tiểu đảo tuyến tụy sinh insulin. Những BN này dễ bị nhiễm acid xê-tôn và phụ thuộc tuyệt đối nguồn insulin ngoại nhập. Bệnh phát sinh bất ngờ và thường xảy ra ở người trẻ (tuổi trung bình 12) mặc dầu có thể sinh ở bất cứ lứa tuổi nào và dễ chẩn đoán lầm ở người lớn. Bệnh tiểu đường tip 2 Chiếm 90-95% tất cả ca bệnh TD. Những BN này vừa do đề kháng insulin (giảm đáp ứng của cơ quan đích với insulin) hoặc do tiết không đủ insulin để bù vào chỗ đề kháng. Tip 2 có nhiều liên hệ đến di truyền, nếu cha mẹ anh em bệnh TD thi người bệnh phần lớn là tip 2. Biến chứng chính cấp và mãn tínhbệnh tiểu đường Bệnh nhiễm acid xê-tôn (DKA), cao đường huyết, cao độ thấm thấu hay osmol, hôn mê không xê-tôn (HHNKC) và hạ đường huyết. DKA là biến chứng phổ thông nhất của bệnh TD tip 1 và khởi sự bằng thiếu insulin uyệt đối hay tương đối và tăng những hormon đối kháng (glucagon, adrenalin) đưa đến gan sản xuất dư thừa đường và chất xê-tôn. HHNKC có đặc tính phát triển ngầm cao đường huyết quá độ, cao độ osmol ,mất nước và tăng u-rê huyết trước thận mà không có cao xê-tôn huyết hay nhiễm acid. Hạ đường huyết thường xảy ra khi dùng insulin hay thuốc hạ đường huyết. Biến chứng mãn tính phổ thông nhất trong bệnh TD và là nguyên nhân dẫn đầu tử vong là bệnh tim mạch. 77% ca nhâp viện và 80% ca tử vong trong bệnh TD do bệnh tim mạch.Bệnh TD là 1 yếu tố độc lập cho bệnh tim mạch. Tỷ lệ sinh bệnh tim mạch rất cao ở bệnh TD nên bệnh TD xem là yếu tố nguy cơ tương đương với bệnh tim mạch.Bệnh tim mạch gồm thiếu máu cục bộ cơ tim, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi. Người bệnh TD cũng tăng tỷ số sinh bệnh suy tim. Kết quả sau cùng sau khi bị nhồi máu cơ tim cấp ở người bệnh TD tệ hại hơn nhóm kiểm chứng, nhưng có thể cải thiện khi kiểm soát chặt chẻ mức đường trong bệnh viện.Nghiên cứu can thiệp chứng minh hạ lipid huyết giảm đáng kể tử suất và sự cố tim mạch ở người bệnh TD. Statin tỏ ra có lợi dầu LDL thấp . Tiền cứu chứng minh giảm tử suất tim mạch khi kiểm soát huyết áp.Không có dữ liệu chứng minh kiểm soát kỹ mức đường ảnh hưởng đến bệnh suất và tử suất ngoại trừ BN TD tip 1. Biến chứng vi mạch ( bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh) đặc biệt cho bệnh TD và liên quan trực tiếp với mức đường khó kiểm soát với sự đóng góp 1 phần nhỏ do cao HA và loạn lipid huyết.Bệnh TD là nguyên nhân dẫn đầu chứng mù mắt ở Hoa-kỳ.Trong 10 năm bệnh TD, khoảng 90% người bệnh võng mạc ở một mức độ nào đó.Bệnh võng mạc là 1 biến chứng có thể phòng ngừa ở bệnh TD. Khám mắt mỗi năm 1 lần cho phép phát hiện người có bệnh võng mạc tiến triển. Nghiên cứu ở 2 trung tâm lớn chứng tỏ can thiệp sớm ở giai đoạn này bằng cách làm đông máu quang học trên toàn võng mạc có thể ngăn ngừa hay giảm mất thị giác. Nghiên cứu kiểm soát và biến chứng bệnh TD cho thấy kiểm soát chặt mức đường cũng đề phòng và làm chậm bệnh võng mạc. Phù vết dát, loét giác mạc, cao nhãn áp và đục thủy tinh thể là những biến chứng mắt thêm vào trong bệnh TD. Bệnh TD cũng là nguyên nhân dẫn đầu suy thận, lọc thận nhân tạo và ghép thận trên toàn quốc. 40-60% người bệnh TD1 và 10-30% người TD2 sẽ sinh microalbuminuria, proteinuria và suy thận giai đoạn cuối do TD. Cao HA và cao đường huyết là những yếu tố chính dẫn đến bệnh thận ở người bệnh TD. Bình thường hóa HA và mức đường sẽ làm chậm đáng kể từ khi phát hiện microalbuminuria cho đến khi bệnh thận rõ ràng. Tất cả BN TD phái có HA ≤ 130/80 mm Hg và thấp hơn càng tốt. Kiểm soát mạnh cao đường huyết và HA (với ACE-I) hay ARB cho thấy làm chậm tiến triển bệnh thận ở BN TD. Bệnh thần kinh là biến chứng phổ thông bệnh TD tác động hơn 50% BN với thời gian. Dạng phổ thông nhất thương tổn thần kinh là bệnh đa thần kinh đối xứng ở xa, xảy ra ở vùng mang vớ và găng tay, có thể đau hay không đau. Kiểu bệnh thần kinh này tăng nguy cơ gây thương tích chân và cưa chân. Những dạng bệnh thần kinh khác gồm bệnh hệ thần kinh tự động (tăng nguy cơ tử vong tim mạch và không biết hạ đường thái quá), viêm 1 dây thần kinh ở mạch máu và teo cơ do bệnh TD ( thần kinh mất lớp myelin) Bệnh TD cũng liên quan đến hỏng máu lưu thông và hỏng cảm giác ở đầu tứ chi.Đây là nguyên nhân dẫn đầu thương tích cơ học và biến chứng nhiễm trùng, đưa đến cưa chân và nằm bệnh viện , nguyên nhân chính cưa chân không do chấn thương. Biến chứng này có thể phòng ngừa nếu mang giày vớ, khám chân đều đặn và giáo dục bệnh nhân. Chi tiết bệnh sử nào cần phải chú trọng? Chi tiết bệnh sử của người bệnh nghi ngờ TD cần phải hướng đến không những để xác nhận chẩn đoán mà còn để đánh giá điều trị trước đây và giáo dục về bệnh TD,. BN phải được hỏi về lịch sử bệnh trong gia đình, mức kiểm soát đường trong quá khứ và hiện tại, và lịch sử biến chứng cấp và mãn tính lịch sử tiết thực, cân nặng và thể dục.Thuốc đang dùng để diều trị bệnh TD cũng như những thuốc khác có thể ảnh hưởng kiểm soát đường phải được ghi chép.Ngoài ra, sự hiện diện và mức độ trầm trọng của biến chứng, kể cả chức năng tình dục và chăm sóc nha khoa. Nên xem lại HA, lipid profile, khám mắt, tiết thực và thể dục. Chi tiết khám bệnh nào cần đặc biệt chú ý? Sinh hiệu tối cần cho BN bệnh TD. HA> 130/80 mm Hg tăng cao nguy cơ biến chứng, tim đập nhanh khi nghỉ ngơi gợi ý hệ thần kinh tự động bị rối loạn, lên hay giảm cân cho những thông tin giá trị về mức độ trầm trọng của bệnh và trì chí chửa bệnh. Khi khám bệnh, răng cũng quan trọng vì viêm nha chu có thể có thể tác động lên kiểm soát mức đường và là yếu tố nguy cơ cho xơ vữa động mạch (viêm mãn tính). Xét nghiệm nào cần thiết để đánh giá BN nghi ngờ bệnh TD? Chẩn đoán bệnh TD dựa trên những tiêu chí sau: Mức glucose bụng đói > 126 mg/dl đo 2 lần Mức glucose ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl 1 lần đo bất thường cùng với triệu chứng phù hợp với bệnh TD (uống nhiều, tiểu nhiều, tiểu ban đêm, giảm cân, quáng mắt) HbA1 không dùng để chẩn đoán vì chưa được tiêu chuẩn hóa nhưng càng ngày càng được chú ý. Mục tiêu điều trị? Phương thức điều trị? Làm sao để cá nhân hóa điều trị bệnh TD? Thông thường mục tiêu điều trị là: Giảm dấu hiệu và triệu chứng bệnh Ngăn ngừa biến chứng cấp như hypoglycemia, DKA và HHNKC. Ngăn ngừa biến chứng lâu dài như bệnh võng mạc,bệnh thận, bệnh thần kinh và xơ vữa động mạch Thuốc điều trị Insulin cần để kiểm soát bệnh TD1 trong khi TD2 có nhiều cách giải quyết. Tiết thực và thể dục là rường cột điều trị.Cần phải bắt đầu trước và khuyến khích BN trì chí theo đuổi. Thuốc uống sulfonylurea tăng tiết insulin từ tế bào beta, metformin giảm glucose từ gan, thiazolidinedione tăng cường tác dụng ngoại vi được thêm vào nếu tiết thực và thể dục không thể kiểm soát mức đường. Những thuốc này cũng có thể dùng kết hợp để tăng hiệu quả, nhưng cũng có thể tăng tốn kém và độc tính. Dùng lâu dài, khối lượng và chức năng tế bào beta giảm đưa đến thiếu insulin tương đối.Trong những trường hợp này, tiêm insulin tốt hơn. Thuốc mới Thuốc đồng vận peptid-1 giống glucagon (GLP-1) là thuốc tiêm mới. Thuốc ức chế dipeptidyl-4 (DPP4) là enzym làm mất hoạt động của GLP-1. Hai nhóm thuốc trên đang được các bác sĩ chuyên khoa tiểu đường ở các nước Âu Mỹ sử dụng để giúp kiểm soát mức đường ở người đề kháng Những v/d liên quan đến insulin Bảo quản insulin Bơm tiêm và kim tiêm insulin Cách tiêm insulin, vị trí chỗ tiêm, hấp thụ insulin Phân biệt mức glucose trong huyết thanh và mức đo ở máy thử tại nhà Hiệu ứng Somogyi Hiện tượng bình minh (dawn phenomenon) Thời khóa biểu tiêm insulin Liều lượng insulin Ước lượng liều insulin hàng ngày: 1/ TD1: - liều khởi sự 0.5-0.8 U/Kg - giai đoạn trăng mật 0.2-0.5 U/Kg - nhiễm xê-tôn, bệnh hoạn, 1.0-1.5 U/Kg giai đoạn đang lớn 2/ TD 2 với đề kháng insulin 0.7-1.5 U/Kg Ước lượng liều insulin căn bản(basal insulin level) Mức insulin căn bản là lượng insulin tiết ra đều đặn suốt ngày chưa ảnh hưởng do stress hay bữa ăn. Thông thường mức insulin căn bản bằng ½ liều insulin cần thiết mỗi ngày. Mức căn bản khoảng 0.7 dv/giờ cho 1 người nặng 70 Kg Ước lượng liều insulin trước bữa ăn(Định luật 450 cho insulin R) 450/ lượng insulin dùng hàng ngày= số gam carbohydrate được 1 dv insulin che chở. Thí dụ 1 BN dùng 50 dv mỗi ngày thì 450/50= 9 g carbohydrate/1 dv insulin R. Vì bệnh TD tip 2 thường đề kháng insulin, nên có thể lượng insulin cần thiết cao hơn. Yếu tố sửa chữa (correction factor) Định luật 1500: Nếu mức glucose mục tiêu trước bữa ăn hay trước khi đi ngủ là 140 mg/dl và mức glucose đo hiện nay là 190 mg/dl, chúng ta phải điều chỉnh 50 mg/dl dư thừa. Nếu BN tiêm mỗi ngày 30 đv insulin thì 1500/30 = 50 mg là lượng đường giảm cho 1 dv insulin. Bs sẽ cho tiêm thêm 1đv trước bữa ăn hay trước khi đi ngủ Mức glucose mục tiêu cho BN nằm BV ICU: mức glucose phải giữ gần 110 mg/dl (6.1 mmol/L) và thông thường 300 20 - Tình trạng dinh dưỡng ở BV - bữa ăn rõ ràng: tiêm insulin R 1 giờ trước mỗi bữa ăn - nếu đang truyền tĩnh mạch dung dịch glucose: tiêm mạch insulin R mỗi 6 giờ - ăn thức ăn qua ống: tiêm insulin R mỗi 6 giờ tương ứng với giờ ăn qua ống - truyền TPN: trộn phần insulin basal (1/2 liều hàng ngày) với TPN và dùng thang điều chỉnh mỗi 6 giờ Tình trạng lâm sàng Chấn thương/mổ tim: tăng nhu cầu insulin Nhiễm trùng huyết: tăng nhu cầu insulin Phục hồi sau cơn bệnh: giảm nhu cầu insulin Chức năng thận: giảm nhu cầu insulin khi chức năng thận giảm Ngon miệng: điều chỉnh liều insulin khi ăn Thuốc đang dùng và tính liều căn bản Thuốc đang dùng: - Thuốc co mạch: tăng nhu cầu insulin - cocticoit: tăng nhu cầu insulin Tính nhu cầu căn bản và dinh dưỡng: 0.3-0.6 U/Kg/n ( chia 50% căn bản) và 50% cho dinh dưỡng. BN TD tip 2 chữa tại nhà dùng insulin Khi bắt đầu có thể bs cho tiêm NPH ngày 1 lần Thông thường liều NPH hay NPH/R 70/30 chia buổi sáng 2/3 và bữa ăn tối 1/3 Cũng có thể cho tiêm NPH liều căn bản và tiêm insulin R trước mỗi bữa ăn 1 giờ Trường hợp có triệu chứng hypoglycemia buổi khuya, dời liều NPH trước khi đi ngủ