Bệnh Giang mai treponema pallidum

1Giang Mai Treponema pallidum2Bệnh Giang MaiNhiễm khuẩn mạn tính đặc trưng bởi các giai đoạn bệnh hoạt hóa chen giữa bởi các giai đoạn nhiễm khuẩn tiềm ẩn (không triệu chứng)Thời gian ủ bệnh: 9–90 ngày3Giang Mai Thời kỳ 1 Vết loét (Săng)Xuất hiện 10–90 ngày sau khi nhiễm; trung bình 3 tuầnThường XN kính hiển vi nền đen dương tínhHuyết thanh học (RPR/VDRL hoặc TP-PA/FTA-ABS) có thể âm tính trong Giang Mai sơ nhiễmKéo dài 2–3 tuần. Có thể tiến triển mà bệnh nhân không nhận biết Hạch vùng: mềm như cao su, hai bên và không đau4 Giang Mai Thời kỳ 1Săng ở vành dương vậtSTD Atlas, 19975Giang Mai Thời kỳ 1 Săng trên cằm và LưỡiSTD Atlas, 19976Giang Mai Thời kỳ 2~3–6 tuần sau săng sơ phát: bệnh đã lan trànDấu hiệu: phát ban dát-sẩn toàn thân (kể cả lòng bàn tay, lòng bàn chân), hạch toàn thân, các mảng trên niêm mạc, sẩn ướt, rụng tóc mảng, viêm màng não, viêm gan, viêm khớp, viêm thần kinhTriệu chứng: khó chịu, cao huyết áp, sốt, đau cơXét nghiệm huyết thanh luôn dương tính Tái phát có thể xảy ra trong vòng 6 tháng7Giang Mai Thời kỳ 2 Các đặc trưng của phát ban Có thể lan tràn và rộ lên hoặc không biểu hiện Thường không ngứaCó thương tổn ở lòng bàn tay & lòng bàn chân trong 60% trường hợp hình thái thay đổi: dát, sẩn, mụn mủ, sẩn có vảy, vòng, hình hạt đậu 8Phát ban dát & sẩn có vảySTD Atlas, 19979Phát ban sẩnSTD Atlas, 199710Phát ban lòng bàn tay của Giang Mai thời kỳ 2Dát tăng sắc tốMụn mủ/dạng vảy nến11Giang Mai thời kỳ 2Sẩn ướtẨm ướt, xếp chồng chất, sẩn dạng mụn cócChủ yếu xuất hiện tại các nếp gấp Nếp môngQuanh hội âmQuanh hậu mônChứa nhiều xoắn khuẩn và rất dễ lây12Giang Mai thời kỳ 2 Sẩn ướtSTD Atlas, 199713Giang Mai thời kỳ 2 Mảng niêm mạcMảng không đau, phẳng, trắng hoặc đỏ Xuất hiện trên màng niêm mạc miệng, họng hầu, thanh quản, sinh dục Chứa đầy xoắn khuẩn; rất dễ lây14Rụng tócSTD Atlas, 1997Mối ănLan tỏa15Không biểu hiện LS - chẩn đoán nhờ XN huyết thanhĐược chia thành hai giai đoạn theo mục đích điều trị Kín sớm (CDC: 1 năm)Không có bằng chứng mắc bệnh trong vòng 12 thángTái phát các biểu hiện của thời kỳ 2 xảy ra trong 25% trường hợp, thường trong năm đầuHiệu giá giảm dần, ngay cả khi không có điều trị gìSau 1 năm hiếm khi lâyGiang Mai Tiềm Ẩn (Kín)16Lưu đồ Thời kỳ Giang MaiTriệu chứng hoặc Dấu hiệu?CÓ1º (Loét)2º (Mẩn, v.v.)KHÔNGSƠ NHIỄMTHỜI KỲ 2TIỀM ẨNTRONG NĂM TRƯỚC?XN huyết thanh Giang Mai âm tínhBiết có tiếp xúc với một ca Giang Mai sớmBệnh sử rõ với triệu chứng/dấu hiệu điển hìnhTIỀM ẨN SỚMTIỀM ẨN MUỘNKHÔNGCÓ17Giang Mai Thời Kỳ 330% số bệnh nhân không điều trị sẽ tiến triển sang thời kỳ 3Tim mạch: Phình đại động mạch (15–30 năm)Xương và mô liên kết: Gôm (1–40 năm)Hệ thần kinh trung ươngKhông triệu chứng Dạng có triệu chứng sớm (nhiều tháng đến vài năm)Viêm màng não Giang Mai cấp (TK sọ VI, VII, VIII)Mạch máu màng não (đột quị nhiều đợt)Dạng có triệu chứng muộn (> 2 năm)Liệt nhẹ toàn thânBệnh Tabes dorsalis18GômThương tổn U hạt tàn phá ở xương hoặc mô mềm19Chẩn Đoán Giang MaiXem dưới kính hiển vi nền đenCần có kính hiển vi và huấn luyện đặc biệtChẩn đoán nhanh các thương tổn sơ phátĐộ nhạy giảm xuống theo tuổi của thương tổn (chỉ thời kỳ 1 và 2 thôi) và sử dụng kem kháng sinh tại chỗ, v.v.20Thu thập bệnh phẩm đểXét nghiệm hiển vi nền đenLau sạch vết loét bằng gạc tẩm nước muối sinh lýNặn từ vùng cứng trong 10–60 giây cho đến khi tiết chất huyết thanh xuất hiện Lấy chất tiết bằng rìa của kính phủ vật21T. pallidum dưới kính hiển vi nền đen 22Xét nghiệm chẩn đoán Giang Mai không-dùng-xoắn-khuẩn: VDRL và RPRPhát hiện kháng thể anticardiolipin; không đặc hiệu với Giang MaiNhanh, không đắt tiền và có hiệu giá để theo dõi đáp ứng điều trịDương tính giả sinh học (BFP) gặp trong trường hợp bị bệnh do siêu vi, chủng ngừa, các bệnh tự miễn, nghiện chích ma túy, các bệnh mạn tínhCó thể âm tính trong thời kỳ 1, sau đó lại âm tính nữa trong thời kỳ tiềm ẩn và thời kỳ 323Xét nghiệm chẩn đoán Giang Mai dùng-xoắn-khuẩn: TP-PA, TP-HA hoặc FTA-ABSĐặc hiệu đối với T. pallidum Đo được lượng kháng thể trực tiếp chống kháng nguyên T. pallidum bằng kỹ thuật kết tụ (TP-PA), huyết kết tụ (TP-HA), hoặc miễn dịch huỳnh quang (FTA-ABS)Dùng để xác nhận kết quả dương tính của các xét nghiệm không-dùng-xoắn-khuẩn2425Xét nghiệm huyết thanh nào là tốt nhất?Độ nhạy tùy theo giai đoạnXN 1o 2o Tiềm ẩn Thời kỳ 3VDRL/ 78% (74-87) 100% 95%(88-100) 71%(37-94) RPRFTA-ABS 84%(70-100) 100% 100% 96%MHA-TP* 76%(69-90) 100% 97%(97-100) 94% *MHA-TP và TP-PA (TP-HA) có giá trị tương đương nhau 26Những cạm bẫy của xét nghiệm huyết thanh trong chẩn đoán Giang MaiXét nghiệm không-dùng-xoắn khuẩn có thể sớm xuất hiện âm tính trong thời kỳ 1, hoặc muộn trong thời kỳ 3 – kiểm tra bằng FTA-ABS hoặc TP-PAHiện tượng Prozone: âm tính giả do thiếu kết tụ với nồng độ kháng thể cao – pha loãng huyết thanh và kiểm tra lại"Sẹo" huyết thanh (serofast): tồn lưu, hiệu giá dương tính thấp sau khi điều trị đúng chuẩn27Chẩn đoán phân biệtSố lượng – một hay nhiềuChiều sâu – nông hoặc sâuBờ – láng hoặc nhăn nheoĐộ cứng – có hoặc không Tiết dịch – nền-sạch hoặc mủĐau – đau hoặc không đauHạch – hạch vùng hoặc toàn thân28So sánh Hình thái học Loét sinh dục 29Loét Hạ Cam MềmSTD Atlas, 199730Loét Âm hộ nhiều vị trí STD Atlas, 199731Hạ Cam Mềm Loét ở Dương vật DOIA Website, 200032Hạ Cam Mềm Loét ở dương vật nhiều vị trí STD Atlas, 199733Loét Dương vật Hạ Cam Mềm Bắt chước HerpesDOIA Website, 200034Herpes Sơ phátMcGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3rd ed.35Herpes Sơ phát Loét âm hộ hợp lạiSTD Atlas, 199736Herpes Sinh dục – Nhiễm khuẩn Sơ phátLoét dương vật có xuất tiết mủDOIA Website, 200037U Hạt BẹnSTD Atlas, 199738U Hạt Bẹn Loét ở âm hộSTD Atlas, 199739U Hạt Bẹn Thương tổn mạn tính tàn phá Dương vật 40Điều trị Giang Mai: Thời kỳ 1, Thời kỳ 2 & Kín sớm - CDCPhác đồ khuyến cáo cho người lớnBenzathine penicillin G 2,4 triệu đv TBNgười lớn không mang thai dị ứng với penicillin*Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày x 2 tuần hoặcTetracycline 500mg uống 4 lần/ngày x 2 tuần hoặcCeftriaxone 1g TB/ngày x 8–10 ngày hoặc Azithromycin 2g uống (đã có nhiều báo cáo thất bại)*Dữ liệu ủng hộ việc sử dụng phác đồ thay thế penicillin còn hạn chế; cần theo dõi sát. Sử dụng cho người HIV+ chưa được nghiên cứu.41Điều trị Giang Mai:Giang Mai Kín muộn - CDCPhác đồ khuyến cáo cho người lớn Benzathine Penicillin G 7,2 triệu đv, chia thành 3 liều mỗi liều 2,4 triệu đv cách nhau 1 tuầnNgười lớn không mang thai dị ứng với penicillin* có dịch não tủy bình thường (nếu thực hiện được)Doxycycline 100mg uống 2 lần/ng x 4 tuần HOẶCTetracycline 500mg uống 4 lần/ngày x 4 tuần*Dữ liệu ủng hộ việc sử dụng phác đồ thay thế penicillin còn hạn chế; cần theo dõi sát. Sử dụng trên người HIV+ chưa được nghiên cứu.42Điều trị Giang Mai:Giang Mai Kín muộn - WHOPhác đồ khuyến cáo cho người lớn:Benzathine Penicillin G 7,2 triệu đv, chia thành 3 liều mỗi liều 2,4 triệu đv cách nhau 1 tuầnPhác đồ thay thế:Procaine penicillin, 1,2 triệu đv TB x 20 ngàyNgười lớn không mang thai dị ứng với penicillin:Không mang thai:Doxycycline 100mg uống 2 lần x 30 ngày HOẶCTetracycline 500mg uống 4 lần x 30 ngàyCó thai: Erythromycin 500mg uống 4 lần x 30 ngày43Giang Mai Theo dõi và Đáp ứng huyết thanhThời kỳ 1 và 2CDC: Khám lâm sàng sau một tuần; lặp lại XN huyết thanh mỗi 6 và 12 thángWHO: lặp lại XN huyết thanh mỗi 3 và 6 thángChờ hiệu giá kháng thể giảm xuống 4 lần trong 6 thángXem xét lặp lại XN HIV trong 3 thángTiềm ẩnCDC: lặp lại XN huyết thanh vào tháng thứ 6, 12 và 24Chờ hiệu giá kháng thể giảm xuống 4 lần trong 12-24 tháng (nếu khởi đầu hiệu giá cao ≥ 1:32) 44Điều trị Giang Mai và theo dõi trên bệnh nhân nhiễm HIV - CDCĐiều trị giống như đối với người không nhiễm HIV, nhưng được khuyến cáo phải theo dõi sát hơnThời kỳ 1 và 2Tái khám vào tháng thứ 3, 6, 9, 12, và 24 Chờ hiệu giá kháng thể giảm 4 lần trong 6-12 thángTiềm ẩn:Tái khám vào tháng thứ 6, 12, 18 và 24 Chờ hiệu giá kháng thể giảm 4 lần (nếu khởi đầu hiệu giá cao ≥ 1:32) trong 12-24 tháng45Giang Mai trong Thai kỳTỷ lệ lây truyền theo giai đoạn nhiễm của mẹ:Thời kỳ 1: 70–100%Thời kỳ 2: 90%Tiềm ẩn: 10–30%Hậu quả của Giang Mai sớm không-điều-trị:25% chết trong tử cung25% chết chu sinh 50% Giang Mai bẩm sinh (50% không triệu chứng)Điều trị thích hợp trong thai kỳ không phòng ngừa được bệnh, nhưng trị được bệnh cho phôi thai46Điều trị Giang Mai trong Thai kỳ: CDCPenicillin là thuốc duy nhất để sử dụng – chưa có thuốc thay thế!!Bệnh nhân bị dị ứng với penicillin nên cho làm giải-dị-ứng tại bệnh viện; WHO cảm thấy qui trình này không khả thi ở tuyến săn sóc sức khỏe ban đầuĐiều trị giống như đối với người không mang thai; tuy nhiên, nhiều chuyên gia khuyến cáo nên chia benzathine penicillin thành 2 mũi chích cho thai phụ bị G.Mai sớmNếu phản ứng Jarisch–Herxheimer xuất hiện trong giai đoạn muộn của thai kỳ, có thể bị sinh non hoặc thai bị suy kiệt47Giang Mai Bẩm sinhBiến chứngSẩy thai hoặc thai chết lưuBệnh trẻ sơ sinhXương: viêm sụn xương, viêm cốt mạc, răng Mắt: Võng mạc và/hoặc giác mạcNội tạng: gan, láchDa: phát banBiến chứng thần kinh, điếcBệnh tiềm ẩnViêm kết mạc kẽ (viêm giác mạc),ĐiếcBệnh khớp (trật khớp, gãy xương, tàn tật)48Điều trị Giang Mai Bẩm sinh: CDCPenicillin G 100.000–150.000 đv/kg/ngày, sử dụng 50.000 đv/kg TM bốn lần mỗi 12 giờ x 7 ngày, sau đó mỗi 8 giờ x 3 ngày (tổng thời gian: 10 ngày)Procaine penicillin G 50.000 đv/kg TB x 10 ngàyBé lớn tháng hơn và trẻ lớn: penicillin G 200.000–300.00 đv/kg/ngày TM (chia thành mỗi 4–6 giờ)49Thất bại trong điều trị Giang MaiThất bại điều trị được định nghĩa:Chậm lành bệnh hoặc tái phát các dấu hiệu ở da niêmHiệu giá kháng thể không giảm xuống bốn lần của xét nghiệm không-xoắn-khuẩn Quản lý thất bại điều trị bao gồm:Xét nghiệm HIV Khám thần kinh và chọc hút dịch não tủy (LP) để loại trừ chỗ thần kinh bị viêmNếu LP bình thường, dùng Benzathine Penicillin G 7,2 triệu đv (2,4 triệu đv mỗi tuần x 3)Nếu hiệu giá kháng thể không đổi, có thể là sẹo huyết thanh; theo dõi hiệu giá sẹo huyết thanh mỗi năm 50Lây Truyền Giang MaiLây truyền mạnh nhất trong thời kỳ 1 và 2~30% có khả năng bị lây nhiễm sau khi tiếp xúc (cả nam lẫn nữ)Không lây nhiễm qua đường tình dục sau ~ 2 năm51