Bệnh lao phổi - ThS. BS. Nguyễn Như Vinh

BỆNH LAO PHỔI ThS. BS. Nguyễn Như Vinh Đại Học Y Dược Tp.HCM Mycobacterium • Gram positive obligate aerobic rods • Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, and M. microti all cause tuberculosis • M. tuberculosis is pathogenic for humans and M. bovis for animals • Acid-fast bacilli  ÑAËC ÑIEÅM CUÛA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Toàn taïi 3-4 thaùng trong ñieàu kieän töï nhieân. Toàn taïi 1g30 phuùt döôùi aùnh saùng maët trôøi. Toàn taïi 2-3 phuùt döôùi tia cöïc tím. ÔÛ 42ºC ngöøng phaùt trieån. ÔÛ 80ºC cheát sau 10 phuùt. Ñun soâi ñaøm 5 phuùt, MT bò tieâu dieät. Toàn taïi 3 phuùt trong coàn 90º. Các đối tượng nghi ngờ lao  Nhóm có triệu chứng - Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) - Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi. - Sốt nhẹ về chiều. - Ra mồ hôi “trộm” ban đêm. - Đau ngực, đôi khi khó thở.  Nhóm nguy cơ cao - HIV/AIDS - tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em - Bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, ... - Nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào - Sử dụng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài Lâm sàng  Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.  Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.  Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,....). Cận lâm sàng  Soi đờm trực tiếp tìm AFB: tốt nhất là 3 mẫu: 1 mẫu tại chỗ khi đến khám, 1 mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khi đem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm.  Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6-8 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT, BACTEC) cho kết quả khoảng 10 ngày.  Xquang phổi chuẩn: thâm nhiễm, nốt, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn và có thể ở vùng thấp của phổi.  Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD). Chẩn đoán xác định Lao phổi AFB(+): Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:  Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.  Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim Xquang phổi.  Một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính. Riêng đối với người bệnh HIV(+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB(+) được coi là lao phổi AFB(+). Chẩn đoán xác định Lao phổi AFB(-): Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:  AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có Xquang phổi nghi lao tiến triển và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.  Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính. Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần ≥ 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị KS không giảm, Xquang phổi nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB (-). Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh  Giãn phế quản  Ung thư phổi  Viêm phổi  Áp xe phổi  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi, nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP). Phân loại bệnh lao phổi  Theo kết quả xét nghiệm soi trực tiếp - Lao phổi AFB(+) - Lao phổi AFB (-)  Theo tiền sử điều trị lao - Lao mới: Chưa bao giờ dùng thuốc hoặc < 1 tháng. - Lao tái phát: Đã được điều trị lao và khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+). - Lao điều trị thất bại: Điều trị lần đầu, còn AFB(+) từ tháng 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị. - Lao điều trị lại sau bỏ trị: Ngưng thuốc > 2 tháng liên tục trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị từ đầu với AFB (+). - Chuyển đến: Được chuyển từ đơn vị khác đến để tiếp tục điều trị. - Lao mạn tính: Còn vi khuẩn lao sau khi đã tái trị có giám sát. Nguyên tắc điều trị  Phối hợp các thuốc chống lao: – ≥3 loại thuốc trong giai đoạn tấn công – ≥2 loại trong giai đoạn duy trì  Phải dùng thuốc đúng liều: – Liều thấp  không hiệu quả và dễ tạo vi khuẩn kháng thuốc – Liều cao  tai biến.  Phải dùng thuốc đều đặn: – Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.  Phải dùng thuốc đủ thời gian theo 2 gđ tấn công và duy trì: Nguyên tắc quản lý  Tất cả BS (công và tư) tham gia điều trị lao phải được tập huấn Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định.  Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc.  Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán.  Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp.  Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị.  Chương trình Chống lao Quốc gia đảm bảo cung cấp thuốc chống lao miễn phí, đầy đủ và đều đặn. Chỉ định và phác đồ điều trị a) Các thuốc chống lao thiết yếu (Hàng 1) Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). b) Chỉ định và phác đồ điều trị Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH. – Lao mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3. – Lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị).  Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR – Lao trẻ em, trong trường hợp lao trẻ em thể nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S.  c) Liều lượng thuốc: Thực hiện theo Phụ lục 4. Quản lý điều trị  Thực hiện DOTS (Directly Observed Treatment, Short – Course): đảm bảo dùng đúng loại thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian.  Tư vấn cho người bệnh và người nhà kiến thức về bệnh lao.  Trong giai đoạn tấn công nếu bỏ trị 2 ngày liền hoặc ở giai đoạn duy trì bỏ trị 1 tuần thì cán bộ y tế cần tìm người bệnh và giải thích cho họ. Theo dõi điều trị  Đáp ứng lâm sàng  Tác dụng phụ của thuốc (nếu có),  Xét nghiệm đờm theo dõi:  Đối với AFB(+): Cần phải xét nghiệm đờm 3 lần  Phác đồ I: 2SRHZ/6HE: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5, 7 (hoặc 8). 2RHZE/4HR: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 4 và 6.  Phác đồ II: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5 ,7 (hoặc 8).  Phác đồ III: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2 và 5.  Đối với AFB(-): Xét nghiệm đờm hai lần ở cuối tháng thứ 2 và 5. Đánh giá kết quả điều trị  Khỏi: điều trị đủ thời gian và XN đờm âm tính ít nhất 02 lần từ tháng 5 trở đi.  Hoàn thành điều trị: điều trị đủ thời gian nhưng không XN đờm hoặc chỉ có XN đờm 01 lần từ tháng thứ 5, kết quả âm tính.  Thất bại: còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ tháng thử 5 trở đi.  Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 02 tháng trong quá trình điều trị. PHÒNG BỆNH LAO  Bệnh lao là bệnh lây truyền: đường hô hấp, phát hiện sớm và điều trị sớm làm giảm nhanh chóng khả năng lây truyền bệnh lao (sau 2-4 tuần).  Nguy cơ nhiễm lao của người tiếp xúc tuỳ thuộc vào thời gian tiếp xúc, mức độ thân mật, đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong không khí và yếu tố chủ thể.  Nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang mắc bệnh lao khoảng 10% trong đời nếu một người bị nhiễm vi khuẩn lao từ lúc nhỏ, tuy nhiên, ở những người suy giảm miễn dịch như đồng nhiễm HIV thì nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao sẽ tăng lên rất cao, khoảng 10%/ năm.  Phòng bệnh lao là áp dụng các biện pháp nhằm: (1) Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao, và (2) Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao. Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng Loại thuốc Hàng ngày Mỗi tuần 3 lần Liều lượng mg/kg Liều lượng mg/kg Isoniazid 5 (4-6) 10 (8 -12) Rifampicin 10 (8-12) 10 (8 -12) Pyrazinamid 25 (20-30) 35 (30-40) Ethambutol Trẻ em 20 (15-25) Người lớn 15 (15-20) 30 (25-35) Streptomycin 15 (12-18) 15 (12-18) Cân nặng của người bệnh (kg) 30-39 40-54 55-70 >70 Giai đoạn tấn công hàng ngày Số lượng viên hoặc lọ H 100 mg (viên) 2 3 3 3 R 150 mg (viên) 2 3 4 5 Z 400 mg (viên) 2 3 4 5 E 400 mg (viên) 2 2 3 4 S 1g (lọ) 0,5 0,75 1 1 Giai đoạn duy trì hàng ngày H 100mg (viên) 2 3 3 3 R 150 mg (viên) 2 3 4 5 E 400 mg(viên) 2 2 3 4 Giai đoạn duy trì tuần 3 lần H 300 mg(viên) 1 2 2 3 R 150 mg(viên) 2 3 4 5 E 400mg(viên) 2 4 6 6 Số lượng viên thuốc đơn lẻ cho người lớn theo cân nặng Số viên phối hợp người lớn theo cân nặng Thuốc hỗn hợp liều cố định Cân nặng (kg) 30-39 kg 40-54 kg 55-70 kg >70 kg Giai đoạn tấn công hàng ngày Số viên HRZE (75mg+150mg+400mg+275mg) HRZ (75mg+150mg+400mg) 2 2 3 3 4 4 5 5 Giai đoạn duy trì hàng ngày HR (75mg+150mg) HE (150mg + 400mg) 2 1,5 3 2 4 3 5 3 Giai đoạn duy trì - tuần 3 lần HR (150mg + 100mg) 2 3 4 5 Tác dụng phụ Thuốc Cách xử lý Loại nhẹ: Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng R Sau bữa ăn buổi tối Đau khớp Z Aspirin hoặc thuốc kháng viêm không Steroid Cảm giác nóng bỏng ở chân. H Pyridoxin 50 – 70 mg/ngày Nước tiểu đỏ hoặc da cam R Tiếp tục dùng Ngứa, phát ban ngoài da S,H,R,Z Ngưng thuốc, giải mẫn cảm và thử dùng lại. Loại nặng: Sốc phản vệ S Ngưng S, thay bằng E, không dùng lại U tai, chóng mặt, điếc S Ngưng S, thay bằng E Xuất huyết da, thiếu máu tán huyết, suy thận cấp R Ngưng R, Không bao giờ dùng lại Giảm thị lực (trừ căn nguyên khác) E Ngưng E Vàng da, viêm gan (trừ căn nguyên khác) Z,H,R Ngưng thuốc chờ hết viêm gan, thử dùng lại H, R Sốc và purpura(viêm trợt da) R Ngừng Rifampicin