Bệnh án hội chẩn

BỆNH ÁN HỘI CHẨNChủ trì: BSCKII Nguyễn Minh Tuấn Phó Viện trưởng Viện SKTTrình bày: ThS Lê Công Thiện BỆNH VIỆN BẠCH MAIVIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦNHÀNH CHÍNHHọ và tên: NGUYỄN THỊ MÃOTuổi: 62 tuổi Giới: NữNghề nghiệp: Làm ruộngDân tộc: kinh Tôn giáo: KhôngĐịa chỉ: Mản Xá – Hà Mản – Thuận Thành- Bắc NinhKhi cần báo tin: con Trần Thị Bích cùng địa chỉ (Đt 0164 8915 683)Người cung cấp thông tin:Bệnh nhân và con trai ở cùng BNĐộ tin cậy: caoVào viện ngày: 22/08/2013HỎI BỆNHI. Lý do vào viện: Đau ngực, mệt mỏiBệnh sử Bệnh nhân là con 2/3 trong gia đình. Tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường. Bệnh nhân học đến lớp 3 nghỉ học ở nhà làm ruộng. Bệnh nhân lấy chồng năm 21 tuổi, chồng làm bộ đội sau khi phục viên về nhà làm ruộng. Kinh tế tạm ổn. Bệnh nhân có 5 người con, 3 trai, 2 gái, hiện đã lập gia đình, công việc ổn định. Hiện bệnh nhân ở cùng người con trai út. Gia đình hòa thuận , không có mẫu thuẫn. BỆNH SỬBệnh nhân là người rất hay lo lắng, cẩn thận, cầu toàn, tỉ mỉ. Trước khi làm việc gì bệnh nhân thường suy nghĩ chu đáo, trước sau. Bệnh nhân sống thiên về cảm xúc, dễ mủi lòng, dễ khóc. Khi có chuyện căng thẳng, gây xúc động mạnh bệnh nhân hay bị tay chân bủn rủn, co quắp, lo lắng nhiều. BỆNH SỬ Bệnh diễn biến khoảng 1 năm nay, hay mệt mỏi, cảm thấy đuối sức. Bệnh nhân cảm giác đau nhức xương khớp toàn thân, tê bì đầu ngón tay chân. Bệnh nhân không làm việc được than phiền nhiều. Kèm theo cảm giác lúc ớn lạnh, lúc nóng bừng, cơ bắp căng lên, người bồn chồn bứt rứt. Bệnh nhân đi khám và điều trị nhiều lần tại chuyên khoa nội bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, chẩn đoán suy nhược cơ thể, điều trị bệnh giảm từng đợt.BỆNH SỬKhoảng vài tháng nay bệnh nhân đau đầu, đau căng tức, có khi đau âm ỉ, đau tăng hơn khi bệnh nhân căng thẳng. Bệnh nhân xuất hiện cảm giác nặng ngực, có lúc đau nhói, không lan. Tim đập nhanh, hồi hộp, bồn chồn.Kèm theo cảm giác nóng rát ngực, tức nghẹn ở cổ, cảm giác thở hụt hơi, bệnh nhân thở sâu thì dễ chịu hơn. Bệnh nhân mệt mỏi hơn, cảm thấy đuối sức, làm việc nhẹ nhàng cũng chóng mệt. Buồn phiền, bi quan chán nản về sức khỏe bản thân. Bệnh nhân ăn uống được, không gầy sút cânBỆNH SỬ Cách vào viện khoảng 20 ngày, bệnh nhân cảm giác nặng ngực tăng lên, tim đập nhanh, mệt nhiều. Đêm ngủ chập chờn, hay gặp ác mộng. Bệnh nhân đo huyết áp tại trung tâm y tế xã huyết áp cao nhất 200/100mmHg, bệnh nhân được giải thích là huyết áp cao, có nhiều nguy cơ. Bệnh nhân đi khám tại khoa tim mạch bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán tăng huyết áp – suy nhược cơ thể điều trị bằng Nebilet x 1 viên / ngày. Bệnh nhân điều trị duy trì thuốc huyết áp theo đơn 4 ngày kiểm tra có 1 lần đo huyết áp 210/100 mmHg. Bệnh nhân lo lắng vào khoa nội tim mạch bệnh viện tỉnh điều trị nội trú. BỆNH SỬBệnh nhân điều trị huyết áp ổn định. Bệnh nhân còn mệt mỏi nhiều, lo lắng nhiều, cảm giác nặng ngực. Người đuối sức. Ngủ chập chờn, không sâu giấc. Bệnh nhân khám và điều trị nội trú tại Viện Sức Khỏe Tâm thần.TIỀN SỬTiền sử bản thân:Tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thườngKhông chấn thương sọ não.Phát hiện cơn tăng huyết áp cách 1 tháng, điều trị không thường xuyên.Nhân cách: hay lo lắng, cầu toàn tỉ mỉ.Tiền sử gia đình:Họ hàng ba đời không ai mắc tâm thần động kinhKHÁM TÂM THẦNBiểu hiện chung:Ăn mặc gọn, hợp tác kể bệnh Ý thức: Các năng lực định hướng không rối loạnCảm giác- tri giác: Chưa khai thác được ảo tưởng, ảo giácTư duy: Hình thức: nói nhỏ, liên quan Nội dung: không khai thác được hoang tưởng, ám ảnh, định kiến Cảm xúc: khí sắc giảm, nét mặt buồn, mắt nhìn xuống, hay thở dài lo lắng, căng thẳng, bồn chồn bứt rứtHoạt động: Hoạt động có ý chí: giảm Hoạt động bản năng: ăn uống được, ngủ kém, chập chờn. Chú ý: giảmTrí nhớ: bình thườngTrí tuệ: bình thườngKHÁM CƠ THỂ Thể trạng trung bình.Mạch:80ck/ phútHuyết áp:110/70 mmHgNhiệt độ: 36.8CTim mạch: T1T2 đều rõ, không có tiếng bệnh lý.Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, không đau.Thần Kinh: không có dấu hiệu thần kinh khu trúHội chứng màng não: (-)Hội chứng tăng áp lực nội sọ: (-)Hô hấp: RRPN rõ, không rõ rale.Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.XÉT NGHIỆMCông thức máu: HC: 4,71 T/l Hb: 140 g/l TC: 216 G/l BC: 6,68 G/l VSS: 1h: 14 mm 2h: 29 mmSinh hóa máu: Urê: 5,8 mmol/l; Glucose: 5,7 mmol/l; Creatinin: 73 umol/l; SGOT: 18 U/l; SGPT: 14 U/l; Cholesterol: 4,75mmol/l; HDL-C: 1,1mmol/l; LDL-C: 2,92mmol/l Điện giải đồ: Na: 141mmol/l; Kali: 4,2 mmol/l; Cl: 101 mmol/lFT4: 12.02 pmol/l; TSH: 0.99 uU/ml; Cortisol 226.0 nmol/lXÉT NGHIỆMĐiện tâm đồ: bình thườngSiêu âm tim: bình thường (EF: 54%)Holter huyết áp: kết quả bình thườngBDI: 15 điểm (trầm cảm nhẹ)SAS: 64% (Có lo âu bệnh lý)Pittsburgh : 5 điểm (có rối loạn giấc ngủ)EPI: S=5 kết quả không đáng tin cậyĐiện não, lưu huyết não trong giới hạn bình thườngTÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, vào viện ngày 22/08/2013 vì đau ngực, mệt mỏi. Bệnh diễn biến khoảng 1 năm nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:Hội chứng lo âu: Hội chứng trầm cảmTiền sử: Tăng huyết áp cách 1 thángTính cách: lo lắng, cầu toàn, tỉ mỉ CHẨN ĐOÁN TD rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm/ td cơn THAĐIỀU TRỊĐiều trị:Hóa dược:Zoloft 50 mg x 3 viên (uống sáng 1 viên : tối 2 viên)Diazepam 5mg x 1 viên uống tốiAvlocardyl 40mg x 1 viên- sángLiệu pháp tâm lý: thư giãn luyện tập ĐIỀU TRỊDiễn biến điều trị: Sau 21 ngày điều trị: bệnh nhân đỡ mệt mỏi, hết cảm giác nặng ngực, tim đập nhanh. Đỡ lo lắngĂn ngủ khá.Huyết áp ổn định XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!